การติดเชื้อทางเดินของลำไส้เจ้า

　　การประกาศวาจามาซ้ำของการติดเชื้อของทางเดินของลำไส้เจ้าเป็นสาเหตุและปัจจัยกระตุ้นให้เกิดหินทางเดินของลำไส้เจ้า สาเหตุหลักที่ทำให้เกิดการติดเชื้อทางเดินของลำไส้เจ้าคือ
　　หนึ่ง、ไข้หอบไขมันเฉียบพลัน ไข้หอบไขมันเฉียบพลันเป็นอาการที่เกิดจากภาวะฝากลูกหมากของหอบหนังด้วยอาศัยเคมีและ/หรือ แบคทีเรีย ประมาณ95％ของคนไข้มีหอบหนังไขมัน ซึ่งเรียกว่า หอบหนังไขมันชิ้นหิน5％的病人未合并胆囊结石，称非结石性胆囊炎。
　　二、慢性胆囊炎
　　慢性胆囊炎是急性胆囊炎反复发作的结果，约70％～95％的病人合并胆囊结石。由于炎症、结石等的反复刺激，胆囊壁有不同程度的爆炸性细胞浸润，纤维组织增生，囊壁增厚，与周围组织粘连等慢性炎症表现。病变严重者，胆囊壁疤痕形成，可发生不同程度的萎缩，甚至胆囊仅有拇指头大小，与肝床紧贴，完全失去功能。慢性胆囊炎常不典型，多数病人有胆绞痛病史，尔后有厌油脂食、腹胀、嗳气等消化道症状，出现右上腹部和肩背部隐痛，但较少有畏寒、高热和黄疸。体格检查时右上腹胆囊区有轻压痛和不适感，Murphy征可呈阳性。
　　三、急性梗阻性化脓性胆管炎
　　急性梗阻性化脓性胆管炎的基本病理改变是胆管完全性梗阻和胆管内化脓性感染。梗阻部位可在肝外和(或)肝内胆管。正常情况下，由肠道经门静脉系进入肝的少量细菌可被肝的单核-吞噬细胞系统所吞噬。偶尔，由于正常的防御机制未能防止细菌进入胆汁，或细菌由肠道逆流进入胆道，如胆道系统完整无损，胆汁流畅足以清除胆汁中的细菌。反之，当胆管梗阻时，胆汁中的细菌则会繁殖而导致胆管炎。胆道梗阻后，胆管内压升高，梗阻以上胆管扩张，管壁增厚，胆管粘膜充血水肿，炎性细胞浸润，粘膜上皮糜烂脱落，形成溃疡。肝充血肿大。病变晚期肝细胞发生大片坏死，胆小管可破裂形成胆小管门静脉瘘，可在肝内形成多发性脓肿及引起胆道出血。肝窦扩张，内皮细胞肿胀，内含胆色素颗粒血栓(或称胆砂性血栓)，大量细菌和毒素可经肝静脉进入体循环引起全身性化脓性感染和多脏器功能损害。
　　

　　胆道感染主要以细菌感染为主，其次是寄生虫。如不能及时有效治疗可并发胆囊坏疽，穿孔、胆道出血、肝脓疡、中毒性休克等危重疾病。

　　胆道感染的症状:

　　一、急性胆囊炎

　　急性结石性胆囊炎的临床表现：

　　女性多见，男女发病北随着年龄变化，50岁以前男女之比为1：3，50岁后为1：1.5。多数病人发作前曾有胆囊疾病的表现。急性发作的典型发病过程表现为突发右上腹阵发性绞痛，常在饱餐、进油腻食物后，或在夜间发作。疼痛常放射至右肩部、肩胛部和背部。伴恶心、呕吐、厌食等消化道症状。如病变发展，疼痛可转为持续性并阵发性加剧。几乎每个急性发作病人都有疼痛，如无疼痛可基本排除本病。病人常有轻度发热，通常无畏寒，如出现明显寒战高热，表示病情加重或已发生并发症，如胆囊积液、穿孔等，或合并有急性胆管炎。10％～25％的病人可出现轻度黄疸，可能是胆色素通过受损的胆囊粘膜进入循环，或邻近炎症引起Oddi括约肌痉挛所致。或黄疸较重且持续，表示有胆总管结石并梗阻可能。

　　急性非结石性胆囊炎的临床表现：

　　急性非结石性胆囊炎男性多见，男女之比为1.5：1。临床表现与急性结石性胆囊炎相似，但疼痛等症状体征常为急性非结石性胆囊炎的病人中，术前获得正确诊断者仅50％。饱餐、油腻食物可诱发本病的急性发作。提高对急性非结石性胆囊炎的认识和警惕是早期诊断本病的关键。凡急危病人，严重创伤、手术后及较长时间TPN的病人，出现右上腹疼痛，不明原因发热时应考虑本病。

　　二、慢性胆囊炎

　　慢性胆囊炎常不典型，多数病人有胆绞痛病史，尔后有厌油脂食、腹胀、嗳气等消化道症状，出现右上腹部和肩背部隐痛，但较少有畏寒、高热和黄疸。体格检查时右上腹胆囊区有轻压痛和不适感，Murphy征可呈阳性。

　　三、急性梗阻性化脓性胆管炎

　　病人以往多有胆道疾病发作史和胆道手术史。本病发病急骤，病情进展快。本病除具有一般胆道感染的Charcot三联症(腹痛、寒战高热、黄疸)外，还可出现休克、神经中枢系统受抑表现，即Reynolds五联征。起病初期即出现畏寒发热，严重时明显寒战，体温持续升高。疼痛依梗阻部位而异，肝外梗阻者明显，肝内梗阻者较轻。绝大多数病人可出现较明显黄疸，但如仅为一侧肝胆管梗阻可不出现黄疸，行胆肠内引流术后的病人黄疸较轻。神经系统症状主要表现为神情淡漠、嗜睡、神志不清，甚至昏迷;合并休克时也可表现为躁动、谵妄等。体格检查时病人体温常持续升高达39～40 องศาเซลเซียส หรือสูงกว่านั้น หัวใจเร็วและอ่อน ประมาณ120 ครั้ง/เป็นระดับที่สูงขึ้น ความดันเลือดลดลง มีลักษณะที่เหมือนกับโรคระบาดรุนแรง อาจมีแผลงานภายใต้ผิวหนังหรือหน้าตาสีฟื้นทั้งร่างกาย มีความเจ็บปวดหรืออาการกระตุ้นเนื้อเยื่อหลังไข้ ในบริเวณต่อมน้ำหลังและบริเวณของท้องที่มีความเจ็บปวดหรืออาการกระตุ้นเนื้อเยื่อหลังไข้ที่มีขอบเขตและระดับที่แตกต่างกัน; อาจมีการขยายตัวของตับและความเจ็บปวดในบริเวณตับ; บางครั้งอาจสัมผัสได้ถึงตับที่ขยายตัว

　　การติดเชื้อทางทางท่อช่องท้องที่มีการติดเชื้อแบคทีเรียในทางท่อช่องท้อง ซึ่งสามารถเป็นอิสระ แต่ส่วนใหญ่เกิดพร้อมกับโรคหินทางท่อช่องท้อง และมีสาเหตุ-ผลกันเอง ในการป้องกันการติดเชื้อทางท่อช่องท้อง ควรจำเป็นต้องให้ความสำคัญต่อประตูดังนี้:

　　1、ในช่วงเวลาปกติ ต้องระวังตัวต่อการเพิ่มการบริโภคอาหารที่มีปริมาณความหวานสูง โปรตีนสูง วิตามินสูง น้ำหนักไขมันต่ำ และง่ายต่อการย่อยสลาย

　　2、ในขณะที่ใช้วิธีการรักษาที่ไม่ใช้ยา ต้องระวังตัวต่อการเปลี่ยนแปลงของสถานะโรค หากอุณหภูมิเพิ่มขึ้นเกิน39เป็นระดับที่สูงขึ้น ควรรายงานแก่ผู้ดูแลทางการแพทย์เพื่อให้จัดการ ในขณะที่กำลังรับยาแบบแทนที่ด้วยยาสมุนไพร ต้องระวังตัวต่อการปล่อยหินในหลอดหญ้างาน

　　3、อายุระแวกควรรับการเลิกอาหารและการให้ยาผ่านทางเจาะฝีมือเปิดให้เข้าไปในเลือด และต้องระวังตัวต่อความเจ็บปวดที่ตำแหน่ง ลักษณะ หรือไม่มีความร้อน หรือไข้หนัก หรือโชคชะตา และอื่นๆ ตามที่เหมาะสม รวมถึงการเตรียมพร้อมก่อนการผ่าตัด และการตรวจตัวเลือดเพื่อเตรียมพร้อมการผ่าตัด

　　4、有瘙癢時，注意保持皮膚清潔衛生、洗澡更衣、接受肌注維生素K1。

　　5、積極治療膽道系統疾病，少吃高脂肪高膽固醇的食品。

　　膽道感染檢查項目:

　　一、急性胆囊炎

　　急性結石性膽囊炎的檢查

　　體格檢查：右上腹可有不同程度、不同範圍的壓痛、反跳痛及肌緊張，Murphy徵陽性。有的病人可扪及腫大而有觸痛的膽囊。如膽囊病變發展較慢，大腸膜可粘連包圍膽囊，形成邊界不清、固定的壓痛性包塊;如病變發展快，膽囊發生壞死、穿孔，可出現弥漫性腹膜炎表現。

　　實驗室檢查：85％的病人有輕度白細胞升高(1.2～1.5×109/L)。血清轉氨酶升高，AKP升高較常見，1/2病人有血清膽紅素升高，1/3病人血清膽澱粉酶升高。

　　影像學檢查：B超檢查，可顯示膽囊增大，囊壁增厚甚至有“雙邊”徵，以及膽囊內結石光團，其對急性膽囊炎診斷的診斷準確率為65％～90％。

　　此外，如Tc-EHIDA檢查，急性膽囊炎由於膽囊管梗塊，膽囊不顯影，其敏感度幾乎達100％;反之，如有膽囊顯影，5％的病人可排除急性膽囊炎。

　　急性非結石性膽囊炎

　　若右上腹有壓痛及腹膜刺激徵，或扪及腫大胆囊時，有助於早期診斷。B超、核素肝膽系統掃描及CT檢查對早期診斷有幫助。

　　二、慢性胆囊炎

　　B超檢查可顯示膽囊縮小，膽囊壁增厚，排空機能減退或消失。如顯出結石影更有助於診斷。口服膽囊造影表現為膽囊顯影淡薄或不顯影，收縮功能降低。如比劑量法膽囊造影仍不顯影，則可明確診斷。但需與消化性潰瘍、胃炎等區別，纖維胃鏡檢查、上消化道鋅餐檢查有助於區別診斷。

　　三、急性梗塊性化膽性膽管炎的檢查

　　實驗室檢查：白細胞計數升高，多>20×109/L，中性粒細胞升高，胞質內可出現中毒顆粒。血小板計數降低，最低可達(10～20)×109/L，表示預後嚴重;凝血酶原時間延長，肝功能有不同程度受損。腎功能受損、低氧血症、失水、酸中毒、電解質紊亂也較常見，特別是在老年和合併休克者。

　　影像學檢查：以B超最為實用，可在床邊進行，能及时了解膽道梗塊的部位和病變性質，以及肝內外膽管擴張等情況，對診斷很有幫助。如病人情況允許，必要時可行CT檢查。

　　（1）多吃蔬菜

　　多吃新鮮蔬菜，每天還可以吃一些蘋果、雞蛋、酸奶、魚、甜采等。盡可能喝純的蘋果汁，梨子汁也不錯，甜菜汁也有清肝的作用。

　　（2）應避免的食物

　　避免各种动物性脂肪、肉类、油炸食物、辛辣食物、人造奶油、汽水、咖啡、糖制品、巧克力等。酒类及刺激性食物或浓烈的调味品均可能导致胆结石发作，宜尽量避免。

　　（3）多喝水

　　多补充水分可以降低血液的粘稠度，也有利于胆汁的分泌。

　　西医治疗胆道感染的常规方法：

　　一、急性胆囊炎

　　急性结石性胆囊炎的最终治疗是手术治疗。手术时机及手术方法的选择应根据病人的具体情况而定。

　　1、非手术疗法：包括禁食、输液、纠正水、电解质及酸碱代谢失衡，全身支持疗法;选用对革兰阴性、阳性细菌及厌氧菌均有作用的广谱抗生素或联合用药。使用维生素K、解痉止痛等对症处理。因老年发病率较高，应注意及时发现和处理心、肺。肾等器官的并存病，维护重要脏器的功能。非手术疗法既可作为治疗，也可作为术前准备。非手术疗法期间应密切观察病人全身和局部变化，以便随时调整治疗方案。大多数病人经非手术疗法治疗，病情能够控制，待以后行择期手术。

　　2、手术治疗

　　(1)手术时机的选择：急诊手术适用于：①发病在48～72小时内者;②经非手术治疗无效且病情恶化者;③有胆囊穿孔、弥漫性腹膜炎、急性化脓性胆管炎、急性坏死性胰腺炎等并发症者。其他病人，特别是年老体弱的高危病人，应争取在病人情况处于最佳时行手术。

　　(2)手术方法的选择：手术方法有胆囊切除术和胆囊造口术。如病人的全身情况和胆囊局部及周围组织的病理改变允许，应行胆囊切除术，以根除病变。但对高危病人，或局部炎症水肿、粘连重，解剖关系不清者，特别是在急症情况下，应选用胆囊造口术作为减压引流，3个月后病情稳定后再行胆囊切除术。对于年老体弱、合并心、肺肾多个脏器疾病者，胆囊取石及造口术后是否需再行胆囊切除术，已有学者提出质疑。

　　急性非结石性胆囊炎，本病一经诊断，应及早手术治疗，根据病人情况可选用胆囊切除或胆囊造口术。对病情严重难以耐受手术治疗的病人可采用经皮胆囊穿刺造口引流手术。对于病情较轻者，可在严密观察下旅行积极的非手术治疗，一旦病情恶化，及时改行手术治疗。

　　二、慢性胆囊炎

　　对伴有胆石者均应行胆囊切除术。对未伴结石、症状较轻，影像学检查显示胆囊无明显萎缩并具有一定功能者，手术治疗应慎重，特别是年轻女性病人，可先行消炎利胆及制酸等非手术治疗。对年老体弱不能耐受手术者可采用非手术治疗，包括限制脂类饮食，服用消炎利胆药、胆盐等中西医结合治疗。

　　สาม、การรักษาของโรคไข้หวัดท้องอุดตันที่มีเชื้อเป็นจุดสำคัญ

　　หลักการคือการผ่าตัดฉุกเฉินเพื่อปลดแอดทางช่องท้องและนำน้ำเหลืองออกมา ลดและปรับปรุงประสิทธิภาพในทันที. ประสบการณ์ทางการแพทย์ในคลีนิก หลายคนที่ป่วยรุนแรง หลังจากที่เปิดทางช่องท้องของทางเลือดมาตลอดทางตับและนำน้ำเหลืองที่มีพิษออกมา หลังจากที่ปลดแอดทางช่องท้องที่ลดลง สภาพของผู้ป่วยก็ดีขึ้นในระยะเวลาที่สั้น ความดันเลือดและหัวใจเรียบง่ายขึ้น. หมายถึงเพียงแค่ปลดแอดทางช่องท้องที่ก็จะสามารถควบคุมการติดเชื้อทางช่องท้องและหยุดการเจริญของอาการ.

　　1、การรักษาที่ไม่ต้องผ่าตัด “เป็นวิธีการรักษา และยังสามารถใช้เป็นการเตรียมตัวก่อนการผ่าตัด. หลักการประกอบรวมถึง: ①ใช้ยาสมจำนวนเพียงพอและมีประสิทธิภาพอย่างกว้างขวาง. ②แก้ไขโรคของน้ำและเภสัชภาพ. ③กู้คืนปริมาณเลือด และปรับปรุงและประกันการสูบเลือดและอากาศที่ดีของเนื้อเยื่อองค์ประกอบ: รวมถึงการแก้ไขกระตุ้นประสาท ใช้ยาของเสมือนกระตุ้นประสาทหลังไขมัน วิตามิน และใช้ยากระตุ้นการระบายเลือดในกรณีที่จำเป็น; ปรับปรุงการเสริมอากาศ แก้ไขโรคของอากาศที่ต่ำ และอื่นๆ ที่เพื่อปรับปรุงและรักษาการทำงานของหลักประกอบหลัก. ระยะเวลาที่ใช้การไม่ต้องผ่าตัดควรควบคุมให้เป็นเวลาที่เหมาะสม.6ชั่วโมง. สำหรับผู้ป่วยที่อาการไม่รุนแรง หลังจากการรักษาที่มีประสิทธิภาพในระยะเวลาที่สั้น หากอาการดีขึ้น ควรยังคงรักษาภายใต้การสังเกตการณ์อย่างใกล้ชิด. ถ้าอาการรุนแรงหรืออาการดีขึ้นหลังจากการรักษา ควรรักษาด้วยการผ่าตัดฉุกเฉิน. สำหรับผู้ป่วยที่ยังมีอาการกระตุ้นประสาท ควรรักษาด้วยการรักษาอาการกระตุ้นประสาทพร้อมกับการผ่าตัด. ④การรักษาตามอาการ: รวมถึงการลดอุณหภูมิ การรักษาเพื่อสนับสนุน การเสริมอิงสารอาหารและออกกำแพงและอื่นๆ.

　　2、การผ่าตัดเพื่อรักษา จุดมุ่งหมายหลักคือการบรรเทาชีวิตของคนไข้ การผ่าตัดควรเข้าใจว่าเรียบง่ายและมีประสิทธิภาพ. ทั่วไปแล้วใช้การตัดทางช่องท้องอาหารของทางเลือดมาตลอดทางตับและเอ็นบีที่นำน้ำเหลืองออกมา. แต่ควรสนใจในการปลดแอดของทางช่องท้องตับภายใน เพราะบางครั้งทางช่องท้องตับที่บกพร่องอาจมีหลายระดับ. มะเร็งตับหลายแห่งเป็นของเจ็บและที่พบบ่อยของโรคนี้ ควรสนใจและจัดการพร้อมกัน. การผ่าตัดทางเปิดให้ทางช่องท้องของกระเพาะท้องที่มีความยากลำบากในการปลดแอดทางช่องท้องที่มีประสิทธิภาพ ไม่ควรใช้ปกติ.

　　3、วิธีการไม่ต้องผ่าตัดที่ใช้เพื่อปลดแอดของทางช่องท้องอาหาร วิธีที่ตามปกติใช้คือ PTCD และ ENAD (Endoscopic Nasobiliary Drainage). ถ้าได้รับการบำบัดด้วย PTCD หรือ ENAD แต่อาการไม่ได้ดีขึ้น ควรเร่งเปลี่ยนไปทางการผ่าตัดทันที.