مرض الصفراء الشديد الحاد

　　一、发病原因

　　1、病因至目前病因尚不清楚。一般认为有：

　　(1）细菌或病毒感染因素：慢性胆道炎症引起胆管壁纤维化，管腔逐渐变窄。

　　(2）变态反应因素：有时伴有其他自身免疫性疾病，如溃疡性结肠炎及克罗恩病。

　　(3）先天性遗传因素：文献报道硬化性胆管炎可能是一种有遗传倾向的自身免疫性疾病。父母近亲结婚的子女发生本病的机遇较高。部分学者认为是一种常染色体隐性遗传病。原发性硬化性胆管炎病儿经常出现组织相容抗原HLA-B8(特异性人体白细胞抗原)较对照组明显升高，有人认为是一种免疫功能调节失调病。

　　2、分型该病有两种类型：

　　(1）原发性：临床上找不到引起该病的任何原因，治疗困难，预后差。

　　(2）继发性：可找到直接或间接的致病原因，如胆道慢性感染、结石，手术及创伤后，小儿原发性多见。

　　二、发病机制

　　早期肝活体组织检查可见门脉及汇管区炎症反应，结缔组织增生，淋巴细胞及浆细胞浸润，小叶间胆管增生。胆管壁纤维变性逐渐为纤维组织代替，管壁增厚变硬，管腔狭窄直至闭锁。根据胆管受侵的范围不同而分为弥漫型、局限型和节段型(又称跳跃型)。

　　常并发慢性腹泻、营养障碍，晚期可致肝硬化和门脉高压。少数病例可累及胆囊和胰管，胆囊及(或)胆管结石，主要胆管狭窄及反复发作的细菌性胆管炎，可伴有慢性溃疡性结肠炎或腹膜后纤维化。可发生胆管癌。直肠结肠切除术后回肠吻合口周围的静脉曲张(peristomalvarices)等。PSC伴随的相关疾病，文献报道颇多，主要属自身免疫性疾病。其中最为常见者是IBD，早期报道PSC病人伴随IBD的发病率为25% تا30%؛ مؤخراً، تم الإبلاغ عن54% تا100%؛ في أمراض الالتهاب البصري المرتبطة بالPSC، يحدث CUC بشكل شائع، يصل إلى7أكثر من 0%، يصيب التهاب الكبد البصلي الكولون约13%، لا توجد حتى الآن تقارير تشير إلى أن مرض كرون يصيب فقط الأمعاء الدقيقة دون الأمعاء الكبيرة.

　　يظهر بشكل رئيسي كإعاقة تآكلية مستمرة في البحر الكولي، مصحوب بالحكة الشديدة، آلام أو عدم الراحة في右上 البطن، فقدان الشهية، الغثيان والقيء، الإسهال المزمن، نقص التغذية، ويعاني بعض الأطفال من ارتفاع درجة الحرارة المزمنة أو المرتفعة، والفحص الطبي يمكن أن يكون هناك تصلب الكبد، والكبد صلب، في المراحل المتقدمة يمكن أن يتحول إلى التهاب الكبد البصلي وضغط الصفاق، ويعاني بعض الأطفال من التهاب المعدة والقولون المزمن، مرض كرون، وغيرها، مع تباطؤ النمو وتأخير البلوغ.

　　النوم مبكرًا والاستيقاظ مبكرًا، الحركة الجسدية. عدم الحصول على قسط كافٍ من النوم يمكن أن يقلل من وظيفة المناعة البشرية، ويزيد من التهيج، مما يؤدي إلى الإصابة بالمرض. يجب الحفاظ على مزاج هادئ. يجب تجنب الغضب في الربيع، والتعامل مع الأمور دون تسرع، يجب الحفاظ على مزاج هادئ دائمًا. يجب أن تكون الطعام خفيفًا وسهل الهضم، ويجب ألا يتم تناول الأطعمة الدهنية والقوية والنارية، لمنع تفاقم الأعراض وتؤثر على العلاج.

　　1. اختبار وظائف الكبد

　　يرتفع مستوى بيليروبين الدم، ويكون البيليروبين المباشر هو الأساسي، يرتفع أنزيم الفوسفات اللاصق، يكون عادة في نطاق القيم الطبيعية.23مرة، يرتفع مستوى الأنزيمات بشكل طفيف.

　　2. صورة الدم النهائية

　　زيادة في خلايا الدم البيضاء.

　　3. اختبارات أخرى

　　IgM أعلى من المستوى الطبيعي، IgA، IgG، يرتفع مستوى البوتاسيوم في الدم، يزيد عن البوتاسيوم، يزيد بروتين البوتاسيوم في الدم.

　　4. ثقب الكبد بالمنظار والتصوير خلال العملية

　　قسم Chen التشخيص التخطيطي للتهاب القناة الصفراوية الشوكية الأولي إلى الخارج والintérieur إلى النوع التالي:

　　1، النوع الداخلي:ويقسم إلى: النوع الأول: القناة الصفراوية غير منتظمة قليلاً، انسداد القناة المفتوحة محليًا، انسداد القناة النهائية غير موجود، النوع الثاني: القناة المفتوحة انسدادًا خطيًا، القناة النهائية تتمدد قليلاً، القناة النهائية تنقسم نادرًا، تشبه شجرة العنكبوت، النوع الثالث: القناة النهائية مغلقة تمامًا، القناة المركزية محلية تشبه الأكوام أو الكيس، القناة المفتوحة بين الأكوام تظهر مثل خواتم، النوع الرابع: القناة النهائية غير منتظمة، انسداد أو انسداد، فقط القناة المركزية مليئة، لا توجد قناة صفراوية حولها.

　　2، النوع الخارجي:ويقسم إلى: النوع الأول: القناة الصفراوية الخارجية تعاني من تغييرات غير منتظمة بشكل عام أو قطاعي، بدون انسداد، النوع الثاني: القناة الصفراوية تنسد قطاعيًا، القناة المفتوحة ناعمة أو غير منتظمة، النوع الثالث: انسداد غير منتظم، القناة الصفراوية الخارجية تتحول إلى شكل خواتم، النوع الرابع: القناة المفتوحة غير منتظمة، التوسع والانسداد يتبادلان، الالتهابات شديدة، تشبه الأكوام.

　　5. فحص الرنين المغناطيسي للكبد والصفرا

　　يمكن اكتشاف تضخم القناة الصفراوية داخل الكبد، والآفات غير الطبيعية في المناطق المصابة، ويستطيع استبعاد الأمراض الأخرى مثل سرطان الكبد النقدي، سرطان البنكرياس، وغيرها من الأمراض التي تؤدي إلى انسداد القناة الصفراوية.

　　6. الموجات فوق الصوتية البؤرية

　　لا يمكن رؤية القناة الصفراوية الكبرى من الخارج، القناة الصفراوية الخارجية ضيقة وسميكة، مع صدى قوي للجدار، والقناة الصفراوية داخل الكبد تتوسع.

　　لا يجب تناول الأطعمة التي تسبب الإسهال، مثل الحليب، الحليب الصويا، والأطعمة الغنية بالألياف مثل الجرجير، الفول السوداني، البصل، ومنع الأطعمة الدهنية، عندما يمكن للجسم تحمل الأطعمة الناعمة، لا يجب تناول الأطعمة الدهنية في وقت مبكر، مثل مرق الدجاج، مرق اللحم، اللحم، الدهون، مرق العظام، السلحفاة. يجب تجنب الأطعمة مثل اللحم، الحليب، البيض، الفطر، الجزر، البصل، البطيخ، اللحم، الشبت، السمك المُتبخر، اللحم المُتبخر، الفلفل، البرتقال، الثوم، الكرنب.

　　1. العلاج

　　الغرض الرئيسي هو العلاج المتخصص، علاج الالتهابات، تحفيز الصفراء، العقاقير المضادة للمناعة، العلاج المضاد للتمدد وتحسين التعامل مع المضاعفات، في المرحلة النهائية يجب إجراء زرع الكبد. يمكن للعقاقير المضادة للبكتيريا العريضة السيطرة على نوبات التهاب القناة الصفراوية، ويمكن أيضًا استخدام الأدوية التقليدية لعلاج الالتهابات وتحفيز الصفراء، وتعزيز التغذية. معايير العلاج الجراحي هي: يمكن للمرضى الذين يعانون من تمدد في القناة الصفراوية أن يتم عمل خياطة بين القناة الصفراوية والثمانية عشرية أو الجيبية، لتهدئة الصفراء إلى الجهاز الهضمي. إذا كان هناك سبب لمرض التهاب القناة الصفراوية الشوكية، يمكن استخدام الطريقة الجراحية لاستئصال السبب.

　　1، يمكن اتخاذ التدابير التالية للعلاج الموجه لمضطربات التهجين والفشل الكبدي.

　　(1، والتحكم في توازن السوائل والمعادن، والحفاظ على توازن النيتروجين الإيجابي، وتعزيز تكاثر الخلايا الكبدية، والحفاظ على وظيفة الكبد، وتصحيح عجز التجلط، وما إلى ذلك.

　　(2، وتقليل محتوى الكوليسترول والدهون المشبعة في الطعام، وتزويد الدهون الثلاثية الأحادية السلسلة والحمض اللينولئي، وزيادة محتوى السكر والبروتين (استثناءً من حالات فشل الدماغ الكبدي)، وتقييد استهلاك النatrium بشكل معقول، والمرضى في المراحل المتقدمة يمكنهم استهلاك الطعام الأساسي (الأساسي).

　　(3، ويُمكن استخدام كوليستيبول (كوليستيرامين) أو الأدوية المهدئة أو مضادات الهيستامين أو ريفامبين أو أكسيدوكلوروكسالات الصوديوم أو مكافحة مستقبلات الأوبيود.

　　(4）نقص الفيتامينات القابلة للذوبان في الدهون: يكون نقص فيتامين A حوالي40.%， ويكون نقص فيتامين D حوالي14، ويكون نقص فيتامين E حوالي2، ويجب علاجهما بشكل منفصل؛ في حالة نقص فيتامين K، يُعطى فيتامين K عن طريق الفم، وإذا لم يتم تصحيح ذلك، فإن ذلك يشير إلى عدم كفاية وظائف الكبد، ويجب تقديم العلاج الداعم.

　　(5）الإسهال الدهني: مرتبط بانخفاض تركيز الكوليسترول في البراز، وعدم امتصاص الدهون بشكل كافٍ/مرتبطة بعدم القدرة على امتصاص، وقد تكون أيضًا بسبب التهاب البنكرياس المزمن الموجود في نفس الوقت/انخفاض إفراز البنكرياس الخارجي، أو الأمراض البطنية (متلازمة الامتصاص المزمن)/، يمكن إعطاء مستحضرات الأنزيمات البنكرياسية، وتعديل مستحضرات تعديل المجتمع البكتيري المعوي، وإعطاء المضادات الحيوية عن طريق الفم بكميات معقولة.

　　(6）فقدان الكثافة العظمية: الفلوريد النатриوي ومركبات الفوسفات الثنائي.

　　2، استخدام مضادات الالتهابات لمنع تطور المرض:

　　(1）استخدام مضادات الالتهابات المنفردة: تم استخدام مضادات الالتهابات في العلاج التجريبي التالي:

　　①الستيرويدات الكورتيكية: عند استخدامهما مبكرًا، يظهر أنهم يمكن أن يحسنوا المعايير البيولوجية، لكن يفتقر إلى دراسات مقارنة طويلة الأمد؛ بعد ذلك، تم استخدامهما في العلاج المحلي للقيح البولي، مقارنة بالعلاج المضاد للتشنج، لم يظهر تأثيرًا.

　　②ثيوديازين: كان يعتقد في الماضي أنه له تأثير معين، لكنه أثبت الآن أنه غير فعال.

　　③سيكلوسبورين: لم تكن النتائج مرضية.

　　④ميثوتكسات: تم إجراء تجربة عشوائية مزدوجة الظل، ولم يظهر تحسن في المجموعة العلاجية.

　　⑤تاكروليموس (Tacrolimus): هو دواء جديد مضاد للالتهابات، تشير بعض الدراسات المفتوحة إلى أن له تأثيرًا محدودًا على تحسين اختبارات الأنزيمات في الدم للمرضى بPSC، ويجب تحديد فعاليته بشكل أكبر.

　　⑥بوليمين: بالإضافة إلى تأثيره المضاد للالتهابات، فإنه يمتلك تأثيرًا متعقدًا على النحاس، وقد أثبت أن محتوى النحاس في أنسجة الكبد المصابة بPSC يتزايد، لذا تم استخدامه في علاج PSC. دراسة استباقية، عشوائية، مزدوجة الظل، مقارنة بالعلاج الوهمي، تم36بعد الشهر، بناءً على الأعراض السريرية، الفحوصات البيولوجية، التصوير بالرنين المغناطيسي، الفحص التشريحي للكبد، ومدة العيش، تم إجراء تحليل شامل، أظهر أن بوليمين لا يؤثر على تطور PSC أو معدل النجاة للمرضى، ويعتبر له تأثيرات جانبية كبيرة، خاصة البروتينية التي تسببها التسمم الكلوي، وقد تصل إلى20.%. لم يعد يستخدم.

　　(2مضادات الالتهاب الحاد/علاج مشترك باستخدام أكسيدوكلوروكسالات الصوديوم (UDCA)

　　①بوليبروسون+الكوليكولين: من خلال دراسة2سنة من التجربة العلاجية المفتوحة، لم يتم تحسين المعايير البيولوجية الدموية والهيكلية للكبد، وقد تكون هناك تغيرات تقدمية، مما يشير إلى أن العلاج المركب غير فعال.

　　② ميثوتريكسات+الديوكسيكوليك أسيد (UDCA): أورد Lindor أن العلاج المركب مع الديوكسيكوليك أسيد (UDCA) لم يساعد في تحسين وظيفة الكبد، ويزيد من خطر حدوث التأثيرات السامة.

　　3، العلاج المضاد للتليف:التحكم في تكوين الليغاين، لتحسين تطور المرض. مؤخراً، قام Olsson بتطبيق48نوع PSC تمت دراسته في دراسة متعددة المراكز السابقة، التشخيصية، والمراقبة العشوائية، والشريحة الوهمية، الكوليكولين/الشريحة الوهمية:1مغ/يوم، تناول عن طريق الفم، لفترة طويلة3سنة. النتيجة: لا يؤثر الكوليكولين على الأعراض السريرية لمرضى PSC، والمعايير البيولوجية الدموية، تشريح الكبد، وتوقيت الحياة.

　　4، علاج التعقيدات علاج التعقيدات يشمل:حصوات الكبد والجهاز البولي (أو كلاهما)، ضيق الممر الرئيسي للمجرى البحرية وتهيج البحرية البكتيرية المتكررة، سرطان الممر البحري، بعد استئصال المستقيم والشرج، التهابات الوريدات حول فتحة الشق (الوريدات البديلة) وغيرها.

　　(1） حصوات الكبد والجهاز البولي (أو كلاهما): تتسبب تكدس البيلاريز المزمن في كلسولات الكوليسترول، وتسبب التهاب البحرية البكتيرية الكلسولات الملونة، وتزيد من خطر التهاب البحرية البكتيرية:

　　① حصوات الكبد المرضية، يُفضل إجراء استئصال الكبد.

　　② كلس البحرية: يمكن تثبيت شبكة القلب لسحب الكلس أو غسل الكلس باستخدام محلول شطف.

　　(2） ضيق الممر الرئيسي للمجرى البحرية وتهيج البحرية البكتيرية المتكررة:

　　① توسع البالون: يمكن توسع البالون في ERCP/تحت إشراف PTC، يتم توسع البالون وإخراج البيلاريز مثل المخاط (البيلاريز) من مجرى البحرية. فعالية توسع البالون تتوقف على شدة ضيق مجرى البحرية داخل الكبد، حيث تكون النتائج جيدة في الحالات ذات الضيق الخفيف فقط، وليس كذلك في الحالات الأخرى. حوالي50% من مرضى PSC الذين تم توسع البالون، تحسن الأعراض2سنة، منهم1/3عندما يُصاب المرضى بالنحاس مرة أخرى، يمكن تكرار توسع البالون. هذا الأسلوب يُقلل من الحكة، ويُخفض اليرقان، ويقلل من تكرار التهاب البحرية البكتيرية المتكررة، ويُعتبر علاجًا فعالًا نسبيًا.

　　② تثبيت منصة: تثبيت منصة في منطقة ضيق الممر6بعد الشهر، يمكن تحسين وظيفة الكبد الدموية، متوسط فترة المتابعة29شهر57من المرضى يمكن أن يظلوا بدون أعراض. لكن في المراحل المبكرة، حوالي14من المرضى يُصابون بالتهاب البحرية البكتيرية، في المراحل المتوسطة والخلفية، حوالي1/3منهم يُصابون بالتهاب البحرية البكتيرية المتكررة.

　　③ المضادات الحيوية واسعة المدى: ميسلوفاكساسين (سيبروفلوكساسين) له مستوى عالٍ في مجرى البحرية، ويكون فعالًا ضد البكتيريا الجرامية الإيجابية والبكتيريا الجرامية السلبية، ويُستخدم كعلاج وقائي للتهاب البحرية البكتيرية، ويمكن أن يقلل من تكرار وتشديد التهاب البحرية البكتيرية عند الاستخدام لفترة طويلة.

　　④ مجرى البحرية-مصدر المانحية الباطنية-مصدر المانحية الباطنية): إعادة بناء انقسام مجرى البحرية للكبد مع منصات طويلة-termtranshepaticstents): قالب‌های پیوندی/پیکربندی قالب‌ها، تنها برای انسداد خارجی کبد مناسب است، که با استفاده از بالون گسترش داده می‌شود/در بیماران مبتلا به IBD که تزریق قالب‌های انگیزشی شکست خورده است، برای بیمارانی که دارای سندرم کبدی و انسداد جدی کبدی هستند، بهترین انتخاب پیوند کبد است.

　　(3، سرطان کانال کبدی: درمان جراحی، شیمی‌درمانی و رادیوتراپی برای سرطان کانال کبدی بی‌فایده است، تمام بیمارانی که پیوند کبد انجام داده‌اند، دوباره بروز کرده‌اند؛ شیمی‌درمانی و رادیوتراپی به صورت ترکیبی استفاده شده و سپس پیوند کبد انجام شده، این نوع درمان تجربی همچنان در حال انجام است و امیدوار است که پیش‌بینی‌پذیری بیماران مبتلا به سرطان کانال کبدی را بهبود بخشد.

　　(4، ناحیه واریس اطراف ورید روده کوچک: همراه با IBD/در بیماران CUC، خونریزی‌های جدی می‌تواند در ناحیه اتصال روده کوچک به روده بزرگ رخ دهد، اقدامات کنترل خونریزی:

　　① درمان محلی/تزریق مواد سخت‌کننده، اما اثر خوبی ندارد.

　　② استفاده از داروهایی که فشار خون وریدی ورودی را کاهش می‌دهند مانند اورتکوپت.

　　③ استفاده از توبیعت‌های کبدی-پورتال درون کبدی.

　　④ برای بیمارانی که دچار فشردگی کبدی جدی هستند، پیوند کبد بهترین انتخاب است.

　　(5عوارض جانبی سندرم کبدی در نهایت: در بیماران در حال حاضر، مانند سندرم کبدی ناشی از دلایل دیگر، خونریزی گوارشی، آب‌آوری، م膜炎 خودجوش، هپاتوencephalopathy و غیره رایج است.

　　5، درمان بیماران در نهایت پیوند کبد،پیوند کبد (OLT) انتخاب مناسبی است،1سال،5در سال‌ها نرخ زنده‌مانی به ترتیب90% تا97% و85% تا88%؛ زمان مناسب برای پیوند کبد برای بیماران مبتلا به عمل موفقیت‌آمیز بسیار مهم است، معمولاً از شاخص ریسک Mayo به عنوان معیار عمل استفاده می‌شود، بیمارانی که شاخص ریسک بالاتر دارند، میزان مرگ و میر در عمل بالاتر است، و بیمارانی که شاخص ریسک پایین‌تر دارند، برعکس. معمولاً، بیماران با علائم/علائم و نشانه‌های مزمن، تغییرات بیوشیمیایی، و عوارض جانبی سندرم کبدی در نهایت، استانداردهای اساسی برای انتخاب پیوند کبد (OLT) است.

　　دوماً، پیش‌بینی‌پذیری

　　در سندرم کانال کبدی سخت‌شده ثانویه، پس از برطرف کردن علت، می‌توان از بهبود بیماری جلوگیری کرد. سندرم کانال کبدی سخت‌شده اولیه ممکن است به دلیل چندین التهاب کانال کبدی، انسداد کانال کبدی در دوره پس از بیماری رخ دهد57در سال‌ها باعث بروز هپاتیت سیریوز حاصل از بروک، فشار خون وریدی ورودی، خونریزی گوارشی و مرگ به دلیل هپاتوencephalopathy می‌شود.7% تا10درصد بیماران مبتلا به سندرم کانال کبدی سخت‌شده اولیه ممکن است سرطان کانال کبدی رخ دهد، زمان مناسب برای انجام پیوند کبد برای پیشگیری از این عارضه هنوز مشخص نیست.