Tumores dos ductos biliares

　　A maioria dos cânceres origina-se na cabeça do pâncreas, onde o ducto biliar passa, seguido por origem no ducto biliar próprio na conexão do ducto biliar e do ducto pancreático, câncer da vesícula biliar ou ductos biliares intra-hepáticos. Em casos raros, tumores que se originam em outras partes do corpo e comprimem a obstrução do ducto biliar, ou são comprimidos por linfonodos inchados devido a linfossarcoma, podem causar obstrução. Tumores benignos no ducto biliar também podem causar obstrução.

　　Complicações pós-operatórias

　　1Dificuldade de coagulação pós-operatória e hemorragia:Está frequentemente relacionada a razões cirúrgicas e disfunção de coagulação, especialmente comum em pacientes com tumor biliar associado a cirrose grave e hipertensão portal. Deve-se observar rigorosamente a cor, consciência, sinais vitais e situação de drenagem abdominal do paciente, registrar a quantidade, cor e natureza do líquido de drenagem, manter um canal venoso eficaz.

　　2Fístula biliar e fístula de anastomose biliar-intestinal:É uma complicação comum e grave após a cirurgia de câncer biliar. Os pacientes apresentam peritonite limitada ou difusa, que pode estar relacionada ao tratamento cirúrgico inadequado ou à remoção de tubos de suporte ou T. Em termos de enfermagem, deve-se prestar atenção em proteger bem os tubos de drenagem, manter o fluxo de drenagem, e para os idosos, os fracos, os nutridos, os diabéticos e aqueles que precisam usar hormônios, deve-se estender o tempo de remoção dos tubos. Após a ocorrência de fístula biliar, deve-se manter o fluxo de drenagem original, lavar a cavidade abdominal com antibióticos, adotar uma posição semi-deitada, reduzir a contaminação abdominal; observar de perto se a dor abdominal do paciente se agrava, se a área se expande, se há aumento da temperatura, e fazer的准备 para uma cirurgia adicional.

　　Os sintomas do tumor biliar incluem icterícia, desconforto abdominal, perda de apetite, perda de peso e prurido, geralmente sem febre e calafrios, e os sintomas se agravam gradualmente. Os sintomas precoces do câncer biliar não são evidentes, e a análise de ultra-som pode revelar a dilatação das vias biliares intra e extra-hepáticas, e alguns casos descobrem a localização do tumor.

　　Métodos de prevenção do câncer biliar

　　1Mantenha um estado psicológico feliz para prevenir o câncer biliar, desenvolva bons hábitos alimentares, evite alimentos picantes e oleosos, e não beba álcool forte. Trate ativamente as lesões precoces do câncer biliar para eliminar os fatores que possam causar a transformação em câncer, de maneira que, seja cedo ou tarde, eles sejam removidos.

　　2para4pessoas com 0 anos ou mais, especialmente mulheres, devem fazer exames de ultrassonografia regularmente, se encontrar inflamação da vesícula biliar, cálculos biliares ou pólipos, etc., deve-se seguir o exame, se a condição clínica mudar, deve-se tratar precocemente.

　　os sintomas iniciais do câncer de ducto biliar são inexpressivos, a ultrassonografia pode revelar a dilatação dos ductos biliares intra e extra-hepáticos, alguns encontram a localização do tumor. A análise adicional inclui ERCP ou PTC de造影 direto do ducto biliar, que pode mostrar a localização do crescimento do tumor de ducto biliar, mas todos eles não podem determinar a lesão benigna ou maligna, o diagnóstico final ainda depende da biópsia durante a ERCP ou exame patológico pós-cirúrgico.

　　na dieta, deve-se prestar atenção à leveza, preferir alimentos fáceis de digerir e absorver, como sopas de arroz e macarrão, etc. A dieta deve ser leve e saborosa. Vegetais frescos como brócolis, repolho, cenoura, cenoura, tomate, etc., podem fornecer várias vitaminas e sais minerais, que são benéficos para melhorar a capacidade de regulação do corpo e fornecer alta resistência.

　　o tratamento do tumor de ducto biliar depende da etiologia e da situação do tumor, a cirurgia é o método mais direto para identificar o tipo de tumor, determinar se o tumor pode ser removido, estabelecer o bypass de drenagem biliar, a situação mais comum é que o tumor não pode ser removido completamente, e, na maioria dos casos, esses tumores são insensíveis ao tratamento de radiação, a quimioterapia às vezes pode aliviar parte dos sintomas.

　　alguns pacientes com obstrução biliar cancerosa apresentam dor, prurido e abscesso devido a infecção bacteriana, se a condição clínica não permitir a cirurgia. O médico pode inserir um cateter (canal de bypass) através do endoscópio fibroso para drenar o bile e o pus ao redor do tumor. Este método não só pode drenar o bile e o pus acumulados, mas também pode controlar a dor, aliviar o prurido.

　　um. Enfermagem pré-operatória

　　1cuidados psicológicos:criar um ambiente de tratamento e recuperação adequado para os pacientes, completar rapidamente a transição de papel do paciente. Os pacientes com tumores de ducto biliar devido à dor, icterícia e outras razões têm uma grande carga psicológica, o humor está baixo. Devem ser encorajados a expressar suas sentimentos, eliminar a ansiedade, o medo e o sentimento de tensão, construir a confiança para fortalecer a recuperação da saúde; ao mesmo tempo, fortalecer a comunicação, introduzir o progresso da diagnóstico e tratamento da doença; operação normalizada e habilidosa, aumentar a confiança mútua; explicar aos pacientes o método cirúrgico e as possíveis situações, para reduzir a ansiedade e a pressão causadas pelo conhecimento da doença.

　　2melhorar a nutrição, fortalecer o tratamento protetor do fígado:Os pacientes com icterícia obstrutiva devido ao efeito tóxico da bilirrubina e dos ácidos biliares causam lesões celulares hepáticas, hiperplasia fibrosa, levando ao cirrose biliar, lesão da função hepática; ao mesmo tempo, a bile não pode entrar no intestino, resultando em uma redução da capacidade de digestão e absorção e da absorção de vitaminas lipossolúveis, redução da capacidade de metabolismo das células hepáticas, redução da capacidade de síntese proteica, que pode levar ao estado nutricional geral do paciente a ser ruim, ascite, anemia hipoprotéica, redução da capacidade de tolerância ao tratamento cirúrgico. Antes da cirurgia, deve-se fazer bem a enfermagem nutricional, consumir alimentos hipolipídicos, hipoglicídicos, proteínas de alta qualidade, alimentos ricos em vitaminas e fáceis de digerir para melhorar o estado nutricional do paciente e aumentar a capacidade de tolerância ao tratamento cirúrgico. Quando necessário, pode-se combinar com a nutrição enteral ou parenteral sob orientação do médico. Geralmente, o nível total de proteínas séricas antes da cirurgia deve alcançar65g/L, albumina35g/L.

　　3Observar de perto os sinais vitais e as mudanças na consciência e na urina:Os pacientes com tumor biliar devido à icterícia obstrutiva podem desenvolver síndrome hepatorenal, agravando o dano funcional dos órgãos importantes como fígado e rim, levando à síndrome hepatorenal. Portanto, deve-se fazer bem a observação da doença, corrigir o desequilíbrio de água, sais minerais e pH, e registrar com precisão24Volume de entrada e saída em horas.

　　4Observar as mudanças nos sintomas e sinais abdominais do paciente:Observar a natureza, localização e se há dor irradiada do abdômen, para os pacientes com tumor biliar que desenvolvem peritonite biliar secundária, a doença pode ser agravada, devendo-se prestar mais atenção às mudanças na temperatura, icterícia e sinais de estímulo peritoneal, fornecendo medicamentos anti-infecciosos conforme prescrito pelo médico para controlar a infecção biliar.

　　5Na icterícia obstrutiva maligna, a hiperbilirrubinemia e a sepsis endotóxica podem diminuir a função compensatória e de reserva do fígado, reduzir a imunidade do organismo e a capacidade de suporte cirúrgico.Se necessário, deve-se colaborar com o médico para fazer a desicterícia pré-operatória e o dreno, como a cirurgia de dreno percutâneo transdiafragmático (PTCD), observando de perto a situação de regressão da icterícia e os resultados dos exames laboratoriais. Geralmente, espera-se que o bilirrubina no sangue diminua até171μmol/L abaixo, melhorando o estado geral do corpo, e então fazer a cirurgia radical.

　　6Cuidados específicos

　　(1Os pacientes com febre alta devem seguir as instruções médicas para reduzir a febre com medicamentos ou métodos físicos, e monitorar de perto as mudanças na temperatura.

　　(2Para os pacientes com dor, fortalecer os cuidados psicológicos, entender a causa da dor, observar a localização, natureza e duração da dor, e, se necessário, seguir as instruções médicas para fornecer tratamento analgésico, e observar o efeito do tratamento analgésico.

　　(3Fortalecer os cuidados com a pele dos pacientes com icterícia, guiar os pacientes a tomar um banho de água morna ou usar um agente antiprurítico de gesso de chumbo para aliviar o prurido, usar roupas de algodão, cortar as unhas, manter as mãos limpas, proibir de arranhá-las, para evitar ferimentos na pele e infecções.

　　Dois, cuidados pós-operatórios

　　1Cuidados com o dreno

　　(1Observar e registrar a quantidade, características e cor do dreno abdominal, o primeiro24Horas, a quantidade de dreno abdominal geralmente não excede300ml, e depois diminui gradualmente. Se a quantidade de dreno for grande, a cor for vermelha vibrante e houver hipotensão e taquicardia, deve-se estar atento à possibilidade de hemorragia interna, e deve-se notificar o médico imediatamente para tratamento. Para os pacientes que submeteram-se à cirurgia de resectação de lobo hepático, deve-se fortalecer o monitoramento.

　　(2Normalmente, após a cirurgia de remoção da vesícula biliar, anastomose biliar-enteral ou resectação de lobo hepático, pode haver uma pequena quantidade de bile saindo da seção hepática ou da anastomose, que geralmente diminui gradualmente e desaparece, sem necessidade de tratamento.

　　Pesquisa de artigos de periódicos por classificação, tudo está na biblioteca de periódicos. Se o dreno abdominal tiver bile saindo, a quantidade não diminui ou aumenta gradualmente, e há febre e sinais de estímulo peritoneal, deve-se ajudar o médico a tratá-lo imediatamente. Se continuar1Seis semanas, deve-se considerar a formação de fístula biliar, garantindo que o dreno esteja bem畅通，para evitar a acumulação de bile que possa formar abscesso subdiaphragmático ou entrar no abdômen, causando peritonite biliosa.

　　(3Os pacientes submetidos à resectação duodenopancreática, devido à complexidade da cirurgia e ao grande número de anastomoses, a observação e a enfermagem pós-operatória são particularmente importantes. Entre eles, o fístula pancreática é a questão mais preocupante para o cirurgião, cuja taxa de ocorrência foi15％～20％， com taxa de mortalidade alta até50％. Atualmente, com o desenvolvimento da tecnologia cirúrgica e a melhoria do método cirúrgico, a taxa de ocorrência é13％ aproximadamente, a taxa de mortalidade é17％ aproximadamente. A alta frequência de fístula pancreática está estreitamente relacionada à estrutura especial e às características bioquímicas do pâncreas. A estrutura do pâncreas é principalmente tecido glandular, com pouca estrutura de suporte, cápsula fina, frágil, facilmente cortada e rasgada durante a anastomose pancreato-entérica, além disso, o suco pancreático tem uma forte atividade digestiva, uma vez que o suco pancreático extravasa e é ativado, destrói a anastomose e ocorre fístula pancreática. A fístula pancreática geralmente ocorre após5～7dias, relacionadas a anastomose pancreato-entérica não estrita, tensão da anastomose excessiva, disfunção de circulação sanguínea, infecção peripancreática e dreno de suco pancreático deficiente. Comumente manifestado por dor abdominal superior, febre, aumento da quantidade de dreno, cor leiteira, conteúdo de amilase acima de1500U/L, tempo que ultrapassa2semanas. Deve-se manter o dreno aberto, observar as mudanças na quantidade e natureza do dreno, controlar as infecções; fortalecer os cuidados de pele, aplicar pomada de óxido de zinco, evitar que o suco pancreático cause lesões na pele; evitar a alimentação, fortalecer o tratamento de suporte nutricional; usar medicamentos que inibem a secreção de suco pancreático, como somatostatina. Para fístula pancreática que ultrapassa6mês que não se cura, pode ser feita Roux-en-Y fistula biliar-jejunal.-en-Anastomose Y ou anastomose de intestino delgado e estômago fistulizado.

　　(4）T-tubo (T-O T-tubo (Tubo de T) é um ponto focal de cuidados pós-cirúrgicos de cirurgia biliar, devendo-se prestar atenção aos seguintes problemas:

　　①Fixar adequadamente, evitar que o T-tubo escorregue. O comprimento do T-tubo deve ser adequado, permitindo que o paciente se vire sem obstáculos, evitando fixá-lo na cama para evitar que seja arrastado e cair, ao mesmo tempo em que fornecer ao paciente e à família informações sobre o conhecimento de cuidados.

　　②Verificar sempre se o T-tubo está normal, evitar que seja comprimido, se houver um fenômeno de obstrução, deve-se ajudar o médico a lavar com soro fisiológico estéril a baixa pressão.

　　③Observar e registrar a cor, natureza e quantidade da bile. A quantidade fisiológica de secreção de bile é600～800ml, cor dourada, mais espessa e clara, sem sedimentos; geralmente no primeiro24horas o T-tubo tem300～500ml de bile, após a regressão da edema do ducto biliar, a maioria da bile entra no intestino, e a quantidade de dreno diminui gradualmente, cerca de200ml. Se o dreno exceder500ml, geralmente indica obstrução inferior do ducto biliar ou estenose da anastomose biliar-entérica; se a bile estiver turva, com partículas fibrosas, geralmente indica infecção; se a bile estiver diluída, até mesmo bile aquosa, a quantidade pode ser1000ml, indicando má função hepática; se a bile diminuir repentinamente, preste atenção à presença de cálculos biliares, vermes, tecido necrótico obstruído.

　　④Incentivar o paciente a se levantar e se mover, e evitar o refluxo para evitar infecções; quando deitado, não coloque a bolsa de drenagem muito baixa para evitar a perda excessiva de bile. Antes de comer, pode-se1Ajuste temporariamente o T-tubo para que a bile entre no duodeno e ajude a digestão de gorduras.

　　⑤Para pacientes que precisam de drenagem prolongada do T-tubo, deve-se evitar a perda excessiva de bile, coletar bile do paciente, desinfetar por fervura e misturar com suco de frutas para tomar. Atualmente, com o desenvolvimento da tecnologia médica, para pacientes com icterícia obstrutiva maligna, a colocação de stent biliar é frequentemente adotada para evitar problemas como perda de bile, desequilíbrio eletrolítico, disfunção digestiva, infecção e afetar a qualidade de vida do paciente, a fim de melhorar a qualidade de vida do paciente.

　　⑥ Observar a regressão da icterícia da pele e do esclerótico e as mudanças no nível de bilirrubina no sangue. Há febre e mudanças na cor da urina e fezes, para entender se a drenagem biliar está em fluxo.

　　⑦ Pós-cirúrgico2semanas para a cintilografia do tubo T, antes da cintilografia, deve-se tentar espingar o tubo2～4dias, e realizar teste de hipersensibilidade ao iodo. Com a melhoria do contraste, atualmente há quem sugira que não seja necessário abrir o dreno após a cintilografia, mas geralmente ainda se oferece dreno aberto para que o contraste flua, reduzindo reações adversas e infecções. Durante o período de espinga após a cintilografia, se houver vômitos, dor abdominal no quadrante superior direito, febre, regressão da icterícia, deve continuar a drenagem e, em seguida, pode realizar exame e tratamento de ERCP.

　　⑧ Se a cintilografia do tubo T mostrar normal, pode considerar a remoção do tubo. Anteriormente, o prazo para a remoção do tubo era de 15 dias após a cirurgia, mas com o desenvolvimento da tecnologia cirúrgica, a aplicação da técnica de prevenção da adesão peritoneal intraoperatória e a melhoria do material do tubo de drenagem, a observação clínica mostrou que a formação do canal fibroso do tubo T é significativamente atrasada. Atualmente, o tempo de remoção do tubo T é geralmente atrasado para1mês, até mesmo mais, o nosso centro de fígado e bile1mês para drenagem e experiência de ensino de peritonite biliar, portanto, o tempo de drenagem deve ser determinado de acordo com a situação específica do paciente, e após a drenagem, deve-se observar a condição abdominal e a permeabilidade do suco biliar, realizando cuidados de pele.

　　2, observação e cuidados de complicações

　　(1) A disfunção de coagulação pós-operatória e a hemorragia excessiva estão relacionadas a razões cirúrgicas e disfunção de coagulação, especialmente comum em pacientes com câncer biliar associado a cirrose grave e hipertensão portal. Deve-se observar de perto a cor, consciência, sinais vitais e situação de drenagem peritoneal do paciente, registrar a quantidade, cor e natureza do líquido de drenagem, manter um canal venoso eficaz.

　　(2A fístula biliar e a fístula de anastomose biliar-entérica são uma complicação comum e grave após a cirurgia de câncer biliar. Os pacientes apresentam peritonite limitada ou difusa, relacionada ao manejo cirúrgico inadequado ou à remoção de tubos de suporte ou T. No cuidado, deve-se proteger cuidadosamente todos os tubos de drenagem, manter o fluxo de drenagem, estendendo o tempo de remoção dos tubos para pacientes idosos e fracos, com má nutrição, diabetes mellitus e aqueles que necessitam de hormônios. Após a ocorrência de fístula biliar, deve-se manter o fluxo de drenagem original, lavar o peritônio com antibióticos intraperitoneais, adotar uma posição semi-deitada para reduzir a contaminação peritoneal; observar de perto a dor abdominal do paciente, se a área se expandir, se houver febre, e preparar-se para uma nova cirurgia.