Children with sclerosing cholangitis

　　Eins, Ursachen

　　1、Ursachen Bis heute ist die Ursache unbekannt. Es wird allgemein angenommen, dass es gibt:

　　（1）Bakterielle oder virale Infektionsfaktoren: Chronische Gallenwegsentzündungen führen zur Fibrose der Gallengangswände, der Kanal wird allmählich enger.

　　（2）Allergische Faktoren: Es kann manchmal andere Autoimmunerkrankungen begleiten, wie z.B. Ulzerative Kolitis und Morbus Crohn.

　　（3）Genetische Faktoren: Es wird berichtet, dass die sklerotische Cholangitis möglicherweise eine autoimmune Erkrankung mit genetischer Neigung ist. Die Kinder von Verwandten, die nahen Verwandten heiraten, haben eine höhere Wahrscheinlichkeit, an dieser Krankheit zu erkranken. Einige Wissenschaftler glauben, dass es eine autosomale rezessive Erbkrankheit ist. Primäre sklerotische Cholangitis-Kinder zeigen oft den Histokompatibilitätsantigen HLA-B8(Spezifische menschliche Leukozytenantigene) sind im Vergleich zum Kontrollgruppe erheblich erhöht, einige Menschen glauben, dass es eine Störung der Immunfunktion ist.

　　2、Typisierung Diese Krankheit hat zwei Typen:

　　（1）Primär: Es kann keine Ursache für die Krankheit in der Klinik gefunden werden, die Behandlung ist schwierig, die Prognose ist schlecht.

　　（2）Sekundär: Direkte oder indirekte Ursachen für die Krankheit können gefunden werden, wie chronische Infektionen der Gallenwege, Steine, Operationen und Verletzungen nach der Operation, primär bei Kindern häufig.

　　Zwei, Pathogenese

　　In der frühen Leberbiopsie können Portalknoten und Periblasten-Entzündungen, Proliferation von Bindegewebe, Infiltration von Lymphozyten und Plasmazellen, Proliferation der Interventionschleifen der Gallengänge beobachtet werden. Die Fibrose der Gallengangswände wird allmählich durch Bindegewebe ersetzt, die Wand verdickt und verhärtet, der Kanal verengt und schließlich verschlossen. Nach dem Umfang der Beteiligung der Gallengänge werden sie in diffuses, lokales und segmentales (auch Sprungartiges) Typen eingeteilt.

　　Es tritt oft in Kombination mit chronischer Diarrhöe, Ernährungsstörungen auf, kann in fortgeschrittenen Stadien zu Leberzirrhose und portaler Hypertension führen. In einigen Fällen kann es auch die Gallenblase und den Gallengang betreffen, Gallenstein und (oder) Gallengangskalk, hauptsächlich Gallengangsstenose und wiederkehrende bakterielle Cholangitis, können chronische ulzerative Kolitis oder retroperitoneale Fibrose begleitet werden. Es kann auch Cholangienkarzinom auftreten. Venenveränderungen um den Rektumkolon- Anastomosebereich nach Rektumkolonresektion (peristomale Varizen) usw. PSC-assoziierte Erkrankungen sind in der Literatur häufig beschrieben, hauptsächlich gehören sie zu den Autoimmunerkrankungen. Der häufigste ist die IBD, die frühe Berichte über die Inzidenz von IBD bei Patienten mit PSC zeigen25％～3Über 0％, in neueren Berichten wurde54％～10Über 0％; Bei der mit PSC verbundenen IBD ist CUC am häufigsten, bis zu7Über 0％, Morbus Crohn Kolitis beträgt etwa13％, es gibt bisher keine Berichte darüber, dass Morbus Crohn nur den Dünndarm betrifft und nicht den Kolon.

　　Die Hauptmanifestationen sind chronische progressive obstructive Ikterus, begleitet von明显瘙痒, chronische Schmerzen oder Unbehagen im rechten Oberbauch, Appetitlosigkeit, Übelkeit und Erbrechen, chronische Diarrhöe, Mangelernährung, bei einigen Kindern können auch langanhaltende Fieber oder Fieber auftreten, bei körperlicher Untersuchung kann ein vergrößerter Leberknoten tastbar sein, die Leber ist hart, in fortgeschrittenen Stadien kann es zu cholangischer Leberzirrhose und portaler Hypertension kommen, bei einigen Kindern können chronische ulzerative Kolitis, retroperitoneale Fibrose und Morbus Crohn usw. auftreten, und es können auch Wachstumsverzögerung und Verzögerung der Pubertät usw. auftreten.

　　早睡早起，运动身体。睡眠不足会降低人体的免疫功能，亦易激动生火，招致外感内伤。保持心境平和。春季忌怒，处事勿过于急躁，要时常保持心境平和。饮食宜清淡富营养而易消化，少吃油腻煎炸及辛辣刺激的食品。三阳饮食禁食肥甘厚味及辛辣之物以免病症状加重而影响治疗。

　　一、肝功能检查

　　血清胆红素升高，以直接胆红素为主，碱性磷酸酶升高，常为正常值的2～3倍，转氨酶略升高。

　　二、末梢血象

　　白细胞增多。

　　三、其他试验

　　血清IgM亦高于正常，IgA，IgG，血清铜升高，尿铜增加，血清铜蓝蛋白增加。

　　四、经皮胆囊穿刺及术中胆道造影

　　Chen按原发性硬化性胆管炎的肝内，外胆道显影分成下列各型：

　　1、肝内型：又分：Ⅰ型：胆管轮廓轻度不规则，局部管腔狭窄，末梢胆管无明显梗阻，Ⅱ型：管腔呈线性狭窄，狭窄部远端胆管轻度扩张，末梢胆管分叉稀少，呈“枯枝状”，Ⅲ型：末梢胆管完全闭塞，中央胆管局部呈梭形，囊状或袋状扩张，扩张段之间狭窄呈“串珠状”，Ⅳ型：末梢胆管不规则，狭窄或闭塞，仅中央胆管充盈，大片外周肝内不见胆管。

　　2、肝外型：又分：Ⅰ型：肝外胆道呈普遍或节段性不规则改变，无明显狭窄，Ⅱ型：胆管呈节段性狭窄，管腔光滑或不规则，Ⅲ型：不规则狭窄，全部肝外胆管呈串珠样改变，Ⅳ型：管腔极不规则，扩张与狭窄相间，病变严重，憩室样。

　　五、肝胆MRI检查

　　能发现肝内胆管增粗，病变处异常，并能除外其他疾病如转移性肝癌，胰腺癌等胆管梗阻疾病。

　　六、B型超声波

　　肝外型看不见胆总管，肝外胆管狭细增厚，管壁回声强伴肝内胆管扩张。

　　不宜食产气的食物，如牛奶、豆浆以及含粗纤维多的食物，如芹菜、黄豆芽、洋葱等禁油腻食品，机体能承受软饭时，油腻食品也不能早食，如母鸡汤、肉汤、羊肉、肥肉、排骨汤、甲鱼等。应禁食狗肉、羊肉、雀肉、雀蛋，笋干、大葱、南瓜、牛肉、香菜、熏鱼、熏肉、辣椒、韭菜、蒜苗、淡菜等。

　　一、治疗

　　主要是对症治疗，消炎、利胆及免疫抑制药、抗纤维化及并发症的治疗，终末期宜进行肝移植。广谱抗生素能控制急性胆管炎的发作，亦可采用中药消炎利胆，加强营养。外科治疗的指征是：病变局限有扩张的胆管者，可行胆管十二指肠或空肠吻合，引流胆汁入消化道。硬化性胆管炎有致病原因时，可用手术方法去除病因。

　　1、胆汁淤积与肝功能不全的治疗可采取以下针对性措施：

　　（1）支持疗法：维持水、电解质平衡，维持正氮平衡，促进肝细胞再生，维护肝功能，纠正凝血机制障碍等。

　　（2）调节饮食：饮食中减少胆固醇及饱和脂肪酸含量，供给中链三酰甘油、亚麻油酸盐，增加糖、蛋白质含量(肝性脑病例外)，适当限制钠的摄入，晚期病例可供给要素(essential)饮食。

　　（3）瘙痒：可选用考来烯胺(消胆胺)、巴比妥类、抗组织胺药、利福平、熊去氧胆酸、阿片受体拮抗药。

　　（4）脂溶性维生素缺乏症：维生素A缺乏者占40％，维生素D缺乏者约14％，维生素E缺乏者约2％，宜分别进行防治；维生素K缺乏者，宜肠胃外给予维生素K，仍不能纠正者，提示肝功能不全，应加强支持疗法。

　　（5）脂肪泻：与肠道胆汁酸浓度降低、脂肪乳化不足/吸收不良有关，也可能由于同时存在的慢性胰腺炎/胰腺外分泌减少，或腹腔疾病(慢性吸收不良综合征)/肠道菌丛失调引起，除调节饮食外，可给予胰酶制剂、调整肠道菌丛制剂及适量口服抗生素。

　　（6）骨质疏松症：氟化钠及二磷酸盐化合物等。

　　2、免疫抑制药应用免疫抑制药以阻断疾病的发展：

　　（1）免疫抑制药单用：已用于试验性治疗的免疫抑制药有下列几种：

　　①皮质激素：早期应用皮质激素口服，显示能改善生化指标，但缺乏长期对照研究；其后，用皮质激素进行胆管灌洗的局部治疗，与对照组比较，证明无明显效应。

　　②硫唑嘌呤：既往认为有一定治疗效果，现证明无效。

　　③环孢素：治疗结果不理想。

　　④甲氨蝶呤：已进行随机双盲对照试验治疗，证明治疗组无明显改善。

　　⑤他克莫司(Tacrolimus)：为新型免疫抑制药，个别开放治疗研究显示：仅对PSC病人的血清酶学有一定改善，尚待进一步确定其疗效。

　　⑥青霉胺：除具有免疫抑制作用外，尚有络合铜的作用，已证明PSC病肝组织含铜量增加，故该药曾用于PSC的治疗。一组前瞻性、随机、双盲、安慰剂对照研究，经36个月随访，根据临床表现、生化检测、放射学造影、肝活组织学检查以及生存时间，进行综合分析，显示青霉胺对PSC的进展及病人的存活率均无作用，且不良反应大，特别是肾毒性引起的蛋白尿最常见，因毒性被迫停药者达20％.现已不用。

　　（2）免疫抑制药/熊去氧胆酸(UDCA)联合治疗：

　　①泼尼松+秋水仙碱：Lindor通过为期2年的开放性治疗试验，显示血清生化指标及肝组织学无改善，且呈进展性变化，提示该联合治疗无效。

　　②甲氨蝶呤+熊去氧胆酸（UDCA）：Lindor报道该联合治疗与单纯熊去氧胆酸（UDCA）治疗组相比，该联合用药不仅无助于肝功能的改善，且易并发毒性反应。

　　3、抗纤维化治疗应用：秋水仙碱抑制肝纤维生成，以延缓疾病的进展。最近Olsson对48例PSC病人进行了多中心前瞻性、双盲、随机对照研究，秋水仙碱/安慰剂：1mg/d，口服，持续3年。结论：秋水仙碱对PSC病人的临床症候、血清生化指标、肝组织学及其生存时间均无作用。

　　4、并发症的治疗并发症包括：胆囊及（或）胆管结石，主要胆管狭窄及反复发作的细菌性胆管炎，胆管癌，直肠结肠切除术后回肠吻合口周围的静脉曲张（peristomal varices）等。

　　（1）胆囊及（或）胆管结石：慢性胆汁淤积引起胆固醇结石，细菌性胆管炎引起色素结石，易引起细菌性胆管炎：

　　①症状性胆囊结石，宜行胆囊切除术。

　　②胆管结石：在胆道镜下，置入取石篮，取出结石，或用冲洗液进行冲洗。

　　（2）主要胆管狭窄及反复发作的细菌性胆管炎：

　　①球囊扩张：可在ERCP/PTC引导下，进行球囊扩张，并排出胆管内泥沙样（biliary sludge）胆汁。球囊扩张的疗效取决于肝内胆管狭窄的程度，仅轻度狭窄者效果好，反之则否。约50％PSC病人通过球囊扩张后，症状改善达到2年，其中1/3当病人再次狭窄时，可以反复进行球囊扩张。这种方法可以缓解瘙痒、降低黄疸、减少细菌性胆管炎的反复发作，是一种较为有效的治疗方法。

　　②支架置入：在狭窄区域置入支架6个月后，可使血清肝功能得到改善，随访中位时间29个月，57％的病人仍然可以保持无症状。但置入早期，约14％的病人并发细菌性胆管炎，置入中、后期，约1/3的人并发反复发作的细菌性胆管炎。

　　③广谱抗生素：环丙沙星（Ciprofloxacin）在胆道中的浓度高，对革兰阳性球菌和阴性杆菌均有作用，可作为细菌性胆管炎的预防用药，长期使用可减少细菌性胆管炎发作的频率和严重程度。

　　④胆道-肠支架吻合（biliary-entericstentinganastomosis)：通过肝内放置支架重建肝胆管分岔（reconstruction of the hepatic duct bifurcation with long-termtranshepaticstents)：Stent-Anschlüsse/Stent-Rekonstruktion, nur geeignet für extraleere Engstellen, durch Ballonvergrößerung/Frühe Patienten mit fehlgeschlagener Endoskopische Stent-Implantation, unwirksam bei Patienten mit Leberzirrhose und schweren intrahepatischen Engstellen, letztere sollten eine Lebertransplantation wählen.

　　（3）Cholangiocarcinom: Die chirurgische Behandlung, Chemotherapie, Strahlentherapie des Cholangiocarcinoms hat sich als unwirksam erwiesen, alle Patienten, die eine Lebertransplantation durchführen, haben Rezidive; die Kombination von Chemotherapie und Strahlentherapie, dann die Lebertransplantation, dieser Therapieversuch ist noch im Gange, es gibt Hoffnung, die Prognose der Cholangiocarcinom-Komplikation zu verbessern.

　　（4）Perforationsvenen um den Ileum-Ausgang: Begleitet von IBD/CUC-Patienten, die um die Anschlüsse des Ileum nach der Entfernung des Rektums und des Kolons durch Venenvenen durch die portale Hypertension der Leberzirrhose erweitert werden, treten häufig schwere Blutungen auf, Maßnahmen zur Blutungssteuerung:

　　① Lokale chirurgische Behandlung/Verabreichung von Sklerosierungsmitteln, aber der Effekt ist nicht ideal.

　　② Die Anwendung von Medikamenten zur Senkung des portalen Druckes wie Octreotid.

　　③ Transvenöse intrahepatische portale Shunts.

　　④ Schwere Leberfunktionsinsuffizienz, Lebertransplantation ist die beste Wahl.

　　（5）Leberzirrhose-Komplikationen: Bei Patienten im Endstadium, wie bei anderen Ursachen verursachten dekompensierten Leberzirrhose, häufig Magen-Darm-Bleibedingungen, Bauchwasser, spontane Peritonitis, hepatische Enzephalopathie usw.

　　5、Endstadium-Lebertransplantationspatientenbehandlung：Die Lebertransplantation (OLT) ist die beste Wahl,1Jahr,5Jahresüberlebensrate beträgt90％～97％ und85％～88％. Die ideale Zeit für eine Lebertransplantation ist für den chirurgischen Erfolg wichtig, im Allgemeinen wird die Mayo-Risikoskala als Operationsreferenzindex verwendet, Patienten mit hohem Risikoscore haben einen höheren OP-Todesfall, und Patienten mit niedrigem Risikoscore haben das Gegenteil. Im Allgemeinen treten bei Patienten mit schweren/Behandlungsresistente Symptome, Anzeichen, biochemische Veränderungen sowie Komplikationen der Endstadium-Liverzirrhose sind die grundlegenden Kriterien für die Auswahl von OLT.

　　Zwei, Prognose

　　Sekundäre sklerosierende Cholangitis, die Beseitigung der Ursachen kann die Krankheit lindern und verbessern. Primäre kann durch mehrere Cholangitis, Cholangienverengung nach der Krankheit5～7Jahre führen zu Cholestase-leberzirrhose, portaler Hypertension, oberen gastrointestinalen Blutungen und hepatischer Enzephalopathie und zum Tod.7％～10％ der Patienten mit primärer sklerosierender Cholangitis können Cholangiocarcinom entwickeln, der beste Zeitpunkt für eine Lebertransplantation, um diese Komplikation zu verhindern, ist nicht klar.