Colangitis esclerosante infantil

　　Primero: causa

　　1、causa Hasta ahora, la causa es desconocida. Se cree generalmente que hay:

　　(1Factor de infección bacteriana o viral: la inflamación crónica de las vías biliares causa fibrosis de la pared del conducto biliar, el lumen del conducto se ensancha gradualmente.

　　(2Factor de hipersensibilidad: a veces se acompaña de otras enfermedades autoinmunes, como colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn.

　　(3Factor de herencia congénita: la colecistitis esclerosante puede ser una enfermedad autoinmune con propensión genética. Los hijos de matrimonios consanguíneos tienen más probabilidades de contraer esta enfermedad. Algunos estudiosos creen que es una enfermedad de herencia autosómica recesiva. Los niños con colecistitis esclerosante primaria a menudo presentan antígenos de histocompatibilidad HLA-B8(específico para antígenos leucocitarios humanos) es significativamente más alto que el grupo de control, algunos creen que es una enfermedad de desregulación del sistema inmunológico.

　　2、tipificación Esta enfermedad tiene dos tipos:

　　(1Primario: no se puede encontrar ninguna causa que cause la enfermedad en los casos clínicos, es difícil de tratar, la prognosis es malo.

　　(2Secundario: se puede encontrar una causa directa o indirecta de la enfermedad, como infección crónica de las vías biliares, cálculos, trauma postoperatorio, la forma primaria es más común en niños.

　　Dos: mecanismo de desarrollo

　　La biopsia hepática viva temprana muestra una reacción inflamatoria en el plexo portal y la zona de drenaje, hiperplasia de tejido conjuntivo, infiltración de linfocitos y plasmocitos, hiperplasia de conductos interlobulares. La fibrosis de la pared del conducto biliar se reemplaza gradualmente por tejido fibroso, la pared del conducto se engrosa y se endurece, el lumen del conducto se estrecha hasta el cierre. Se clasifica en tipo difuso, tipo limitado y tipo segmental (también llamado tipo saltador) según el rango de invasión del conducto biliar.

　　A menudo se acompaña de diarrea crónica, trastornos de la nutrición, en la etapa avanzada puede llevar a la cirrosis hepática y la hipertensión portal. En algunos casos, puede afectar a la vesícula biliar y el conducto pancreático, cálculos biliares y (o) conducto biliar, estenosis del conducto biliar principal y fiebre amigdalosa bacteriana recurrente, que pueden acompañarse de colitis ulcerosa crónica o fibrosis retroperitoneal. Puede ocurrir cáncer de conducto biliar.曲张(peristomalvarices) en el área alrededor de la unión ileal después de la resección rectocolónica. Las enfermedades relacionadas con PSC se han descrito abundantemente en la literatura, principalmente enfermedades autoinmunes. Entre ellas, la más común es la EII, la tasa de incidencia de EII en pacientes con PSC reportada tempranamente es25% ~30％， recientemente se ha informado que54% ~100％; en la EII asociada con PSC, el CUC es el más común, alcanzando70％ en adelante, la colitis de Crohn aproximadamente13％, hasta ahora no se han informado casos de enfermedad de Crohn intestinal que solo afecta al intestino delgado y no al colon.

　　Se manifiesta principalmente como ictericia obstructiva crónica progresiva, acompañada de picazón significativa, dolor o incomodidad crónica en el cuadrante superior derecho del abdomen, falta de apetito, náuseas y vómitos, diarrea crónica, desnutrición, algunos niños pueden tener fiebre baja o alta a largo plazo, en el examen físico se puede tocar el hígado agrandado, el hígado es duro, en la etapa avanzada puede desarrollarse en cirrosis biliar y hipertensión portal, algunos niños pueden acompañarse de úlceras crónicas, colitis esclerosante, enfermedad de Crohn, etc., y también tienen retraso en el crecimiento y retraso en la pubertad.

　　Dormir temprano y levantarse temprano, hacer ejercicio físico. La falta de sueño puede reducir la función inmunológica del cuerpo, también es fácil de emocionarse y encenderse, atraer enfermedades externas e internas. Mantener la mente en paz. En primavera, se debe evitar la ira, manejar asuntos sin prisas, mantener la mente en paz constantemente. La dieta debe ser ligera, nutritiva y fácil de digerir, comer menos alimentos grasos, fritos y picantes. La dieta de los tres yang debe evitar comer alimentos grasos, dulces y picantes para evitar que los síntomas se agraven y afecten el tratamiento.

　　Primero, examen de la función hepática

　　El nivel sérico de bilirrubina aumenta, principalmente la bilirrubina directa, la fosfatasa alcalina aumenta, generalmente es el valor normal veces.2~3El número de veces, la transaminasa es ligeramente alta.

　　Segundo, hematograma periférico

　　El recuento de leucocitos aumenta.

　　Tercero, otros exámenes

　　El IgM sérico también es más alto que el normal, el IgA, el IgG, el cobre sérico aumenta, el cobre urinario aumenta, la albúmina de ceruloplasmina sérica aumenta.

　　Cuarto, punción percutánea de la vesícula biliar y angiografía quirúrgica durante la cirugía

　　Chen clasifica la imagen de la vía biliar intrahepática y extrahiliar de la colecistitis esclerosante primaria en los siguientes tipos:

　　1Tipo intrahepático:Se divide en: Tipo I: el contorno de la vía biliar es ligeramente irregular, la luz de la vía biliar es estrecha en la parte local, la vía biliar terminal no tiene obstrucción clara, Tipo II: la luz de la vía biliar es estrecha en línea, la vía biliar terminal se dilata ligeramente en el extremo de la estenosis, la bifurcación terminal de la vía biliar es rara, presentando un aspecto de 'rama seca', Tipo III: la vía biliar terminal está completamente obstruida, la vía biliar central local se expande en forma de fibra, cáscara o bolsa, la estenosis entre las secciones dilatadas se presenta en forma de 'collar de perlas', Tipo IV: la vía biliar terminal es irregular, estrecha o obstruida, solo la vía biliar central está llena, y no se puede ver la vía biliar en el hígado periférico.

　　2Tipo extrahiliar:Se divide en: Tipo I: las vías biliares extrahiliares presentan cambios irregulares generales o segmentarios, sin estenosis clara, Tipo II: las vías biliares presentan estenosis segmentaria, la luz de la vía biliar es lisa o irregular, Tipo III: estenosis irregular, todas las vías biliares extrahiliares presentan cambios en forma de collar de perlas, Tipo IV: la luz de la vía biliar es extremadamente irregular, la dilatación y la estenosis se alternan, las lesiones son graves, en forma de ampolla.

　　Quinto, resonancia magnética hepato-biliar

　　Puede detectar la dilatación de la vía biliar intrahepática, las lesiones anormales en el lugar y puede excluir otras enfermedades como el cáncer de hígado metastásico, el cáncer de páncreas y otras enfermedades de obstrucción biliar.

　　Sexto, ultrasonido B

　　El tipo extrahiliar no puede ver la vía biliar común, la vía biliar extrahiliar es delgada y espesa, la pared de la vía biliar tiene eco fuerte y la vía biliar intrahepática se expande.

　　No se debe consumir alimentos que producen gases, como la leche, la soja y otros alimentos ricos en fibra cruda, como el apio, el brócoli, la cebolla, etc. Se debe evitar la comida grasa, y si el organismo puede soportar la comida blanda, no se debe comer alimentos grasos temprano, como el caldo de pollo, el caldo de carne, la carne de cordero, la carne grasa, el caldo de costillas, el caldo de tortuga, etc. Se debe evitar comer carne de perro, carne de cordero, carne de pavo, huevos de pavo, secos de guisante, cebolla grande, calabaza, carne de res, cilantro, pescado ahumado, carne ahumada, pimienta, acelga, ajo, etc.

　　Primero, tratamiento

　　El tratamiento principal es sintomático, que incluye la antiinflamación, la litiasis biliar, la inmunosupresión, el tratamiento de la fibrosis y las complicaciones, y en la fase terminal, se debe considerar el trasplante hepático. Los antibióticos de amplio espectro pueden controlar la aparición de la colecistitis aguda, y también se puede utilizar la medicina tradicional china para la antiinflamación y la litiasis biliar, y fortalecer la nutrición. Las indicaciones para el tratamiento quirúrgico son: en los casos en los que la lesión está limitada y hay dilatación de las vías biliares, se puede realizar una anastomosis entre la vía biliar y el duodeno o el íleon para drenar la bilis al tracto digestivo. En los casos de colecistitis esclerosante con causa etiológica, se puede utilizar el método quirúrgico para eliminar la causa.

　　1、胆汁淤积与肝功能不全的治疗可采取以下针对性措施：

　　(1）支持疗法：维持水、电解质平衡，维持正氮平衡，促进肝细胞再生，维护肝功能，纠正凝血机制障碍等。

　　(2）调节饮食：饮食中减少胆固醇及饱和脂肪酸含量，供给中链三酰甘油、亚麻油酸盐，增加糖、蛋白质含量(肝性脑病例外)，适当限制钠的摄入，晚期病例可供给要素(essential)饮食。

　　(3）瘙痒：可选用考来烯胺(消胆胺)、巴比妥类、抗组织胺药、利福平、熊去氧胆酸、阿片受体拮抗药。

　　(4）脂溶性维生素缺乏症：维生素A缺乏者占40％，维生素D缺乏者约14％，维生素E缺乏者约2％，宜分别进行防治；维生素K缺乏者，宜肠胃外给予维生素K，仍不能纠正者，提示肝功能不全，应加强支持疗法。

　　(5）脂肪泻：与肠道胆汁酸浓度降低、脂肪乳化不足/吸收不良有关，也可能由于同时存在的慢性胰腺炎/胰腺外分泌减少，或腹腔疾病(慢性吸收不良综合征)/肠道菌丛失调引起，除调节饮食外，可给予胰酶制剂、调整肠道菌丛制剂及适量口服抗生素。

　　(6）骨质疏松症：氟化钠及二磷酸盐化合物等。

　　2、免疫抑制药应用免疫抑制药以阻断疾病的发展：

　　(1）免疫抑制药单用：已用于试验性治疗的免疫抑制药有下列几种：

　　①皮质激素：早期应用皮质激素口服，显示能改善生化指标，但缺乏长期对照研究；其后，用皮质激素进行胆管灌洗的局部治疗，与对照组比较，证明无明显效应。

　　②硫唑嘌呤：既往认为有一定治疗效果，现证明无效。

　　③环孢素：治疗结果不理想。

　　④甲氨蝶呤：已进行随机双盲对照试验治疗，证明治疗组无明显改善。

　　⑤他克莫司(Tacrolimus)：为新型免疫抑制药，个别开放治疗研究显示：仅对PSC病人的血清酶学有一定改善，尚待进一步确定其疗效。

　　⑥青霉胺：除具有免疫抑制作用外，尚有络合铜的作用，已证明PSC病肝组织含铜量增加，故该药曾用于PSC的治疗。一组前瞻性、随机、双盲、安慰剂对照研究，经36个月随访，根据临床表现、生化检测、放射学造影、肝活组织学检查以及生存时间，进行综合分析，显示青霉胺对PSC的进展及病人的存活率均无作用，且不良反应大，特别是肾毒性引起的蛋白尿最常见，因毒性被迫停药者达20％。现已不用。

　　(2）免疫抑制药/熊去氧胆酸(UDCA)联合治疗：

　　①泼尼松+秋水仙碱：Lindor通过为期2年的开放性治疗试验，显示血清生化指标及肝组织学无改善，且呈进展性变化，提示该联合治疗无效。

　　②甲氨蝶呤+熊去氧胆酸(UDCA)：Lindor报道该联合治疗与单纯熊去氧胆酸(UDCA)治疗组比较，该联合用药不仅无助于肝功能的改善，且易并发毒性反应。

　　3、抗纤维化治疗应用：秋水仙碱抑制肝纤维生成，以延缓疾病的进展。最近Olsson对48例PSC病人进行了多中心前瞻性、双盲、随机对照研究，秋水仙碱/安慰剂：1mg/d，口服，持续3年。结论：秋水仙碱对PSC病人的临床症候、血清生化指标、肝组织学及其生存时间均无作用。

　　4、并发症的治疗并发症包括：胆囊及(或)胆管结石，主要胆管狭窄及反复发作的细菌性胆管炎，胆管癌，直肠结肠切除术后回肠吻合口周围的静脉曲张(peristomalvarices)等。

　　(1）胆囊及(或)胆管结石：慢性胆汁淤积引起胆固醇结石，细菌性胆管炎引起色素结石，易引起细菌性胆管炎：

　　①症状性胆囊结石，宜行胆囊切除术。

　　②胆管结石：在胆道镜下，置入取石网，套取结石，或用灌洗液进行冲洗。

　　(2）主要胆管狭窄及反复发作的细菌性胆管炎：

　　①球囊扩张：在ERCP/PTC引导下，进行球囊扩张，并排出胆管内污泥样(biliarysludge)胆汁。球囊扩张的效果，取决于肝内胆管狭窄的程度，仅轻度狭窄者效果好，反之则否。约50％PSC病人通过球囊扩张后，症状改善达2年，其中1/3当病人再次出现狭窄时，可反复进行球囊扩张。这种方法可以缓解瘙痒、降低黄疸、减少细菌性胆管炎的反复发作，是一种较为有效的治疗方法。

　　②支架置入：在狭窄区域置入支架6个月后，可使血清肝功能获得改善，随访中位时间29个月，57％的病人可仍然保持无症状。但置入早期，约14％的病人并发细菌性胆管炎，置入中、后期，约1/3的个体并发反复发作性细菌性胆管炎。

　　③广谱抗生素：环丙沙星(Ciprofloxacin)在胆道的浓度高，对革兰阳性球菌及阴性杆菌均有作用，可作为细菌性胆管炎的预防用药，长期用药可减少细菌性胆管炎发作的频率与严重度。

　　④胆道-intestinalstentanastomosis(biliary-entericstentinganastomosis)：通过肝部植入支架重建肝胆管分岔（reconstructionofthehepaticductbifurcationwithlong-termtranshepaticstents): estent anastomosis/Reconstrucción de estent, solo adecuada para estenosis extrahepática, después de la expansión con balón/Los pacientes en estadio temprano con inserción de estent endoscópica ineficaz, los pacientes con cirrosis y estenosis intrahepática grave son ineficaces, los últimos deben elegir el trasplante hepático.

　　(3Cáncer de conducto biliar: el tratamiento quirúrgico, la quimioterapia y la radioterapia del cáncer de conducto biliar han demostrado ser ineficaces, todos los pacientes que se someten a un trasplante hepático tienen recurrencia; la combinación de quimioterapia y radioterapia, seguida de un trasplante hepático, este tratamiento experimental está en curso y tiene la esperanza de mejorar el pronóstico de los pacientes con cáncer de conducto biliar concomitante.

　　(4Las varices alrededor de la boca ileal: con IBD/Los pacientes con CUC, las venas alrededor de la unión ileal del resecto de recto y colon debido a la hipertensión portal de la cirrosis, a menudo se desarrollan varices, con hemorragia grave concomitante, medidas para controlar la hemorragia:

　　① Tratamiento local de la cirugía/Inyección de agente esclerosante, pero el efecto no es ideal.

　　② Uso de medicamentos que reducen la hipertensión portal, como octreotide.

　　③ Tratamiento de derivación portosistémica intraparenquimatosa mediante catéter venoso cervical.

　　④ Los pacientes con falla hepática grave, el trasplante hepático es la mejor opción.

　　(5Complicaciones de la cirrosis hepática: se ve en pacientes en etapa terminal, al igual que la cirrosis descompensada causada por otras razones, es común la hemorragia gastrointestinal, ascitis, peritonitis espontánea, encefalopatía hepática, etc.

　　5Tratamiento de pacientes en etapa terminal de trasplante hepático,La cirugía de trasplante hepático (OLT) es la opción más adecuada,1Año,5Año la tasa de supervivencia es90 Por ciento ~97Por ciento y85% ~88Por ciento. El momento ideal para el trasplante hepático es muy importante para la tasa de éxito de la cirugía, generalmente se utiliza el índice de puntuación de riesgo de Mayo como referencia para la cirugía, los pacientes con puntuación de riesgo alta tienen una tasa de mortalidad quirúrgica alta, y los pacientes con puntuación de riesgo baja al revés. En términos generales, los pacientes con síntomas/Síntomas y signos persistentes, cambios bioquímicos, y complicaciones de la cirrosis en etapa terminal son estándares básicos para la elección de OLT.

　　Dos, pronóstico

　　La colangitis esclerosante secundaria, al eliminar la causa subyacente, puede mejorar la enfermedad.5~7Año causó colestasis de cirrosis hepática, hipertensión portal, hemorragia gastrointestinal superior y coma hepático y murió.7% ~10Los pacientes con colangitis esclerosante primaria en un porcentaje del % pueden desarrollar cáncer de conducto biliar, y el mejor momento para la cirugía de trasplante hepático para prevenir esta complicación no está claro.