甲亢性肝损害

　　Многие ученые считают, что повреждение печени при атиреозе может быть связано с следующими факторами.

　　1Токсическое действие гормонов щитовидной железы Гормоны щитовидной железы в основном метаболизируются в печени. В физиологическом состоянии они напрямую (или косвенно) связываются с рецепторами в гепатоцитах, не вызывая повреждения печени, но при избытке они могут вызывать повреждение печени. Ранние исследования показали, что в случаях атиреоза с желтухой билирубин как при转运е из плазмы в гепатоциты, так и при его связывании в гепатоцитах, существует врожденная или приобретенная патология, которая проявляется клинически при атиреозе. Патологически наблюдаются легкое до среднего застоя желчи в гепатоцитах, инфильтрация ацидофильных клеток в долек печени и пролиферация клеток Кюффера, и считается, что эти изменения связаны с увеличением уровня гормонов щитовидной железы.

　　2Relative hypoxia и недостаток питательных веществ в печени При атиреозе уровень метаболизма в организме увеличивается, потребление кислорода внутренними органами и тканями значительно увеличивается, но приток крови к печени не увеличивается, что приводит к относительному гипоксии печени; в то же время активный метаболизм приводит к уменьшению синтеза гликогена, белков и жиров и ускорению их метаболизма, что вызывает чрезмерное потребление гликогена, необходимых аминокислот и витаминов, что приводит к относительному недостатку питательных веществ в печени. Оба этих фактора могут привести к:1) жировая дегенерация гепатоцитов, проявляющаяся увеличением печени;2) С увеличением гипоксии и недостатка питательных веществ наблюдается гибель гепатоцитов, особенно в центральной зоне долек печени, что проявляется аномалиями функции печени, такими как повышение уровня сывороточных трансаминаз, билирубина и т.д.; (3) Постоянная гибель и регенерация гепатоцитов приводит к фиброзу печени, а затем к циррозу.

　　3Сердечная недостаточность и инфекции, шок Сердечная недостаточность в случае атиреоза в сердце довольно распространена и может вызывать застоя вен в печени, даже центральное некрозирование печеночных долек, что приводит к повреждению печени, даже к циррозу. Компликации с инфекциями и шоком могут加重 повреждение печени.

　　4Атиреоз в разной степени влияет на активность различных ферментов в печени, что влияет на метаболизм организма. Videla LA и другие считают, что атиреоз может вызывать пролиферацию клеток Кюффера, увеличение уровня сывороточного аспартатаминотрансферазы (AST), истощениеReduced glutathione (GSH) в печени и значительное ускорение образования реактивных веществ тиоуретана (TBARS), что, в свою очередь, приводит к увеличению уровня TBARS/ Увеличение ratios GSH (символизирующего степень реакции окислительного стресса печени), и усиление химической флюоресценции медиаторов гепатоцитов в печени. Механизм, возможно, связан с пролиферацией Kuffer-клеток, инфильтрацией полиморфноядерных лейкоцитов, увеличением активных окислительных продуктов гепатоцитов, что усиливает резpirational burst активность макрофагов.

　　5. При гипертиреозном поражении печени, особенно жировой дистрофией гепатоцитов, синтез TBG в печени уменьшается, что приводит к увеличению уровня свободного тироксина, его биологической активности усиливается, что усугубляет поражение печени.

　　6. При гипертиреозе артериальный кровоток увеличивается, скорость кровотока ускоряется, регуляторный механизм давления в terminal branches артерий и венозных branches разрушается, нормальное внутрипеченочное давление трудно поддерживать, периферические кровеносные窦充血 и расширяются, что приводит к давлению на гепатоциты и вызывает атрофию печени.

　　7. Гипертиреоз - это аутоиммунное заболевание, при котором присутствуют антитела к антигенам собственных тканей, и оно может сопровождаться другими аутоиммунными заболеваниями, такими как миастения, ревматоидный артрит, системная красная волчанка, идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, злокачественная анемия, атрофический гастрит и т.д., при сочетании с первичным билиарным циррозом (PBC) проявляется хроническим негнойным воспалением мелких внутрипеченочных желчных протоков,持续性 застоя желчи, в конечном итоге ведущим к негранулематозному циррозу с不明显ными регенеративными узлами.

　　Кроме клинических проявлений, гипертиреозное поражение печени может вызывать другие заболевания. Основные осложнения включают следующие:

    1. Гипертиреозное поражение печени часто приводит к усугублению повреждения гепатоцитов, увеличению печени, вызывающему боль, обычно тупую.

　　2. Увеличение частоты дефекаций.

　　3. Компликации с желтухой и глубоким желтым цветом мочи

　　Поражение печени при гипертиреозе обычно не имеет ярко выраженных симптомов, оно значительно отличается от гипертиреозного миокарда, миопатии и офтальмопатии, и функция печени恢复正常 сразу после кратковременного контроля гипертиреоза; даже при наличии PBC, после лечения гипертиреоза функция печени улучшается в той или иной степени. Симптомы поражения печени при гипертиреозе обычно легкие, они проявляются в виде легких нарушений пищеварения, таких как отсутствие аппетита, анорексия, понос, слабость, дискомфорт или тупая боль в области печени, увеличение печени, выявление болезненности в области печени или при постукивании; могут отсутствовать симптомы повреждения печени, а проявляться только симптомами гипертиреоза. У тяжелых пациентов可能出现黄疸, например, зуд, желтуха мочи, желтизна склер и кожных покровов, увеличение печени и селезенки,明显的 отклонения функции печени, значительное повышение аминотрансферазы (ALT). Многие специалисты считают, что поражение печени при гипертиреозе密切关联于患者的年龄, продолжительность病程及病情严重程度， то есть поражение печени при гипертиреозе встречается чаще у пациентов с длительным течением гипертиреоза, старше и с более тяжелым течением, которые долгое время не получали рационального лечения. Для пациентов с гипертиреозом старшего возраста, длительным течением и тяжелым течением необходимо уделять внимание функциональным исследованиям печени, и при необходимости следует проводить активное лечение для защиты печени.

　　Профилактика гепатита, связанного с гипертиреозом, должна начинаться с профилактики и контроля гипертиреоза, а также с вспомогательной защитой печени.

　　（1Антигипертиреозное лечение в основном проводится препаратами, пропилтиоурацил является首选 препаратом для гепатита, связанного с гипертиреозом, для пациентов, которые временно не могут лечиться сульфаниламидами, можно использовать β-блокаторы рецепторов心得安 и т.д.

　　（2Для пациентов с противопоказаниями к сульфаниламидам можно использовать131Иодобемутное лечение и/или хирургическое лечение.

　　（3Прекратить использование всех препаратов, повреждающих печень.

　　（4Активное предотвращение и лечение осложнений гипертиреоза, таких как недостаточность функции сердца, инфекции, гипертиреозный криз и т.д.

　　（5Лечение гепатита, связанного с гипертиреозом, включает защиту печени, достаточный отдых, усиление питания, можно использовать витамины, аминокислоты, комбинированные средства для повышения энергии и т.д. Если диагностика гепатита, связанного с гипертиреозом, проводится своевременно и лечение проводится активно, прогноз благоприятный, большинство пациентов2месяцев恢复正常.

　　Первая часть. Диагностика Диагноз гепатита, связанного с гипертиреозом, можно установить, если пациент имеет следующие четыре признака:

　　1.Диагноз гипертиреоза можно установить на основе типичных клинических симптомов, признаков и исследований функции щитовидной железы.

　　2.Функциональные исследования печени имеют следующие показатели или выше:1Повышение ALT и AST；（2Повышение AKP；（3γ- Повышение GT；（4Повышение TB или (и) DB；（5Снижение общего белка или (и) альбумина；（6Гепатомегалия；（7Желтуха.

　　3.Исключение других причин, вызывающих нарушение функции печени и увеличение печени.

　　4.После контроля гипертиреоза функция печени и увеличение печени возвращаются к норме.

　　Вторая часть. Диагностическая дифференциация Гепатит, связанный с гипертиреозом, необходимо дифференцировать от гипертиреоза с вирусным гепатитом и гипертиреоза с лекарственным гепатитом, несмотря на то, что они оба проявляются нарушением функции печени, но у них есть свои особенности.

　　1.Анамнез: у первых пациентов может развиваться в любом периоде病程а гипертиреоза, часто есть明显的 эпидемиологический анамнез (например, контакт с пациентами с гепатитом и т.д.), не зависимо от тяжести гипертиреоза, у вторых часто встречается длительное неполноценное лечение препаратами, подавляющими функцию щитовидной железы, или пациенты с тяжелым заболеванием;

　　2.Симптомы: у первых пациентов, помимо симптомов гипертиреоза, выражены симптомы пищеварительной системы (апатия, отвращение к жирной пище и т.д.), в то время как у вторых, даже если есть гепатит, аппетит не ослабевает, а может даже усиливаться;

　　3.Лабораторные исследования: у первых пациентов маркеры вируса гепатита обычно положительные, а у вторых - обычно отрицательные, что может служить важным критерием дифференциальной диагностики.

　　1Высококалорийный:в зависимости от клинических потребностей в лечении и состояния питания пациента, обычно больше, чем в норме50%-70%,每人每天可供给3000-350000 калорий.

　　2Высокопroteinный:Пациенты с гипертиреозом имеют активный метаболизм, что приводит к значительному увеличению потребности в питательных веществах. Если недостаточно补充营养， потеря веса будет более выраженной, в среднем每人每天每公斤体重1.5-2г белка. Молодым пациентам также рекомендуется есть больше жировых продуктов.

　　3Высокий уровень витаминов:главным образом补充B-витамины и витамин C. Ешьте больше фруктов и овощей, богатых витаминами.

　　4Умеренные минералы:в основном калий, магний, кальций и т.д.

　　5Запрещается йод:Пациенты с гипертиреозом禁忌高碘饮食或含碘药物，但 можно ежедневно есть соль с йодом!

　　Легкое повреждение печени при гипертиреозе не является показанием для отмены противотиреоидных препаратов. Если у пациента нормальный аппетит и нет желтухи, он все еще может продолжать терапию. Просто доза противотиреоидных препаратов略有 уменьшена, это обычная доза2/3～3/4，например, обычная суточная доза метимазола или пропилтиоурацила составляет30 миллиграммов и300 миллиграммов, в этот момент можно уменьшить дозу до每天20 миллиграммов и200 миллиграммов. В то же время добавлять гепатопротекторные препараты, такие как глицирризин一次3таблеток, один день3раз; и/или печеночный препарат один раз3таблеток, один день3раз. Следить за аппетитом, весом, желтухой и изменениями в трансаминазах пациента. В то же время усиливать питание,绝大多数患者的 трансаминазы улучшатся.

　　Некоторые ученые считают, что的主要原因 при повреждении печени при гипертиреозе - это аутоиммунное повреждение, поэтому в лечении рекомендуется尽早 использовать глюкокортикоиды, для пациентов с легким повреждением печени, в то же время уменьшая дозу противотиреоидных препаратов, добавлять малые дозы глюкокортикоидов. То есть, продолжая использовать метимазол или пропилтиоурацил (каждый день respectively)20 миллиграммов и200 миллиграммов), ежедневно назначать15～30 миллиграммов преднизолона. В то же время, при использовании глюкокортикоидов, также необходимо补充钾, кальций и т.д., можно принимать хлористый калий 0.5～1г/раз, один день3раз, Кальций D600 каждый день1таблеток, активного витамина D, например, один раз в день Роккал

　　Для пациентов с тяжелым повреждением печени автор рекомендует использовать глюкокортикоиды в качестве основного средства лечения, после восстановления функции печени использовать противотиреоидные препараты. И также рекомендуется пациентам住院治疗. При выборе противотиреоидных препаратов, если функция печени аномальна и повышение ферментов печени, рекомендуется选用甲巯咪唑; если функция печени аномальна и преобладает застоя желчи, то выбирают пропилтиоурацил.

　　Повреждение печени при гипертиреозе требует особого внимания, особенно в процессе первого обращения и лечения, особенно до лечения.4месяц необходимо контролировать функцию печени, если лечение повреждения печени активное и правильное, прогноз благоприятный.