甲状腺機能亢進症による肝障害

　　多くの学者が甲状腺機能亢進性肝障害が以下の要因に関連していると考えています。

　　甲状腺ホルモンの毒性作用甲状腺ホルモンは主に肝臓で代謝されます。生理的状態では、それは直接（または間接的に）肝細胞内の受容体と結合し、肝臓に損傷を与えませんが、過剰摂取すると肝臓に損傷を与えます。甲状腺機能亢進症と黄疸を合併した症例では、胆汁色素が血液から肝細胞への輸送や肝細胞内での結合に先天的または後天的な欠損があることが発見されています。この欠損は甲状腺機能亢進症の存在により臨床的に明らかになります。病理学的には、軽度から中度の肝細胞の胆汁郁滞、肝小葉の好酸球性細胞浸潤およびKuffer細胞の増生が見られ、これらの変化は甲状腺ホルモンレベルの上昇に関連していると考えられています。

　　甲状腺機能亢進症時の肝臓の相対的酸素不足および肝臓の栄養不良甲状腺機能亢進症時の代謝が高まり、臓器および組織の酸素消費量が顕著に増加しますが、肝臓の血流は増加しません。これにより、肝臓の相対的酸素不足が生じます。また、活発な代謝により、肝糖原、タンパク質、脂肪の合成が減少し、分解代謝が亢進し、肝糖原、必須アミノ酸およびビタミンが過剰に消費されるため、肝臓の相対的栄養不良が生じます。これらは以下のことに寄与します：（1）肝細胞の脂肪変性、肝臓の腫大を示す；（2）酸素不足および栄養不良がさらに悪化すると、肝細胞の壊死が生じ、特に肝小葉の中央部が顕著で、肝機能異常、血清アミノトランスフェラーゼ、胆汁色素の上昇などが示されます；（3）肝細胞の絶え間なくなる壊死と再生が肝繊維化、さらには肝硬変に至ります。

　　心不全および感染、ショック心不全は甲状腺機能亢進性心臓病では比較的よく見られ、肝静脈郁血を引き起こし、さらに肝小葉の中央部の壊死に至り、肝臓損傷、さらには肝硬変を引き起こすことがあります。感染やショックが合併すると、肝臓損傷が悪化することがあります。

　　甲状腺機能亢進症は、肝臓内の様々な酵素の活性を異なる程度に影響し、代謝に影響を与えます。Videla LAらは、甲状腺機能亢進症がKuffer細胞の増生を引き起こし、血清アスパラトーエステラーゼ（AST）が増加し、肝臓内のリドネート型グリオシン（GSH）が枯渇し、硫代バルビツール酸反応物（TBARS）の形成が顕著に促進され、TBARS/GSH比が増加（肝臓の酸化ストレス反応の程度を示す）すること、さらに肝臓内の酵母多糖介導の化学蛍光が強化されるためです。そのメカニズムは、Kuffer細胞の増生、多形核白血球の浸潤、肝臓実質細胞の活性酸化物の増加が原因で、マクロファージの呼吸爆発活動が強化されることにあります。

　　5、甲状腺機能亢進性肝障害では、特に肝細胞の脂肪変性が原因で、TBGの合成が減少し、遊離型甲状腺ホルモンが増加し、その生物学的活性が強まり、肝障害を悪化させます。

　　6、甲状腺機能亢進時、動脈血流量が増加し、流速が速くなり、肝動脈末梢枝と門脈枝の圧力調節機構が破壊され、肝内の正常な圧力が維持しにくくなり、周囲の血窦が充血症と拡張し、その結果、肝細胞に圧迫が加わり、肝萎縮が引き起こされます。

　　7、甲状腺機能亢進は自己免疫疾患であり、自己組織の抗原に対する抗体が存在し、重症筋無力、関節リウマチ、系统性紅斑狼瘡、特発性血小板減少性紫斑病、悪性貧血、萎縮性胃炎など、他の自己免疫疾患を併発することがあります。原発性胆汁性肝硬化（PBC）が合併している場合、肝内の小さな胆管に慢性非化膿性炎症が発生し、胆汁の溜まりが持続し、最終的には再生結節が見られない肝硬化となります。

　　甲状腺機能亢進性肝障害はその临床表现だけでなく、他の病気を引き起こすこともあります。この病気の主な合併症は以下の通りです：

    1. 甲状腺機能亢進性肝障害は、肝細胞障害が悪化し、肝腫大が発生し、痛みが引き起こされ、鈍痛を呈します。

　　2. 大便の回数が増えます。

　　3. 黄疸、尿の色が濃い合併症

　　甲状腺機能亢進性肝障害は明確な特徴的な症状は多くなく、甲状腺機能亢進性心臓病、筋症、眼病と大きな違いがあります。甲状腺機能亢進が制御された短期間で肝機能は回復します；PBCが合併している場合でも、甲状腺機能亢進に対する治療を受けると、肝機能はさまざまな程度で改善します。甲状腺機能亢進性肝障害の临床症状は軽いもので、軽い消化障害が多く、油を好まない、食欲不振、下痢、倦怠感、肝臓の不快または隠痛、肝腫大が見られます。肝臓の圧痛点や叩诊痛が検体で見つかることもあります。肝障害の症状がなく、甲状腺機能亢進の症状のみが表れることもあります。重症の場合、黄疸が現れ、瘙痒、尿が黄色くなり、結膜や全身の皮膚が黄色くなり、肝臓や脾臓が腫大し、肝機能が明らかに異常、アミノ酸トランスアミナーゼ（ALT）が明らかに上昇します。多くの学者は、甲状腺機能亢進性肝障害は患者の年齢、病歴、病態と密接に関連していると考えています。つまり、甲状腺機能亢進性肝障害は、甲状腺機能亢進の病歴が長く、年齢が高く、病態が重く、長期間にわたって適切な治療を受けていない症例が多いです。年齢が高い、病歴が長い、病態が重い甲状腺機能亢進患者に対しては、肝機能検査に注意を払い、必要に応じて積極的な保肝治療を行うべきです。

　　甲状腺機能亢進性肝障害の予防は、甲状腺機能亢進の予防と制御が主で、同時に肝保護治療を補助します。

　　（1）甲状腺機能亢進の治療は薬物治療が中心で、プロピルチオウルスは甲状腺機能亢進性肝障害の第一選択薬です。硫脲系薬剤を使用することができない患者には、ベータ受容体阻害剤のアテノロールなどを使用できます。

　　（2）硫脲系薬剤に禁忌症がある場合は、131I放射線療法および/または手術療法を選択できます。

　　（3）肝臓に損傷を与えるすべての薬を中止します。

　　（4）甲状腺機能亢進の合併症（心機能不全、感染、甲状腺機能亢進危象など）を積極的に予防および治療します。

　　（5）肝保護治療、十分な休養、栄養の強化を行い、ビタミン、アミノ酸、エネルギー剤などを選択できます。甲状腺機能亢進性肝障害が早期に診断され、積極的に治療された場合、予後は良好で、多くの場合2ヶ月以内に正常に戻ります。

　　一 診断 以下の4つの条件を具备している場合、甲状腺機能亢進性肝障害の診断が成立します：

　　1.典型的な临床症状、所見および甲状腺機能検査を通じて甲状腺機能亢進の診断を確定します。

　　2.肝機能検査では以下のいずれかまたはそれ以上の項目が具备している場合：（1）ALTおよびASTが上昇；（2）ALPが上昇；（3）γ-GTが上昇；（4）TBまたは（および）DBが上昇；（5）総蛋白質または（および）アルブミンが低下；（6）肝腫大；（7）黄疸。

　　3.他の原因による肝機能障害および肝腫大を除外します。

　　4.甲状腺機能亢進が制御された後、肝機能および肝腫大が正常に戻ります。

　　二 過去の診断 甲状腺機能亢進性肝障害は、甲状腺機能亢進と病毒性肝炎の合併や甲状腺機能亢進と薬剤性肝障害の合併と区別する必要があります。肝機能障害は同様に表現されますが、それぞれの特徴があります。

　　1.歴史：前者は甲状腺機能亢進の病歴のどの段階でも発生することができます。明確な流行歴（肝炎患者との密接な接触歴など）が多く、甲状腺機能亢進の軽重度に関係ありません。後者は長期にわたって正式な抗甲状腺薬の治療を受けていない患者や、病状が重い患者が多いです；

　　2.症状：前者は甲状腺機能亢進の症状に加えて、消化器系（食欲不振、脂質を好まない食事など）の症状が明確ですが、後者は肝障害があっても食欲が弱まることはなく、逆に強くなることもあります；

　　3.検査室検査：前者の肝炎ウイルスマーカーは陽性が多いですが、後者は陰性が多いです。これが重要な区別の根拠となります。

　　1、高カロリー：臨床治療の必要と患者の食事状況に応じて決定されますが、一般的には通常の50％〜70％以上増加します。1人あたり1日3000〜3500Kcalのエネルギーを供給できます。

　　2、高タンパク質：甲状腺機能亢進症の患者は代謝が活発で、栄養素の需要が顕著に増加します。栄養補給が不十分であれば、痩身がさらに顕著になります。一般的には、1人あたり1日あたり1kg体重あたり1.5〜2gのタンパク質が必要です。若年患者は脂肪質の食物を多く摂取する必要があります。

　　3、高ビタミン：主にビタミンB群およびビタミンCを補給します。ビタミン豊富な果物、野菜などを多く摂取します。

　　4、適量のミネラル：主にカリウム、マグネシウム、カルシウムなど

　　5、リドウ酸を避ける：甲状腺機能亢進症の患者は高リドウ酸食事や含リドウ酸の薬を避けるべきですが、日常的にリドウ酸塩を使用できます！

　　軽度の甲状腺機能亢進症性肝損傷は抗甲状腺薬の中止指症ではありません。患者が食欲が正常で黄疸がない場合、治療を継続することができます。ただし、抗甲状腺薬の用量は一般的な用量の2/3～3/4程度に減らします。例えば、メチルメルカプトミ唑やプロピルスルホンアミドの通常の治療用量がそれぞれ1日30mgおよび300mgの場合、用量をそれぞれ1日20mgおよび200mgに減らします。同時に保肝薬を追加し、アミノグリコシドナトリウムを1回3錠、1日3回；および/または保肝錠を1回3錠、1日3回服用します。患者の食欲、体重、黄疸、ALTの変化を密接に観察し、栄養を強化します。ほとんどの患者のALTは改善します。

　　ある学者は、甲状腺機能亢進症性肝損傷の主な原因は自己免疫性損傷であると考えており、治療では早期に糖質皮質激素を使用することを推奨し、軽度の肝損傷者に対しては、抗甲状腺薬の用量を減らしながら小量の糖質皮質激素を追加することを推奨します。つまり、メチルメルカプトミ唑やプロピルスルホンアミドを継続的に使用する場合（それぞれ1日20mgおよび200mg）、1日15～30mgのプレドニゾロンを与えます。糖質皮質激素を使用する際には、カリウム、カルシウムなどを補給する必要があります。クラリチオン0.5～1g/回、1日3回、カルシルD600 1錠/日、活性ビタミンD（ロカルシン 1粒/日）を摂取してください。

　　重度の肝損傷を持つ場合、筆者は糖質皮質激素を使用することを主な治療薬として推奨し、肝機能が正常に戻るまで抗甲状腺薬を使用することを推奨します。また、患者に入院治療することを推奨します。抗甲状腺薬の選択では、肝機能異常が肝酵素の上昇が主な場合、メチルメルカプトミ唑を選択することを推奨します。肝機能異常が胆汁停滞型が主な場合、プロピルスルホンアミドを選択します。

　　甲状腺機能亢進症性肝損傷は注意を払うべきであり、初診および治療プロセス、特に治療前の4ヶ月間で肝機能をモニタリングする必要があります。肝損傷の治療が積極的で適切であれば、予後は良好です。