Ung thư đường mật

　　大多数癌症起源于胰腺头部，而胆总管穿行其中，其次是起源于位于胆总管和胰腺管连接部位的胆管本身，胆囊或肝内胆管。在极少数情况下，胆管因身体其他部位转移而来的肿瘤压迫导致阻塞，或者因淋巴肉瘤而肿大的淋巴结压迫引起，胆管的良性肿瘤也可能引起阻塞。

　　术后并发症

　　1、术后凝血功能障碍和出血：多与手术原因、凝血功能障碍有关，尤其是胆管肿瘤伴随严重肝硬化、门静脉高压症的患者。应严密观察患者面色、意识、生命体征及腹腔引流情况，记录引流液的量、颜色、性质，维持有效静脉通道。

　　2、胆瘘及胆肠吻合口瘘：是胆管癌术后一种较为常见而严重的并发症。患者表现为局限性或弥漫性腹膜炎，与手术操作不当或拔除支撑管或T管有关。护理上应注意妥善保护好各种引流管，保持引流通畅，对于年老体弱、营养不良、合并糖尿病以及必须使用激素的患者，应适当延长拔管时间。发生胆瘘后应保持原有引流通畅，进行腹腔抗菌药液冲洗，采取半卧位，减少腹腔污染；密切观察患者腹痛是否加重、范围是否扩大、有无体温升高等，并作好再次手术的准备。

　　胆管肿瘤的症状包括黄疸、腹部不适、食欲下降、体重下降和瘙痒，一般没有发热和寒战，症状逐渐加重。胆管癌的早期症状不明显，超声波检查可以揭示肝内外胆管扩张，少数病例发现肿块所在位置。

　　预防胆管癌的方法

　　1、预防胆管癌保持愉快的心态，养成健康的饮食习惯，避免辛辣食物，少吃油腻食品，不要饮用烈酒。预防胆管癌要积极治疗癌前病变，及时消除可能引起癌变的诱因。

　　2、 cho4Người từ 0 tuổi trở lên, đặc biệt là phụ nữ, nên kiểm tra siêu âm định kỳ, nếu phát hiện viêm túi mật, sỏi mật hoặc polyp... cần theo dõi kiểm tra, nếu phát hiện tình trạng bệnh thay đổi nên điều trị sớm.

　　Các triệu chứng sớm của ung thư túi mật không rõ ràng, siêu âm có thể phát hiện sự giãn nở của đường mật trong và ngoài gan, một số phát hiện khối u ở vị trí. Kiểm tra thêm bao gồm ERCP hoặc chụp mật đường mật trực tiếp, có thể hiển thị vị trí phát triển của u túi mật, nhưng đều không thể xác định là u lành tính hay ác tính, cuối cùng chẩn đoán vẫn dựa vào sinh thiết trong quá trình ERCP hoặc kiểm tra bệnh lý sau phẫu thuật.

　　Trong việc ăn uống nên chú ý ăn nhẹ, tốt nhất là ăn thức ăn dễ tiêu hóa hấp thu như cháo rau, sợi mì, canh mì... Ăn uống nên chú ý ăn nhẹ, vị ngon. Rau tươi như rau cải, cải bắp, củ cải, củ cải đường, cà chua... có thể cung cấp nhiều vitamin và muối vô cơ, giúp nâng cao khả năng tự điều chỉnh của cơ thể, cung cấp sức đề kháng cao.

　　Phương pháp điều trị u túi mật phụ thuộc vào nguyên nhân và tình hình u, phẫu thuật là cách trực tiếp nhất để xác định loại u, quyết định u có thể bị cắt bỏ hay không, xây dựng con đường dẫn lưu mật tạm thời, thường gặp nhất là, u không thể bị cắt bỏ hoàn toàn, và hầu hết các loại u này không nhạy cảm với liệu pháp xạ trị, liệu pháp hóa học có thể làm giảm một phần triệu chứng.

　　Một số bệnh nhân tắc nghẽn đường mật ác tính xuất hiện đau, ngứa và mủ do nhiễm trùng do vi khuẩn gây ra, nếu tình trạng bệnh không cho phép phẫu thuật. Bác sĩ có thể thông qua nội soi niêm mạc đưa một ống dẫn (ống luồng) để mật và mủ绕 qua u để dẫn lưu. Phương pháp này không chỉ có thể dẫn lưu mật và mủ tích tụ mà còn kiểm soát đau, giảm ngứa.

　　I. Chăm sóc trước phẫu thuật

　　1、 chăm sóc tâm lý:Tạo môi trường điều trị và nghỉ dưỡng tốt cho bệnh nhân, nhanh chóng hoàn thành vai trò của bệnh nhân. Bệnh nhân u túi mật do đau, vàng da... vì vậy gánh nặng tinh thần nặng, tâm trạng u uất. Nên khuyến khích bệnh nhân bày tỏ, loại bỏ lo lắng, sợ hãi và tâm lý căng thẳng, xây dựng lòng tin tăng cường phục hồi sức khỏe; đồng thời tăng cường giao tiếp, giới thiệu tiến triển chẩn đoán và điều trị bệnh; thực hiện theo quy định, thành thạo, tăng cường niềm tin lẫn nhau; giải thích cho bệnh nhân về phương pháp phẫu thuật và các tình huống có thể xảy ra, để giảm lo lắng và áp lực do hiểu biết tình trạng bệnh.

　　2、 cải thiện dinh dưỡng, tăng cường điều trị bảo vệ gan:Bệnh nhân黄疸 tắc nghẽn do tác dụng độc hại của bilirubin và axit mật, gây tổn thương tế bào gan, tăng sinh sợi, cuối cùng dẫn đến bệnh gan xơ hóa mật, tổn thương chức năng gan; đồng thời mật không thể vào ruột, làm giảm khả năng tiêu hóa hấp thu và hấp thu vitamin tan trong chất béo, giảm khả năng chuyển hóa tế bào gan, giảm khả năng tổng hợp protein, có thể dẫn đến tình trạng dinh dưỡng toàn thân của bệnh nhân yếu, tích dịch màng bụng, thiếu máu白蛋白, giảm khả năng chịu phẫu thuật. Trước phẫu thuật nên phối hợp tốt việc chăm sóc dinh dưỡng, nên ăn thức ăn dễ tiêu hóa, giàu vitamin, protein chất lượng cao, đường dễ hấp thu để cải thiện tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân, tăng khả năng chịu phẫu thuật. Trong trường hợp cần thiết, có thể phối hợp với bác sĩ để thực hiện dinh dưỡng qua đường ruột hoặc ngoài đường ruột. Thường thì tổng protein huyết thanh trước phẫu thuật nên đạt65g/L，清蛋白35g/L。

　　3、密切观察生命体征及意识、尿量变化：胆管肿瘤患者因梗阻性黄疸而致内毒素血症，可加重肝、肾等重要脏器的功能损害，导致肝肾综合征。故应做好病情观察，纠正水、电解质及酸碱失衡，准确记录24小时出入量。

　　4、观察患者腹部症状和体征的变化：观察腹痛的性质、部位，有无放射痛等，对于胆管肿瘤继发胆管炎者，往往加重病情，应更加注意体温、黄疸及腹膜刺激征的变化，根据医嘱及时给予抗感染药物，以控制胆管感染。

　　5、恶性梗阻性黄疸时的高胆红素血症和内毒素血症，可削弱肝脏的代偿与储备功能，降低机体免疫力和手术耐受力。必要时，应配合医师做好术前减黄、引流，如PTCD术等，密切观察黄疸消退情况及实验室检查结果。一般待血胆红素降至171μmol/L以下，全身状况好转时，再做根治性手术。

　　6、对症护理

　　（1）高热患者按医嘱进行药物或物理降温，密切监测体温变化。

　　（2）疼痛患者应加强心理护理，了解疼痛的原因，观察疼痛的部位、性质、时间，必要时按医嘱给予镇痛治疗，并观察镇痛效果。

　　（3）加强黄疸患者的皮肤护理，瘙痒时可指导患者温水擦浴或使用炉甘石洗剂止痒，穿棉质内衣，修剪指甲，保持双手清洁，严禁抓挠，以免造成皮肤破损、感染。

　　二、术后护理

　　1、引流管的护理

　　（1）观察并记录腹腔引流液的量、性状、颜色，第一个24小时内腹腔引流量一般不超过300ml，以后逐渐减少。如果引流液量多，颜色鲜红，并出现血压低、心率快，则应警惕内出血的可能，须立即通知医师处理。对于行肝叶切除术后的病人，更应加强监护。

　　（2）通常在胆囊切除或胆肠吻合或肝叶切除术后短期内，肝脏断面或吻合口可能会有少量胆汁渗出，一般逐渐减少而消失，无需处理。

　　期刊文章分类查询，尽在期刊图书馆术后腹腔引流管如有胆汁流出，量持续不减或日渐增多，发热、并出现腹膜刺激征，应及时协助医师处理。若持续1周，则考虑胆汁瘘形成，应确保引流通畅，以防止胆汁积聚形成膈下脓肿或流入腹腔，形成胆汁性腹膜炎。

　　（3）切除胰腺十二指肠的患者，由于手术复杂，吻合口多，术后观察和护理尤为重要。其中胰腺瘘是外科医师最关心的问题，早年其发生率为15％～20％， tỷ lệ tử vong cao đến50％. Hiện nay, với sự phát triển của kỹ thuật phẫu thuật và cải thiện phương pháp phẫu thuật, tỷ lệ xuất hiện là13％, tỷ lệ tử vong là17％. Tỷ lệ xuất hiện cao của tràn mật liên quan chặt chẽ đến cấu trúc đặc biệt và tính chất sinh hóa của tụy. Cấu trúc tụy chủ yếu là tổ chức tuyến, ít mô hỗ trợ, màng mỏng, dễ vỡ, dễ bị cắt rách khi ghép mật ruột. Ngoài ra, mật tụy có tính chất tiêu hóa mạnh mẽ, một khi mật tụy chảy ra và được kích hoạt, sẽ phá hủy吻合 và gây tràn mật. Tràn mật thường xảy ra sau phẫu thuật5～7ngày, liên quan đến sự không chặt chẽ của吻合 mật ruột, lực căng của吻合, rối loạn tuần hoàn, nhiễm trùng xung quanh mật và mật không dẫn lưu được. Thường biểu hiện bằng đau bụng trên, sốt, chất dẫn lưu tăng lên, có màu trắng sữa, nồng độ amylase cao hơn1500U/L, thời gian trên2tuần. Cần duy trì thông thoáng của đường dẫn lưu, quan sát sự thay đổi của lượng và tính chất của chất dẫn lưu, kiểm soát nhiễm trùng; tăng cường chăm sóc da, bôi với kem bôi氧化 kẽm, ngăn ngừa mật kích thích gây tổn thương da; kiêng ăn, tăng cường điều trị hỗ trợ dinh dưỡng; sử dụng thuốc ức chế tiết mật, như somatostatin. Đối với tràn mật trên6tháng không lành thương, có thể thực hiện phẫu thuật Roux của ống tràn mật ruột non.-en-Y吻合术 hoặc phẫu thuật吻合 ruột non, ruột vị thông với túi tràn.

　　（4）T管（T-tube) là điểm quan trọng trong chăm sóc sau phẫu thuật ống mật, cần chú ý đến các vấn đề sau:

　　① Đặt cố định tốt, tránh trượt ống T dài ngắn phù hợp, để bệnh nhân lật người không bị cản trở, tránh cố định trên giường để tránh kéo gây rơi rớt, đồng thời cung cấp cho bệnh nhân và gia đình các kiến thức chăm sóc liên quan.

　　② Kiểm tra thường xuyên ống T có thông thường không, tránh bị nén, nếu phát hiện có hiện tượng tắc nghẽn, cần giúp bác sĩ xối rửa低压 bằng nước muối sinh lý vô trùng.

　　③ Quan sát ghi chép màu sắc, tính chất, lượng mật. Lượng tiết mật sinh lý là600～800ml, màu vàng nhạt, đặc, trong, không có bã; thường sau phẫu thuật đầu tiên24giờ ống T có300～500ml mật, sau đó với sự giảm sưng của ống mật chủ, phần lớn mật vào ruột, lượng dẫn lưu giảm dần, mỗi ngày khoảng200ml. Nếu lượng dẫn lưu vượt quá500ml, thường biểu thị tắc nghẽn dưới cuối ống mật chủ hoặc hẹp đường nối mật ruột; nếu mật đục, có váng, thường biểu thị có nhiễm trùng; nếu mật mỏng, thậm chí mật dạng nước, lượng lên đến1000ml, biểu thị chức năng gan kém; nếu mật giảm đột ngột, cần chú ý có đá, giun sán, tổ chức hoại tử gây tắc nghẽn không.

　　④ Khuyến khích bệnh nhân di chuyển dưới giường, và chú ý防止 ngược流 để tránh gây nhiễm trùng; khi nằm giường, không để túi dẫn lưu quá thấp để tránh mất mật quá mức. Khi ăn uống, có thể uống trước1Đặt ống T vào trạng thái khóa trong một giờ để mật vào tá tràng giúp tiêu hóa chất béo.

　　⑤Đối với bệnh nhân giữ ống T lâu dài, cần防止 mất mật quá mức, có thể thu mật bệnh nhân, đun sôi khử trùng sau đó trộn với nước ép trái cây để uống. Hiện nay, với sự phát triển của y học, bệnh nhân bị vàng da obstructive ác tính thường được sử dụng đặt支架 ống mật, tránh giữ ống dẫn lưu lâu dài gây ra các vấn đề như mất mật, rối loạn điện giải, rối loạn chức năng tiêu hóa, nhiễm trùng và ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân, để cải thiện chất lượng cuộc sống của bệnh nhân.

　　⑥ quan sát tình trạng vàng da của da và màng mắt giảm đi và sự thay đổi của bilirubin máu. Có sốt và thay đổi màu sắc của nước tiểu và phân, để hiểu rõ ống dẫn lưu gan có thông suốt hay không.

　　⑦ sau phẫu thuật2tuần thực hiện chụp ảnh cản quang T管, trước khi chụp cần thử đóng ống dẫn lưu2～4ngày, và tiến hành thử nghiệm dị ứng iodine. Với sự cải tiến của chất cản quang, hiện có quan điểm cho rằng không cần mở引流 sau khi chụp ảnh cản quang, nhưng trong trường hợp bình thường vẫn cần cho mở引流, để chất cản quang chảy ra, giảm phản ứng phụ và nhiễm trùng. Trong thời gian đóng ống dẫn lưu sau khi chụp ảnh cản quang nếu có nôn, đau vùng trên bên phải, sốt, vàng da tái phát, cần tiếp tục引流, sau đó có thể tiến hành kiểm tra và điều trị ERCP.

　　⑧ Nếu造影 T管 cho thấy bình thường, có thể cân nhắc rút ống. Trước đây, thường để术后 một tháng là thời gian rút ống, nhưng với sự phát triển của công nghệ phẫu thuật, việc ứng dụng kỹ thuật phòng ngừa dính ổ bụng trong phẫu thuật và cải tiến chất liệu ống dẫn lưu, theo quan sát lâm sàng, hình thành ống màng xơ của ống T明显 được chậm lại. Hiện nay, thời gian rút ống T大都 sau phẫu thuật1tháng, thậm chí dài hơn, trung tâm gan mật của chúng tôi đã từng có trường hợp sau phẫu thuật1kinh nghiệm rút ống dẫn lưu sớm dẫn đến viêm màng bụng mật. Do đó, thời gian rút ống nên dựa trên tình hình cụ thể của bệnh nhân, sau khi rút ống cần theo dõi cẩn thận tình trạng bụng và rò rỉ mật của bệnh nhân, thực hiện chăm sóc da.

　　2、ghi nhận và chăm sóc biến chứng

　　（1）Rối loạn đông máu và chảy máu nhiều sau phẫu thuật thường liên quan đến nguyên nhân phẫu thuật, rối loạn đông máu, đặc biệt là phổ biến ở bệnh nhân ung thư ống mật kèm theo gan nhiễm mỡ nghiêm trọng và tăng áp lực tĩnh mạch cửa. Cần theo dõi cẩn thận tình trạng mặt, tinh thần, dấu hiệu sống và tình trạng引流 màng bụng của bệnh nhân, ghi chép lượng, màu sắc, tính chất của dịch引流, duy trì đường truyền tĩnh mạch hiệu quả.

　　（2（Viêm màng bụng bìa và hở vết mổ ruột gan là một biến chứng phổ biến và nghiêm trọng sau phẫu thuật ung thư ống mật. Triệu chứng của bệnh nhân là viêm màng bụng bìa hoặc viêm màng bụng lan tỏa, liên quan đến việc xử lý không đúng cách sau phẫu thuật hoặc rút ống đỡ hoặc ống T. Trong chăm sóc, cần lưu ý bảo vệ các ống dẫn lưu khác nhau một cách cẩn thận, giữ cho dòng chảy thông suốt, đối với những bệnh nhân già yếu, suy dinh dưỡng, mắc bệnh tiểu đường và phải sử dụng hormone, nên kéo dài thời gian rút ống phù hợp. Sau khi xảy ra hở ống mật, cần duy trì dòng chảy thông suốt của ống dẫn lưu ban đầu, tiến hành rửa màng bụng bằng dung dịch kháng sinh, nằm nghiêng một nửa, giảm nhiễm trùng màng bụng; theo dõi chặt chẽ cơn đau bụng của bệnh nhân có tăng lên, diện tích có mở rộng hay không, có sốt không, và chuẩn bị sẵn sàng cho phẫu thuật lần hai.