Cirrose biliar esclerosante infantil

　　Um: causa

　　1、causas Até agora, a etiologia não é clara. Geralmente acredita-se que existam:

　　(1）Fatores de infecção bacteriana ou viral: a inflamação crônica das vias biliares leva à fibrose da parede biliar, o lúmen se estreita gradualmente.

　　(2）Fatores alérgicos: às vezes associados a outras doenças autoimunes, como colite ulcerativa e doença de Crohn.

　　(3）Fatores genéticos congênitos: a colecistite esclerosante pode ser uma doença autoimune com tendência hereditária. A chance de desenvolver a doença é alta para os filhos de casamentos consanguíneos dos pais. Alguns estudiosos acreditam que é uma doença de herança recessiva autosômica. Crianças com colecistite esclerosante primária frequentemente apresentam antígeno de compatibilidade de tecido HLA.-B8(específico de antígeno de leucócito humano) é significativamente mais alto que o grupo de controle, alguém acredita que é uma doença de desregulação imunológica funcional.

　　2、tipos A doença tem dois tipos:

　　(1）Primário: não pode encontrar nenhuma causa da doença clinicamente, difícil de tratar, prognosis ruim.

　　(2）Secundário: pode encontrar uma causa direta ou indireta da doença, como infecção crônica das vias biliares, cálculos, cirurgia e trauma, mais comum na infância primária.

　　Dois: mecanismo de desenvolvimento

　　A biópsia hepática percutânea inicial pode mostrar inflamação portal e periductal, hiperplasia de tecido conjuntivo, infiltração de linfócitos e plasmócitos, hiperplasia de ductos interlobulares. A fibrose da parede biliar se torna gradualmente substituída por tecido fibroso, a parede biliar engrossa e endurece, o lúmen se estreita até o fechamento. Divide-se em tipos difusos, limitados e segmentários (também chamado de tipo saltitante) com base na extensão da invasão biliar.

　　Frequentemente associada a diarreia crônica, desordens nutricionais, no estágio avançado pode levar à cirrose e hipertensão portal. Em alguns casos, pode afetar a vesícula biliar e o ducto pancreático, cálculos biliares e (ou) coledocais, estenose das vias biliares principais e episódios recorrentes de colecistite bacteriana, que podem estar associados a colite ulcerativa crônica ou fibrose retroperitoneal. Pode ocorrer câncer de ducto biliar. A formação de varizes ao redor da anastomose ileal após a cirurgia de resectomia do cólon e reto (peristomal varices) e etc. A doença relacionada à PSC é amplamente relatada na literatura, principalmente doenças imunológicas autoimunes. O mais comum é o IBD, a taxa de ocorrência de IBD associada a PSC relatada no início foi25％ a30％, relatados recentemente54％ a100％; No IBD associado à PSC, o CUC é o mais comum, alcançando7Mais de 0％, a colecistite de Crohn é cerca de13％, ainda não há relatos de doença de Crohn intestinal que afeta apenas o intestino delgado e não o cólon.

　　Os sintomas principais são icterícia obstrutiva crônica progressiva, acompanhada de prurido significativo, dor ou desconforto crônico no quadrante superior direito do abdômen, perda de apetite, vômitos, diarreia crônica, desnutrição, alguns casos de febre baixa ou alta a longo prazo, a palpação física pode detectar fígado aumentado, consistência dura do fígado, no estágio avançado pode desenvolver cirrose biliar e hipertensão portal, alguns casos são frequentemente associados a colecistite ulcerativa crônica, colite espinhal, doença de Crohn, e etc., e atraso no crescimento e atraso na puberdade, etc.

　　Dormir cedo e levantar cedo, exercitar o corpo. A falta de sono pode reduzir a função imunológica do corpo, também é fácil se irritar e gerar fogo, atrair ferimentos externos e internos. Manter o espírito calmo. No verão, é proibido se irritar, não deve ser muito ansioso no trato dos assuntos, deve manter o espírito calmo a todo o momento. A dieta deve ser leve, nutritiva e fácil de digerir, comer menos alimentos gordurosos, fritos e picantes. A dieta de verão deve evitar alimentos gordurosos, doces e picantes para evitar que os sintomas se agravem e afetem o tratamento.

　　1. Exame de função hepática

　　O nível de bilirrubina sérica aumenta, principalmente a bilirrubina direta, a fosfatase alcalina aumenta, geralmente é o valor normal2～3Multiplicado, a transaminase é ligeiramente elevada.

　　2. Hemograma periférico

　　Aumento de leucócitos.

　　3. Outros testes

　　A IgM sérica também é superior ao normal, a IgA, IgG, o cobre sérico aumenta, o uréia aumenta, a ceruloplasmina sérica aumenta.

　　4. Puncão percutânea da vesícula biliar e cintilografia das vias biliares durante a cirurgia

　　Chen classificou a imagem do ducto biliar intra-hepático e extra-hepático da colecistite esclerosante primária em vários tipos:

　　11. Tipo intra-hepático:Dividido em: Tipo I: A contorno do ducto biliar é irregular levemente, a luz local é estenosa, o ducto biliar terminal não é obstruído, Tipo II: A luz é estenosa linearmente, a luz distal do ducto biliar é levemente dilatada, o ducto biliar terminal é raro, apresentando uma forma de 'ramo seco', Tipo III: O ducto biliar terminal está completamente obstruído, a luz central do ducto biliar é localmente em forma de foice, cística ou bolsa, a estenose entre a dilatação é em forma de 'corrente de pérolas', Tipo IV: O ducto biliar terminal é irregular, estenoso ou obstruído, apenas a luz central do ducto biliar está cheia, e a grande área periférica do fígado intra-hepático não há ductos biliares.

　　21. Tipo extra-hepático:Dividido em: Tipo I: A via biliar extra-hepática tem mudanças irregulares gerais ou segmentares, sem estenose clara, Tipo II: A via biliar é estenosa segmentar, a luz é lisa ou irregular, Tipo III: Estenose irregular, todos os ductos biliares extra-hepáticos são alterados em forma de corrente, Tipo IV: A luz é extremamente irregular, a dilatação e a estenose se alternam, a lesão é grave, com forma de ampola.

　　5. Exame de RM do fígado e das vias biliares

　　Pode detectar o espessamento do ducto biliar intra-hepático, anormalidades na lesão e excluir outras doenças como o câncer de fígado metastático, câncer de pâncreas e outras doenças de obstrução biliar.

　　6. Ultrassonografia tipo B

　　O tipo extra-hepático não pode ver a via biliar comum, o ducto biliar extra-hepático é fino e espesso, a eco da parede do ducto é forte e há dilatação do ducto biliar intra-hepático.

　　Não é aconselhável comer alimentos que produzem gás, como leite, soja e alimentos ricos em fibra grossa, como a cenoura, o brócolis, a cebola e outros. Alimentos gordurosos também devem ser evitados, e alimentos gordurosos como o caldo de galinha, o caldo de carne, o carne de cabra, a carne gorda, o caldo de costela, o tartaruga de terra e outros não devem ser consumidos cedo quando o corpo pode suportar a comida macia. Devem ser evitados alimentos como a carne de cão, a carne de cabra, os ovos de pisco, o chá verde, o alho, o brócolis, o pepino, o pepino, o alho verde, o camarão frito, o peixe frito, o pimentão, o aipo e outros.

　　1. Tratamento

　　Trata-se principalmente do tratamento sintomático, como a inflamação, a bile, os medicamentos imunossupressores, o tratamento da fibrose e das complicações, e a transplante hepático é recomendado no estágio terminal. Antibióticos de amplo espectro podem controlar a recorrência da colecistite aguda, e também podem ser usados medicamentos fitoterápicos para inflamação e bile, fortalecer a nutrição. As indicações para o tratamento cirúrgico são: lesões limitadas com dilatação de ductos biliares, que podem ser realizados anastomose de ducto biliar com o duodeno ou o intestino delgado para drenar a bile para o trato digestivo. Quando a colecistite esclerosante tem uma causa patogênica, pode ser removida por métodos cirúrgicos.

　　1、胆汁淤积与肝功能不全的治疗可采取以下针对性措施：

　　(1）支持疗法：维持水、电解质平衡，维持正氮平衡，促进肝细胞再生，维护肝功能，纠正凝血机制障碍等。

　　(2）调节饮食：饮食中减少胆固醇及饱和脂肪酸含量，供给中链三酰甘油、亚麻油酸盐，增加糖、蛋白质含量(肝性脑病例外)，适当限制钠的摄入，晚期病例可供给要素(essential)饮食。

　　(3）瘙痒：可选用考来烯胺(消胆胺)、巴比妥类、抗组织胺药、利福平、熊去氧胆酸、阿片受体拮抗药。

　　(4）脂溶性维生素缺乏症：维生素A缺乏者占40％，维生素D缺乏者约14％，维生素E缺乏者约2％，宜分别进行防治；维生素K缺乏者，宜肠胃外给予维生素K，仍不能纠正者，提示肝功能不全，应加强支持疗法。

　　(5）脂肪泻：与肠道胆汁酸浓度降低、脂肪乳化不足/吸收不良有关，也可能由于同时存在的慢性胰腺炎/胰腺外分泌减少，或腹腔疾病(慢性吸收不良综合征)/肠道菌丛失调引起，除调节饮食外，可给予胰酶制剂、调整肠道菌丛制剂及适量口服抗生素。

　　(6）骨质疏松症：氟化钠及二磷酸盐化合物等。

　　2、免疫抑制药应用免疫抑制药以阻断疾病的发展：

　　(1）免疫抑制药单用：已用于试验性治疗的免疫抑制药有下列几种：

　　①皮质激素：早期应用皮质激素口服，显示能改善生化指标，但缺乏长期对照研究；其后，用皮质激素进行胆管灌洗的局部治疗，与对照组比较，证明无明显效应。

　　②硫唑嘌呤：既往认为有一定治疗效果，现证明无效。

　　③环孢素：治疗结果不理想。

　　④甲氨蝶呤：已进行随机双盲对照试验治疗，证明治疗组无明显改善。

　　⑤他克莫司(Tacrolimus)：为新型免疫抑制药，个别开放治疗研究显示：仅对PSC病人的血清酶学有一定改善，尚待进一步确定其疗效。

　　⑥青霉胺：除具有免疫抑制作用外，尚有络合铜的作用，已证明PSC病肝组织含铜量增加，故该药曾用于PSC的治疗。一组前瞻性、随机、双盲、安慰剂对照研究，经36个月随访，根据临床表现、生化检测、放射学造影、肝活组织学检查以及生存时间，进行综合分析，显示青霉胺对PSC的进展及病人的存活率均无作用，且不良反应大，特别是肾毒性引起的蛋白尿最常见，因毒性被迫停药者达20％。现已不用。

　　(2）免疫抑制药/熊去氧胆酸(UDCA)联合治疗：

　　①泼尼松+a colchicina: Lindor realizou2ano de teste clínico aberto, mostrando que os índices bioquímicos séricos e a histologia hepática não melhoraram e mostraram mudanças progressivas, sugerindo que o tratamento combinado é ineficaz.

　　② metotrexato+ursodeoxicólico (UDCA): Lindor relatou que o tratamento combinado em comparação com o grupo que recebeu apenas ursodeoxicólico (UDCA) não ajudou a melhorar a função hepática e foi propenso a reações tóxicas.

　　3tratamento anti-fibrose:a colchicina inibe a formação de fibrose hepática para atrasar o progresso da doença. Recentemente, Olsson aplicou48pacientes com PSC participaram de um estudo prospectivo multicêntrico, duplo-cego, randomizado, onde a colchicina/placebo:1mg/d, via oral, continuamente3ano. Conclusão: A colchicina não tem efeito sobre os sintomas clínicos, índices bioquímicos séricos, histologia hepática e tempo de sobrevivência dos pacientes com PSC.

　　4tratamento de complicações: as complicações incluem:cálculo biliar e (ou) cálculo biliar, estenose biliar principal e colecistite bacteriana recorrente, câncer biliar, anastomose de reimplantação de íleo após cirurgia de remoção do reto e cólon peristomal varizes (varizes peristomais) e outros.

　　(1）Cálculo biliar e (ou) cálculo biliar: cálculo biliar crônico de estase biliar, cálculo pigmentado causado por colecistite bacteriana, propenso a colecistite bacteriana:

　　① cálculo ciliar sintomático, deve ser feito a cirurgia de remoção da vesícula biliar.

　　② cálculo biliar: pode ser colocado uma rede de remoção de cálculos sob o endoscópio biliar, capturar os cálculos, ou usar o líquido de lavagem para lavar.

　　(2）Estenose biliar principal e colecistite bacteriana recorrente:

　　① Expansão balônica: pode ser feita durante a ERCP/PTC guiado, realizar a expansão balônica e esvaziar o biliaro gosma de污泥 (biliary sludge). A eficácia da expansão balônica depende do grau de estenose das vias biliares intra-hepáticas, é bom para o grau leve de estenose, pelo contrário, não. Aproximadamente50％ dos pacientes com PSC melhoraram os sintomas após a expansão balônica, alcançando2ano, entre eles1/3ao paciente reestender, pode ser feita a expansão balônica repetidamente. Este método alivia o prurido, reduz o icterícia, reduz a recorrência da colecistite bacteriana, é um método de tratamento eficaz.

　　② Inserção de suporte: inserção de suporte na área de estenose6meses após, pode melhorar a função hepática sérica, a mediana do tempo de seguimento29mês,57％ dos pacientes podem ainda manter-se assintomáticos. Mas no início da inserção, cerca de14％ dos pacientes desenvolveram colecistite bacteriana, após a inserção no meio e no período final, cerca de1/3com o desenvolvimento de colecistite bacteriana bacteriana recorrente.

　　③ Antibióticos de amplo espectro: Ciprofloxacina (Ciprofloxacina) tem uma concentração alta na via biliar, atua contra bactérias gram-positivas e bactérias gram-negativas, pode ser usada como profilaxia da colecistite bacteriana, o uso a longo prazo pode reduzir a frequência e gravidade das crises de colecistite bacteriana.

　　④ Biliária-suporte gastrointestinal anastomose-entericstentinganastomosis): reconstituição da bifurcação biliar do ducto hepático com long-termtranshepaticstents): anastomose de estente/Reconstrução de estente, adequado apenas para estenose extra-hepática, expandida por balão/Os pacientes em estágio inicial sem eficácia da inserção de estente endoscópico, os pacientes com cirrose hepática e estenose grave intra-hepática são ineficazes, os últimos devem optar por transplante hepático.

　　(3) Câncer biliar: o tratamento cirúrgico, quimioterapia e radioterapia de câncer biliar já foram provados ser ineficazes, todos os pacientes que receberam transplante hepático tiveram recidiva; a quimioterapia e a radioterapia combinadas, seguidas de transplante hepático, este tratamento experimental está em andamento, esperando melhorar o prognóstico de pacientes com câncer biliar.

　　(4) Varizes ao redor da anastomose de íleo, com IBD/Os pacientes CUC, a anastomose entre o íleo e o cólon retal ao redor da veia, devido à hipertensão portal hepática causada pela cirrose, freqüentemente desenvolve varizes, frequentemente ocorrem hemorragias graves, as medidas para controlar a hemorragia são:

　　① Tratamento local cirúrgico/Injeção de agente esclerosante, mas o efeito não é ideal.

　　② Uso de medicamentos para reduzir a hipertensão portal, como octreotide.

　　③ Drenagem de分流 intra-hepática periférica por via jugular.

　　④ Pacientes com falência hepática grave, o transplante hepático é a melhor escolha.

　　(5Complicações da cirrose hepática: vistos em pacientes em estágio avançado, como cirrose descompensada causada por outras causas, com hemorragia gastrointestinal, ascite, peritonite espontânea, encefalopatia hepática, etc.

　　5Tratamento de pacientes em estágio terminal de transplante hepático,O transplante hepático (OLT) é a escolha mais apropriada,1ano,5ano a taxa de sobrevida é90％ a97％ e85％ a88％. O tempo ideal para o transplante hepático é importante para a taxa de sucesso da cirurgia, geralmente usando o índice de risco Mayo como referência para a cirurgia, aqueles com alto risco de risco cirúrgico têm uma alta taxa de mortalidade pós-cirúrgica, e aqueles com baixo risco de risco cirúrgico ao contrário. Em geral, os pacientes com sintomas refratários/Sintomas, sinais, mudanças bioquímicas resistentes, e complicações da cirrose terminal, são padrões básicos para a escolha de OLT.

　　Dois, prognóstico

　　A esclerose biliar secundária, removendo a causa raiz, pode aliviar e melhorar a condição. A primária pode ser causada por várias episódios de pancreatite, estenose biliar após a doença5～7ano causam cirrose biliar obstrutiva, hipertensão portal, hemorragia gastrointestinal superior e encefalopatia hepática, resultando em morte.7％ a10％ dos pacientes com esclerose biliar primária podem desenvolver câncer biliar, a melhor oportunidade para a cirurgia de transplante hepático para prevenir essa complicação ainda não está clara.