Tổn thương ruột teo

　　Tổn thương ruột teo主要有2Nguyên nhân lớn nhất, đó là chấn thương bụng và tổn thương y học. Trước hết là chấn thương đóng và chấn thương mở2Loại lớn. Loại sau thường do chấn thương trong quá trình kiểm tra và điều trị nội soi cũng như các phẫu thuật như cắt bỏ trực tràng phải, cắt bỏ túi mật, cắt bỏ thận phải... gây ra.

　　Mekhân của tổn thương ruột teo đóng do chấn thương bụng thường được cho là lực trực tiếp ép ruột teo vào thể thượng thận của cột sống gây ra. Vị trí bị tổn thương chủ yếu là phần xuống của ruột teo. Tại điểm giao của ruột teo và ruột tràng, ruột teo ở vị trí cố định, còn ruột tràng kết nối với nó thì tự do, khi bị tổn thương, phần trên của ruột tràng bị kéo đột ngột, lực cắt tạo ra ở phần xa của ruột teo gây rách. Có người cho rằng góc của ruột teo và ruột tràng là góc sắc, khi bị tổn thương nếu cơ vòng van Pylorus siết chặt, ruột teo có thể thành một gấp, lực tác động lên ruột gây tăng áp lực trong lòng ruột đột ngột,促使 ruột nổ ra.

　　Mekhân

　　Mức độ lực tác động lên ruột teo khác nhau có thể biểu hiện các loại tổn thương khác nhau:

　　1Còn nhẹ hơn là tổn thương vết thương chấn thương ruột thành gây ra máu tụ

　　Hematoma giữa ruột teo có thể存在于 dưới niêm mạc, trong cơ hoặc dưới màng nhầy, với dưới màng nhầy là phổ biến nhất. Hematoma lớn có thể chặn ruột teo, gây ra các triệu chứng tắc ruột cao như nôn mật, dẫn đến mất nước và rối loạn điện giải.

　　2Còn nặng hơn thì có thể xảy ra rách thủng

　　Do vì phần trước của ruột teo nằm trong ổ bụng, phần sau nằm ngoài màng bụng, vì vậy vết rách thủng có thể xảy ra trong ổ bụng hoặc ngoài màng bụng. Vết rách thủng xảy ra trong ổ bụng do nội dung ruột chảy vào ổ bụng nhiều, gây viêm màng bụng, các triệu chứng và dấu hiệu lâm sàng đều rất rõ ràng; vết rách thủng xảy ra ngoài màng bụng gây nhiễm trùng khoảng trống sau màng bụng, các triệu chứng và dấu hiệu lâm sàng không rõ ràng hoặc xuất hiện muộn, tụy và đường mật gan vì mối quan hệ giải phẫu thường bị tổn thương. Một số trường hợp có thể bị tổn thương động mạch lớn của ruột teo dẫn đến xuất huyết nghiêm trọng. Các nguyên nhân này đều có thể dẫn đến sốc cho bệnh nhân.

　　Tổn thương tá tràng thường do chấn thương hoặc chấn thương y học gây ra, nếu không được điều trị kịp thời có thể gây ra hai biến chứng sau:

　　1Rò rỉ tá tràng

　　Là một trong những biến chứng nghiêm trọng thường gặp sau tổn thương tá tràng, theo thống kê tỷ lệ xảy ra khoảng50％. Nguyên nhân của sự xuất hiện liên quan đến chẩn đoán và điều trị bỏ sót, phương pháp phẫu thuật không đúng, tuần hoàn máu không tốt ở vị trí nối, có sức căng hoặc nhiễm trùng xung quanh tá tràng, thường xảy ra sau phẫu thuật5～7ngày, khi xảy ra thường kèm theo nhiễm trùng ổ bụng hoặc sau màng bụng và nhiễm độc máu, tỷ lệ tử vong cao đến50％～70％.

　　2Tắc nghẽn

　　Do hẹp tá tràng sau khi缝合 tổn thương tá tràng, chủ yếu biểu hiện bằng nôn mửa.

　　Tổn thương tá tràng do vị trí và mức độ chấn thương khác nhau, cũng như có tổn thương kép hay không, các triệu chứng lâm sàng có sự khác biệt. Dưới đây là các triệu chứng phổ biến của tổn thương tá tràng:

　　1Rò rỉ tá tràng trong ổ bụng

　　Triệu chứng rõ ràng. Chủ yếu là đau bụng đột ngột và dữ dội, nặng hơn ở bên phải, kèm theo nôn mửa, theo sự tăng lên của dịch màng bụng và sự nặng hơn của viêm màng bụng, xuất hiện đầy bụng và ngừng tiêu hóa. Đau ở vùng bụng trên phải và cơ bụng căng, tiếng rumbles ruột mất tích, ranh giới gan trở nên thấp hơn.}

　　2Rò rỉ máu giữa thành tá tràng

　　Triệu chứng lâm sàng trong giai đoạn đầu thường nhẹ, chủ yếu là đau và đau nhức ở vùng bụng trên, sau đó có thể xuất hiện triệu chứng tắc nghẽn, nôn mửa胆 dịch lặp lại nhiều lần là chính, theo sự nặng hơn của nôn mửa có thể xuất hiện rối loạn cân bằng nước điện giải và acid kiềm. Nếu vì lý do bầm máu lớn sau chấn thương ép vào tá tràng thứ23đoạn, có thể xảy ra hoại tử rộng và thủng tá tràng.

　　3Rò rỉ tá tràng ngoài màng bụng

　　Thường xảy ra sau chấn thương đập mạnh ở vùng bụng trên. Có thể tạm thời mất ý thức, nhưng sau vài phút sẽ phục hồi, không có bất kỳ khó chịu nào, thậm chí có thể tiếp tục hành động và làm việc. Sau một thời gian, cảm thấy đau bụng liên tục, có thể xuất hiện nôn mửa, nôn ra máu. Đau bụng thường局限于 vùng bụng trên phải hoặc lưng, và dần dần trở nên nặng hơn. Do thần kinh tinh hoàn sau màng bụng và thần kinh giao cảm kèm theo động mạch tinh hoàn bị kích thích bởi chất chảy ra từ ruột trong, có thể xảy ra triệu chứng đau tinh hoàn và cương dương. Khi khám lâm sàng, có đau ở vùng bụng trên phải hoặc lưng, và có thể thấy bọng khí dưới da. Trong giai đoạn đầu, có đầy bụng nhẹ, cơ bụng căng không rõ ràng, tiếng rumbles ruột yếu hoặc mất tích. Nhiệt độ cơ thể, nhịp tim, nhịp thở trong giai đoạn đầu không thay đổi nhiều. Nhưng theo tiến triển của bệnh tình, các triệu chứng lâm sàng trên dần trở nên mạnh hoặc rõ ràng hơn, thậm chí đau có thể lan đến vùng thận phải, ranh giới dưới của cơ thẳng lớn bên phải, tiếng đập bụng phải dần mở rộng.

　　Viêm loét tá tràng là do chấn thương ngoại khoa hoặc chấn thương y học gây ra, để phòng ngừa cần chú ý tránh chấn thương bụng, trong quá trình điều trị và kiểm tra nên tránh làm tổn thương các tạng trong ổ bụng, việc chẩn đoán và điều trị sớm là rất quan trọng khi phát hiện tổn thương tá tràng.

　　Đánh giá tiên lượng tổn thương tá tràng

　　1, CURED: Sau khi điều trị phẫu thuật, các triệu chứng và dấu hiệu biến mất, vết mổ lành, không có biến chứng.

　　2, Tốt lên: Sau khi phẫu thuật, tình trạng chung cải thiện, nhiễm trùng vết mổ hoặc hình thành hố mủ.

　　3, Chưa khỏi: để lại túi tá tràng, nhiễm trùng ổ bụng nghiêm trọng, cần phẫu thuật二期.

　　Người bị tổn thương tá tràng nếu do chấn thương cần chú ý huyết áp, nhịp tim, hô hấp, có dấu hiệu sốc không, da thành bụng có chảy máu, bầm tím không, là vết thương đóng hay mở, kiểm tra kỹ vết thương có nội tạng rơi ra hay chất nội tạng chảy ra không, có hạn chế vận động thở bụng, đầy bụng, cơ bụng căng, đau khi chạm, tiếng rumbles giảm hoặc mất, các biểu hiện tổn thương nội tạng và dấu hiệu xuất huyết trong ổ bụng. Kiểm tra trực tràng có đau hoặc khối u, có máu trên bao cao su không. Mọi vết thương xuyên qua ổ bụng (vết thương mở xuyên qua màng phúc mạc) đều nên xem xét khả năng tổn thương nội tạng. Mọi chấn thương ngực, xương sống thắt lưng, mông và bộ phận hối thoại (đặc biệt là vết thương do vũ khí) đều cần kiểm tra kỹ ổ bụng. Người bị tổn thương tá tràng ngoài việc hỏi kỹ lưỡng lịch sử bệnh và kiểm tra thể chất, cần chú ý các phương pháp kiểm tra hỗ trợ:

　　1, Kiểm tra máu

　　Số lượng bạch cầu tăng lên.

　　2, Statinase huyết thanh

　　Statinase huyết thanh tăng lên.

　　3, các phương pháp kiểm tra hỗ trợ khác

　　(1) Chọc dò hoặc rửa màng phúc mạc chẩn đoán

　　Nếu hút ra dịch mật vàng nhạt, thường là biểu hiện của tổn thương tá tràng hoặc đường mật.

　　(2) Kiểm tra X-quang

　　X-quang phẳng bụng thấy khí tự do dưới phế quản, bóng cơ chậu lớn mờ, khí tự do ngoài lòng tá tràng, khe trước hông phải thận và (hoặc) tích tụ dịch, bóng mờ ở vùng xung quanh thận phải, tá tràng phình to, thường có thể chẩn đoán rõ ràng.

　　Khi tá tràng bị nứt, khí thường vào màng manh tràng trán, để tránh nhầm lẫn với khí trong màng manh tràng trán, có thể chụp nhiều lần theo thời gian, nếu là khí tích tụ trong màng manh tràng trán, vị trí của khí không thay đổi nhiều.

　　(3) Chụp tiêu hóa

　　Đối với những trường hợp bệnh nhẹ mà không thể chẩn đoán rõ ràng, có thể uống thuốc cản quang tan trong nước để chụp tá tràng, chẩn đoán thường có thể rõ ràng. Nếu là nứt tá tràng, sau khi tiêm chất cản quang tan trong nước qua ống thông dạ dày, có thể thấy chất cản quang chảy ra từ vết nứt.

　　(4) Kiểm tra nội soi tá tràng

　　Nếu không thể chẩn đoán rõ ràng khi mà tình trạng bệnh nhân cho phép, có thể thực hiện nội soi tá tràng để chẩn đoán rõ ràng.

　　(5) Chụp CT

　　Một số tác giả đã báo cáo rằng việc chụp CT bụng trong giai đoạn sớm để chẩn đoán nứt tá tràng sau màng phúc mạc có độ nhạy cao hơn so với X-quang thông thường, và cho rằng có thể sử dụng làm phương pháp chẩn đoán sớm. Đặc điểm CT là khí hoặc dịch tích tụ tự do ngoài lòng tá tràng, khe trước hông phải thận, mờ bóng ở vùng xung quanh thận phải, tá tràng phình to, chất cản quang có thể bị gián đoạn mà không vào tá tràng xa.

　　Người bị tổn thương tá tràng thường cần phải kiêng ăn, cứu chữa ngay lập tức. Đợi sau khi phẫu thuật, cơ thể bệnh nhân cơ bản phục hồi, khi xuất phân qua hậu môn mới có thể bắt đầu ăn uống theo yêu cầu của bác sĩ. Bữa ăn của bệnh nhân nên nhẹ nhàng, dễ tiêu hóa, ăn nhiều rau quả, phối hợp hợp lý chế độ ăn uống, chú ý bổ sung đủ dinh dưỡng. Ngoài ra, bệnh nhân cần lưu ý kiêng ăn cay, béo, lạnh.

　　Điều trị tổn thương duodenum, bất kể loại thủng hoặc nứt nào, đều cần chẩn đoán sớm và xử lý phẫu thuật sớm. Đau bầm thành ruột non, sau2～3Nếu điều trị không có hiệu quả hoặc các triệu chứng tắc ruột duodenum không thể缓解, cũng nên tiến hành điều trị phẫu thuật ngay lập tức. Đợi lâu hơn sẽ làm tăng tỷ lệ tử vong rõ ràng.

　　1、general treatment

　　Người bị nghi ngờ tổn thương duodenum nên được:

　　① Kiêng ăn,减压 tiêu hóa.

　　② Bù dịch tĩnh mạch.

　　③ Sử dụng kháng sinh hiệu quả.

　　④ Kiểm tra máu và nước tiểu, kiểm tra amylase, chuẩn bị máu.

　　⑤ Theo dõi sự thay đổi của sinh lý tuần hoàn và các dấu hiệu sống còn khác, nếu cần thiết, theo dõi áp lực tĩnh mạch trung tâm.

　　⑥ Nếu có sốc, nên điều trị sốc tích cực và để lại catheter niệu đạo.

　　⑦ Với những trường hợp bị tổn thương xuyên, nên dẫn lưu, thu thập chất tiết ruột, rửa vết thương, bảo vệ nội tạng bị trồi ra.

　　⑧ Nếu gặp khó khăn trong việc chẩn đoán, có thể thực hiện chọc dò ổ bụng, rửa ổ bụng.

　　⑨ Chuẩn bị trước mổ kỹ lưỡng.

　　2、principles of surgical management

　　Gần đây, với việc xử lý các tổn thương phức tạp, nghiêm trọng hoặc đa tạng ở bụng, kiểm soát nhiễm trùng nghiêm trọng và hiểu biết về khái niệm hội chứng bụng phồng, lâm sàng đã có sự thay đổi trong việc hiểu và yêu cầu về việc mổ nội soi cho bệnh nhân tổn thương duodenum nghiêm trọng. Với bệnh nhân có dấu hiệu tử vong ba, tức là: thân nhiệt thấp (35℃), nhiễm toan chuyển hóa (thiếu base)15mmol/L), rối loạn hệ thống凝血 (bạch cầu)75×109/L，PT15giây) v.v., lâm sàng không yêu cầu phẫu thuật một lần để điều trị tổn thương.

　　(1) Người có tuần hoàn ổn định

　　Principally, treat the focus in the first stage and perform gastrointestinal reconstruction. Methods:

　　① Nếu chỉ tổn thương duodenum đơn thuần, có thể vá màng, ghép duodenum với jejunal hoặc vá màng bằng ruột jejunal có rễ, phẫu thuật tách van Pylori hoặc phẫu thuật tạo túi duodenum.

　　② Nếu có tổn thương tụy, có thể vá màng hoặc phẫu thuật ghép cắt duodenum, phẫu thuật tách van Pylori hoặc phẫu thuật tạo túi hoặc phẫu thuật cắt远端 tụy bị tổn thương, một số trường hợp phẫu thuật cắt đầu tụy và duodenum (hạn chế sử dụng).

　　(2) Người bị bất ổn về sinh lý tuần hoàn

　　Principally, focus on treating the injury and controlling the source of contamination. Methods:

　　① Bóp chặt bằng gạc để止血, nhanh chóng đóng kín vết rách của đường tiêu hóa, tạm thời đóng kín vết mổ da.

　　② Tiếp tục đặt ICU hồi sức cứu chữa, ổn định tuần hoàn, điều chỉnh thân nhiệt thấp và nhiễm toan acid và rối loạn hệ thống凝血, thường cần36～48h。

　　③ Chờ đến khi các chỉ số của “ba dấu hiệu tử vong” cơ bản trở lại bình thường, sau đó tiến hành phẫu thuật tái tạo ruột non. Nguyên tắc phẫu thuật cơ bản cho chấn thương duodenum.

　　3、phương pháp phẫu thuật

　　Chọn phương pháp phẫu thuật dựa trên tình trạng toàn thân của bệnh nhân, thời gian chấn thương, vị trí, loại, mức độ tổn thương của duodenum, có tổn thương kết hợp hay không, đặc biệt là tổn thương tụy. Hầu hết các tổn thương duodenum có thể được điều trị bằng phương pháp vá màng. Nhưng khi có tổn thương phức hợp như tụy, đường mật, động mạch lớn, đặc biệt là khi chậm chễ trong việc chẩn đoán, không chỉ tình trạng tổn thương phức tạp mà còn rất khó khăn trong việc xử lý, cần xem xét toàn diện để xác định.

　　Khi mổ nội soi, phát hiện có bầm máu sau màng bụng xung quanh duodenum, cạnh duodenum sau màng bụng có không khí và cảm nhận tiếng kêu lạo xạo, bầm máu mạc nối, phù nề, có hiện tượng phù thủy tinh, mỡ hoại tử, xuất hiện vết bám sáp, tổ chức màng sau bụng变色 (chất lỏng mật thay đổi thành màu xanh lá cây, máu thay đổi thành màu đen tối...), hoặc có lịch sử chấn thương duodenum, cần thực hiện mổ Kocher, mở màng bụng sau, giải phóng duodenum và đầu tụy hoàn toàn, có thể phát hiện vị trí tổn thương. Sau đó, dựa trên tình hình toàn thân và tình hình tại chỗ để xác định phương án phẫu thuật.

　　(1) Phẫu thuật sửa chữa đơn giản

　　Dùng cho trường hợp vết rách nhỏ, máu lưu thông tốt, không có lực căng sau khi缝合. Nhưng cần có biện pháp减压 nội và ngoại duodenum để phòng ngừa túi rò duodenum. Cách减压 duodenum như sau

　　① Đặt ống减压 tiêu hóa vào ruột non, tiếp tục吸引.

　　② Nạo vét đường tiêu hóa, tiếp tục吸引. Ống dẫn nên được chọc lỗ khác từ thành duodenum, không nên trực tiếp từ vị trí缝合 rò, vì后者 dễ gây túi rò duodenum. Phương pháp nạo vét减压 duodenum qua đường tiêu hóa là phương pháp trực tiếp và đáng tin cậy nhất, được sử dụng nhiều trong lâm sàng và đạt hiệu quả tốt.

　　③ Tiếp tục吸引 nạo vét đường tiêu hóa, đồng thời thực hiện nạo vét đường tiêu hóa trên ruột non, đưa ống dẫn vào duodenum, tiếp tục吸引, còn gọi là thủ thuật减压 duodenum ngược dòng, có thể sử dụng độc lập.减压 duodenum trên thường yêu cầu phối hợp sử dụng引流 ngoài ruột, để phòng ngừa thêm túi rò duodenum. Ngoài ra, sau khi减压 duodenum, để duy trì dinh dưỡng sau phẫu thuật, có thể đặt ống dẫn ruột non.

　　(2) Sửa chữa và che盖 màng ruột non hoặc che盖 màng cơ mạc có rễ

　　Đối với trường hợp tổn thương lớn nhưng vẫn có thể kéo lại để缝合, có thể sử dụng缝合 ngang để ngăn ngừa tắc nghẽn ruột腔. Để phòng ngừa vết thương sau khi sửa chữa không lành, có thể thêm phương pháp trên. Trong quá trình sửa chữa缝合, nên loại bỏ tổ chức ruột không có sự sống càng nhiều càng tốt, trong quá trình che盖 nên che盖 hoàn toàn vị trí sửa chữa và cố gắng缝合 vào ruột bình thường để đảm bảo vị trí bị tổn thương lành lại. Trong quá trình phẫu thuật không mở ruột non và cắt bỏ túi vị, Pí Jiân Min và đồng nghiệp giữ lại túi vị để tạo thành màng cơ mạc có rễ, hoặc không thực hiện phẫu thuật không mở ruột non, sử dụng màng cơ mạc có rễ của ruột non để sửa chữa tổn thương lớn của duodenum30 trường hợp, chỉ1Ví dụ do nhiễm trùng gây rò ruột. Đáng chú ý là, mặc dù đã áp dụng biện pháp che chắn và gia cố hiệu quả, vẫn cần thực hiện减压 nội duodenum và引流 ngoại duodenum hiệu quả.

　　(3) Phẫu thuật khớp nối duodenum

　　Dùng cho trường hợp duodenum bịقط ngang hoàn toàn hoặc một phần, hoặc có lỗ thủng lớn, vì việc chỉ sửa chữa đơn giản dễ gây tắc nghẽn, nên sau khi làm sạch vết thương tại chỗ, thực hiện khớp nối đầu cuối hoặc khớp nối ngang. Trước khi khớp nối đầu cuối, phải giải phóng duodenum đầy đủ để tránh tạo ra lực căng quá lớn sau khi khớp nối, dẫn đến vỡ khớp nối và hình thành túi rò cao cấp. Khớp nối ngang phải đủ lớn để tránh tắc nghẽn, tắc nghẽn.

　　(4) Roux duodenum-ruột non-en-Phẫu thuật khớp nối Y

　　Dùng cho trường hợp tổn thương lớn, không phù hợp để thực hiện phẫu thuật khớp nối hoặc sửa chữa trực tiếp, có thể thực hiện Roux duodenum-ruột non-en-Khớp nối Y. Đặt ruột non cách dính của Treitz khoảng15khoảng cm cắt đứt, phần ruột non xa từ ruột kết sau và ruột kết trước nâng lên ruột non để thực hiện Roux-en-Khâu nối đầu cuối hoặc song song.

　　(5)Phương pháp phẫu thuật cắt và khâu nối đoạn ruột non

　　Thường được sử dụng khi không thể sửa chữa vết thương, có thể cắt bỏ và thực hiện phẫu thuật khâu nối đầu cuối, đặc biệt là4Trường hợp bị thương, cần cố gắng loại bỏ phần bị thương. Nếu lực căng quá lớn không thể khâu lại, có thể đóng kín phần xa và sử dụng phần gần với ruột non để thực hiện phẫu thuật khâu nối đầu cuối, hoặc đóng kín cả hai đầu, thực hiện phẫu thuật khâu nối ruột non và ruột non song song, nhưng đều cần thêm phẫu thuật khâu nối ruột non thành hình Y.

　　(6)Phương pháp phẫu thuật tạo hốc ruột non hoặc cắt môn vị ngoài

　　Phương pháp phẫu thuật tạo hốc ruột non hoặc để ruột non trống rỗng. Mục đích chính là để ruột non đã được sửa chữa không tiếp xúc với nội dung từ dạ dày, nhằm đạt được sự lành thương tốt nhất có thể.

　　Phương pháp cắt môn vị ngoài (pyloric exclusion), đầu tiên được Summeres thực hiện.193năm giới thiệu. Nhưng Jordan vào2thế kỷ7Đầu tiên được áp dụng vào lâm sàng vào đầu những năm 2000. Vanghan vào1983năm báo cáo128Ví dụ có kinh nghiệm, tỷ lệ xuất hiện vết rò ruột non của họ là5.5％ Phương pháp này bao gồm:

　　① Sửa chữa vết thương ruột non.

　　② Đóng kín vòng môn vị (qua vết mổ dạ dày, sử dụng chỉ không thấm nước hoặc thiết bị khâu, hoặc sử dụng7Dùng chỉ số gián đoạn để đóng kín toàn bộ lớp da dạ dày).

　　③ Kết hợp dạ dày với ruột non.

　　(7)Phương pháp phẫu thuật cắt bỏ đầu tụy và ruột non

　　Phương pháp này gây tổn thương lớn, trong trường hợp cấp cứu, vì vậy sau phẫu thuật có nhiều biến chứng và tỷ lệ tử vong cao, chỉ áp dụng cho một số ít trường hợp ruột non.2Bề mặt ruột non bị vỡ nghiêm trọng và bị thương đến đầu tụy, lại không thể sửa chữa, nhưng tình trạng động học của máu ổn định, vì vậy tôi cho rằng việc sử dụng phương pháp này nên hết sức thận trọng.

　　(8)Phương pháp mổ mở bầm tím và cầm máu

　　Áp dụng cho trường hợp bầm tím giữa thành ruột non, xuất hiện dấu hiệu kích thích màng đệm hoặc tắc nghẽn liên tục mà không có hiệu quả từ việc điều trị bảo tồn. Thường thì niêm mạc vẫn còn nguyên vẹn, chỉ cần loại bỏ bầm tím, cầm máu và sửa chữa vết rách của lớp cơ trơn, nhưng nên thiết lập减压 ruột và dẫn lưu vết rách để phòng ngừa nguy cơ ruột non bị rách.

　　Tóm lại,虽然有几种可供选择的手术方式来治疗十二指肠损伤，但医生应根据患者的伤情、生命体征状况以及术中、术后康复条件和医生本身对手术的熟练程度来选择。无论选择哪种手术，有效的肠腔减压和彻底引流是保证愈合的关键。