胆道感染

　　胆道感染が繰り返し発作することは、胆石形成の重要な原因と促進要因です。胆道感染を引き起こす主な原因には：
　　一、急性胆嚢炎急性胆嚢炎は胆嚢に発生する急性の化学性および（または）細菌性炎症です。約95％の患者が胆嚢結石を合併しており、結石性胆嚢炎と呼ばれます；5％の患者は胆嚢結石を合併しておらず、非結石性胆嚢炎と呼ばれます。
　　二、慢性胆嚢炎
　　慢性胆嚢炎は急性胆嚢炎が繰り返し発作する結果であり、約70％～95％の患者が胆嚢結石を合併しています。炎症や結石などの繰り返し刺激により、胆嚢壁には程度の異なる爆発性細胞浸潤、繊維組織の増生、囊壁の肥厚、周囲組織との粘连などの慢性炎症の症状があります。病変が重症の場合、胆嚢壁には瘢痕形成があり、程度の異なる萎縮が発生し、胆嚢が親指の大きさにまで縮小し、肝臓床に密着し、機能を完全に失うことがあります。慢性胆嚢炎は典型的ではありません。多くの患者には胆管結石の既往歴があり、その後、脂質を好まない食事、腹部膨満、打ち隔てなどの消化器症状が生じ、右上腹部や肩背部に隠れた痛みが現れますが、発寒や高熱、黄疸は少ないです。体格検査では右上腹部の胆嚢領域に軽い圧痛や不快な感覚があり、Murphy徴候が陽性になることがあります。
　　3、急性閉塞性化膿性胆管炎
　　急性閉塞性化膿性胆管炎の基本的な病理学的変化は、胆管の完全性の狭窄と胆管内の化膿性感染です。狭窄部位は肝外および（または）肝内の胆管にあります。正常情况下、門脈系から肝に到達する少量の細菌は肝の単核-吞噬細胞系によって摂取されます。時には、正常な防御機構が細菌の胆汁への侵入を防げなかった場合や、細菌が腸から逆流して胆道に入った場合、胆道系が無傷で胆汁の流れが十分であれば、胆汁中の細菌を除去することができます。逆に、胆管が狭窄すると、胆汁中の細菌が増殖し胆管炎を引き起こします。胆道狭窄後、胆管内圧が上昇し、狭窄部以上の胆管が拡張し、管壁が肥厚し、胆管粘膜が充血・腫脹し、炎症細胞が浸潤し、粘膜上皮が糜爛・剥離し、潰瘍が形成されます。肝は充血・腫大します。病変の晚期には肝細胞が大規模に壊死し、胆小管が破裂して胆小管門脈瘻が形成され、肝内に多発性膿瘍が形成され、胆道出血を引き起こすことがあります。肝窩が拡張し、内皮細胞が腫脹し、胆色素の顆粒血栓（胆砂性血栓と呼ばれることがあります）が含まれる血栓が形成され、大量の細菌と毒素が肝静脈を通じて体循環に侵入し、全身性の化膿性感染と多臓器機能障害を引き起こすことがあります。
　　

　　胆道感染は主に細菌感染が原因で、次に寄生虫が原因です。適切で効果的な治療が行われない場合は、胆嚢壊疽、穿孔、胆道出血、肝膿瘍、中毒性ショックなどの重篤な病気に合併することがあります。

　　胆道感染の症状：

　　一、急性胆嚢炎

　　急性結石性胆嚢炎の臨床症状：

　　女性に多いが、男女の発病率は年齢とともに変化し、50歳以前は男女比が1対3、50歳以降は1対1.5です。多くの患者は発作前に胆嚢病の症状がありました。急性発作の典型的な発病過程は、急激な右上腹部の発作性の劇痛で、満腹や脂質の多い食事の後、または夜間に発作することが多いです。痛みは右肩、肩胛部、背部に放射することがあります。嘔気、嘔吐、食欲不振などの消化器症状が伴います。病変が進むと、痛みは持続性となり、発作性に強くなります。ほぼすべての急性発作患者には痛みがあり、痛みがない場合は本疾患を基本的に除外できます。患者は軽度の発熱が多く、通常は寒気はありませんが、明らかな寒戦高熱があれば、病情が悪化しているか、または合併症（胆汁積液、穿孔など）が発生しているか、または急性胆管炎を合併していることを示します。10％から25％の患者は軽度の黄疸を呈し、これは胆色素が損傷した胆嚢粘膜を通じて循環に入るか、近くの炎症がOddi括約肌を収縮させるために引き起こされます。または黄疸が重くて持続する場合は、胆管総胆管結石および狭窄の可能性があります。

　　急性非結石性胆嚢炎の临床表现：

　　急性非結石性胆嚢炎は男性に多く、男女比は1.5：1です。症状は急性結石性胆嚢炎に似ていますが、痛みや他の症状は急性非結石性胆嚢炎の患者で、手術前に正確な診断を受ける割合は50％に過ぎません。過食や脂質の多い食事が急性発作を引き起こすことがあります。急性非結石性胆嚢炎の認識と警鐘を高めることは、早期診断の鍵となります。急危患者、重傷者、手術後および長期間のTPN患者が右上腹部の痛みや不明原因の発熱を呈した場合、本疾患を考慮する必要があります。

　　二、慢性胆嚢炎

　　慢性胆嚢炎は典型的ではありません。多くの患者は胆绞痛の既往歴があり、その後、脂質を好まない食事、腹部膨満、呃逆などの消化器症状が見られ、右上腹部と肩背部の隠痛が現れますが、発寒、高熱、黄疸は少ないです。体格検査では、右上腹部の胆嚢領域に軽い圧痛や不快感があり、Murphy徴候が陽性になることがあります。

　　3、急性閉塞性化膿性胆管炎

　　患者は過去に胆道疾患の発作や胆道手術の経験が多いです。本疾患は急激に発症し、進行が速いです。本疾患は一般的な胆道感染のCharcot三徴候（腹痛、発寒高熱、黄疸）を持ち、ショックや神経中枢系の抑制症状、つまりReynolds五徴候を示すことがあります。発病初期には発寒発熱が見られ、重症の場合は明らかな発寒があり、体温が持続的に上昇します。痛みは梗塞部位によって異なり、肝外梗塞では明らかで、肝内梗塞では軽いです。ほとんどの患者は明らかな黄疸を呈しますが、一侧の肝胆管梗塞の場合は黄疸が見られないことがあります。胆腸内引流術後の患者は黄疸が軽いです。神経系の症状は、意識の鈍重、倦怠、意識不明、甚至昏睡を主とし、ショックを合併すると躁動、錯乱などの症状も現れます。体格検査では、患者の体温は39～40℃に達し、またはそれ以上に持続的に上昇します。脈拍は速く弱く、1分間に120回以上、血圧が低下し、急性重篤病容を呈します。皮下出血や全身の紫斑が見られます。胸骨下および右上腹部には、異なる範囲と程度の圧痛や腹膜炎症状があります。肝腫大や肝領域の打診痛があり、時には腫大した胆嚢を触ることができます。

　　胆道感染は胆道内に細菌感染があることを指し、単独で存在することもありますが、胆石病と同時に多く共存し、原因と結果となります。胆道感染を予防するためには以下のポイントに注意してください：

　　日常は栄養を強化し、高糖、高タンパク質、高ビタミン、低脂肪、消化しやすい食事に注意してください。

　　非手術療法を取るときは、病状の変化に注意し、体温が39度を超えた場合は、上腹部の劇痛を医療従事者に報告し、漢方薬を服用している場合は、便から結石が排出されているか観察してください。

　　緊急患者は絶食および静脈注射を受け、腹痛の部位、性質、発寒、高熱、休克などの兆候を常に注意する必要があります。手術前の皮膚の準備、血液の調合などに協力してください。

　　4、かゆみがある場合、皮膚の清潔を保ち、バスタイムや着替えをし、筋肉注射のビタミンK1を受け取ることに注意してください。

　　5、胆道系の病気を積極的に治療し、高脂肪、高コレステロールの食品を少なく摂取する。

　　胆道感染の検査項目:

　　一、急性胆嚢炎

　　急性結石性胆嚢炎の検査

　　体格検査：右上方の腹部にさまざまな程度、範囲の圧痛、反跳痛、筋緊張があり、Murphy徴候が陽性です。腫れた胆嚢を触れることができます。胆嚢の変化がゆっくりと進む場合、大網膜が胆嚢を縛り付けることができ、境界が不明で固定された圧痛のある腫瘤が形成されます；変化が急速な場合、胆嚢が壊死、穿孔し、弥漫性腹膜炎の症状が現れます。

　　実験室検査：85％の患者で軽度の白血球増加（1.2～1.5×109/L）が見られます。血清のアルブミン酵素が上昇し、AKPが上昇することが多いです。半数の患者で血清の胆紅素が上昇し、1/3の患者で血清のアミラーゼが上昇します。

　　画像学的検査：B超検査では胆嚢が拡大し、囊壁が肥厚し「両側性」徴候が見られることがあります。また、胆嚢内の結石の光点が見られ、急性胆嚢炎の診断の正確率は65％～90％です。

　　さらにTc-EHIDA検査の場合、急性胆嚢炎は胆嚢管塞栓のため胆嚢が画像化されないため、感度はほぼ100％に達します；逆に胆嚢が画像化される場合、急性胆嚢炎を除外できる患者は5％です。

　　急性非結石性胆嚢炎

　　右上方の腹部に圧痛や腹膜炎の症状があり、または腫れた胆嚢を触れると、早期診断に役立ちます。B超、核医学肝胆系スキャン、CT検査が早期診断に役立ちます。

　　二、慢性胆嚢炎

　　B超検査では胆嚢の縮小、胆嚢壁の肥厚、排空機能の低下または消失が示されます。結石の影が見られると、診断にさらに役立ちます。経口胆嚢造影では胆嚢の画像が薄くまたは見られないことが多く、収縮機能が低下します。比量法胆嚢造影がまだ画像が見られない場合、診断が明確になります。ただし、消化性潰瘍、胃炎などとの区別が必要で、内視鏡検査、上部消化管バリウム検査が診断に役立ちます。

　　三、急性閉塞性化膿性胆管炎の検査

　　実験室検査：白血球数が上昇し、20×109/Lを超えることが多いです。中性球が上昇し、細胞質内に中毒性の顆粒が現れることがあります。血小板数が低下し、10～20×109/Lに達することが多いです。予後が悪いことを示しています；凝血酶原時間が延長し、肝機能がさまざまな程度で損傷しています。腎機能の損傷、低酸素血症、脱水、酸中毒、電解質の乱れもよく見られますが、特に老年者やショックを合併している場合が多いです。

　　画像学的検査：B超が最も実用的で、ベッドサイドで行うことができます。胆道塞栓の部位や変性の性質、肝内外の胆管拡張などの状況を迅速に理解し、診断に非常に役立ちます。患者の状況が許せば、必要に応じてCT検査が行えます。

　　（1）野菜を多く食べる

　　新鮮な野菜を多く摂り、毎日はりんご、卵、ヨーグルト、魚、甘いサプリメントなども食べることができます。できるだけ純粋なりんごジュースを飲むことをお勧めします。リンゴジュースも良いですし、甜菜ジュースも肝を清める効果があります。

　　（2）避けるべき食物

　　動物性脂肪、肉、揚げ物、辛い食べ物、人工奶油、炭酸飲料、コーヒー、砂糖製品、チョコレートなど、さまざまな動物性脂肪、肉、揚げ物、辛い食べ物、人工奶油、炭酸飲料、コーヒー、砂糖製品、チョコレートなどは避けることができます。酒類や刺激的な食べ物、強い調味料も胆石発作を引き起こす可能性があり、避けられます。

　　(3)水を多く飲む

　　水分を多く摂取することで血液の粘稠度を低下させ、胆汁の分泌にも有利です。

　　西医による胆道感染の通常の治療方法：

　　一、急性胆嚢炎

　　急性結石性胆嚢炎の最終的な治療は手術治療です。手術時機および手術方法の選択は患者の具体的な状況に応じて行われます。

　　1、非手術療法：禁食、輸液、水分および電解質、酸碱代謝のバランスを正す、全身的なサポート療法；グレンジャー陰性菌、陽性菌および厌氧菌に効果がある広範囲の抗生物質または併用薬の選択。ビタミンK、収縮痛止めなどの对症処置を使用します。老年の発症率が高いことを考慮し、心臓、肺、腎臓などの合併病を早期に発見し、治療し、重要臓器の機能を維持することが重要です。非手術療法は治療だけでなく、手術前の準備としても使用されます。非手術療法中は、患者の全身および局所の変化を密接に観察し、治療計画を適宜調整する必要があります。多くの患者は非手術療法を受け、病情が制御され、以降の择期手術が行われます。

　　2、手術治療

　　(1)手術時機の選択：緊急手術は以下の状況に適用されます：①48～72時間以内に発症した場合；②非手術治療が効果がなく病情が悪化した場合；③胆嚢穿孔、全般的腹膜炎、急性化膿性胆管炎、急性壊死性膵炎などの合併症がある場合。他の患者、特に年老いた体力の衰えた高リスク患者は、患者の状況が最も良い時点で手術を行うことを目指します。

　　(2)手術方法の選択：手術方法には胆嚢切除術と胆嚢切开術があります。患者の全身状態や胆嚢局所および周囲組織の病理学的変化が許す場合、胆嚢切除術が推奨されます。ただし、高リスク患者や局所の炎症、浮腫、癒着が重く、解剖学的関係が不明な場合、特に緊急状況では、胆嚢切开術を選択して減圧引流を行い、3ヶ月後に病情が安定したら胆嚢切除術を行います。年老いた体力の衰え、心臓、肺、腎臓などの複数の臓器病を合併する場合、胆石採取および胆嚢切开術後の胆嚢切除術の必要性について、学者によって疑問が提起されています。

　　急性非結石性胆嚢炎は、この病気が診断された際には、早期の手術治療が推奨されます。患者の状況に応じて胆嚢切除術または胆嚢切开術が選択されます。重症で手術治療を耐えられない患者には、皮膚から胆嚢に穿刺し、胆嚢を開口して引流する手術が選択されます。軽症の患者は、厳重な観察の下で積極的な非手術治療を行い、一旦病情が悪化した場合には、手術治療に迅速に切り替えます。

　　二、慢性胆嚢炎

　　胆石症を伴う場合、胆嚢切除術を行う必要があります。结石を伴わず、症状が軽い、画像検査で胆嚢が明らかに萎縮していないかつある程度の機能を持ち合わせている場合、手術治療は慎重に行い、特に若い女性の患者では、まず消炎利胆及び制酸などの非手術治療を先行することができます。年をとり体力が衰え、手術を耐えられない場合には、非手術治療が選択されます。これには脂質の摂取を制限し、消炎利胆薬、胆汁などの漢方と西洋医学の組み合わせた治療が含まれます。

　　3、急性閉塞性化膿性胆管炎の治療

　　原則は、胆道閉塞を緊急に解除し、引流を行い、胆管内圧を早期に効果的に低下させることです。臨床経験によって確認されていますが、多くの重篤な患者が胆嚢管を切開し、大量の膿性胆汁を排出した後、胆管内圧が低下し、患者の状態が短期間で改善し、血圧と脈拍が安定するということがあります。これは胆管閉塞を解除することで胆道感染を制御し、病状の進行を阻止するということを示しています。

　　1、非手術療法「それは治療手段であり、同時に手術前の準備としても使用できます。主に以下を含みます：①十分な効果のある広範囲の抗生物質の併用。②水分と電解質の乱れを正す。③血容量を回復し、組織器官の良好な灌流と酸素供給を改善および保証：包括的なショックの治療、副腎皮質ステロイド、ビタミンを使用し、必要に応じて血管活性薬を使用；換気機能を改善し、低酸素血症を正すなど、主要な臓器機能の改善と維持を図ります。非手術療法の時間は一般的に6時間以内に制限されます。軽症の患者に対して、短期間の積極的な治療後、症状が改善した場合、厳重な観察の下で治療を続けることができます。重症または治療後の症状が悪化した場合、緊急の手術療法が必要です。ショックが続いている場合でも、ショックに対する治療を行いながら手術療法を行う必要があります。④对症療法：降温、支持療法、酸素吸入などが含まれます。

　　2、手術療法：最も重要な目的は患者の生命を救うことです。手術はシンプルかつ効果的であるべきです。一般的には胆嚢管切開减压とT管引流が行われますが、肝内胆管の引流通路が確保されることが重要です。胆管閉塞は多層的な場合があります。多発性肝膿瘍は本疾患の重篤で一般的な合併症であり、発見と同時に処理する必要があります。胆嚢造口術は効果的な胆道引流を達成することが難しく、一般的には避けるべきです。

　　3、非手術療法胆管减压引流：一般的な方法にはPTCDと内視鏡下鼻胆管引流術（ENAD）があります。PTCDまたはENADで治療を受けた場合、症状が改善しない場合は、手術療法に迅速に移行する必要があります。