胆道感染

　　胆道感染的反复发作又是胆石形成的重要致病因素和促发因素。引起胆道感染的主要原因有：
　　一、急性胆囊炎急性胆囊炎是胆囊发生的急性化学性和（或）细菌性炎症。约95％的患者伴有胆囊结石，称为结石性胆囊炎；5％ пациентов не имеют камней в желчном пузыре, называемых негальваническим холециститом.
　　二、慢性胆囊炎
　　Хронический холецистит является результатом повторяющихся приступов острого холецистита, около70％～95％ пациентов имеют камни в желчном пузыре. Из-за повторяющегося раздражения воспалением, камнями и т.д., стенка желчного пузыря имеет различные степени эрозивной инфильтрации клеток, гиперпластических фиброзных тканей, утолщение стенки, сращение с окружающими тканями и другие проявления хронического воспаления. У пациентов с тяжелыми病变ами формируются рубцы на стенке желчного пузыря, может развиваться不同程度的 атрофия, и желчный пузырь может уменьшиться до размера拇指а, плотно прилегая к печени, полностью утратив функцию. Хронический холецистит часто не имеет типичных симптомов, большинство пациентов имеют историю болей в желчном пузыре, затем появляются такие симптомы, как тошнота, отек живота, отрыжка и т.д., появляются тупые боли в правом верхнем квадранте живота и спине, но редко появляется озноб, высокая температура и желтуха. При физикальном обследовании в правом верхнем квадранте живота в области желчного пузыря есть легкая болезненность и дискомфорт, положительный Murphy-симптом.
　　三、急性梗阻性化脓性胆管炎
　　Основные патологические изменения острого обструктивного гнойного холангита - это полная обструкция желчных путей и гнойная инфекция в желчных путях. Место obstruction может быть вне и (или) в желчных путях печени. В нормальных условиях, небольшое количество бактерий, поступающих в печень через портальную систему из кишечника, может быть поглощено моноцитами печени.-Системой фагоцитов. Некоторыми, из-за того, что нормальные механизмы защиты не предотвращают проникновение бактерий в желчь, или бактерии проникают в желчные пути из кишечника, если желчные пути не повреждены, желчь может свободно流动, чтобы удалить бактерии из желчи. Напротив, при obstruction желчных путей, бактерии в желчи будут размножаться и вызывать холангит. После obstruction желчных путей, давление в желчных путях выше, расширение желчных путей над obstruction, утолщение стенок, гиперемия и отек эпителия желчных путей, инфильтрация воспалительных клеток, эрозия и отрыв эпителия, образование язв. Гепатонекроз в поздних стадиях заболевания, возможное破裂 протоков в желчных путях, образование фистул между протоками и портальной веной, образование множественных абсцессов в печени и кровотечение по желчным путям. Расширение гепатоцитов, отек эндотелиальных клеток, содержащие тромбы из желчных пигментов (или называемые желчными песками тромбами), большое количество бактерий и токсинов могут проникать в системный кровоток через печеночные вены, вызывая системную гнойную инфекцию и дисфункцию множественных органов.
　　

　　Инфекции желчных путей в основном вызваны бактериальной инфекцией,其次是 паразитами. Если лечение не будет проведено своевременно и эффективно, могут развиться такие тяжелые заболевания, как гангрена желчного пузыря, перфорация, кровотечение по желчным путям, абсцесс печени, токсический шок и т.д.

　　Симптомы инфекции желчных путей:

　　一、急性胆囊炎

　　Клинические проявления острого калькулезного холецистита:

　　женщины встречаются чаще, частота заболеваемости мужчин и женщин изменяется с возрастом,50 лет до рождения男女比例为1：3,5после 0 лет1：1.5Большинство пациентов перед приступом имели проявления заболеваний желчного пузыря. Типичное развитие острого приступа проявляется внезапной острой болью в правом верхнем квадранте живота, часто после обильной трапезы, приема жирной пищи или в ночное время. Боль часто иррадиирует в правое плечо, лопатку и спину. Сопровождается тошнотой, рвотой, анорексией и другими симптомами пищеварительного тракта. Если заболевание прогрессирует, боль может стать постоянной и усиливаться эпизодически. Почти у каждого пациента с острым приступом есть боль, если нет боли, можно基本上 исключить это заболевание. Пациенты часто имеют легкое повышение температуры, обычно без озноба, если出现明显的 озноб и высокая температура, это означает прогрессирование заболевания или развитие осложнений, таких как накопление желчи в желчном пузыре, перфорация и т.д., или сочетается с острым холангитом.10％～25％的病人可出现轻度黄疸，可能是胆色素通过受损的胆囊粘膜进入循环，或邻近炎症引起Oddi括约肌痉挛所致。或黄疸较重且持续，表示有胆总管结石并梗阻可能。

　　急性非结石性胆囊炎的临床表现：

　　急性非结石性胆囊炎男性多见，男女之比为1.5：1。临床表现与急性结石性胆囊炎相似，但疼痛等症状体征常为急性非结石性胆囊炎的病人中，术前获得正确诊断者仅50％。饱餐、油腻食物可诱发本病的急性发作。提高对急性非结石性胆囊炎的认识和警惕是早期诊断本病的关键。凡急危病人，严重创伤、手术后及较长时间TPN的病人，出现右上腹疼痛，不明原因发热时应考虑本病。

　　二、慢性胆囊炎

　　慢性胆囊炎常不典型，多数病人有胆绞痛病史，尔后有厌油脂食、腹胀、嗳气等消化道症状，出现右上腹部和肩背部隐痛，但较少有畏寒、高热和黄疸。体格检查时右上腹胆囊区有轻压痛和不适感，Murphy征可呈阳性。

　　三、急性梗阻性化脓性胆管炎

　　病人以往多有胆道疾病发作史和胆道手术史。本病发病急骤，病情进展快。本病除具有一般胆道感染的Charcot三联症(腹痛、寒战高热、黄疸)外，还可出现休克、神经中枢系统受抑表现，即Reynolds五联征。起病初期即出现畏寒发热，严重时明显寒战，体温持续升高。疼痛依梗阻部位而异，肝外梗阻者明显，肝内梗阻者较轻。绝大多数病人可出现较明显黄疸，但如仅为一侧肝胆管梗阻可不出现黄疸，行胆肠内引流术后的病人黄疸较轻。神经系统症状主要表现为神情淡漠、嗜睡、神志不清，甚至昏迷;合并休克时也可表现为躁动、谵妄等。体格检查时病人体温常持续升高达39～40C或更高。脉搏快而弱，达120次/分以上，血压降低，呈急性重病容，可出现皮下瘀斑或全身发绀。剑突下及右上腹部有不同范围和不同程度的压痛或腹膜刺激征;可有肝肿大及肝区叩痛;有时可扪及肿大的胆囊。

　　胆道感染是指胆道内有细菌感染，可单独存在，但多与胆石病同时并存，互为因果。为了预防胆道感染应注意以下几点：

　　1、平时注意加强营养，进食注意高糖、高蛋白、高维生素、低脂、易消化饮食。

　　2、采取非手术治疗时应注意病情变化，若体温超过39度以上，上腹绞痛应告知医护人员处理，服中药时注意观察粪便中有无结石排出。

　　3、急症病人应接受禁食及静脉输液，并随时注意腹痛的部位、性质、有无寒战、高热、休克等。配合术前皮肤准备、配血等。

　　4、有瘙痒时，注意保持皮肤清洁卫生、洗澡更衣、接受肌注维生素K1.

　　5、积极治疗胆道系统疾病，少吃高脂肪高胆固醇的食品。

　　胆道感染检查项目:

　　一、急性胆囊炎

　　急性结石性胆囊炎的检查

　　体格检查：右上腹可有不同程度、不同范围的压痛、反跳痛及肌紧张，Murphy征阳性。有的病人可扪及肿大而有触痛的胆囊。如胆囊病变发展较慢，大网膜可粘连包裹胆囊，形成边界不清、固定的压痛性包块；如病变发展快，胆囊发生坏死、穿孔，可出现弥漫性腹膜炎表现。

　　实验室检查：85％的病人有轻度白细胞升高(1.2～1.5×109/L)。血清转氨酶升高，AKP升高较常见，1/2病人有血清胆红素升高，1/3病人血清淀粉酶升高。

　　影像学检查：B超检查，可显示胆囊增大，囊壁增厚甚至有“双边”征，以及胆囊内结石光团，其对急性胆囊炎诊断的诊断准确率为65％～90％。

　　此外，如Tc-EHIDA检查，急性胆囊炎由于胆囊管梗阻，胆囊不显影，其敏感性几乎达100％；反之，如有胆囊显影，5％的病人可排除急性胆囊炎。

　　急性非结石性胆囊炎

　　若右上腹有压痛及腹膜刺激征，或扪及肿大胆囊时，有助于早期诊断。B超、核素肝胆系统扫描及CT检查对早期诊断有帮助。

　　二、慢性胆囊炎

　　B超检查可显示胆囊缩小，胆囊壁增厚，排空机能减退或消失。如显出结石影更有助于诊断。口服胆囊造影表现为胆囊显影淡薄或不显影，收缩功能减低。如比剂量法胆囊造影仍不显影，则可明确诊断。但需与消化性溃疡、胃炎等鉴别，纤维胃镜检查、上消化道钡餐检查有助于鉴别诊断。

　　三、急性梗阻性化脓性胆管炎的检查

　　实验室检查：白细胞计数升高，多>20×109/L，中性粒细胞升高，胞浆内可出现中毒颗粒。血小板计数降低，最低可达(10～20)×109/L，表示预后严重；凝血酶原时间延长，肝功能有不同程度受损。肾功能受损、低氧血症、失水、酸中毒、电解质紊乱也较常见，特别是在老年和合并休克者。

　　影像学检查：以B超最为实用，可在床旁进行，能及时了解胆道梗阻的部位和病变性质，以及肝内外胆管扩张等情况，对诊断很有帮助。如病人情况允许，必要时可行CT检查。

　　（1）多吃蔬菜

　　多吃新鲜蔬菜，每天还可以吃一些苹果、鸡蛋、酸奶、鱼、甜菜等。尽可能喝纯的苹果汁，梨子汁也不错，甜菜汁也有清肝的作用。

　　（2）应避免的食物

　　避免各种动物性脂肪、肉类、油炸食物、辛辣食物、人造奶油、汽水、咖啡、糖制品、巧克力等。酒类及刺激性食物或浓烈的调味品均可能导致胆结石发作，宜尽量避免。

　　（3）多喝水

　　多补充水分可以降低血液的粘稠度，也有利于胆汁的分泌。

　　西医治疗胆道感染的常规方法：

　　一、急性胆囊炎

　　急性结石性胆囊炎的最终治疗是手术治疗。手术时机及手术方法的选择应根据病人的具体情况而定。

　　1、非手术疗法：包括禁食、输液、纠正水、电解质及酸碱代谢失衡，全身支持疗法;选用对革兰阴性、阳性细菌及厌氧菌均有作用的广谱抗生素或联合用药。使用维生素K、解痉止痛等对症处理。因老年发病率较高，应注意及时发现和处理心、肺。肾等器官的并存病，维护重要脏器的功能。非手术疗法既可作为治疗，也可作为术前准备。非手术疗法期间应密切观察病人全身和局部变化，以便随时调整治疗方案。大多数病人经非手术疗法治疗，病情能够控制，待以后行择期手术。

　　2、手术治疗

　　(1)手术时机的选择：急诊手术适用于：①发病在48～72小时内者;②经非手术治疗无效且病情恶化者;③有胆囊穿孔、弥漫性腹膜炎、急性化脓性胆管炎、急性坏死性胰腺炎等并发症者。其他病人，特别是年老体弱的高危病人，应争取在病人情况处于最佳时行手术。

　　(2)手术方法的选择：手术方法有胆囊切除术和胆囊造口术。如病人的全身情况和胆囊局部及周围组织的病理改变允许，应行胆囊切除术，以根除病变。但对高危病人，或局部炎症水肿、粘连重，解剖关系不清者，特别是在急症情况下，应选用胆囊造口术作为减压引流，3个月后病情稳定后再行胆囊切除术。对于年老体弱、合并心、肺肾多个脏器疾病者，胆囊取石及造口术后是否需再行胆囊切除术，已有学者提出质疑。

　　急性非结石性胆囊炎，本病一经诊断，应及早手术治疗，根据病人情况可选用胆囊切除或胆囊造口术。对病情严重难以耐受手术治疗的病人可采用经皮胆囊穿刺造口引流手术。对于病情较轻者，可在严密观察下旅行积极的非手术治疗，一旦病情恶化，及时改行手术治疗。

　　二、慢性胆囊炎

　　对伴有胆石者均应行胆囊切除术。对未伴结石、症状较轻，影像学检查显示胆囊无明显萎缩并具有一定功能者，手术治疗应慎重，特别是年轻女性病人，可先行消炎利胆及制酸等非手术治疗。对年老体弱不能耐受手术者可采用非手术治疗，包括限制脂类饮食，服用消炎利胆药、胆盐等中西医结合治疗。

　　Третий раздел. Лечение острого梗阻ающего гнойного холангита

　　Принцип - срочное хирургическое удаление желчных путей и дренаж, чтобы及早 и эффективно снизить давление в желчных протоках. Клинический опыт证实, что в不少 тяжелых случаях, когда после切开 желчных протоков и удаления большого количества гнойной желчи давление в желчных протоках снижается, состояние пациентов улучшается в краткосрочной перспективе, артериальное давление и пульс постепенно приходят в норму. Это означает, что только解除胆管梗阻，можно контролировать инфекцию желчных путей и останавливать прогрессирование заболевания.

　　1Ненаркотическое лечение «является как средством лечения, так и может быть использовано в качестве подготовки к операции. Включает: ① Совместное использование достаточного количества эффективных широкого спектра антибиотиков. ② Коррекция водно-электролитного дисбаланса. ③ Восстановление объема крови, улучшение и обеспечение хорошего灌注 и оксигенации тканей и органов: включая коррекцию шока, использование глюкокортикоидов, витаминов, при необходимости использование вазоактивных препаратов; улучшение функции вентиляции, коррекцию гипоксии и т.д., чтобы улучшить и поддерживать функции основных органов. Время безоперационного лечения обычно должно контролироваться6внутри часа. Для пациентов с относительно легким состоянием, после короткого активного лечения, если состояние улучшается, лечение можно продолжить под строгим наблюдением. Если состояние тяжелое или состояние продолжает恶化 после лечения, следует срочно провести хирургическое лечение. Для пациентов, у которых все еще есть шок, также следует проводить хирургическое лечение, в то же время борясь с шоком. ④ Лечение симптомов: включает понижение температуры, поддержку, оксигенацию и т.д.

　　2、Хирургическое лечение. Основная цель - спасти жизнь пациента, операция должна быть простой и эффективной. Обычно используется切开 желчных протоков для декомпрессии и дренажа через Т-образный дренаж. Но要注意, что проходимость внутрипеченочных желчных протоков, так как некоторые блокады желчных протоков многослойные. Множественные гнойные абсцессы печени - это серьезные и частые осложнения, которые следует обнаруживать и лечить одновременно. Гастростомия часто не достигает эффективного дренажа желчных путей и не рекомендуется для использования.

　　3、Ненаркотические методы декомпрессии желчных протоков. Часто используемые методы включают PTCD и эндоскопическую鼻о-желчную дренажную операцию (ENAD). Если лечение с помощью PTCD или ENAD не улучшает состояние, следует своевременно перейти к хирургическому лечению.