Tổn thương gan do cường giáp

　　多数学者认为甲亢性肝损害可能与下列因素有关。

　　1、甲状腺激素毒性作用 甲状腺激素主要在肝脏代谢，生理状态下，它直接（或间接）与肝细胞内的受体相结合，不造成肝脏损害，但过量时则致肝脏损害。很早就有人发现，在甲亢合并黄疸病例中，胆红素无论是从血浆转运到肝细胞还是在肝细胞内的结合均存在先天或后天性缺陷，这一缺陷因甲亢的存在而在临床上显露出来。病理上可见轻度到中度肝细胞淤胆，肝小叶嗜酸细胞浸润和Kuffer细胞增生，并认为这一改变与甲状腺激素水平升高有关。

　　2、肝脏相对缺氧及肝营养不良 甲亢时机体代谢增高，内脏和组织耗氧量明显增加，但肝脏血流并不增加，使肝脏相对缺氧；同时旺盛的新陈代谢使糖原、蛋白质、脂肪的合成减少而分解代谢亢进引起肝糖原、必需氨基酸及维生素消耗过多，使肝脏相对营养不良，二者可导致：（1）肝细胞脂肪变性，表现为肝脏肿大；（2）随缺氧和营养不良进一步加重，出现肝细胞坏死，以肝小叶中央区为著，表现为肝功能异常，如血清转氨酶、胆红素升高等；（3）肝细胞的不断坏死及再生导致肝纤维化甚至肝硬化。

　　3、心力衰竭及感染、休克 心力衰竭在甲亢性心脏病中较常见，可以引起肝静脉淤血，甚至肝小叶中央坏死，导致肝脏损害，甚至肝硬化。并发感染、休克时可加重肝损害。

　　4、甲亢还不同程度影响肝内各种酶的活力，从而影响机体代谢。Videla LA 等认为甲亢可导致Kuffer 细胞增生，血清天冬氨酸转氨酶（AST） 增加，肝内还原型谷胱甘肽（GSH） 耗竭，并显著促进硫代巴比妥酸反应物（TBARS） 形成，因而TBARS/ Tỷ lệ GSH tăng (biểu thị mức độ phản ứng ôxy hóa của gan) và làm tăng độ quang phát hóa hóa học của men zymogen trong gan. Mekhânh thức có thể là do sự增生 của các tế bào Kuffer, sự xâm nhập của bạch cầu đa hình, sự tăng sản phẩm ôxy hóa của tế bào thực chất gan, dẫn đến việc tăng cường hoạt động bùng nổ thở của các tế bào bạch cầu bào hạch.

　　5. Khi hư hại gan cường giáp, đặc biệt là sự biến đổi mỡ của tế bào gan, làm giảm sự tổng hợp TBG của gan, dẫn đến tăng loại甲状腺激素 tự do, tăng cường tính sinh học,加重 hư hại gan.

　　6. Khi cường giáp, lưu lượng máu động mạch tăng, tốc độ chảy nhanh, cơ chế điều chỉnh áp lực cuối của mao mạch động mạch gan và mao mạch tĩnh mạch gan bị phá hủy, áp lực bình thường trong gan khó duy trì, các mao mạch xung quanh bị phình扩张, sau đó xuất hiện áp lực bóp ép tế bào gan, gây teo gan.

　　7. Cường giáp là một bệnh tự miễn, có kháng thể chống lại抗原 của tổ chức tự thân, có thể kèm theo các bệnh tự miễn khác, như bệnh teo cơ liệt, viêm khớp dạng thấp, lupus ban đỏ hệ thống, bệnh bầm máu tự phát, thiếu máu ác tính, viêm loét dạ dày teo... Khi kết hợp với xơ gan原发性胆汁 tính (PBC), biểu hiện bằng viêm mạn tính không mủ của các ống dẫn mật nhỏ trong gan, ứ đọng mật liên tục, cuối cùng dẫn đến xơ gan không có u tái tạo rõ ràng.

　　Ngoài các biểu hiện lâm sàng, hư hại gan cường giáp còn có thể gây ra các bệnh khác. Các biến chứng chính của bệnh này bao gồm các loại sau:

    1. Hư hại gan cường giáp thường gây thêm hư hại tế bào gan, xuất hiện gan to, gây đau, đau nhức

　　2. Tăng số lần đại tiện

　　3. Triệu chứng đồng thời vàng da, nước tiểu có màu vàng đậm

　　Hư hại gan do cường giáp thường không có biểu hiện đặc trưng rõ ràng, khác biệt lớn với bệnh tim mạch cường giáp, bệnh cơ, bệnh mắt, trong thời gian ngắn sau khi kiểm soát cường giáp, chức năng gan có thể phục hồi; ngay cả khi có PBC, sau điều trị chống cường giáp, chức năng gan cũng có sự cải thiện khác nhau. Các triệu chứng của hư hại gan cường giáp nhẹ, thường biểu hiện bằng rối loạn tiêu hóa nhẹ, như ghét dầu, giảm cảm giác thèm ăn, tiêu chảy, mệt mỏi, không�� hoặc đau âm ỉ ở gan, gan to, khám phát hiện đau khi ấn hoặc đập gan; cũng có thể không có triệu chứng hư hại gan, chỉ biểu hiện bằng triệu chứng cường giáp. Những trường hợp nặng có thể xuất hiện vàng da, như ngứa, nước tiểu vàng, màng kết mắt và da toàn thân bị vàng, gan và mật nhân to, chức năng gan rõ ràng bất thường, alanine aminotransferase (ALT) tăng明显. Nhiều học giả cho rằng hư hại gan cường giáp có mối quan hệ chặt chẽ với tuổi tác,病程 và tình trạng bệnh của bệnh nhân, tức là hư hại gan cường giáp thường gặp ở những trường hợp cường giáp có病程 dài, tuổi cao, tình trạng bệnh nặng và đã không được điều trị hợp lý trong thời gian dài. Các bệnh nhân cường giáp lớn tuổi,病程 dài, tình trạng bệnh nặng nên chú ý kiểm tra chức năng gan, nếu cần thiết nên điều trị bảo vệ gan tích cực.

　　Phòng ngừa tổn thương gan cường giáp nên dựa vào việc phòng ngừa kiểm soát cường giáp, đồng thời辅 với điều trị bảo vệ gan.

　　（1thuốc điều trị cường giáp chủ yếu, propylthiouracil là thuốc điều trị tổn thương gan cường giáp được chọn đầu tiên, đối với bệnh nhân tạm thời không thể điều trị bằng thuốc sulfonylurea, có thể sử dụng β-thức ăn ngăn chặn受体心得安...

　　（2người có chống chỉ định với thuốc sulfonylurea có thể chọn131Liệu pháp bức xạ iốt và/hoặc phương pháp phẫu thuật.

　　（3）Ngừng sử dụng tất cả các loại thuốc gây tổn thương gan.

　　（4）Phòng ngừa và điều trị tích cực các biến chứng kết hợp cường giáp, như suy tim, nhiễm trùng, cơn cường giáp nguy kịch...

　　（5）Chữa gan, nghỉ ngơi đầy đủ, tăng cường dinh dưỡng, có thể sử dụng vitamin, axit amin, hợp chất năng lượng... Tổn thương gan cường giáp nếu chẩn đoán kịp thời, điều trị tích cực, tiên lượng tốt, nhiều người sẽ2tháng trở lại bình thường.

　　I. Chẩn đoán Đáp ứng với bốn yếu tố sau, chẩn đoán tổn thương gan cường giáp được xác lập:

　　1.Dựa vào triệu chứng lâm sàng và dấu hiệu điển hình, kiểm tra chức năng tuyến giáp để chẩn đoán cường giáp.

　　2.Kiểm tra chức năng gan có một hoặc nhiều hơn các yếu tố sau:1）ALT và AST tăng；（2）AKP tăng；（3）γ- GT tăng；（4）TB hoặc và DB tăng；（5）Giảm protein hoặc và albumin；（6）Sưng gan；（7）Vàng da.

　　3.Loại trừ tổn thương chức năng gan và gan sưng do nguyên nhân khác.

　　4.Sau khi kiểm soát cường giáp, chức năng gan và gan sưng trở về bình thường.

　　II. Chẩn đoán phân biệt Tổn thương gan cường giáp cần phân biệt với cường giáp kết hợp viêm gan virus và cường giáp kết hợp tổn thương gan do thuốc, mặc dù đều có biểu hiện tổn thương chức năng gan, nhưng mỗi người lại có đặc điểm riêng.

　　1.Lịch sử bệnh: Người trước có thể xuất hiện ở bất kỳ thời kỳ nào của病程 cường giáp, nhiều người có lịch sử lây lan rõ ràng (như có tiếp xúc chặt chẽ với bệnh nhân viêm gan...) không liên quan đến mức độ nặng nhẹ của cường giáp, người sau thường gặp người không điều trị bằng thuốc chống cường giáp chính quy lâu dài hoặc đa số là bệnh nhân tình trạng nghiêm trọng;

　　2.Triệu chứng: Người trước ngoài biểu hiện cường giáp, hệ tiêu hóa (thiếu thèm ăn, ghét thức ăn béo...) triệu chứng rõ ràng, người sau ngay cả khi có tổn thương gan, thèm ăn nhiều không yếu đi thậm chí tăng lên;

　　3.Kiểm tra phòng thí nghiệm: Người trước dấu hiệu virus gan viêm đa số dương tính, người sau đa số âm tính, điểm này có thể là cơ sở quan trọng để phân biệt.

　　1、Nhiệt lượng cao:tuỳ thuộc vào nhu cầu điều trị lâm sàng và tình hình ăn uống của bệnh nhân, thường tăng hơn so với bình thường50％-70％，mỗi người mỗi ngày có thể cung cấp3000-3500Kcal nhiệt lượng.

　　2、Protein cao:Bệnh nhân cường giáp chuyển hóa mạnh mẽ, nhu cầu dinh dưỡng tăng rõ ràng, nếu bổ sung dinh dưỡng không đủ, giảm cân sẽ rõ ràng hơn, mỗi người mỗi ngày mỗi kg cân nặng1.5-2g protein. Người trẻ cần ăn nhiều thực phẩm giàu chất béo hơn.

　　3Vitamin cao:Chủ yếu bổ sung vitamin nhóm B và vitamin C. Ăn nhiều trái cây và rau quả giàu vitamin.

　　4Mineral适量:Chủ yếu là kali, magie, canxi.

　　5Kiêng kỵ iốt:Bệnh nhân cường giáp kiêng kỵ chế độ ăn uống giàu iốt hoặc thuốc chứa iốt, nhưng có thể ăn muối iốt hàng ngày!

　　Tổn thương gan do cường giáp nhẹ không phải là chỉ định ngừng thuốc ức chế miễn dịch. Nếu bệnh nhân ăn uống bình thường, không có vàng da, vẫn có thể tiếp tục điều trị bằng thuốc. Chỉ là liều thuốc ức chế miễn dịch giảm đi một chút, chỉ bằng liều lượng thông thường.2/3～3/4liều lượng điều trị tiêu chuẩn của bệnh nhân cường giáp.30mg và300mg, vào thời điểm này có thể giảm liều lượng xuống còn mỗi ngày20mg và200mg. Đồng thời thêm thuốc bảo vệ gan, chẳng hạn như葡醛内脂 một3viên, một ngày3lần; và/lần hoặc viên bảo vệ gan3viên, một ngày3lần. Theo dõi chặt chẽ sự thay đổi của khẩu vị, cân nặng, vàng da và chuyển hóa men gan của bệnh nhân. Đồng thời tăng cường dinh dưỡng, hầu hết các bệnh nhân sẽ có sự cải thiện trong chuyển hóa men gan.

　　Một số nhà nghiên cứu cho rằng, nguyên nhân chính gây tổn thương gan do cường giáp là tổn thương miễn dịch tự thân, vì vậy trong điều trị, khuyến nghị sử dụng corticosteroid sớm, đối với những người bị tổn thương gan nhẹ, trong khi giảm liều thuốc ức chế miễn dịch, cần thêm liều corticosteroid nhỏ. Đó là, tiếp tục sử dụng methimazole hoặc propylthiouracil (mỗi ngày lần lượt)20mg và200mg), mỗi ngày cung cấp15～30mg prednisone. Khi sử dụng corticosteroid, cần bổ sung kali, canxi�. Có thể uống kali clorua 0.5～1gam/lần, một ngày3lần, Calci-D600 hàng ngày1viên, vitamin D hoạt tính, chẳng hạn như Rocaltrol mỗi ngày một viên.

　　Người bị tổn thương gan nặng, tác giả khuyến nghị sử dụng corticosteroid như liều điều trị chính, sau khi chức năng gan trở lại bình thường mới sử dụng thuốc ức chế miễn dịch. Đồng thời, khuyến nghị bệnh nhân nhập viện điều trị. Trong việc chọn thuốc ức chế miễn dịch, nếu chức năng gan bất thường do tăng men gan, khuyến nghị sử dụng methimazole; nếu chức năng gan bất thường do ứ mật, thì sử dụng propylthiouracil.

　　Tổn thương gan do cường giáp cần được chú ý, đặc biệt là trong quá trình điều trị lần đầu tiên và trong quá trình điều trị, đặc biệt là trước khi điều trị.4tháng nên theo dõi chức năng gan, nếu điều trị tổn thương gan tích cực và đúng đắn, tiên lượng tốt.