Nhiễm trùng đường mật

　　Phát triển lại và tái phát của nhiễm trùng đường mật là yếu tố gây bệnh quan trọng và yếu tố kích thích sự hình thành sỏi mật. Nguyên nhân chính gây nhiễm trùng đường mật có:
　　I. Viêm胆囊 cấp tính Viêm胆囊 cấp tính là viêm cấp tính hóa học và (hoặc) vi khuẩn cấp tính của túi mật. Khoảng95％ của bệnh nhân có sỏi胆囊, gọi là viêm胆囊 sỏi;5％ của bệnh nhân không có stones túi mật, được gọi là viêm túi mật không stones.
　　2. Viêm túi mật mạn tính
　　Viêm túi mật mạn tính là kết quả của việc viêm túi mật cấp tính tái phát, khoảng70％～95％ của bệnh nhân có kết hợp stones túi mật. Do sự kích thích lặp lại của viêm, stones, v.v., thành túi mật có sự xâm nhập của tế bào viêm bùng nổ ở mức độ khác nhau, sự tăng sinh của tổ chức xơ, thành túi mật dày hơn, dính với tổ chức xung quanh và các biểu hiện viêm mạn tính khác. Những bệnh nhân nặng có thể hình thành sẹo ở thành túi mật, có thể bị teo ở mức độ khác nhau, thậm chí túi mật chỉ còn bằng đầu ngón tay cái, dính chặt với mặt phẳng gan, hoàn toàn mất chức năng. Viêm túi mật mạn tính thường không điển hình, nhiều bệnh nhân có tiền sử đau túi mật, sau đó có các triệu chứng tiêu hóa như giảm cảm giác thèm ăn chất béo, đầy bụng, rối loạn hơi, xuất hiện đau vùng右上 bụng và lưng, nhưng ít có cảm giác rét run và sốt cao và vàng da. Khi khám lâm sàng, khu vực túi mật ở vùng右上 bụng có cảm giác đau nhẹ và không thoải mái, dấu hiệu Murphy có thể dương tính.
　　Ba, Viêm đường mật cấp tính tắc nghẽn mủ
　　Thay đổi cơ bản của viêm đường mật cấp tính hoàn toàn tắc nghẽn và nhiễm trùng hóa mủ trong đường mật. Vị trí tắc nghẽn có thể ở đường mật ngoài gan và (hoặc) đường mật trong gan. Trong điều kiện bình thường, lượng vi khuẩn nhỏ xâm nhập vào gan qua hệ thống tĩnh mạch môn từ ruột có thể bị đơn bạch cầu gan tiêu hóa.-bị hệ thống bạch cầu tiêu hóa. Đôi khi, do cơ chế bảo vệ tự nhiên không thể ngăn chặn vi khuẩn xâm nhập vào mật, hoặc vi khuẩn từ ruột ngược流入 đường mật, nếu hệ thống đường mật không bị tổn thương, mật chảy顺畅 đủ để loại bỏ vi khuẩn trong mật. Ngược lại, khi đường mật bị tắc nghẽn, vi khuẩn trong mật sẽ phát triển gây viêm đường mật. Sau khi tắc nghẽn đường mật, áp lực trong đường mật tăng lên, đường mật trên vị trí tắc nghẽn sẽ phình to, thành đường mật dày hơn, niêm mạc đường mật phù nề, có sự xâm nhập của các tế bào viêm, niêm mạc biểu mô bị loét và rụng, hình thành vết loét. Gan phù to. Ở giai đoạn muộn, tế bào gan bị chết đột ngột, các ống mật nhỏ có thể bị nứt hình thành rối loạn mạch môn静脉 đường mật, có thể hình thành nhiều ổ mủ đa phát trong gan và gây chảy máu đường mật. Mao mạch gan phình to, tế bào内皮 phồng lên, chứa các cục máu đông chứa bilirubin (hoặc gọi là cục máu đông mật), một lượng lớn vi khuẩn và độc tố có thể qua tĩnh mạch gan vào tuần hoàn toàn thân gây nhiễm trùng toàn thân và tổn thương chức năng nhiều cơ quan.
　　

　　Nhiễm trùng đường mật chủ yếu do nhiễm trùng vi khuẩn,其次是 ký sinh trùng. Nếu không được điều trị kịp thời và hiệu quả, có thể dẫn đến các bệnh nguy hiểm như坏疽 túi mật, thủng túi mật, chảy máu đường mật, viêm gan mủ, sốc độc tính, v.v.

　　Triệu chứng của nhiễm trùng đường mật:

　　1. Viêm túi mật cấp tính

　　Biểu hiện lâm sàng của viêm túi mật sỏi cấp tính:

　　phụ nữ nhiều hơn, tỷ lệ nam nữ mắc bệnh thay đổi theo tuổi tác5Tỷ lệ nam nữ trước 0 tuổi là1:3，50 tuổi trở đi là1:1.5。Nhiều bệnh nhân có biểu hiện bệnh lý gan mật trước khi phát bệnh. Quy trình phát bệnh điển hình của cơn đau cấp tính là đau bụng cấp tính ở vùng右上, thường xuất hiện sau khi ăn quá no, ăn nhiều thức ăn béo hoặc vào ban đêm. Cơn đau thường lan đến vai phải, gáy và lưng. Kèm theo các triệu chứng tiêu hóa như nôn mửa, buồn nôn, giảm cảm giác thèm ăn. Nếu bệnh tiến triển, cơn đau có thể trở nên liên tục và tăng lên theo từng cơn. Hầu hết các bệnh nhân cấp tính đều có cơn đau, nếu không có cơn đau có thể loại trừ bệnh này. Bệnh nhân thường có sốt nhẹ, không thường xuyên có cảm giác rét run, nếu xuất hiện rét run và sốt cao, có thể là bệnh nặng hoặc đã có biến chứng, như túi mật tích tụ dịch, thủng túi mật, hoặc kết hợp với viêm túi mật cấp tính.10％～25％ của bệnh nhân có thể xuất hiện vàng da nhẹ, có thể là do bilirubin qua niêm mạc túi mật bị tổn thương vào circulation, hoặc do viêm gần đó gây co thắt cơ thắt Oddi. Hoặc黄疸 nặng và kéo dài, có thể là do sỏi túi mật và tắc nghẽn. }}

　　Triệu chứng lâm sàng của viêm túi mật không sỏi cấp tính:

　　Viêm túi mật không sỏi cấp tính ở nam giới nhiều hơn, tỷ lệ nam/nữ là1.5:1. Các triệu chứng lâm sàng tương tự như viêm túi mật cấp tính sỏi, nhưng các triệu chứng đau và các dấu hiệu thường gặp ở bệnh nhân viêm túi mật không sỏi cấp tính, chỉ có50％。 Ăn uống no, thực phẩm béo có thể gây ra cơn phát tác cấp tính của bệnh này. Tăng cường nhận thức và cảnh giác về viêm túi mật cấp tính không sỏi là chìa khóa để chẩn đoán sớm bệnh này. Với tất cả các bệnh nhân cấp cứu, chấn thương nghiêm trọng, sau phẫu thuật và bệnh nhân TPN trong thời gian dài, nếu xuất hiện đau vùng trên bên phải của bụng, sốt không rõ nguyên nhân thì cần suy nghĩ đến bệnh này.

　　2. Viêm túi mật mạn tính

　　Viêm túi mật mạn tính thường không điển hình, nhiều bệnh nhân có tiền sử đau quặn túi mật, sau đó có các triệu chứng tiêu hóa như sợ mỡ, đầy bụng, trướng hơi, xuất hiện đau âm ỉ vùng trên bên phải và lưng, nhưng ít có sốt rét, sốt cao và vàng da. Khi khám lâm sàng vùng túi mật bên phải có cảm giác đau nhẹ và khó chịu, dấu hiệu Murphy có thể dương tính.

　　Ba, Viêm đường mật cấp tính tắc nghẽn mủ

　　Bệnh nhân thường có tiền sử cơn发作 bệnh đường mật và phẫu thuật đường mật. Bệnh này có diễn tiến nhanh, tiến triển nhanh. Bệnh này ngoài có các triệu chứng Charcot ba hội chứng (đau bụng, sốt rét, vàng da) của nhiễm trùng đường mật thông thường, còn có thể xuất hiện sốc, biểu hiện bị ức chế hệ thần kinh trung ương, tức là hội chứng Reynolds năm hội chứng. Ban đầu xuất hiện cảm giác lạnh, sốt, khi nặng có thể sốt rét rõ ràng, nhiệt độ liên tục tăng cao. Cơn đau phụ thuộc vào vị trí tắc nghẽn, bệnh nhân bị tắc nghẽn ngoài gan rõ ràng, bệnh nhân bị tắc nghẽn trong gan nhẹ hơn. Hầu hết bệnh nhân có thể xuất hiện vàng da rõ ràng, nhưng nếu chỉ bị tắc nghẽn một bên đường mật gan tắc nghẽn không xuất hiện vàng da, bệnh nhân sau phẫu thuật dẫn lưu mật-tá tràng黄疸 nhẹ hơn. Triệu chứng hệ thần kinh chủ yếu表现为 tinh thần lơ đãng, buồn ngủ, không rõ ràng, thậm chí hôn mê; khi có sốc có thể biểu hiện loạn động, lẫn lộn v.v. Khi khám lâm sàng nhiệt độ bệnh nhân thường duy trì ở mức cao,3940 độ C hoặc cao hơn. Tần số tim nhanh và yếu, đạt120 lần/Áp lực máu giảm, có biểu hiện bệnh tình cấp tính nặng, có thể xuất hiện xuất huyết dưới da hoặc tím tái toàn thân. Dưới xương đòn và vùng trên bên phải của bụng có cơn đau hoặc dấu hiệu kích thích màng bụng ở nhiều mức độ và phạm vi khác nhau; có thể có gan to và tiếng đập gan ở vùng gan; thỉnh thoảng có thể sờ thấy túi mật to.

　　Viêm đường mật là sự nhiễm trùng của vi khuẩn trong đường mật, có thể tồn tại độc lập, nhưng thường cùng thời gian với bệnh sỏi mật, gây ra nguyên nhân và kết quả lẫn nhau. Để phòng ngừa nhiễm trùng đường mật cần chú ý một số điểm sau:

　　1thường xuyên chú ý tăng cường dinh dưỡng, ăn uống chú ý đến thực phẩm có đường, protein, vitamin cao, chất béo thấp, dễ tiêu hóa.

　　2trong việc điều trị không phẫu thuật cần chú ý đến sự thay đổi của bệnh tình, nếu nhiệt độ trên39độ trở lên, đau quặn vùng trên ruột non cần báo cáo với nhân viên y tế xử lý, khi uống thuốc Trung y chú ý quan sát phân có stones thải ra hay không.

　　3Bệnh nhân cấp cứu nên kiêng ăn và truyền dịch tĩnh mạch, đồng thời chú ý thường xuyên đến vị trí, tính chất của cơn đau bụng, có sốt cao, sốt rét, sốc... và chuẩn bị da trước phẫu thuật, cấy máu v.v.

　　4、有瘙痒时，注意保持皮肤清洁卫生、洗澡更衣、接受肌注维生素K1.

　　5、积极治疗胆道系统疾病，少吃高脂肪高胆固醇的食品。

　　胆道感染检查项目:

　　1. Viêm túi mật cấp tính

　　急性结石性胆囊炎的检查

　　体格检查：右上腹可有不同程度、不同范围的压痛、反跳痛及肌紧张，Murphy征阳性。有的病人可扪及肿大而有触痛的胆囊。如胆囊病变发展较慢，大网膜可粘连包裹胆囊，形成边界不清、固定的压痛性包块；如病变发展快，胆囊发生坏死、穿孔，可出现弥漫性腹膜炎表现。

　　实验室检查：85％的病人有轻度白细胞升高(1.21.5×109/L)。血清转氨酶升高，AKP升高较常见，1/2病人有血清胆红素升高，1/3病人血清淀粉酶升高。

　　影像学检查：B超检查，可显示胆囊增大，囊壁增厚甚至有“双边”征，以及胆囊内结石光团，其对急性胆囊炎诊断的诊断准确率为65％～90％。

　　此外，如Tc-EHIDA检查，急性胆囊炎由于胆囊管梗阻，胆囊不显影，其敏感性几乎达100％；反之，如有胆囊显影，5％的病人可排除急性胆囊炎。

　　急性非结石性胆囊炎

　　若右上腹有压痛及腹膜刺激征，或扪及肿大胆囊时，有助于早期诊断。B超、核素肝胆系统扫描及CT检查对早期诊断有帮助。

　　2. Viêm túi mật mạn tính

　　B超检查可显示胆囊缩小，胆囊壁增厚，排空机能减退或消失。如显出结石影更有助于诊断。口服胆囊造影表现为胆囊显影淡薄或不显影，收缩功能减低。如比剂量法胆囊造影仍不显影，则可明确诊断。但需与消化性溃疡、胃炎等鉴别，纤维胃镜检查、上消化道钡餐检查有助于鉴别诊断。

　　三、急性梗阻性化脓性胆管炎的检查

　　实验室检查：白细胞计数升高，多>20×109/L，中性粒细胞升高，胞浆内可出现中毒颗粒。血小板计数降低，最低可达(1020)×109/L，表示预后严重；凝血酶原时间延长，肝功能有不同程度受损。肾功能受损、低氧血症、失水、酸中毒、电解质紊乱也较常见，特别是在老年和合并休克者。

　　影像学检查：以B超最为实用，可在床旁进行，能及时了解胆道梗阻的部位和病变性质，以及肝内外胆管扩张等情况，对诊断很有帮助。如病人情况允许，必要时可行CT检查。

　　1）多吃蔬菜

　　Nên ăn nhiều rau củ tươi, mỗi ngày còn có thể ăn một số quả táo, trứng, sữa chua, cá, trái cây ngọt, v.v. Nên uống nước ép táo nguyên chất, nước ép lê cũng không tệ, nước ép củ cải cũng có tác dụng thanh gan.

　　2）应避免的食物

　　Tránh các loại chất béo động vật, thịt, thực phẩm chiên xào, thực phẩm cay, kem nhân tạo, nước giải khát, cà phê, sản phẩm đường, sô-cô-la... Rượu và thực phẩm cay hoặc gia vị đậm đặc có thể gây ra cơn đau sỏi mật, vì vậy nên tránh sử dụng.

　　3Uống nhiều nước

　　Uống nhiều nước có thể giảm độ nhớt của máu và cũng có lợi cho sự tiết mật.

　　Phương pháp điều trị truyền thống của y học phương Tây đối với nhiễm trùng đường mật:

　　1. Viêm túi mật cấp tính

　　Phương pháp điều trị cuối cùng của viêm túi mật có sỏi là điều trị bằng phẫu thuật. Chọn thời điểm và phương pháp phẫu thuật nên dựa trên tình hình cụ thể của bệnh nhân.

　　1phương pháp điều trị không phẫu thuật: bao gồm kiêng ăn, truyền dịch, điều chỉnh nước và điện giải, và mất cân bằng acid-base, điều trị hỗ trợ toàn thân; chọn sử dụng kháng sinh phổ rộng có tác dụng đối với cả vi khuẩn Gram âm, Gram dương và vi khuẩn kỵ khí hoặc phối hợp sử dụng kháng sinh. Sử dụng vitamin K, giảm co thắt và giảm đau. Do tỷ lệ mắc bệnh cao ở người cao tuổi, cần phát hiện và xử lý kịp thời các bệnh lý đồng thời như tim, phổi, thận, để duy trì chức năng của các cơ quan quan trọng. Phương pháp điều trị không phẫu thuật có thể được sử dụng làm phương pháp điều trị và cũng có thể được sử dụng làm chuẩn bị trước phẫu thuật. Trong thời gian điều trị không phẫu thuật, cần theo dõi chặt chẽ sự thay đổi toàn thân và cục bộ của bệnh nhân để có thể điều chỉnh phương án điều trị kịp thời. Hầu hết các bệnh nhân sau khi điều trị bằng phương pháp không phẫu thuật, tình trạng bệnh có thể được kiểm soát, chờ sau đó thực hiện phẫu thuật theo lịch.

　　2phẫu thuật;

　　1phút; ① Khi bệnh phát triển;4872giờ; ② Những trường hợp không có hiệu quả từ điều trị không phẫu thuật và tình trạng bệnh trở nên nghiêm trọng; ③ Những trường hợp có biến chứng như thủng túi mật, viêm màng bụng bội nhiễm, viêm túi mật cấp tính, viêm tuyến tụy cấp tính và viêm tụy hoại tử... Các bệnh nhân khác, đặc biệt là những bệnh nhân nguy cơ cao yếu sức, nên cố gắng thực hiện phẫu thuật khi tình trạng bệnh của họ đạt mức tốt nhất.

　　2Chọn phương pháp phẫu thuật: Phương pháp phẫu thuật có cắt túi mật và tạo miệng túi mật. Nếu tình trạng toàn thân và tổn thương tại túi mật và các mô xung quanh của bệnh nhân cho phép, nên thực hiện phẫu thuật cắt túi mật để loại bỏ bệnh lý. Nhưng đối với những bệnh nhân nguy cơ cao, hoặc có viêm nhiễm, sưng phù, dính chặt, mối quan hệ giải phẫu không rõ ràng, đặc biệt là trong tình trạng cấp cứu, nên chọn phương pháp tạo miệng túi mật để减压 dẫn lưu.3Sau đó, khi tình trạng bệnh ổn định, mới tiến hành phẫu thuật cắt túi mật. Đối với những bệnh nhân cao tuổi, yếu sức, có bệnh lý ở nhiều cơ quan như tim, phổi, thận, sau khi lấy sỏi và tạo miệng túi mật, có học giả đã đặt ra nghi vấn về việc có cần phẫu thuật cắt túi mật tiếp theo hay không.

　　Viêm túi mật không có sỏi cấp tính, bệnh này sau khi được chẩn đoán, nên điều trị bằng phẫu thuật sớm, dựa trên tình hình của bệnh nhân có thể chọn cắt túi mật hoặc tạo miệng túi mật. Đối với những bệnh nhân tình trạng nghiêm trọng không thể chịu đựng được điều trị bằng phẫu thuật, có thể sử dụng phương pháp tạo ống dẫn niệu qua da vào túi mật để dẫn lưu. Đối với những bệnh nhân tình trạng nhẹ, có thể thực hiện điều trị không phẫu thuật tích cực dưới sự quan sát chặt chẽ, nếu tình trạng bệnh trở nên nghiêm trọng, cần thay đổi ngay sang điều trị bằng phẫu thuật.

　　2. Viêm túi mật mạn tính

　　Đối với những trường hợp có sỏi mật, đều nên thực hiện phẫu thuật cắt túi mật. Đối với những trường hợp không có sỏi, triệu chứng nhẹ, kiểm tra hình ảnh cho thấy túi mật không có hiện tượng teo nhỏ và có chức năng nhất định, cần thận trọng trong việc điều trị bằng phẫu thuật, đặc biệt là đối với bệnh nhân nữ trẻ, có thể trước tiên sử dụng các phương pháp điều trị không phẫu thuật như tiêu diệt viêm và lợi mật, và điều chỉnh axit. Đối với những bệnh nhân cao tuổi, yếu sức không thể chịu đựng được phẫu thuật, có thể sử dụng phương pháp điều trị không phẫu thuật, bao gồm hạn chế ăn chất béo, uống thuốc tiêu viêm và lợi mật, và điều trị kết hợp y học Trung-Việt.

　　Ba, điều trị bệnh viêm đường mật cấp tính tắc nghẽn mủ

　　principle là phẫu thuật cấp cứu để giải quyết tắc nghẽn đường mật và dẫn lưu, giảm áp lực trong ống mật sớm và hiệu quả. Kinh nghiệm lâm sàng xác nhận, không ít bệnh nhân nguy kịch trong quá trình phẫu thuật, khi cắt giảm đường mật chung để thoát ra lượng dịch mật mủ lớn, với sự giảm áp lực trong ống mật, tình trạng bệnh của bệnh nhân cải thiện trong ngắn hạn, huyết áp và nhịp tim dần趋向 bình thường. Điều này cho thấy chỉ có giải quyết tắc nghẽn ống mật mới có thể kiểm soát nhiễm trùng đường mật, ngăn chặn sự tiến triển của bệnh tình.

　　1、Điều trị không phẫu thuật “cả là phương pháp điều trị, lại có thể là chuẩn bị trước phẫu thuật. Đ主要包括: ① Sử dụng đủ liều kháng sinh rộng phổ và hiệu quả. ② Đ điều chỉnh rối loạn nước và điện giải. ③ Khôi phục thể tích máu, cải thiện và đảm bảo sự cung cấp máu và oxy tốt cho các cơ quan và mô: bao gồm điều chỉnh sốc, sử dụng chất độc corticoid thận肾上腺, vitamin, cần thiết thì sử dụng thuốc hoạt tính mạch máu; cải thiện chức năng thở, điều chỉnh thiếu oxy máu để cải thiện và duy trì chức năng của các cơ quan chính, v.v. Thời gian điều trị không phẫu thuật thường nên kiểm soát6giờ. Đối với những bệnh nhân nhẹ hơn, sau khi điều trị tích cực ngắn hạn mà tình trạng bệnh cải thiện, có thể tiếp tục điều trị dưới sự theo dõi chặt chẽ. Nếu tình trạng bệnh nghiêm trọng hoặc tình trạng bệnh tiếp tục恶化 sau điều trị, cần phẫu thuật cấp cứu. Đối với những người vẫn trong tình trạng sốc, cũng nên tiến hành điều trị phẫu thuật trong khi điều trị sốc. ④ Điều trị triệu chứng: bao gồm hạ sốt, điều trị hỗ trợ, thở oxy, v.v.

　　2、Phương pháp điều trị phẫu thuật Mục đích chính là cứu sống bệnh nhân, phẫu thuật nên đơn giản và hiệu quả. Thường sử dụng là cắt giảm áp lực đường mật chung, dẫn lưu bằng ống T. Nhưng cần chú ý đường dẫn lưu ống mật trong gan phải thông suốt, vì có một số tắc nghẽn ống mật是多层面的. Nhiễm trùng đa phát ở gan là biến chứng phổ biến và nghiêm trọng của bệnh này, cần chú ý phát hiện và xử lý đồng thời. Việc tạo miệng túi mật thường khó đạt được dẫn lưu đường mật hiệu quả, không nên sử dụng thường xuyên.

　　3、Cách giảm áp lực và dẫn lưu ống mật bằng phương pháp không phẫu thuật thông thường có PTCD và kỹ thuật dẫn lưu ống mật qua nội soi (ENAD). Nếu điều trị bằng PTCD hoặc ENAD mà tình trạng bệnh không cải thiện, cần thay đổi phương pháp điều trị phẫu thuật kịp thời.