Cholangite sclérosante infantile

　　Première partie : cause de développement

　　1、病因À ce jour, l'étiologie n'est pas claire. Il est généralement admis qu'il y a :

　　(1Infection bactérienne ou virale : l'inflammation chronique des voies biliaires entraîne une fibrose des parois biliaires, et le lumen se resserre progressivement.

　　(2Réaction allergique : il est parfois associé à d'autres maladies auto-immunes, comme la colite ulcéreuse et la maladie de Crohn.

　　(3Hérédité congenitale : selon les rapports, la cholangite sclérosante peut être une maladie auto-immune avec une prédisposition héréditaire. Les enfants issus de mariages proches ont plus de chances de développer cette maladie. Certains chercheurs pensent qu'il s'agit d'une maladie héréditaire récessive autosomique. Les enfants atteints de cholangite sclérosante primaire montrent souvent des antigènes de compatibilité tissulaire HLA-B8(antigène spécifique des leucocytes humains) est significativement plus élevé que le groupe de contrôle, et certains pensent qu'il s'agit d'une maladie de dysrégulation du système immunitaire.

　　2、分类该病有两种类型：

　　(1Primaire : il n'y a aucune cause de la maladie trouvable cliniquement, le traitement est difficile et le pronostic est mauvais.

　　(2Secondaire : on peut trouver une cause directe ou indirecte de la maladie, comme une infection biliaire chronique, des calculs biliaires, des traumatismes postopératoires, etc., et la maladie primaire est plus fréquente chez les enfants.

　　Deuxième partie : mécanisme de développement

　　L'examen histologique du foie est visible à un stade précoce, avec une inflammation de la veine porte et de la zone portale, une hyperplasie des tissus conjonctifs, une infiltration de lymphocytes et de plasmaocytes, une hyperplasie des canaux biliaires interlobulaires. La fibrose des parois biliaires est progressivement remplacée par du tissu fibrosé, l'épaisseur des parois augmente et se durcit, et le lumen se resserré jusqu'à l'obstruction complète. Selon l'étendue de l'invasion des canaux biliaires, ils sont divisés en types diffus, limités et segmentaires (également appelés types sautés).

　　Il est souvent associé à une diarrhée chronique, une malnutrition, une cirrhose et une hypertension portale à un stade avancé. Dans quelques cas, il peut toucher la vésicule biliaire et le pancréas, des calculs biliaires et/ou pancréatiques, une sténose des voies biliaires principales et une cholangite bactérienne récurrente, qui peuvent être accompagnées d'une colite ulcéreuse chronique ou d'une fibrose péritonéale. Peut survenir un cancer des voies biliaires. Des varices péristomales autour de l'anneau iléocolique après une coloproctectomie. Les maladies associées à la PSC sont bien documentées dans la littérature, principalement des maladies auto-immunes. Parmi eux, la plus courante est l'IBD, et les rapports initiaux indiquent que le taux de développement de l'IBD chez les patients atteints de PSC est25％ à30%，des rapports récents indiquent54％ à100%；Dans les IBD associées à la PSC, la CUC est la plus courante, atteignant7Plus de 0% de la colite de Crohn13Pourcentage, il n'y a pas encore de rapports de la maladie de Crohn intestinale qui ne touche que le petit intestin et non le côlon.

　　Les principaux symptômes sont une jaunisse obstructive chronique progressive, accompagnée d'un prurit prononcé, de douleurs ou d'inconfort chroniques dans la partie supérieure droite de l'abdomen, une perte d'appétit, des nausées et des vomissements, une diarrhée chronique, une malnutrition, des enfants atteints de fièvre basse ou élevée à long terme, une palpation d'un foie augmenté, un foie dur, une évolution vers une cirrhose biliaire et une hypertension portale à un stade avancé, des enfants atteints de maladies chroniques ulcéreuses, une colite脾脏结肠炎, une maladie de Crohn, etc., avec un ralentissement de la croissance et un retard de la puberté.

　　早睡早起，运动身体。睡眠不足会降低人体的免疫功能，亦易激动生火，招致外感内伤。保持心境平和。春季忌怒，处事勿过于急躁，要时常保持心境平和。饮食宜清淡富营养而易消化，少吃油腻煎炸及辛辣刺激的食品。三阳饮食禁食肥甘厚味及辛辣之物以免病症状加重而影响治疗。

　　一、肝功能检查

　　血清胆红素升高，以直接胆红素为主，碱性磷酸酶升高，常为正常值的2à3倍，转氨酶略升高。

　　二、末梢血象

　　白细胞增多。

　　三、其他试验

　　血清IgM亦高于正常，IgA，IgG，血清铜升高，尿铜增加，血清铜蓝蛋白增加。

　　四、经皮胆囊穿刺及术中胆道造影

　　Chen根据原发性硬化性胆管炎的肝内，外胆道显影分成下列各型：

　　1、肝内型：又分：Ⅰ型：胆管轮廓轻度不规则，局部管腔狭窄，末梢胆管无明显梗阻，Ⅱ型：管腔呈线性狭窄，狭窄部远端胆管轻度扩张，末梢胆管分叉稀少，呈“枯枝状”，Ⅲ型：末梢胆管完全闭塞，中央胆管局部呈梭形，囊状或袋状扩张，扩张段之间狭窄呈“串珠状”，Ⅳ型：末梢胆管不规则，狭窄或闭塞，仅中央胆管充盈，大片外周肝内不见胆管。

　　2、肝外型：又分：Ⅰ型：肝外胆道呈普遍或节段性不规则改变，无明显狭窄，Ⅱ型：胆管呈节段性狭窄，管腔光滑或不规则，Ⅲ型：不规则狭窄，全部肝外胆管呈串珠样改变，Ⅳ型：管腔极不规则，扩张与狭窄相间，病变严重，憩室样。

　　五、肝胆MRI检查

　　能发现肝内胆管增粗，病变处异常，并能除外其他疾病如转移性肝癌，胰腺癌等胆管梗阻疾病。

　　六、B型超声波

　　肝外型看不见胆总管，肝外胆管狭细增厚，管壁回声强伴肝内胆管扩张。

　　不宜食产气的食物，如牛奶、豆浆以及含粗纤维多的食物，如芹菜、黄豆芽、洋葱等禁油腻食品，机体能承受软饭时，油腻食品也不能早食，如母鸡汤、肉汤、羊肉、肥肉、排骨汤、甲鱼等。应禁食狗肉、羊肉、雀肉、雀蛋，笋干、大葱、南瓜、牛肉、香菜、熏鱼、熏肉、辣椒、韭菜、蒜苗、淡菜等。

　　一、治疗

　　Il traitement principal est la thérapie symptomatique, l'anti-inflammatoire, la litholytique, l'immunosuppresseur, le traitement de l'antifibrose et des complications, et le transplant de foie est recommandé à la phase terminale. Les antibiotiques à large spectre peuvent contrôler l'attaque aiguë de la cholécystite, et on peut également utiliser les herbes médicinales pour l'anti-inflammatoire et la litholytique, et renforcer l'alimentation. Les indications de traitement chirurgical sont : les lésions localisées avec l'expansion des voies biliaires, qui peuvent être吻合胆管十二指肠或空肠,引流胆汁入消化道。硬化性胆管炎有致病原因时，可用手术方法去除病因。

　　1、胆汁淤积与肝功能不全的治疗可采取以下针对性措施：

　　(1）支持疗法：维持水、电解质平衡，维持正氮平衡，促进肝细胞再生，维护肝功能，纠正凝血机制障碍等。

　　(2）调节饮食：饮食中减少胆固醇及饱和脂肪酸含量，供给中链三酰甘油、亚麻油酸盐，增加糖、蛋白质含量(肝性脑病例外)，适当限制钠的摄入，晚期病例可供给要素(essential)饮食。

　　(3）瘙痒：可选用考来烯胺(消胆胺)、巴比妥类、抗组织胺药、利福平、熊去氧胆酸、阿片受体拮抗药。

　　(4）脂溶性维生素缺乏症：维生素A缺乏者占40％，维生素D缺乏者约14％，维生素E缺乏者约2％，宜分别进行防治；维生素K缺乏者，宜肠胃外给予维生素K，仍不能纠正者，提示肝功能不全，应加强支持疗法。

　　(5）脂肪泻：与肠道胆汁酸浓度降低、脂肪乳化不足/吸收不良有关，也可能由于同时存在的慢性胰腺炎/胰腺外分泌减少，或腹腔疾病(慢性吸收不良综合征)/肠道菌丛失调引起，除调节饮食外，可给予胰酶制剂、调整肠道菌丛制剂及适量口服抗生素。

　　(6）骨质疏松症：氟化钠及二磷酸盐化合物等。

　　2、免疫抑制药应用免疫抑制药以阻断疾病的发展：

　　(1）免疫抑制药单用：已用于试验性治疗的免疫抑制药有下列几种：

　　①皮质激素：早期应用皮质激素口服，显示能改善生化指标，但缺乏长期对照研究；其后，用皮质激素进行胆管灌洗的局部治疗，与对照组比较，证明无明显效应。

　　②硫唑嘌呤：既往认为有一定治疗效果，现证明无效。

　　③环孢素：治疗结果不理想。

　　④甲氨蝶呤：已进行随机双盲对照试验治疗，证明治疗组无明显改善。

　　⑤他克莫司(Tacrolimus)：为新型免疫抑制药，个别开放治疗研究显示：仅对PSC病人的血清酶学有一定改善，尚待进一步确定其疗效。

　　⑥青霉胺：除具有免疫抑制作用外，尚有络合铜的作用，已证明PSC病肝组织含铜量增加，故该药曾用于PSC的治疗。一组前瞻性、随机、双盲、安慰剂对照研究，经36个月随访，根据临床表现、生化检测、放射学造影、肝活组织学检查以及生存时间，进行综合分析，显示青霉胺对PSC的进展及病人的存活率均无作用，且不良反应大，特别是肾毒性引起的蛋白尿最常见，因毒性被迫停药者达20％。现已不用。

　　(2）免疫抑制药/联合治疗：熊去氧胆酸(UDCA)

　　①泼尼松+秋水仙碱：Lindor通过为期2L'alkylstanoate : Lindor a montré que

　　ans d'essai thérapeutique ouvert, a montré que les indicateurs biochimiques sériques et la histologie hépatique n'ont pas été améliorés et ont montré une évolution progressive, ce qui suggère que cette association de traitement est inefficace.+② Méthotrexate

　　3L'ursodésoxycholate (UDCA) : Lindor a rapporté que cette association de traitement n'est pas bénéfique pour l'amélioration de la fonction hépatique par rapport au traitement par UDCA seul et est susceptible de provoquer des réactions toxiques.et le traitement antifibrotique :48L'alkylstanoate inhibe la formation de fibrose hépatique pour ralentir la progression de la maladie. Récemment, Olsson a/Les patients PSC ont été inclus dans une étude prospective, multicentrique, bouchée, randomisée et contrôlée, l'alkylstanoate1Placebo :/mg3jours, par voie orale, en continu

　　4ans. Conclusion : l'alkylstanoate n'a pas d'effet sur les symptômes cliniques, les indicateurs biochimiques sériques, la histologie hépatique et la survie des patients PSC.et le traitement des complications, les complications incluent :

　　(1Calculs biliaires et/ou biliaires, sténose biliaire principale et cholangite bactérienne récidivante, cancer de la vésicule biliaire, varices péristomiales après la coloproctectomie, etc.

　　Calculs biliaires et/ou biliaires : les calculs biliaires chroniques causés par la stase biliaire chronique entraînent des calculs de cholestérol, la cholangite bactérienne entraîne des calculs de pigment, ils sont susceptibles de causer une cholangite bactérienne :

　　① Calculs biliaires symptomatiques, il est recommandé de faire une cholécystectomie.

　　(2② Calculs biliaires : ils peuvent être enlevés sous endoscopie biliaire, ou utilisés pour nettoyer avec un liquide d'irrigation.

　　Principale sténose biliaire et cholangite bactérienne récidivante :/① Expansion ballonnet : l'expansion ballonnet peut être effectuée lors de l'ERCP5PTC, effectuer une dilatation ballonnet et éliminer le bile mucigneux (bile mucigneux) du conduit biliaire. L'efficacité de l'expansion ballonnet dépend de l'étendue de la sténose biliaire intrahépatique, les résultats sont bons pour une sténose légère, au contraire, ils ne le sont pas. Environ20% des patients PSC ont amélioré leurs symptômes après l'expansion ballonnet sous guidage PTC,1/3ans, dont

　　Cette méthode soulage les démangeaisons, réduit l'ictère, réduit les récidives de cholangite bactérienne, et est un traitement relativement efficace.6Les patients peuvent subir une dilatation ballonnet multiple à chaque rétrécissement.29② Insertion de支架 : insertion de支架 dans la zone de sténose57mois après, il peut améliorer la fonction hépatique sérique, la durée moyenne du suivi14mois,1/3pourcent des patients peuvent toujours rester asymptomatiques. Mais au début de l'insertion, environ

　　les personnes atteintes de cholangite bactérienne récurrente.

　　④ Cholangite bactérienne : la concentration de ciprofloxacine (Ciprofloxacin) dans le conduit biliaire est élevée, elle agit sur les bactéries à Gram positif et les bacilles à Gram négatif, et peut être utilisée comme médicament préventif pour la cholangite bactérienne, l'utilisation à long terme peut réduire la fréquence et la gravité des épisodes de cholangite bactérienne.-biliaire-entericstentinganastomosis) : reconstruction de la bifurcation du conduit biliaire hépatique par insertion de stent (reconstruction de la bifurcation du conduit biliaire hépatique avec long-termtranshepaticstents)：支架吻合/支架重建，仅适于肝外狭窄，经气囊扩张/内镜支架置入无效的早期病人，对已有肝硬化及肝内严重狭窄的病人无效，后者宜选择肝移植。

　　(3）胆管癌：胆管癌的手术治疗、化疗、放疗已证明无效，进行肝移植者均复发；化疗与放疗联合应用，然后进行肝移植，这一试验治疗仍在进行中，有望可改善并发胆管癌的预后。

　　(4）回肠口周围静脉曲张：伴有IBD/CUC病人，直肠结肠切除的回肠吻合口周围的静脉，因肝硬化门脉高压症发生静脉曲张，常并发严重出血，控制出血的措施：

　　① Traitement local chirurgical/Injection de sclérosants, mais les résultats ne sont pas idéaux.

　　② Application de médicaments pour réduire la hypertension portale tels que l'octréotide.

　　③ Transposition portocave intrahépatique par stent.

　　④ Les patients souffrant d'une insuffisance hépatique grave, la transplantation hépatique est la meilleure option.

　　(5Les complications de la cirrhose hépatique: observées chez les patients avancés, similaires à la cirrhose hépatique décompensée causée par d'autres raisons, des hémorragies gastro-intestinales, une péritonite spontanée, une encéphalopathie hépatique, etc. sont courants.

　　5La traitement des patients en phase terminale de transplantation hépatique,La transplantation hépatique (OLT) est l'option la plus appropriée,1ans,5ans, les taux de survie sont respectivement90％ à97％ et85％ à88％. Le moment idéal de la transplantation hépatique pour la transplantation est important pour le succès de l'opération, généralement utilisé comme indicateur de référence pour l'opération par le score de risque Mayo, le taux de mortalité opératoire est élevé pour ceux avec un score de risque élevé, et inversement pour ceux avec un score de risque faible. En règle générale, les patients qui apparaissent avec/Les symptômes résistants, les signes, les changements biochimiques, ainsi que les complications de la cirrhose hépatique en phase terminale, sont les critères de base pour choisir la transplantation hépatique (OLT).

　　Deuxièmement, la pronostic

　　Une cholangite sclérosante secondaire, en éliminant la cause primaire, peut améliorer l'état de santé. La primitive peut être due à plusieurs épisodes de cholangite, d'obstruction biliaire et à la maladie après5à7ans provoquent une cirrhose biliaire obstructive, une hypertension portale, des hémorragies gastro-intestinales supérieures et une mort cérébrale hépatique et meurent.7％ à10％ des patients avec une cholangite sclérosante primitive peuvent développer un cancer des voies biliaires, le meilleur moment pour la transplantation hépatique pour prévenir cette complication n'est pas encore clair.