Gan cứng do rượu

　　Uống rượu quá liều trong thời gian dài có thể gây tổn thương tế bào gan liên tục, từ đó gây ra sự biến đổi mỡ bào, hoại tử và tái tạo tế bào, cuối cùng dẫn đến xơ gan và gan cứng. Bệnh gan nhiễm mỡ do rượu có biểu hiện bệnh lý như một ba giai đoạn: gan nhiễm mỡ do rượu → viêm gan do rượu → gan cứng do rượu, và ba giai đoạn này thường có sự chồng chéo. Mekhân chế phát triển của gan cứng do rượu bao gồm:

　　I, tổn thương gan

　　Trước đây, người ta cho rằng tổn thương gan do rượu do ảnh hưởng đến việc ăn uống, dẫn đến suy dinh dưỡng. Nhưng hiện nay, nghiên cứu đã chứng minh rằng, ngay cả khi không có khuyết điểm dinh dưỡng, thậm chí khi hấp thu nhiều protein, vitamin và khoáng chất, uống rượu vẫn có thể gây tổn thương cấu trúc siêu vi của gan, xơ gan và gan cứng. Bệnh gan nhiễm mỡ do rượu có biểu hiện lâm sàng như một ba giai đoạn: gan nhiễm mỡ do rượu → viêm gan do rượu → gan cứng do rượu, và ba giai đoạn này thường có sự chồng chéo. Mekhân chế phát triển của gan cứng do rượu bao gồm:

　　II, rối loạn phản ứng miễn dịch

　　1、Alcohol có thể kích hoạt tế bào lympho.

　　2、Alcohol có thể tăng cường tính gây bệnh của virus gan B, C.

　　3、Alcohol tăng cường độc tính gây tổn thương gan của độc tố nội độc.

　　4、Trong bệnh gan nhiễm mỡ do rượu, các yếu tố gây viêm tăng lên, như yếu tố gây hoại tử u (TNF), tế bào màu (TL) v.v. Các yếu tố này chủ yếu từ bạch cầu lympho, bạch cầu mono, tế bào xơ và collagen tăng, dẫn đến xơ gan. TGF-β là yếu tố gây viêm xơ quan trọng nhất được phát hiện cho đến nay.

　　5、Alcohol và các sản phẩm chuyển hóa có tác động trực tiếp đến việc điều chỉnh miễn dịch, có thể thay đổi các marker miễn dịch.

　　Ba, rối loạn chuyển hóa collagen và sự hình thành gan cứng

　　1、Quá trình hydroxyl hóa lipid làm tăng sự hình thành collagen.

　　2、Các enzym chính trong tổng hợp collagen của bệnh nhân gan nhiễm mỡ do rượu bị kích hoạt.

　　3、Rượu có thể làm tế bào mỡ chuyển thành tế bào cơ thành纤维, tổng hợp protein liên kết lớp, tăng cường hàm lượng mRNA của collagen, tổng hợp nhiều loại collagen khác nhau.

　　4、Rượu chứa sắt, uống rượu làm tăng cường hấp thu và hấp thụ, các hạt sắt trong tế bào gan bị đọng lại, sắt có thể kích thích sự phát triển của sợi kết, làm nặng thêm bệnh gan cứng.

　　酒精性肝硬化患者晚期会并发感染、上消化道出血及肝性脑病等疾病。

　　1、感染

　　酒精性肝硬化患者的并发症以原发性腹膜炎最常见。发生率约3~10％，腹部有压痛、反跳痛、腹水为渗出液，末梢血象增高。

　　2、上消化道出血

　　食道胃底静脉曲张破裂出血及肝源性胃肠道黏膜溃疡出血。

　　3、肝性脑病

　　在肝硬化基础上，病人摄入蛋白过量、消化道出血、感染、电解质紊乱均可诱发肝性脑病。

　　4、肝肾综合征

　　肝肾综合征表现为少尿、无尿、氮质血症、低钠、高钾、肝昏迷、低血压休克。

　　酒精性肝硬化的临床表现分为带长期及失代偿期。

　　一、代偿期

　　患者在代偿期可有肝炎临床表现，亦可隐匿起病。可有轻度乏力、腹胀、肝脾轻度肿大、轻度黄疸，肝掌、蜘蛛痣。影像学、生化学或血液检查有肝细胞合成功能障碍或门静脉高压症（如脾功能亢进及食管胃底静脉曲张）证据，或组织学符合肝硬化诊断，但无食管胃底静脉曲张破裂出血、腹水或肝性脑病等严重并发症。

　　二、失代偿期

　　1、全身症状：乏力、消瘦、面色晦暗，尿少、下肢浮肿。

　　2、消化道症状：纳差、腹胀、胃肠功能紊乱甚至吸收不良综合症，肝源性糖尿病，可出现多尿、多食等症状。

　　3、出血倾向及贫血：齿龈出血、鼻衄、紫癜、贫血。

　　4、内分泌障碍：蜘蛛痣、肝掌、皮肤色素沉着，女性月经失调、男性乳房发育、腮腺肿大。

　　5、低蛋白血症：双下肢浮肿、尿少、腹水、肝源性胸水。

　　6、门脉高压：腹水、胸水、脾大、脾功能亢进、门脉侧支循环建立、食道胃底静脉曲张，腹壁静脉曲张。

　　酒精性肝硬化患者可以通过实验室检查、影像学检查、内镜检查等确诊。

　　一、实验室检查

　　1、血常规：血色素、血小板、白细胞降低。

　　2、肝功能实验：代偿期轻度异常，失代偿期血清蛋白降低，球蛋白升高，A/G倒置。凝血酶原时间延长，凝血酶原活动下降。转氨酶、胆红素升高。总胆固醇及胆固醇脂下降，血氨可升高。氨基酸代谢紊乱，支/芳比例失调。尿素氮、肌酐升高。电解质紊乱：低钠、低钾。

　　3、病原学检查：HBV-M hoặc HCV-M hoặc HDV-M âm tính.

　　4, kiểm tra sự kết hợp: giá trị PⅢP tăng, enzym prolyl hydroxylase (PHO) tăng, monoamine oxidase (MAO) tăng, serine proteinase (LM) tăng.

　　5, kiểm tra dịch màng bụng: Những người mới xuất hiện dịch màng bụng, hoặc dịch màng bụng tăng nhanh mà không rõ nguyên nhân nên làm thủ thuật chọc dò ổ bụng, lấy dịch màng bụng để kiểm tra theo quy trình, đo enzym adenosine deaminase (ADA), nuôi cấy vi khuẩn và kiểm tra tế bào học. Để tăng tỷ lệ dương tính của nuôi cấy, nuôi cấy dịch màng bụng nên được thực hiện tại giường, sử dụng bình nuôi cấy máu, thực hiện nuôi cấy vi khuẩn có氧 và vi khuẩn kỵ khí riêng biệt.

　　Hai, kiểm tra hình ảnh học

　　1, kiểm tra X-quang: chụp X-quang thực quản dạ dày bằng bột sắt, có thể thấy tĩnh mạch phình dưới dạ dày và dưới thực quản xuất hiện hình dập đầu hoặc hình giun.

　　2, kiểm tra siêu âm B và siêu âm Doppler màu: Ở giai đoạn sớm của gan mãn tính do rượu, các nốt tái tạo của gan giả nhỏ, các sợi mô xung quanh hẹp và đều, các giá trị đo đường kính thường增大, phản xạ siêu âm trong gan dày và tăng cường, hơi dày hơn, khó phân biệt với các bệnh gan mạn tính khác. Với sự tiến triển của bệnh, tế bào gan bị hủy坏 lớn, tế bào gan tái tạo và sự增生 của mô sợi lớn, hình ảnh mặt cắt siêu âm có thể hiển thị nhiều nốt hình tròn hoặc hình tròn nhỏ, phân bố lan tỏa khắp gan, các nốt nhỏ hơn và đều hơn so với gan mãn tính sau viêm gan, kích thước thường là 0.2-0.5cm giữa, xung quanh nốt có mô sợi bao quanh và tạo thành hình mạng lưới phản xạ siêu âm mạnh. Màng gan dày lên, phản xạ siêu âm tăng cường, nhưng không xuất hiện thay đổi hình lưỡi liềm như thường thấy trong gan mãn tính sau viêm gan, kích thước gan thường nhỏ lại.

　　3, kiểm tra CT: tỷ lệ các lá gan bất thường, mật độ giảm, thay đổi thành hình nốt, cửa gan mở rộng, lá tyên to, dịch màng bụng.

　　Ba, kiểm tra nội soi

　　Có thể xác định có tĩnh mạch phình ở dưới dạ dày và dưới thực quản hay không, tỷ lệ dương tính cao hơn so với kiểm tra X-quang bằng bột sắt, còn có thể hiểu rõ mức độ phình tĩnh mạch và đánh giá nguy cơ xuất huyết. Tĩnh mạch phình dưới dạ dày và dưới thực quản là chỉ tiêu đáng tin cậy nhất trong việc chẩn đoán tăng áp lực tĩnh mạch cửa. Khi có xuất huyết trên đường tiêu hóa trên, kiểm tra nội soi cấp cứu có thể xác định vị trí và nguyên nhân xuất huyết, và tiến hành điều trị cầm máu.

　　Bốn, kiểm tra sinh thiết gan

　　Sinh thiết gan có thể xác định.

　　Năm, kiểm tra nội soi

　　Có thể trực tiếp quan sát gan, lá tyên và các cơ quan, tổ chức ổ bụng, và có thể lấy sinh thiết dưới sự quan sát trực tiếp, có giá trị đối với những trường hợp khó khăn trong việc chẩn đoán.

　　Sáu, đo áp lực tĩnh mạch cửa

　　Đo áp lực áp xe tĩnh mạch gan và áp lực tự do qua ống thông tĩnh mạch cổ, sự chênh lệch giữa hai giá trị là áp lực gradient tĩnh mạch gan (HVPG), phản ánh áp lực tĩnh mạch cửa. Thường thì nó nhỏ hơn5mmHg, lớn hơn10mmHg là bệnh tăng áp lực tĩnh mạch cửa.

　　Bệnh gan mãn tính do rượu thường liên quan đến thói quen ăn uống không lành mạnh, bệnh nhân cần đảm bảo chế độ ăn uống khoa học và hợp lý, tránh uống rượu và các thực phẩm có hại cho sức khỏe. Trong việc chọn thực phẩm, trước tiên cần ăn đủ lượng thực phẩm giàu protein đắt đỏ chứa axit amin cần thiết như cá, thịt nạc, trứng và sữa để đáp ứng nhu cầu phục hồi. Chế độ ăn uống của bệnh nhân gan mãn tính do rượu cũng cần lưu ý đa dạng, do bệnh nhân gan mãn tính thường có khả năng tiêu hóa và cảm giác thèm ăn yếu, vì vậy, chế độ ăn uống nên đa dạng, tươi ngon, để kích thích cảm giác thèm ăn và cải thiện tiêu hóa.

　　Theo thông tin, tổn thương gan trong bệnh gan do rượu có mối quan hệ nhất định với hàm lượng lipid trong chế độ ăn uống, những người có hàm lượng lipid trong chế độ ăn uống cao hơn dễ hình thành bệnh gan mỡ và xơ gan. Đồng thời, việc cung cấp chế độ ăn uống giàu axit béo no có thể làm giảm hoặc ngăn chặn sự phát triển của bệnh gan mỡ và xơ gan, trong khi đó, việc cung cấp chế độ ăn uống giàu axit béo không no có thể gây ra và加剧 bệnh gan mỡ và xơ gan; chế độ ăn uống của bệnh nhân xơ gan do rượu cho chúng ta biết rằng nếu cung cấp chế độ ăn uống giàu axit béo no cho bệnh nhân gan do rượu, có thể làm giảm hoặc消失 bệnh gan mỡ và xơ gan, trong khi đó, việc sử dụng chế độ ăn uống giàu axit béo không no thì không thấy cải thiện.

　　Ung thư gan do rượu không có phương pháp điều trị đặc hiệu, yếu tố then chốt là chẩn đoán sớm, điều trị theo nguyên nhân và tăng cường điều trị chung, để làm giảm bệnh tình và kéo dài giai đoạn đủ điều kiện, đối với bệnh nhân giai đoạn không đủ điều kiện chủ yếu là điều trị triệu chứng, cải thiện chức năng gan và cứu chữa các biến chứng; đối với bệnh nhân có tăng áp lực tĩnh mạch cửa, nên thực hiện các biện pháp hiệu quả để ngăn ngừa xuất huyết trên đường tiêu hóa trên, bao gồm chọn lọc chỉ định và thời điểm phẫu thuật.

　　I. Điều trị chung

　　1、Ngủ nghỉ: bệnh nhân giai đoạn đủ điều kiện nên giảm hoạt động một cách hợp lý, chú ý kết hợp làm việc và nghỉ ngơi, giai đoạn không đủ điều kiện nên nghỉ ngơi tại giường.

　　2、Điều ăn uống: nên chọn thực phẩm giàu calo, protein và vitamin dễ tiêu hóa. Khi có dấu hiệu tiền bệnh não gan, nên hạn chế hoặc kiêng ăn protein; khi có ascites, chế độ ăn uống nên ít muối hoặc không có muối. Kiêng rượu và tránh ăn thực phẩm thô, cứng; kiêng sử dụng thuốc gây tổn thương gan.

　　3、Chăm sóc hỗ trợ: bệnh nhân giai đoạn không đủ điều kiện có cảm giác thèm ăn, lượng ăn ít, nên truyền tĩnh mạch glucose, vitamin C, insulin, kali clorua�, cần đặc biệt chú ý duy trì cân bằng nước, điện giải và axit kiềm, khi bệnh nặng nên sử dụng axit amin, albumin hoặc máu tươi.

　　II. Điều trị y học phương Tây

　　Hiện nay điều trị y học phương Tây vẫn chưa có thuốc đặc hiệu, các loại thuốc bảo vệ gan đa dạng không nên lạm dụng, nguyên tắc là ít dùng thuốc và dùng thuốc cần thiết. Hàng ngày có thể sử dụng vitamin và men tiêu hóa. Điều trị ascites cần hạn chế hấp thu natri và nước; thuốc lợi tiểu thường sử dụng là thuốc lợi tiểu giữ kali spironolactone20-60mg, mỗi ngày3Lần, nếu hiệu quả không rõ ràng có thể sử dụng hydrochlorothiazide hoặc furosemide; nếu thuốc lợi tiểu không có hiệu quả, hoặc trong trường hợp hội chứng suy gan thận, thiếu máu kiềm, có thể sử dụng mannitol20g mỗi ngày-2Uống vào ngày hôm sau.