Infecção das vias biliares

　　As recorrências de infecções das vias biliares são importantes fatores etiológicos e desencadeantes na formação de cálculos biliares. As principais causas de infecções das vias biliares incluem:
　　I. Cistoquíase aguda A cistoquíase aguda é uma inflamação aguda química e (ou) bacteriana do cisto biliar. Aproximadamente95％ dos pacientes têm cálculos biliares, conhecidos como cistoquíase biliar;5dos pacientes não têm cálculos biliares, chamados colecistite não calcificante.
　　Dois: Colecistite crônica
　　A colecistite crônica é o resultado da recorrência da colecistite aguda, aproximadamente7até95dos pacientes têm cálculos biliares. Devido à estímulo repetido pela inflamação, cálculo e outros, a parede da vesícula biliar tem inflamação crônica de diferentes graus, como infiltração celular explosiva,增生 de tecido fibroso, espessamento da parede da vesícula, adesão com tecidos adjacentes, etc. Em casos graves, a parede da vesícula biliar forma cicatrizes e pode sofrer diferentes graus de atrofia, até que a vesícula biliar tenha o tamanho de um polegar, aderindo ao leito hepático, perdendo completamente a função. A colecistite crônica geralmente não é tipica, a maioria dos pacientes tem história de colecistite aguda, seguida por aversão a alimentos gordurosos, distensão abdominal, eructação, etc. sintomas digestivos, aparecendo dor sutil no quadrante superior direito do abdômen e na região do ombro, mas raramente tem frio e febre alta e icterícia. Durante o exame físico, há dor leve e desconforto na região da vesícula biliar no quadrante superior direito, e o sinal de Murphy pode ser positivo.
　　Terceiro, a colecistite aguda obstrutiva supurativa
　　A mudança patológica básica da colecistite aguda obstrutiva purulenta é a obstrução completa da biliar e a infecção purulenta intra-biliar. A localização da obstrução pode estar na biliar extra-hepática e (ou) intra-hepática. Normalmente, uma pequena quantidade de bactérias que entram no fígado pelo sistema portovenoso do intestino pode ser destruída pelo monócito hepático.-sistema fagocitário. Ocasionalmente, devido a falha na prevenção do mecanismo de defesa normal de bactérias no suco biliar, ou bactérias fluindo para o trato biliar em retrogrado a partir do intestino, se o sistema biliar estiver intacto e o fluxo de bile suficiente para remover bactérias do bile. Por outro lado, quando há obstrução biliar, as bactérias no bile se multiplicam e causam colecistite biliar. Após a obstrução biliar, a pressão intra-biliar aumenta, a dilatação da biliar acima da obstrução, o espessamento da parede biliar, a congestão e inchaço da mucosa biliar, a infiltração de células inflamatórias, a erosão e desprendimento da epiderme mucosa, formando úlceras. O fígado se inflama e incha. Na fase avançada da doença, as células hepáticas sofrem necrose em grandes áreas, as vesículas biliares podem romper e formar fístulas porto-venosas biliares, que podem formar abscessos múltiplos no fígado e causar hemorragia biliar. As cavidades hepáticas se dilatam, as células endoteliais incham, contendo trombos de pigmento biliar (ou trombos biliares), uma grande quantidade de bactérias e toxinas podem entrar no sistema circulatório sistêmico através da veia hepática, causando infecção purulenta sistêmica e lesão de múltiplos órgãos.
　　

　　A infecção biliar é principalmente infecção bacteriana, seguida por parasitas. Se não for tratada de maneira eficaz a tempo, pode ocorrer gangrena da vesícula biliar, perfuração, hemorragia biliar, abscesso hepático, choque tóxico, etc. doenças graves.

　　Os sintomas da infecção biliar:

　　Um: Colecistite aguda

　　Os sintomas clínicos da colecistite cística aguda:

　　as mulheres são mais comuns, e a ocorrência de homens e mulheres varia com a idade5A proporção de homens para mulheres antes dos 0 anos é1:3,5de 0 anos em diante1:1.5Muitos pacientes apresentam sintomas de doença da vesícula biliar antes da exacerbação. O processo de início típico da exacerbação aguda é caracterizado por dor aguda e espasmódica no quadrante superior direito do abdômen, frequentemente após refeições pesadas ou consumo de alimentos gordurosos, ou durante a noite. A dor geralmente se irradia para a região do ombro direito, do scapular e da coluna. Com sintomas digestivos como náusea, vômitos, anorexia, etc. Se a lesão se desenvolver, a dor pode se tornar persistente e espasmódica. Praticamente todos os pacientes com exacerbação aguda têm dor, e se não houver dor, pode-se excluir基本上 esta doença. Os pacientes geralmente têm febre leve, geralmente sem frio, e se houver choro e febre alta, isso indica que a doença está agravando ou já ocorreu complicações, como colelitíase, perfuração, etc., ou estão associados a colecistite aguda.10％～25dos pacientes podem apresentar icterícia leve, que pode ser devido ao pigmento biliar passar pela mucosa biliar danificada para a circulação, ou devido à esclerose da esofagite proximal. Ou a icterícia pode ser mais grave e persistente, indicando a possibilidade de cálculos biliares com obstrução da via biliar comum.

　　Os sintomas clínicos da colecistite aguda não calcificada são:

　　A colecistite aguda não calcificada é mais comum em homens, com uma proporção de homens para mulheres de1.5:1Os sintomas clínicos são semelhantes aos da colecistite aguda calcificada, mas os sintomas como dor são mais comuns nos pacientes com colecistite aguda não calcificada, e apenas uma pequena porcentagem dos pacientes recebe um diagnóstico correto antes da cirurgia.5A refeição abundante e os alimentos gordurosos podem desencadear a crise aguda da doença. A elevação da conscientização e do alerta sobre a colecistite aguda não calcificada é crucial para o diagnóstico precoce da doença. Pacientes em emergência, traumas graves, cirurgia e pacientes que submeteram a TPN por um longo período de tempo, que apresentam dor no quadrante superior direito do abdômen e febre de causa desconhecida, devem considerar a doença.

　　Dois: Colecistite crônica

　　A colecistite crônica é inespecífica, a maioria dos pacientes tem histórico de colecistite aguda, seguida por sintomas digestivos como aversão aos alimentos gordurosos, distensão abdominal, eructação, dor oculta no quadrante superior direito e na região dorsal, mas raramente há calafria, febre alta e icterícia. Durante o exame físico, há leve dor e desconforto na região da vesícula biliar no quadrante superior direito, e o sinal de Murphy pode ser positivo.

　　Terceiro, a colecistite aguda obstrutiva supurativa

　　Os pacientes geralmente têm um histórico de episódios de doença biliar e cirurgia biliar. A doença tem um início agudo e um progresso rápido. Além de ter os sintomas triplos de infecção biliar comum (dores abdominais, tremores e febre alta, icterícia), pode haver choque, manifestações de supressão do sistema nervoso central, conhecidas como síndrome de Reynolds de cinco sinais. No início da doença, há febre e calafria, e no caso grave, há claramente calafria, com temperatura corporal continuamente aumentando. A dor varia de acordo com a localização do obstrução, sendo mais intensa nos obstrução extra-hepática e mais leve nos obstrução intra-hepática. A maioria dos pacientes pode apresentar icterícia significativa, mas se a obstrução do ducto biliar hepático unilateral não ocorrer, pode não haver icterícia, e os pacientes que submeteram à cirurgia de drenagem bilio-entérica têm icterícia mais leve. Os sintomas neurológicos se manifestam principalmente por apatia, sono, confusão mental, até coma; pode haver agitação, alucinações e outros quando há choque. Durante o exame físico, a temperatura do paciente geralmente continua a aumentar até39~40C ou superior. O pulso é rápido e fraco, atingindo120 vezes/A pressão arterial cai, apresentando um aspecto grave de doença aguda, podem aparecer hematomas subcutâneos ou cianose generalizada. Pode haver dor ou sinais de estímulo peritoneal em diferentes graus e áreas sob o esterno e no quadrante superior direito do abdômen; pode haver aumento do fígado e dor ao toque no fígado; às vezes, pode tocar o fígado aumentado.

　　A infecção biliar é a infecção bacteriana no trato biliar, que pode existir isoladamente, mas geralmente coexiste com a doença das cálculos biliares, sendo causa e efeito mútuo. Para prevenir a infecção biliar, deve-se prestar atenção aos seguintes pontos:

　　1Deve-se fortalecer a nutrição diária, prestar atenção à ingestão de alimentos ricos em açúcar, proteínas, vitaminas, baixos em gordura e fáceis de digerir.

　　2ao tratar a doença sem cirurgia, deve-se prestar atenção às mudanças na condição da doença, se a temperatura corporal for superior a39Superior a este nível, a dor aguda no quadrante superior deve ser comunicada aos profissionais de saúde para tratamento, e ao tomar remédios fitoterápicos, prestar atenção à presença de cálculos fecais.

　　3Os pacientes de emergência devem ser submetidos a jejum e infusão intravenosa, e devem estar sempre atentos à localização, natureza da dor abdominal, presença de tremores, febre alta, choque e outros. Coordenar com a preparação pré-operatória da pele, compatibilidade sanguínea e outros.

　　4、ao sentir coceira, prestar atenção à higiene da pele, tomar um banho e trocar de roupa, tomar injeções intramusculares de vitamina K1.

　　5、tratar ativamente as doenças do sistema biliar, comer menos alimentos ricos em gordura e colesterol.

　　Projetos de exame de infecção biliar

　　Um: Colecistite aguda

　　Exames de colecistite calcificada aguda

　　Exame físico: pode haver dor na região superior direita do abdômen de diferentes graus e faixas, dor de rebote e tensão muscular, sinal de Murphy positivo. Alguns pacientes podem palpar a vesícula biliar inchada e dolorida. Se a lesão da vesícula biliar se desenvolver lentamente, o omentum pode aderir à vesícula biliar, formando um tumor doloroso de contorno não claro e fixo; se a lesão se desenvolver rapidamente, a vesícula biliar pode necrosar e perfurar, aparecendo sinais de peritonite difusa.

　　Exames de laboratório:85Percentagem dos pacientes com leucocitos levemente aumentados (1.2~1.5×109/L). O nível de transaminases séricas aumenta, AKP aumenta com mais frequência,1/2O nível de bilirrubina sérica do paciente aumenta,1/3O nível de amilase sérica do paciente aumenta.

　　Exames de imagem: exame de ultra-som, pode mostrar a vesícula biliar aumentada, a parede da vesícula biliar espessa até mesmo com o sinal 'duplo', e o grupo de luzes de cálculo na vesícula biliar, a taxa de precisão do diagnóstico de colecistite aguda é65％～90％.

　　Além disso, se Tc-Exame EHIDA, colecistite aguda devido à obstrução da via biliar da vesícula biliar, a vesícula biliar não é visível, sua sensibilidade quase atinge100％; ao contrário, se houver imagem de vesícula biliar,5Percentagem dos pacientes pode ser excluída a colecistite aguda.

　　Colecistite aguda não calcificada

　　Se houver dor no quadrante superior direito e sinais de estímulo peritoneal, ou palpar a vesícula biliar inchada, é útil para o diagnóstico precoce. O ultra-som, a scintografia do sistema hepato-biliar e o exame de TC ajudam no diagnóstico precoce.

　　Dois: Colecistite crônica

　　O exame de ultra-som pode mostrar a contração da vesícula biliar, o espessamento da parede da vesícula biliar, a diminuição ou desaparecimento da função de esvaziamento, e se aparecer a sombra da pedra, é ainda mais útil para o diagnóstico. O exame de contraste oral da vesícula biliar mostra a vesícula biliar com imagem tênue ou ausente, a função de contração diminuída. Se o exame de contraste da vesícula biliar com dose comparativa ainda não aparecer, pode ser diagnosticado claramente. Mas precisa ser diferenciado de úlceras gástricas, gastrite, etc., a endoscopia gástrica fibrosa, o exame de bário do trato gastrointestinal superior ajudam no diagnóstico diferencial.

　　Três, exames de obstrução aguda e supurativa das vias biliares

　　Exames de laboratório: contagem de leucócitos aumentada, >20×109/L, neutrófilos aumentados, podem aparecer grânulos tóxicos no citoplasma. O contagem de plaquetas diminui, a mais baixa pode ser (10~20)×109/L, indica prognóstico grave; o tempo de coagulação do tromboplastina prolongado, a função hepática está danificada em diferentes graus. A função renal danificada, anemia hipóxia, desidratação, acidose, desequilíbrio eletrolítico também são comuns, especialmente em idosos e em pacientes com choque.

　　Exames de imagem: o ultra-som é mais prático, pode ser feito ao lado da cama, pode entender a localização e a natureza da obstrução biliar e a dilatação das vias biliares intra e extra-hepáticas em tempo real, o que é muito útil para o diagnóstico. Se a condição do paciente permitir, é possível fazer exames de TC quando necessário.

　　(1Muitas verduras

　　Muitas verduras frescas, todos os dias ainda podem comer algumas maçãs, ovos, iogurte, peixe, açúcar de cana, etc. Tente beber suco de maçã puro, suco de pêra também é bom, suco de beterraba também tem o efeito de limpar o fígado.

　　(2Alimentos a evitar

　　Evitar todos os tipos de gorduras animais, carnes, alimentos fritos, alimentos picantes, creme artificial, refrigerantes, café, produtos de açúcar, chocolate, etc. Bebidas alcoólicas e alimentos irritantes ou temperos fortes podem causar a recorrência de cálculos biliares, portanto, devem ser evitados o mais possível.

　　(3) Beber mais água

　　A adição de mais água pode reduzir a viscosidade do sangue e também é benéfica para a secreção da bile.

　　Métodos convencionais de tratamento de infecções biliares em medicina ocidental:

　　Um: Colecistite aguda

　　O tratamento definitivo da colecistite calcificada é o tratamento cirúrgico. A escolha do momento e do método cirúrgico deve ser determinada de acordo com a condição específica do paciente.

　　1, tratamento não cirúrgico: inclui jejum, infusão, correção do desequilíbrio de água e sais minerais e metabolismo ácido-básico, suporte geral; escolha de antibióticos de amplo espectro que agem sobre bactérias gram-negativas, gram-positivas e anaeróbicas ou uso combinado. Uso de vitamina K, alívio da espasmódica e alívio da dor e outros tratamentos sintomáticos. Devido ao alto risco de idosos, deve-se prestar atenção à detecção e ao tratamento de doenças concomitantes de órgãos como coração, pulmão e rim, e manter a função dos órgãos importantes. O tratamento não cirúrgico pode ser usado como tratamento e também como preparação prévia para cirurgia. Durante o tratamento não cirúrgico, deve ser observada de perto a mudança geral e local do paciente, para que o plano de tratamento possa ser ajustado a qualquer momento. A maioria dos pacientes pode controlar a doença após o tratamento não cirúrgico, e o tratamento cirúrgico programado pode ser realizado posteriormente.

　　2, tratamento cirúrgico

　　(1) A escolha do momento da cirurgia: A cirurgia de emergência é aplicável a: ① Pacientes que desenvolveram a doença dentro de48~72horas; ② Pacientes que não responderam ao tratamento não cirúrgico e whose condição piorou; ③ Pacientes com complicações como perfuração da vesícula biliar, peritonite difusa, colecistite aguda supurativa, pancreatite aguda necrosante, etc. Outros pacientes, especialmente pacientes de alto risco idosos e fracos, devem tentar fazer a cirurgia quando a condição do paciente estiver no melhor estado.

　　(2A escolha do método cirúrgico: os métodos cirúrgicos incluem a cirurgia de remoção da vesícula biliar e a cirurgia de abertura da vesícula biliar. Se a condição geral do paciente e as mudanças patológicas locais e ao redor da vesícula biliar permitirem, deve ser realizada a cirurgia de remoção da vesícula biliar para erradicar a lesão. Mas para pacientes de alto risco, ou com inflamação local, inchaço, adesão grave e relação anatômica não clara, especialmente em situações de emergência, deve ser escolhida a cirurgia de abertura da vesícula biliar como descompressão e drenagem.3Depois que a condição da doença estiver estável, realize a cirurgia de remoção da vesícula biliar. Para pacientes idosos e fracos, ou com doenças de múltiplos órgãos como coração, pulmão e rim, a necessidade de remoção da vesícula biliar após a cirurgia de remoção de cálculos e abertura da vesícula biliar, alguns estudiosos já levantaram dúvidas.

　　Colecistite aguda não-cálculo, a doença deve ser tratada o mais cedo possível com cirurgia, dependendo da condição do paciente, pode ser escolhida a cirurgia de remoção da vesícula biliar ou a cirurgia de abertura da vesícula biliar. Para pacientes com doença grave que não podem suportar tratamento cirúrgico, pode ser realizada cirurgia de drenagem percutânea da vesícula biliar. Para pacientes com doença leve, pode ser feita uma observação rigorosa e tratamento não cirúrgico ativo, e se a doença piorar, deve ser feita cirurgia imediatamente.

　　Dois: Colecistite crônica

　　Deve ser realizada a cirurgia de remoção da vesícula biliar para aqueles que têm cálculos biliares. Para aqueles que não têm cálculos, sintomas leves e exames de imagem mostram que a vesícula biliar não está significativamente atrofiada e possui alguma função, o tratamento cirúrgico deve ser feito com cautela, especialmente para pacientes jovens do sexo feminino, que podem ser tratados inicialmente com anti-inflamatórios, medicamentos colagogos e outros tratamentos não cirúrgicos. Para pacientes idosos e fracos que não podem suportar cirurgia, pode ser utilizado tratamento não cirúrgico, incluindo restrição de dieta rica em gorduras, uso de medicamentos anti-inflamatórios, colagens e outros tratamentos integrados de medicina chinesa e ocidental.

　　Tratamento de Cisto de Obstrução Aguda e Empyema do Ducto Biliar

　　A regra é a cirurgia de emergência para aliviar a obstrução biliar e drenar, reduzir a pressão dentro do ducto biliar de maneira precoce e eficaz. A experiência clínica mostra que muitos pacientes graves, após a abertura do ducto biliar e a eliminação de grande quantidade de bile purulenta, a condição do paciente melhorou em curto prazo, a pressão arterial e o pulso gradualmente retornaram ao equilíbrio. Isso mostra que apenas a eliminação da obstrução biliar pode controlar a infecção biliar, deter o progresso da doença.

　　1Tratamento não cirúrgico “Também pode ser usado como preparação pré-operatória. Inclui principalmente: ① Uso combinado de antibióticos de amplo espectro em quantidades suficientes e eficazes. ② Correção de desequilíbrio hídrico e eletrolítico. ③ Recuperação do volume sanguíneo, melhoria e garantia da boa perfusão e oxigenação dos tecidos e órgãos: incluindo correção de choque, uso de fluidos de corticoesteróides, vitaminas, medicamentos vasoactivos necessários; melhoria da função respiratória, correção da anemia hipóxia, etc., para melhorar e manter as funções de principais órgãos. O tempo de tratamento não cirúrgico deve ser controlado6horas. Para pacientes com condições relativamente leves, após tratamento ativo de curto prazo, se a condição melhorar, pode continuar a ser tratado sob observação rigorosa. Se a condição for grave ou a condição piorar após o tratamento, deve ser feito um tratamento cirúrgico de emergência. Para aqueles que ainda estão em choque, também deve ser feito um tratamento cirúrgico enquanto se luta contra o choque. ④ Tratamento sintomático: inclui a baixa da temperatura, suporte, oxigenoterapia, etc.

　　2Tratamento cirúrgico O objetivo principal é salvar a vida do paciente, e a cirurgia deve ser simples e eficaz. Geralmente, a cirurgia de descompressão e drenagem da bile do ducto biliar com T-tubo é usada. Mas atenção para a drenagem de ductos biliares intra-hepáticos, pois alguns obstrução biliar é multifacetada. Abscesso hepático múltiplo é uma complicação grave e comum, que deve ser detectada e tratada simultaneamente. A cirurgia de ostomia gástrica é difícil de alcançar o drenagem biliar eficaz, geralmente não é recomendado.

　　3Métodos comuns de drenagem de descompressão biliar não cirúrgica incluem PTCD e drenagem endoscópica de via nasal da bile (ENAD). Se o tratamento com PTCD ou ENAD não melhorar a condição, deve ser feito um tratamento cirúrgico o mais rápido possível.