Infección bilicular

　　Las recurrencias de infecciones biliares son factores importantes de etiología y desencadenamiento en la formación de cálculos biliares. Las causas principales de infecciones biliares son:
　　Primero, colecistitis aguda La colecistitis aguda es una inflamación aguda química y (o) bacteriana de la vesícula biliar. Aproximadamente95El ％ de los pacientes tiene cálculos biliares, lo que se conoce como colecistitis calcificante;5Por ciento de los pacientes no tienen cálculos biliares, denominados colecistitis no calcificante.
　　Segundo, la colecistitis crónica
　　La colecistitis crónica es el resultado de la repetida crisis de colecistitis aguda, aproximadamente7Por ciento a95Por ciento de los pacientes tienen cálculos biliares. Debido a la estimulación repetida de la inflamación, los cálculos y otros, la pared de la vesícula biliar tiene diferentes grados de infiltración celular explosiva, hiperplasia de tejido fibroso, engrosamiento de la pared de la vesícula, adhesión a los tejidos circundantes y otras manifestaciones de inflamación crónica. En los casos graves, la pared de la vesícula biliar forma cicatrices y puede contraerse en diferentes grados, incluso la vesícula biliar puede reducirse al tamaño de un pulgar, pegarse al lecho hepático y perder completamente la función. La colecistitis crónica no es典型, la mayoría de los pacientes tienen antecedentes de colecistitis aguda, seguidos de síntomas gastrointestinales como aversión a alimentos grasos, distensión abdominal, eructos, etc., apareciendo dolores ocultos en el cuadrante superior derecho del abdomen y la espalda, pero raramente tienen escalofríos, fiebre alta y ictericia. Durante el examen físico, hay dolor leve y sensación de incomodidad en la región de la vesícula biliar del cuadrante superior derecho del abdomen, y el signo de Murphy puede ser positivo.
　　Tercero, la colecistitis obstructiva supurativa aguda
　　La alteración patológica básica de la colecistitis obstructiva supurativa aguda es la obstrucción completa de las vías biliares y la infección supurativa intra-vascular. La ubicación de la obstrucción puede estar en las vías biliares extrahepáticas y (o) intrahepáticas. En condiciones normales, las bacterias en pequeñas cantidades que entran al hígado a través del sistema portal intestinal pueden ser eliminadas por el mononucleares hepáticos.-Fagocitados por el sistema de células fagocíticas. A veces, debido a que el mecanismo de defensa normal no ha podido evitar que las bacterias entren en la bilis, o las bacterias han fluido de regreso desde el intestino al tracto biliar, si el sistema biliar está intacto y la bilis fluye lo suficiente para limpiar las bacterias de la bilis. Por el contrario, cuando hay obstrucción de las vías biliares, las bacterias en la bilis se multiplican y causan colecistitis. Después de la obstrucción de las vías biliares, la presión dentro de las vías biliares aumenta, las vías biliares por encima de la obstrucción se dilatan, las paredes se engrosan, la mucosa biliar se hincha y edema, la infiltración de células inflamatorias, la erosión y desprendimiento de la epidermis mucosa, formando úlceras. El hígado se hincha y se hincha. En la etapa tardía de la lesión, las células hepáticas pueden morir en grandes áreas, las vías biliares pequeñas pueden romperse y formar fístulas portales biliares, que pueden formar múltiples abscesos en el hígado y causar hemorragia de las vías biliares. Las venas hepáticas se dilatan, las células endoteliales se hinchan, conteniendo trombos de gránulos de bilirrubina (o llamados trombos biliares), una gran cantidad de bacterias y toxinas pueden entrar en la circulación sistémica a través de las venas hepáticas, causando infección purulenta sistémica y daño a múltiples órganos.
　　

　　La infección de las vías biliares se debe principalmente a infecciones bacterianas, seguidas por parásitos. Si no se trata de manera oportuna y efectiva, puede ocurrir una complicación como la gangrena de la vesícula biliar, perforación, hemorragia de las vías biliares, absceso hepático, shock tóxico, etc., enfermedades graves y peligrosas.

　　Síntomas de infección de las vías biliares:

　　Primero, la colecistitis aguda

　　Manifestaciones clínicas de colecistitis calcificante aguda:

　　las mujeres son más comunes, y la tasa de incidencia de hombres y mujeres cambia con la edad,5La proporción de hombres a mujeres antes de los 0 años es1:3,5Después de los 0 años1:1.5La mayoría de los pacientes presentan síntomas de enfermedad de la vesícula biliar antes de la crisis. El proceso de desarrollo típico de una crisis aguda se manifiesta como dolor agudo y cólico en el cuadrante superior derecho del abdomen, que generalmente ocurre después de una comida copiosa o de la ingesta de alimentos grasos, o por la noche. El dolor se irradia hacia el hombro derecho, la escápula y la espalda. Se acompaña de síntomas gastrointestinales como náuseas, vómitos, anorexia, etc. Si la lesión progresa, el dolor puede convertirse en persistente y aumentar en intensidad de manera intermitente. Casi todos los pacientes con crisis agudas presentan dolor, y si no hay dolor, se puede descartar básicamente esta enfermedad. Los pacientes suelen tener una ligera fiebre, generalmente sin sensación de frío, y si aparecen escalofríos y fiebre alta, indica que la enfermedad se ha agravado o ha surgido una complicación, como la acumulación de líquido en la vesícula biliar, perforación, o una combinación de colecistitis aguda.10％～25Por ciento de los pacientes pueden presentar ictericia leve, que puede deberse a que el bilirrubino pasa a la circulación a través de la mucosa gástrica dañada o debido a la espasmo de la papila de Oddi causado por la inflamación cercana. O la ictericia puede ser más grave y persistente, lo que indica la posibilidad de cálculos biliares en el conducto biliar común y obstrucción.

　　La presentación clínica de la colecistitis aguda no calculosa es:

　　La colecistitis aguda no calculosa es más común en los hombres, con una proporción de hombres a mujeres de1.5:1La presentación clínica es similar a la colecistitis aguda calculosa, pero los síntomas como el dolor son más comunes en los pacientes con colecistitis aguda no calculosa, y solo un pequeño porcentaje de pacientes recibe un diagnóstico correcto antes de la cirugía.5La comida rica en grasas y grasosa puede desencadenar la aparición aguda de la enfermedad. Es crucial aumentar la conciencia y la vigilancia sobre la colecistitis aguda no calculosa para un diagnóstico temprano. Cualquier paciente crítico, con trauma grave, cirugía o TPN durante un período de tiempo prolongado, que presente dolor en el abdomen superior derecho y fiebre de causas no claras, debe considerar esta enfermedad.

　　Segundo, la colecistitis crónica

　　La colecistitis crónica no es典型，la mayoría de los pacientes tienen un historial de colecistitis aguda, seguida de síntomas digestivos como aversión a los alimentos grasos, distensión abdominal, eructos, etc., con dolor sutil en la parte superior derecha del abdomen y en la espalda superior, pero raramente tienen escalofríos, fiebre alta y ictericia. Durante el examen físico, hay leve dolor y sensación de incomodidad en la región de la vesícula biliar del abdomen superior derecho, y el signo de Murphy puede ser positivo.

　　Tercero, la colecistitis obstructiva supurativa aguda

　　La mayoría de los pacientes tienen un historial de episodios y cirugías de enfermedades del tracto biliar. La enfermedad tiene un inicio repentino y un progreso rápido. Además de tener los síntomas de Charcot triad de la infección del tracto biliar (dolor abdominal, escalofríos y fiebre alta, ictericia), también puede aparecer shock,抑制作用 en el sistema nervioso central, es decir, Reynolds quintuple. En los primeros estadios de la enfermedad, aparecen fiebre y temblor, y en los casos graves, el temblor es evidente, la temperatura corporal sigue aumentando. El dolor varía según la ubicación del obstrucción, es más evidente en el obstrucción extrahiliar y más leve en el obstrucción intrahiliar. La mayoría de los pacientes presentan ictericia más clara, pero si la obstrucción del conducto bilinario de un lado del hígado es unilateral, no puede aparecer ictericia, y la ictericia es más leve en los pacientes que han undergone cirugía de derivación bilioenterica. Los síntomas del sistema nervioso se manifiestan principalmente por apatía, somnolencia, confusión, incluso coma; en caso de shock, también pueden presentarse agitación, alucinaciones, etc. Durante el examen físico, la temperatura corporal del paciente generalmente sigue aumentando hasta39~40°C o más alto. El pulso es rápido y débil, alcanzando120 veces/La presión arterial disminuye, presentando un aspecto grave de enfermedad aguda, pueden aparecer moretones subcutáneos o cianosis generalizada. En la base del esternón y en la parte superior derecha del abdomen, hay diferentes grados y rangos de dolor o signos de irritación peritoneal; puede haber hígado hinchado y dolor en el área hepática; a veces, se puede palpar la glándula biliar hinchada.

　　La infección del tracto biliar se refiere a la infección bacteriana en el tracto biliar, que puede existir de manera independiente, pero generalmente coexiste con la enfermedad de cálculos biliares, siendo causa y efecto mutuos. Para prevenir la infección del tracto biliar, se deben prestar atención a los siguientes puntos:

　　1En el día a día, se debe fortalecer la nutrición, prestar atención a la ingesta de alimentos ricos en azúcares, proteínas, vitaminas, bajos en grasas y fáciles de digerir.

　　2Al adoptar el tratamiento no quirúrgico, debe prestar atención a los cambios en la enfermedad, si la temperatura corporal supera39Grado, debe informar al personal médico y de enfermería para que manejen el dolor agudo en la parte superior del abdomen, y prestar atención a la salida de cálculos en las heces mientras se toma la medicina tradicional china.

　　3Los pacientes con enfermedades urgentes deben recibir ayuno y infusión intravenosa, y prestar atención en todo momento a la ubicación, naturaleza, presencia o no de escalofríos, fiebre alta, shock y otros síntomas de dolor abdominal. Coordinar con la preparación de la piel antes de la cirugía y la donación de sangre.

　　4Si hay comezón, prestar atención a mantener la higiene de la piel, ducharse y cambiarse de ropa, recibir inyecciones intramusculares de vitamina K1.

　　5Tratar activamente las enfermedades del sistema bilioso, comer menos alimentos ricos en grasas y colesterol.

　　Proyectos de examen para la infección de las vías biliares

　　Primero, la colecistitis aguda

　　Exámenes para la colecistitis calcificada aguda

　　Examen físico: Puede haber dolor en el hipocondrio derecho superior de diferentes grados y en diferentes rangos, dolor de rebote y tensión muscular, signo de Murphy positivo. Algunos pacientes pueden palpar una vesícula biliar hinchada y dolorosa. Si la lesión de la vesícula biliar se desarrolla lentamente, la omentitis puede adherirse y envolver la vesícula biliar, formando un bulto doloroso de bordes no claros y fijos; si la lesión se desarrolla rápidamente, la vesícula biliar puede necrosarse y perforarse, apareciendo síntomas de peritonitis difusa.

　　Exámenes de laboratorio:85Un porcentaje de pacientes tiene una leve elevación de leucocitos,1.2~1.5×109/L). El nivel de transaminasas séricas aumenta, AKP aumenta es común,1/2El nivel de bilirrubina sérica del paciente aumenta,1/3El nivel de amilasa sérica del paciente aumenta.

　　Exámenes de imagenología: El ultrasonido, puede mostrar que la vesícula biliar se ha agrandado, la pared de la vesícula biliar se ha endurecido, incluso puede haber un signo 'doble', así como la agrupación de cálculos en la vesícula biliar, su tasa de precisión de diagnóstico para la colecistitis aguda es65％～90％.

　　Además, si Tc-El examen EHIDA, la colecistitis aguda debido a la obstrucción del conducto cístico, la vesícula biliar no se ilumina, su sensibilidad alcanza casi100％; por el contrario, si hay iluminación de la vesícula biliar,5Un porcentaje de pacientes puede descartar la colecistitis aguda.

　　Colecistitis aguda no calcificada

　　Si hay dolor en el hipocondrio derecho superior y signos de irritación peritoneal, o si se palpa una vesícula biliar hinchada, ayuda al diagnóstico temprano. El ultrasonido, la escaneo nuclear del sistema hepático y biliar, y la resonancia magnética nuclear ayudan al diagnóstico temprano.

　　Segundo, la colecistitis crónica

　　El ultrasonido puede mostrar que la vesícula biliar se ha reducido, la pared de la vesícula biliar se ha endurecido, la función de vaciado se ha reducido o desaparecido. Si se muestra la sombra de cálculos, es más útil para el diagnóstico. La colecistografía oral muestra que la vesícula biliar se ha iluminado débilmente o no se ha iluminado, la función de contracción se ha reducido. Si la colecistografía por dosis comparativa aún no se ilumina, se puede hacer un diagnóstico definitivo. Pero debe diferenciarse de úlceras gástricas, gastritis, etc., la endoscopia gástrica fibrosa, la exploración de la digestión superior con bario ayudan a diferenciar el diagnóstico.

　　Tercero, los exámenes para la colecistitis obstructiva aguda y supurativa

　　Exámenes de laboratorio: El recuento de leucocitos aumenta, >20×109/L, el recuento de neutrófilos aumenta, en el citoplasma pueden aparecer gránulos tóxicos. El recuento de plaquetas disminuye, el valor más bajo puede alcanzar (10~20)×109/L, lo que indica un pronóstico grave; la prolongación del tiempo de protrombina, la función hepática se ha visto afectada en diferentes grados. La lesión renal, la anemia hipóxica, la deshidratación, la acidosis, la desorden de los electrolitos también son comunes, especialmente en ancianos y en pacientes con shock.

　　Exámenes de imagenología: El ultrasonido es el más práctico, se puede realizar en la cama, puede entender a tiempo la ubicación y la naturaleza de la obstrucción de las vías biliares, así como la dilatación de las vías biliares intra e extrahépaticas, lo que es muy útil para el diagnóstico. Si la condición del paciente lo permite, se puede realizar una resonancia magnética nuclear cuando sea necesario.

　　(1Debería comer más vegetales

　　Ingerir más vegetales frescos, además, se puede comer algunas manzanas, huevos, yogur, pescado, dulces, etc. Se recomienda beber jugo de manzana puro, la jugo de pera también es bueno, y el jugo de remolacha tiene el efecto de limpiar el hígado.

　　(2Debería evitarse la ingesta de ciertos alimentos

　　Evitar todos los aceites animales, carnes, alimentos fritos, alimentos picantes, mantequilla artificial, refrescos, café, productos dulces, chocolate, etc. Las bebidas alcohólicas y los alimentos picantes o condimentos fuertes pueden desencadenar ataques de cálculos biliares, por lo que es mejor evitarlos.

　　(3）Beber más agua

　　El aumento de la ingesta de líquidos puede reducir la viscosidad de la sangre y también es beneficioso para la secreción de bilis.

　　Métodos convencionales de tratamiento de infecciones biliares en medicina occidental:

　　Primero, la colecistitis aguda

　　El tratamiento final de la colecistitis calcificada aguda es el tratamiento quirúrgico. La elección del momento y el método quirúrgico debe basarse en la condición específica del paciente.

　　1, tratamiento no quirúrgico: incluyendo ayuno, infusión intravenosa, corrección del desequilibrio de fluidos, electrolitos y metabolismo ácido-básico, tratamiento de apoyo general; la elección de antibióticos de amplio espectro que actúen contra bacterias gramnegativas, grampositivas y anaerobias o la combinación de medicamentos. Uso de vitamina K, analgésicos antiespasmódicos y otros tratamientos sintomáticos. Debido a que la tasa de incidencia en ancianos es alta, se debe prestar atención a la detección y tratamiento oportuno de enfermedades concurrentes como corazón, pulmón, riñón y otros órganos, y mantener la función de órganos importantes. El tratamiento no quirúrgico puede actuar tanto como tratamiento como preparación preoperatoria. Durante el período de tratamiento no quirúrgico, se debe observar de cerca los cambios globales y locales del paciente para ajustar el plan de tratamiento en cualquier momento. La mayoría de los pacientes pueden controlar la enfermedad mediante el tratamiento no quirúrgico y someterse a cirugía programada en el futuro.

　　2, tratamiento quirúrgico

　　(1La elección del momento de la cirugía: las cirugías de emergencia son aplicables a: ① La aparición de enfermedades en48~72dentro de las horas; ② Pacientes que no han respondido al tratamiento no quirúrgico y en los que la enfermedad ha empeorado; ③ Pacientes con complicaciones como perforación de la vesícula biliar, peritonitis difusa, colecistitis aguda supurativa, pancreatitis aguda necrosante, etc. Otros pacientes, especialmente pacientes de alto riesgo ancianos débiles, deben luchar por someterse a la cirugía cuando la condición del paciente esté en su mejor estado.

　　(2La elección del método quirúrgico: los métodos quirúrgicos incluyen la resección de la vesícula biliar y la cirugía de ostomía de la vesícula biliar. Si la condición general del paciente y los cambios patológicos locales y circundantes de la vesícula biliar permiten, se debe realizar la resección de la vesícula biliar para erradicar la lesión. Pero para pacientes de alto riesgo, o con inflamación local, edema, adhesiones graves y relaciones anatómicas no claras, especialmente en situaciones de emergencia, se debe elegir la cirugía de ostomía de la vesícula biliar como descompresión y drenaje.3Después de que la enfermedad esté estable después de un mes, se debe realizar una cirugía de resección de la vesícula biliar. Para los ancianos débiles y los pacientes con enfermedades de múltiples órganos como corazón, pulmón y riñón, ya hay algunos expertos que cuestionan si es necesario realizar una resección de la vesícula biliar después de la extracción de cálculos biliares y la cirugía de ostomía.

　　La colecistitis aguda no calcificada, una vez diagnosticada, debe someterse a tratamiento quirúrgico a tiempo, según la condición del paciente, se puede elegir la resección de la vesícula biliar o la cirugía de ostomía de la vesícula biliar. Para pacientes con enfermedad grave que no pueden soportar el tratamiento quirúrgico, se puede utilizar la cirugía de drenaje percutáneo de la vesícula biliar. Para pacientes con enfermedad leve, se puede realizar tratamiento no quirúrgico activo bajo observación estricta, y si la enfermedad empeora, se debe cambiar al tratamiento quirúrgico a tiempo.

　　Segundo, la colecistitis crónica

　　Todos los que tienen cálculos biliares deben someterse a una cirugía de resección de la vesícula biliar. Para aquellos que no tienen cálculos ni síntomas graves, y las imágenes diagnósticas muestran que la vesícula biliar no está significativamente atrofiada y tiene cierta función, se debe ser cauteloso en el tratamiento quirúrgico, especialmente en pacientes mujeres jóvenes, que pueden recibir tratamiento no quirúrgico como antiinflamatorios y antiácidos. Para los ancianos débiles que no pueden soportar la cirugía, se puede utilizar tratamiento no quirúrgico, incluyendo la restricción de la ingesta de grasas, la toma de medicamentos antiinflamatorios y biliares, y la combinación de tratamientos chinos e occidentales.

　　Tercero, el tratamiento de la colecistitis obstructiva supurativa aguda

　　El principio es realizar una cirugía de emergencia para resolver la obstrucción de la vía biliar y drenar, reducir la presión intrahepática lo antes posible y de manera efectiva. La experiencia clínica ha demostrado que en muchos casos graves de pacientes, después de que se elimina una gran cantidad de bilis purulenta de la vía biliar común durante la cirugía, con la reducción de la presión intrahepática, la condición del paciente mejora en poco tiempo y la presión arterial y el pulso se equilibran gradualmente. Esto demuestra que solo al resolver la obstrucción de la vía biliar, se puede controlar la infección de la vía biliar y detener el progreso de la enfermedad.

　　1Los métodos no quirúrgicos, que son tanto un método de tratamiento como una preparación preoperatoria. Incluyen principalmente: ① El uso combinado de antibióticos de amplio espectro en cantidad suficiente y efectiva. ② Corregir desequilibrios de agua y sales. ③ Recuperar el volumen sanguíneo, mejorar y garantizar una buena perfusión y suministro de oxígeno a los órganos y tejidos: incluye corregir el shock, usar soluciones de cortisol de la corteza suprarrenal, vitaminas, y necesariamente medicamentos vasoactivos; mejorar la función de ventilación, corregir la anemia hipóxica, etc., para mejorar y mantener la función de los principales órganos. El tiempo no quirúrgico generalmente debe controlarse6durante la hora. Para los pacientes con enfermedades relativamente leves, después de un tratamiento activo a corto plazo, si la enfermedad mejora, se puede continuar el tratamiento bajo observación estricta. Si la enfermedad es grave o la enfermedad sigue empeorando después del tratamiento, debe realizarse cirugía quirúrgica de emergencia. Para aquellos que aún tienen shock, también debe realizarse cirugía quirúrgica mientras se combate el shock. ④ Tratamiento sintomático: incluye la reducción de la fiebre, el tratamiento de apoyo, la oxigenoterapia, etc.

　　2Métodos quirúrgicos El objetivo principal es salvar la vida del paciente, y la cirugía debe ser sencilla y efectiva. Generalmente se utiliza la incisión de la vía biliar común para la减压 y el drenaje del tubo T. Pero se debe prestar atención a la permeabilidad del drenaje de las vías biliares intrahepáticas, ya que algunas obstrucciones biliares son multifacéticas. La hepatopielonefritis múltiple es una complicación grave y común de la enfermedad, se debe prestar atención a su descubrimiento y tratamiento simultáneo. La cirugía de creación de orificio de la vesícula biliar a menudo es difícil de lograr un drenaje biliar efectivo, generalmente no se debe utilizar.

　　3Métodos comunes no quirúrgicos para la减压 y drenaje de la vía biliar no quirúrgica incluyen PTCD y cirugía endoscópica nasal de drenaje biliar (ENAD). Si no mejora la condición después del tratamiento con PTCD o ENAD, debe cambiarse a tratamiento quirúrgico de inmediato.