Sỏi mật

　　I. Nguyên nhân phát bệnh

　　Phát bệnh của sỏi mật liên quan đến tuổi tác, giới tính, béo phì, sinh sản, chủng tộc và chế độ ăn uống, cũng như bị ảnh hưởng bởi lịch sử dùng thuốc, lịch sử phẫu thuật và các bệnh khác.

　　1、độ tuổi phát bệnh

　　Nhiều nghiên cứu dịch tễ học cho thấy, tỷ lệ phát bệnh của sỏi mật tăng lên随着年龄的增长. Bệnh này hiếm gặp ở trẻ em, có thể liên quan đến溶血 hoặc bệnh lý đường mật bẩm sinh. Một cuộc điều tra cho thấy, độ tuổi trong40～69tuổi5tỷ lệ phát bệnh hàng năm là nhóm tuổi thấp hơn4đôi, ranh giới giữa phát bệnh cao và thấp là4tuổi, mặc dù các báo cáo của các quốc gia khác nhau có sự khác biệt nhất định, nhưng độ tuổi đỉnh điểm của việc phát bệnh đều ở40～5tuổi này.

　　2、phân biệt giới tính trong việc phát bệnh

　　Mới đây, kết quả nghiên cứu của超声 chẩn đoán đã cho thấy tỷ lệ phát bệnh nam/nữ khoảng1∶2，sự khác biệt về tỷ lệ giới tính主要体现在 bệnh sỏi cholesterol, tỷ lệ mắc bệnh sỏi pigment gan không có sự khác biệt về giới tính. Tỷ lệ mắc bệnh sỏi cholesterol cao ở phụ nữ có thể liên quan đến việc estrogen giảm dòng mật, tăng tiết cholesterol trong mật, giảm lượng và hoạt tính tổng thể của axit mật, cũng như sự ảnh hưởng của progesterone đến động lực túi mật, gây ứ mật.

　　3、发病与肥胖的关系

　　Nghiên cứu lâm sàng và dịch tễ học cho thấy, béo phì là một yếu tố nguy cơ quan trọng gây bệnh sỏi cholesterol gan, tỷ lệ mắc bệnh của người béo phì cao gấp3bội. Nguyên nhân người béo phì dễ mắc bệnh sỏi gan là do lượng tổng hợp cholesterol trong cơ thể họ tăng lên một cách tuyệt đối, hoặc so sánh với sự tăng tương đối của axit biliary và phospholipid, làm cho cholesterol quá饱和.

　　4、发病与生育的关系

　　Thai kỳ có thể thúc đẩy sự hình thành sỏi gan, và số lần mang thai có mối quan hệ正相关 với tỷ lệ mắc bệnh sỏi gan, quan điểm này đã được chứng minh bởi các nghiên cứu lâm sàng và dịch tễ học. Nguyên nhân dễ mắc bệnh sỏi gan trong thai kỳ có: ① Tăng estrogen trong thời kỳ mang thai làm thay đổi thành phần mật, có thể tăng cường độ饱和 của cholesterol trong mật. ② Thai kỳ胆囊 rỗng chậm, siêu âm cho thấy, khi phụ nữ mang thai đói, thể tích túi mật tăng lên, thể tích còn lại sau co thắt tăng lên, tốc độ co thắt túi mật giảm. ③ Sự thay đổi trọng lượng trong thời kỳ mang thai và sau sinh cũng ảnh hưởng đến thành phần mật, thay đổi chuyển hóa mật acid gan mật, thúc đẩy sự hình thành tinh thể cholesterol.

　　5、发病的地区差异

　　Tỷ lệ mắc bệnh sỏi gan có sự khác biệt nhất định giữa các quốc gia và khu vực, ở châu Âu Tây, Bắc Mỹ và Úc tỷ lệ mắc bệnh sỏi gan cao, trong khi ở nhiều nơi ở châu Phi, bệnh sỏi gan hiếm gặp; Trung Quốc, thành phố Bắc Kinh, Thượng Hải, Tây Bắc và Bắc Kinh có tỷ lệ mắc bệnh sỏi gan cao hơn. Các loại sỏi gan cũng khác nhau giữa các quốc gia và khu vực, ở Thụy Điển, Đức và các quốc gia khác, sỏi cholesterol là chính, trong khi ở Anh, tỷ lệ mắc bệnh sỏi canxi cacbonat cao hơn so với các quốc gia khác.

　　6、发病与饮食因素饮食习惯

　　là yếu tố chính ảnh hưởng đến sự hình thành sỏi gan, những người ăn thực phẩm tinh chế và thực phẩm giàu cholesterol có tỷ lệ mắc bệnh sỏi gan cao hơn rõ ràng. Bởi vì tinh bột tinh chế tăng cường độ饱和 của cholesterol trong mật. Trung Quốc, với sự nâng cao của mức sống, tỷ lệ mắc bệnh sỏi gan đã chiếm vị trí chính trong bệnh sỏi gan, và chủ yếu là sỏi cholesterol.

　　7、发病与遗传因素

　　Sự khác biệt về tỷ lệ mắc bệnh sỏi gan giữa các chủng tộc cũng cho thấy yếu tố di truyền là một trong những cơ chế gây bệnh của sỏi gan. Những người có gen da đỏ có tỷ lệ mắc bệnh sỏi gan cao hơn. Các nghiên cứu đối tượng song sinh đơn trứng cho thấy nguy cơ mắc bệnh sỏi gan ở những người trong gia đình bệnh nhân sỏi gan cũng cao, và tỷ lệ mắc bệnh trong gia đình bị bệnh sỏi gan cũng cao hơn, và tuổi mắc bệnh cũng sớm hơn, vì vậy hỗ trợ cho khả năng di truyền của bệnh sỏi gan.

　　8、其他因素

　　Sỏi gan cũng liên quan đến xơ gan, bệnh tiểu đường, tăng mỡ máu, dinh dưỡng ngoài đường tiêu hóa, vết thương phẫu thuật và sử dụng một số loại thuốc. Ví dụ, tỷ lệ mắc bệnh sỏi gan của bệnh nhân xơ gan cao gấp3bội, trong khi tỷ lệ mắc bệnh sỏi gan của người bị bệnh tiểu đường cao gấp2bội.

　　Thành phần chính của sỏi gan là cholesterol,而在形成胆结石的原因至今尚未完全清楚，目前考虑与脂类代谢、成核时间、胆囊运动功能、细菌基因片段等多种因素密切相关。

　　二、cơ chế bệnh lý

　　1và cơ chế bệnh lý của sỏi túi mật

　　Cơ chế hình thành sỏi túi mật do loại sỏi khác nhau, cơ chế hình thành cũng khác nhau. Trong sỏi túi mật, khoảng70％～8％ là sỏi cholesterol, về cơ chế hình thành của nó đến nay vẫn chưa rõ ràng, nhưng hiện tại hầu hết các nhà nghiên cứu cho rằng có thể liên quan đến các yếu tố sau.

　　（1形成“dịch mật có tính chất thành sỏi” do quá tải cholesterol trong dịch mật: “dịch mật có tính chất thành sỏi” là1968năm Smiall và Admirand lần đầu tiên đề xuất, họ sử dụng lý thuyết cân bằng vật lý và hóa học, biểu diễn mối quan hệ giữa muối mật, lecithin và cholesterol bằng tam giác đều, và thông qua thí nghiệm mô phỏng dịch mật, họ đã tìm thấy khu vực溶解 cholesterol dưới hình thức microvesicle trong tam giác đều này, trong khu vực này, microvesicle trong dịch mật không đủ để hòa tan cholesterol hoàn toàn, dịch mật ở trạng thái quá tải, từ đó phân ly ra hạt cholesterol结晶, tức là khu vực dịch mật có tính chất thành sỏi. Nhưng nghiên cứu gần đây đã chỉ ra rằng: nhiều dịch mật túi mật của người bình thường ở trạng thái quá tải, và mức độ quá tải của dịch mật gan cao hơn nhiều so với dịch mật túi mật, nhưng không hình thành sỏi cholesterol, và đề xuất rằng chỉ số quá tải cholesterol không thể phân biệt dịch mật của người bình thường và bệnh nhân sỏi cholesterol. Nghiên cứu gần đây cũng đề xuất rằng “dịch mật có tính chất thành sỏi phải đáp ứng hai điều kiện”: ① cholesterol quá tải trong dịch mật; ② yếu tố促成 hạt nhân trong dịch mật bất thường. Nguyên nhân gây ra sự quá tải cholesterol trong dịch mật thường do sự tiết mật酸盐 bình thường nhưng tiết cholesterol quá nhiều, hoặc tiết cholesterol bình thường nhưng tiết mật酸盐 quá ít.

　　（2Hiện diện của yếu tố促成 hạt nhân: Những nghiên cứu gần đây đã phát hiện ra rằng trong dịch mật gan và dịch mật túi mật có50～10nm kích thước hạt cấu trúc, trong các mẫu dịch mật khác nhau, kích thước của các hạt này cơ bản tương tự, và kích thước của hạt này lớn hơn đường kính của các microvesicle trộn lẫn.10～2bội, và đã được chứng minh rằng các hạt này là cấu trúc bọt lipid mỏng một lớp, và đã đo được thành phần chính của bọt là cholesterol và lecithin, không chứa acid mật, chứng minh rằng bọt trong dịch mật là một hình thức chuyển vận cholesterol giải phóng khác.

　　Dịch mật túi mật của người bình thường sau khi siêu离心2giờ sau形成的 bọt số lượng nhiều, kích thước bằng nhau, phân bố đều, trạng thái này có thể duy trì ổn định trong168giờ lâu hơn, sau đó mới xảy ra tập trung và hợp nhất của bọt và hình thành hạt cholesterol đơn tinh thể, trong dịch mật túi mật của bệnh nhân sỏi cholesterol sau khi siêu离心2giờ bắt đầu xảy ra tập trung và hợp nhất, vào giờ4～6giờ có thể thấy cấu trúc bọt nhiều lớp tập trung và hợp nhất, vào giờ8giờ có thể tìm thấy các hạt cholesterol đơn tinh thể典型.

　　Trong trường hợp quá tải cholesterol ở mức độ thấp, do các thành phần vô cơ khác gây ra, cholesterol tự nhiên phân ly ra từ trạng thái giải phóng và kết tinh thành hạt, trong quá trình hình thành này chịu ảnh hưởng của yếu tố促成 hạt nhân, thường phân thành hai loại: một loại là yếu tố ngăn chặn thành hạt nhân, có thể chậm lại quá trình hình thành hạt nhân; loại khác là yếu tố促成 hạt nhân, có thể thúc đẩy quá trình hình thành hạt nhân.

　　Trong điều kiện bình thường, dịch mật túi mật chứa促/Ngăn chặn thành hạt nhân, và hai yếu tố này có lực tương đối cân bằng, trong trường hợp sỏi cholesterol, lực促成 hạt nhân tăng lên, làm cho促/Lực lượng chống hình thành hạt núm bị phá hủy, quá trình hình thành hạt núm xảy ra nhanh chóng, nghiên cứu đã chứng minh:组分 glycoprotein trong mật túi胆囊 của bệnh nhân viên mật cholesterol có tác dụng làm ngắn thời gian hình thành hạt núm của mật nhân tạo, đồng thời phát hiện ra rằng mucus túi mật và canxi cũng có tác dụng thúc đẩy hình thành hạt núm rõ ràng, là yếu tố thúc đẩy hình thành hạt núm quan trọng trong mật.

　　（3

　　① Tính năng niêm mạc túi mật bất thường, trong tình trạng bình thường, niêm mạc túi mật có thể hấp thu nước, điện giải và chất hữu cơ, đồng thời tiết ra dịch, trong đó niêm mạc túi mật ban đầu của viên mật cholesterol chủ yếu biểu hiện: A, niêm mạc hấp thu nước và điện giải tăng, từ đó tăng độ hòa tan của50％ mật canxi, từ đó giảm nồng độ canxi tự do trong mật, và niêm mạc túi mật còn tiết ra hydrogen ion để axit hóa mật, tăng độ hòa tan của canxi tự do, khi chức năng hấp thu và tiết ra của niêm mạc thay đổi, có thể làm mật quá饱和 canxi, tạo ra kết tủa canxi; C, niêm mạc túi mật tiết ra quá nhiều mucus.

　　③ Tắc mật và hình thành胆泥, do co và vận động thải mật của túi mật yếu đi, kết quả là mật tắc lại trong túi mật, cholesterol15％胆泥 tiếp tục phát triển thành viên mật.

　　2

　　Tính chất của viên mật chứa bilirubin là thành phần chính là

　　（1）Tính chất và mecanism hình thành viên mật đen chứa bilirubin:

　　① Bệnh nhân không có lịch sử nhiễm trùng đường mật tái phát, mật không có vi sinh vật, xảy ra trong túi mật không bị nhiễm trùng.

　　② Kích thước viên nhỏ, chất cứng, bề mặt và剖面 viên có màu đen而有 lấp lánh, hình dạng không đều.

　　③ Quá饱和 của-G hoạt tính tăng cường không liên quan.

　　④ Tỷ lệ mắc viên mật đen chứa bilirubin ở bệnh nhân thiếu máu tan huyết cao hơn so với người bình thường.

　　⑤ Nồng độ glycoprotein và protein khác trong viên mật đen chứa bilirubin cao hơn so với viên mật nâu chứa bilirubin.

　　⑥ Nhiễm trùng rượu mãn tính có thể诱发 sự hình thành viên mật đen chứa bilirubin.

　　（2）Mecanism hình thành các viên mật nâu chứa bilirubin: nhiễm trùng đường mật tái phát là nguyên nhân không thể thiếu để hình thành viên mật nâu chứa bilirubin, vi khuẩn trong mật bị nhiễm trùng bao gồm vi khuẩn kỵ khí và vi khuẩn hít, có thể sản sinh β-G và phospholipase A1，β-G kết hợp với bilirubin thủy phân thành bilirubin không kết hợp, kết hợp với canxi trong mật để tạo ra1Giải phóng phospholipid phân hủy,释放出血溶性phospholipid và axit béo tự do,后者 có thể làm axit béo canxi quá bão hòa và lắng đọng.

　　Ngoài ra, nhiễm trùng đường mật còn làm cho niêm mạc đường mật tiết ra nhiều glycoprotein, glycoprotein có thể kết hợp các loại bã đọng lại với nhau để tạo thành chất nền của đá.

　　“Bilirubin canxi” là polymer cao phân tử, gần như không tan trong mọi dung môi, và do kết hợp với glycoprotein trong đá, việc灌注 tan đá trực tiếp trở thành một khó khăn trong điều trị.

　　3、Phân loại viên gan gan

　　Kết quả phân tích mẫu đá gan của Trung Quốc cho thấy, trong viên gan gan, viên gan cholesterol chiếm70％23.8％ là đá bilirubin, còn lại là đá hỗn hợp.

　　Hiện nay thường phân loại thành phần tương tự và剖面 và bề mặt của đá gan để phân loại.

　　Dựa trên thành phần chính của đá, trên lâm sàng thường phân loại thành: ① Đá cholesterol tinh khiết; ② Đá bilirubin tinh khiết; ③ Đá hỗn hợp (chất cholesterol-hỗn hợp bilirubin hoặc bilirubin canxi-hỗn hợp cholesterol);④ Đá hiếm, chủ yếu được组成 từ axit béo, axit bilirubin, polysaccharide, protein等.

　　1、Trotman, Soloway và một số người khác đã lần lượt1974、1997năm đưa ra một phương pháp phân loại đơn giản và实用. Đó là đơn giản phân loại nó thành đá cholesterol và đá sắc tố. Đá cholesterol có màu nhạt nâu, đơn hoặc nhiều, mặt cắt đá có hình辐射, lớp và结晶. Đá sắc tố có màu nâu đen, hình dạng dựa trên vị trí giải phẫu, mặt cắt là cấu trúc không định hình. Phương pháp phân loại này rất实用, nhưng không tránh khỏi sự đơn giản, vì hầu hết các viên gan đều là hỗn hợp.

　　2、Phó Bính Bình và một số người khác dựa trên việc quan sát bề mặt và剖面 của đá, đã phân loại đá thành8Loại: ① Đá辐射: trong suốt, màu xám trắng, mặt cắt có hình trụ辐射, được组成 từ结晶, phần lõi thường là nhóm hạt màu sắc nhỏ. ② Đá vân đồng tâm: màu nâu vàng hoặc xám trắng, mặt cắt có hình辐射, đồng thời có nhiều vân đồng tâm nâu đậm. ③ Đá lớp đá: màu vàng nhạt hoặc xám trắng, có hình lớp chồng lên nhau mịn màng, các lớp giữa có hạt bilirubin hoặc vật chất đen. ④ Đá không định hình: màu nâu đậm, hình dạng của đá dựa trên vị trí giải phẫu, mặt cắt không có cấu trúc không định hình. ⑤ Đá lớp cát: mặt cắt có các lớp đồng tâm rời rạc, được组成 từ hạt bilirubin, các lớp giữa có hạt trắng phân cách. ⑥ Đá bùn cát: màu nâu, dễ vỡ, nhỏ hoặc dạng bùn cát, đều là hạt bilirubin tập trung loãng. ⑦ Đá đen: thấy trong gan, đường kính khoảng 0.5cm, màu đen, có ánh sáng, cứng, mặt cắt như dầu hỏa.⑧ Đá cấu trúc phức hợp: được hình thành từ sự kết hợp của hai cấu trúc trên, như phần lõi là đá辐射, xung quanh là cấu trúc lớp đá (hình)1)。

　　Đá gan có thể là hậu quả của viêm gan mạn tính, nhưng nhiều khi lại là do trước hết hình thành đá gan, sau đó mới phát triển thành viêm gan cấp và mạn tính. Do sự kích thích của đá đối với niêm mạc gan, không chỉ gây viêm gan mạn tính mà còn có thể gây nhiễm trùng thứ phát do đá bị mắc kẹt ở cổ gan hoặc ống gan, dẫn đến viêm gan cấp tính, từ đó gây ra các biến chứng như gan bị nhiễm trùng, gan bị thủng. Đôi khi, do sự kích thích lâu dài của đá đối với niêm mạc gan, còn có thể dẫn đến ung thư gan.

　　一、Phụ thuộc cấp tính

　　1、Đau túi mật: xuất hiện đột ngột đau nhói vùng dưới ngực hoặc dưới xương sườn phải, nặng thì ra mồ hôi lạnh, không yên. Đau thường xuất hiện vào ban đêm hoặc sau khi ăn thức ăn béo, kéo dài từ十几 phút đến vài giờ sau đó tự nhiên缓解 hoặc sau khi dùng thuốc giãn cơ. Không kèm theo sốt, có thể có buồn nôn, nôn. Vùng túi mật có thể có đau nhưng không có co cơ. Đau绞痛 do stones túi mật kẹt ở cổ túi mật gây ra, siêu âm thấy stones ở cổ túi mật và túi mật phình to;绞痛 do đường kính 0.5cm khoảng stones túi mật rơi vào đường mật chung gây ra, siêu âm ngoài việc thấy stones túi mật còn thấy đường mật chung phình to nhẹ. Nếu thấy phản xạ stones trong đường mật chung có thể chẩn đoán xác định, nhưng không thấy phản xạ stones không thể loại trừ khả năng stones nằm ở đoạn sau của đường mật chung và tá tràng. Đau túi mật đơn thuần không kèm theo sốt,黄疸 hoặc men tiêu hóa máu và nước tiểu tăng cao.5～6Tình trạng đau túi mật trên không缓解 trên 1 giờ có thể dẫn đến nhiễm trùng và chuyển hóa thành3Là một trong những phụ thuộc.

　　2、Viêm túi mật cấp tính: do stones túi mật tắc nghẽn miệng túi mật gây tăng bạch cầu và biểu hiện viêm toàn thân, cũng như đau vùng trên bên phải bụng, co cơ vùng túi mật. Không kèm theo黄疸 hoặc men tiêu hóa máu và nước tiểu tăng cao.

　　3、Viêm đường mật cấp tính mủ: do stones túi mật rơi vào đường mật chung (stones đường mật thứ phát) tắc nghẽn đầu ra đường mật chung, cộng với nhiễm trùng gây ra, toàn bộ cây đường mật, bao gồm túi mật, đều có viêm mủ cấp tính. Triệu chứng khởi phát tương tự như viêm túi mật cấp tính nhưng biểu hiện viêm toàn thân nặng hơn, và có黄疸. Biểu hiện bằng ba triệu chứng Charcot: đau bụng trên, rét run,黄疸; dễ xảy ra sốc. ALT và AST trong máu tăng cao. Nếu cùng thời điểm men tiêu hóa máu và nước tiểu tăng cao, biểu thị có viêm tụy cấp tính. Kiểm tra siêu âm B thấy stones nhỏ trong túi mật, đường mật chung phình to. Nếu thấy phản xạ stones trong đường mật chung có thể chẩn đoán xác định, nhưng không thấy phản xạ stones không thể loại trừ khả năng stones nằm ở đoạn sau của đường mật chung và tá tràng.

　　4、Viêm tụy cấp do胆: có khi, stones túi mật rơi vào đường mật chung có thể gây viêm tụy mà không kèm theo viêm đường mật cấp tính mủ, gọi là viêm tụy do胆. Triệu chứng khởi phát tương tự như đau túi mật, nhưng đau lan tỏa từ trên rốn đến dưới đốt sống, đồng thời men tiêu hóa máu hoặc nước tiểu tăng cao.黄疸 có thể có hoặc không. Kiểm tra siêu âm B ngoài việc thấy stones túi mật,扩张 đường mật chung, còn thấy tụy phình to, dịch渗 ra xung quanh tụy; nhưng không nhất thiết phải thấy stones trong đường mật chung.

　　二、Phụ thuộc tắc nghẽn mạn tính

　　1、黄疸 tắc nghẽn: đường mật chung bị stones đường mật thứ phát tắc nghẽn nhưng không gây nhiễm trùng thứ phát, cũng không gây đau túi mật. Đến khám bệnh vì xuất hiện黄疸.

　　2、胆汁积水：dojiận thấy khối u ở vùng trên bên phải bụng hoặc phát hiện túi mật phình to qua kiểm tra siêu âm B, đến khám bệnh. Đây là kết quả của việc túi mật stones gây tắc nghẽn miệng túi mật nhưng không gây nhiễm trùng thứ phát hoặc đau túi mật. Sau khi miệng túi mật bị tắc nghẽn trong thời gian dài, sắc tố mật trong dịch mật túi mật bị hấp thu, sót lại chất lỏng trong suốt không màu, được gọi là “mật trắng”.

　　Khi sỏi mật gây tắc nghẽn đường mật, gây扩张 túi mật hoặc ống dẫn mật trên đoạn tắc nghẽn, sỏi mật có thể vì vậy mà lỏng lẻo, trôi lên để giải quyết tắc nghẽn. Hoặc nếu sỏi gây tắc nghẽn không lớn, cũng có thể bị đẩy qua ống dẫn mật hoặc cơ thắt Oddi để giải quyết tắc nghẽn. Sau đó, viêm giảm sút, triệu chứng消失. Sau một khoảng thời gian yên lặng, thường sẽ tái phát. Bệnh nhân trong thời gian gián đoạn này, lại giống như trước khi bị tắc nghẽn, hoặc không có bất kỳ triệu chứng nào, hoặc chỉ có những triệu chứng được gọi là 'bệnh dạ dày mạn tính'.

　　Triệu chứng lâm sàng của bệnh sỏi mật gan thường không điển hình, bệnh nhân sỏi mật có tiền sử发作 cấp tính thường dễ dàng chẩn đoán dựa trên triệu chứng và dấu hiệu lâm sàng; nhưng nếu không có tiền sử发作 cấp tính, chẩn đoán chủ yếu dựa vào kiểm tra hỗ trợ, các điểm chính của chẩn đoán như sau:

　　1、bị viêm túi mật cấp tính, viêm túi mật mạn tính, tích dịch túi mật hoặc đau túi mật, mà da niêm mạc không có vàng da hoặc vàng da nhẹ.

　　2、bị viêm túi mật tái phát nhiều năm mà không có vàng da, lần này发作 có vàng da, nên suy nghĩ đến sỏi mật kèm theo sỏi mật đường mật thứ phát.

　　3、siêu âm phát hiện có sỏi mật trong túi mật, túi mật phồng to, tích dịch, thành túi mật dày hoặc teo; chụp ảnh mật đường miệng xác nhận có sỏi mật trong túi mật, độ chính xác của chẩn đoán siêu âm đạt95％trên.

　　4、Syndrome Mirizzi: Một số bệnh nhân ống dẫn mật gan và ống dẫn mật chính chạy song song một đoạn sau đó mới hợp lại với ống dẫn mật chính, nếu có sỏi mật ở cổ túi mật hoặc ống dẫn mật, ống dẫn mật chính có thể bị tắc nghẽn hoặc hẹp do áp lực của sỏi mật và phù nề viêm, dẫn đến viêm ống dẫn mật tái phát, bệnh nhân có đau vùng trên bên phải, sốt và vàng da, siêu âm và nội soi bụng có thể xác định chẩn đoán.

　　1、phương pháp phòng ngừa sỏi mật và khái niệm dịch tễ học của sỏi mật cho thấy, loại sỏi mật ở Trung Quốc đã chuyển sang sỏi mật cholesterol ở các thành phố lớn và các khu vực giàu có nông thôn. Mặc dù phẫu thuật ngoại khoa có thể điều trị hiệu quả bệnh sỏi mật gan, có các phương pháp phẫu thuật nội soi mới phát triển và nhiều phương pháp không phẫu thuật khác để lựa chọn điều trị bệnh sỏi mật, nhưng bệnh sỏi mật vẫn là vấn đề lớn trong y học và xã hội. Triệu chứng của bệnh sỏi mật gan thường tái phát, có nguy cơ bị viêm gan cấp tính, tích mủ gan, viêm tụy, ung thư gan; phẫu thuật có thể gây tổn thương đường mật; bệnh sỏi mật còn có tỷ lệ tử vong nhất định. Mỗi năm ở Mỹ phải chi tiêu50 tỷ đô la Mỹ chi phí y tế. Trung Quốc12triệu dân số theo5％tính có6triệu bệnh nhân chờ điều trị, và mỗi năm còn có thêm nhiều bệnh nhân mới bị sỏi mật xuất hiện. Do đó, phương pháp duy nhất để giải quyết bệnh sỏi mật là phòng ngừa.

　　1987Năm, tại Mỹ đã tổ chức hội nghị预防 sỏi mật lần đầu tiên trên thế giới, đưa ra khái niệm phòng ngừa sỏi mật ba cấp, tức là phòng ngừa ban đầu, ngăn ngừa sự hình thành của sỏi mật; phòng ngừa cấp hai, ngăn ngừa sự chuyển đổi từ sỏi mật không có triệu chứng thành sỏi mật có triệu chứng; phòng ngừa cấp ba, ngăn ngừa sự tái phát của sỏi mật sau liệu pháp không phẫu thuật. Gần đây, Hofmann đã nhấn mạnh lại phòng ngừa ban đầu và phòng ngừa cấp hai của sỏi mật gan. Bệnh viện Ruijin của Đại học Y khoa Phúc Đình, Đại học Y khoa Thứ hai của Thượng Hải đã đề xuất phòng ngừa sỏi mật cholesterol bốn cấp, tức là phòng ngừa sự hình thành của sỏi mật; phòng ngừa sự xuất hiện của triệu chứng sỏi mật; phòng ngừa tái phát sau điều trị và phòng ngừa các biến chứng của sỏi mật. Đặc biệt nhấn mạnh phòng ngừa ban đầu, và đã tiến hành một loạt nghiên cứu dự đoán nhóm nguy cơ cao của bệnh sỏi mật.

　　2、预后

　　手术引起的严重并发症和死亡很少见，手术死亡率在50岁以下的病人中约0.1％，在50岁以上者为0.5％。手术死亡常见于术前被认为是危险较大的病人。约95％的病例，手术后症状可得到缓解。

　　1、单纯胆囊结石一般不出现黄疸及肝功能障碍，故有关黄疸及肝功能的实验室检查多无阳性检查结果。

　　2、影像学检查是当前赖以确诊胆囊结石病的主要手段，超声常是第一线的检查手段，可以发现胆囊内结石，胆囊壁增厚，胆囊缺乏收缩，结果常是准确可靠的，其他的检查方法则往往根据超声检查结果而确定是否进一步采用。

　　3、在X线平片上，约20％的胆囊结石因含钙量高，可呈阳性影像，由于结石阳性率低，肝胆区的X线平片已不作为临床诊断要求，但X线平片可显示肿大的胆囊及炎性肿块的软组织影以及在气性胆囊炎时可见胆囊内及胆囊周围的气体影，此外，一些间接的X线征象，往往有助于急性胆囊炎的诊断：（1）胆囊下方小肠的扩张，充气等反射性肠淤积症；（2）胆囊区软组织阴影增大；（3）腹膜的刺激征象，如右侧的腹膜脂肪线模糊或消失，右侧膈肌抬高；（4）右侧胸膜反应性积液或右下肺叶盘状肺不张等。

　　①当胆囊管通畅，胆囊的浓缩功能尚好时，口服法胆囊造影可显示胆囊内结石的负影，准确率可达95％.

　　②若胆囊管通畅，静脉法胆囊造影可显示胆囊内的结石负影。

　　4、CT图像上可见胆囊壁厚，囊内有结石和胆汁沉积物，口服胆囊造影剂CT扫描检查，可增加对结石的分辨力。

　　一、胆囊结石食疗方：

　　1、玉米须炖蚌肉：玉米须50克，蚌肉200克。将玉米须和蚌肉同放砂锅内，加水适量，文火煮至烂熟。隔日服用1次。

　　2、鸡蛋黄瓜藤饮：黄瓜藤100克，新鲜鸡蛋1个。将黄瓜藤洗净后，用水煎至100毫升，再取汁冲服鸡蛋。每日1次，清热利胆，但对虚寒者不适用。

　　3、四味饮：丝瓜子、炒萝卜子、荔枝核、橘子皮各10克水煎，取汁。每日1次，温热服用。

　　4、金钱草炖瘦肉：金钱草80g (sản phẩm tươi)}200g), hoa kim ngân60g (sản phẩm tươi)150g (sản phẩm tươi)600g, rượu gạo20g. Đặt cây tiền thảo và hoa kim ngân vào khăn vải, cùng với khối thịt lợn cùng加水 ngập, đun sôi mạnh thêm rượu gạo, nấu nhỏ lửa2giờ, lấy gói thuốc ra. Uống nước và ăn thịt, mỗi lần1chén, uống hàng ngày2lần. Nấu sôi qua đêm,3ngày hoàn thành.

　　Hai, những thực phẩm nào tốt khi bị sỏi胆囊:

　　1Chọn cá, thịt nạc, sữa, sản phẩm từ đậu nành chứa protein chất lượng cao và hàm lượng cholesterol tương đối thấp, kiểm soát lượng thực phẩm từ gan, thận, não hoặc cá khô.

　　2、bảo đảm cung cấp rau củ, trái cây tươi mới. Rau xanh lá, có thể cung cấp vitamin cần thiết và纤维素 đủ lượng, hơn nữa nên bảo đảm. Sữa chua, táo, gạo lứt cũng có lợi cho bệnh nhân.

　　3、nước uống nhiều, không giữ nước tiểu. Đừng giữ nước tiểu, uống nhiều và đi tiểu nhiều giúp các vi khuẩn, chất gây ung thư và chất dễ hình thành sỏi ra khỏi cơ thể nhanh chóng, giảm cơ hội bị tổn thương thận và bàng quang.

　　4、ăn thực phẩm lợi mật rau xanh, rau bina, măng, hành tây, cà chua, đậu tương, ngô, ớt xanh, đậu bắp, bí đỏ, củ cải đỏ, sen đều có tác dụng tan sỏi ở mức độ khác nhau. Các nhà nghiên cứu ở Nhật Bản còn phát hiện ra rằng gingerol trong gừng có thể ức chế sự tổng hợp prostaglandin, giảm sự hình thành mucus trong dịch mật, có tác dụng lợi mật rất mạnh. Ăn nhiều thực phẩm này đều có lợi cho việc ngăn ngừa sự hình thành sỏi胆囊.

　　5、ăn nhiều thực phẩm giàu纤维素 các thực phẩm giàu纤维素 có thể kích thích co thắt ruột, và kích thích dịch mật chảy vào ruột, ngăn ngừa dịch mật ứ đọng. Các thực phẩm giàu纤维素 bao gồm rau củ, trái cây, ngũ cốc thô, v.v.

　　6、ăn thực phẩm giàu vitamin A các thực phẩm giàu vitamin A có thể ngăn ngừa tế bào biểu mô胆囊 bị rơi ra và hình thành sỏi, cũng có thể giúp tiêu hóa hấp thu chất béo, nên ăn thường xuyên. Các thực phẩm giàu vitamin A bao gồm ngô, sản phẩm từ sữa, cá, cà chua, củ cải đường, cà rốt, v.v.

　　Ba, những thực phẩm nào không nên ăn khi bị sỏi胆囊:

　　1、giảm lượng bia

　　Ai đó nghĩ rằng bia có thể lợi tiểu, có thể ngăn ngừa sự hình thành sỏi thận. Thực tế, dịch men bia chứa canxi, axit oxalic, uric acid và purine nucleotide�a các chất axit, chúng tương tác với nhau, có thể làm tăng axit uric trong cơ thể, trở thành nguyên nhân gây sỏi thận quan trọng.

　　2、giảm lượng thịt và nội tạng động vật

　　Kiểm soát lượng thực phẩm từ thịt và nội tạng động vật, vì quá trình chuyển hóa của thịt tạo ra axit uric, nội tạng động vật là thực phẩm giàu purin, quá trình phân hủy chuyển hóa cũng tạo ra axit uric cao, và axit uric là thành phần tạo nên sỏi. Do đó, chế độ ăn uống hàng ngày nên chủ yếu là thực phẩm từ thực vật, ăn nhiều thực phẩm giàu纤维素.

　　3、giảm lượng muối

　　Chế độ ăn mặn quá nhiều sẽ làm tăng gánh nặng công việc của thận, và muối và canxi trong cơ thể có tác dụng đồng hành, có thể 干扰 quá trình chuyển hóa của thuốc phòng và điều trị sỏi thận. Lượng muối tiêu thụ hàng ngày nên nhỏ hơn5g.

　　4、cẩn thận ăn rau bina

　　Theo thống kê,9Trên 0％ của các viên sỏi đều chứa canxi, và người mắc sỏi canxi oxalate chiếm87.5％. Nếu lượng hấp thu axit oxalic trong thực phẩm quá nhiều và axit calcium trong nước tiểu ở trạng thái quá饱和, các tinh thể axit calcium dư có thể kết tủa từ nước tiểu và hình thành sỏi thận. Trong thực phẩm, rau bina chứa nhiều axit oxalic nhất, và rau bina cũng là một trong những loại rau mà mọi người thường ăn.

　　5Tránh uống sữa trước khi đi ngủ

　　Do sữa có chứa nhiều canxi, mà hầu hết các viên sỏi đều chứa muối canxi. Điều nguy hiểm nhất trong việc hình thành sỏi là nồng độ canxi trong nước tiểu tăng đột ngột trong thời gian ngắn. Sau khi uống sữa2～3giờ, là thời điểm cao nhất của việc thải钙 qua thận, nếu lúc này đang trong trạng thái ngủ, nước tiểu đặc, lượng calcium qua thận nhiều, do đó dễ hình thành sỏi.

　　6Tránh ăn quá nhiều đường

　　Sau khi uống đường, nồng độ ion canxi trong nước tiểu, axit oxalic và độ axit của nước tiểu đều tăng lên, độ axit尿酸 tăng lên, làm cho axit uric canxi, axit oxalic canxi dễ dàng kết tủa, thúc đẩy hình thành sỏi.

　　7Tránh ăn ớt, ớt bột, cải bắp, v.v. có tính kích thích mạnh, tránh uống rượu và cà phê, trà đặc.

　　I. Phương pháp điều trị phẫu thuật sỏi túi mật

　　Gần đây đã xuất hiện nhiều phương pháp điều trị không phẫu thuật cho bệnh sỏi túi mật, một số đã rất nổi tiếng trong một thời gian ngắn, nhưng cuối cùng vẫn không thể thông qua kiểm tra thực tế. Như điều trị bằng thuốc uống tan sỏi, điều trị tan sỏi tiếp xúc,碎石 ngoài cơ thể, v.v. Một số phương pháp điều trị can thiệp nhằm lấy ra sỏi mà vẫn giữ túi mật, như碎石 và lấy sỏi bằng nội soi da,碎石 và lấy sỏi bằng切口 nhỏ, v.v., vì vẫn giữ lại môi trường sinh sản của sỏi - túi mật bệnh lý, nên có nhược điểm là tỷ lệ tái phát cao. Đ ceea gọi là phẫu thuật cắt túi mật qua切口 nhỏ đòi hỏi phải xây dựng một loạt các quy trình công việc tinh vi mới có thể đạt được hiệu quả tốt, không chỉ đơn thuần là làm nhỏ hơn vết mổ. Sau nhiều năm kiểm tra thực tế, phẫu thuật ngoại khoa vẫn là phương pháp điều trị đầu tiên hiện nay cho bệnh nhân có triệu chứng sỏi túi mật. Phẫu thuật微创 là xu hướng phát triển hiện nay của ngoại khoa, phẫu thuật cắt túi mật nội soi phù hợp với xu hướng phát triển hiện nay.

　　1Nguy cơ phù hợp phẫu thuật mở cắt túi mật vì sỏi胆囊

　　（1Sỏi túi mật kèm theo viêm túi mật cấp tính, bệnh phát72giờ, có chỉ định phẫu thuật rõ ràng (nghẽn mủ,坏疽, tắc nghẽn).

　　（2Viêm túi mật mạn tính tái phát nhiều lần, điều trị không hiệu quả bằng phương pháp bảo tồn, siêu âm cho thấy thành túi mật dày.

　　（3Sỏi túi mật có triệu chứng, đặc biệt là những viên sỏi nhỏ dễ bị kẹt.

　　（4Túi mật teo nhỏ đã mất chức năng.

　　（5Túi mật trong và ngoài rò, đặc biệt là ống rò niệu mật sau phẫu thuật tạo niệu đạo túi mật.

　　（6Sỏi túi mật ở bệnh nhân đái tháo đường.

　　2Nguy cơ chống chỉ định phẫu thuật mở cắt túi mật vì sỏi胆囊

　　（1Đau ở vùng trên bên phải của bụng mạn tính không thể giải thích bằng bệnh lý túi mật, siêu âm và chụp ảnh胆囊 không phát hiện túi mật bất thường.

　　（2Trước khi xác định nguyên nhân gây vàng da tắc nghẽn, không nên cắt túi mật một cách mù quáng.

　　（3Người có chức năng tim, phổi, gan, thận nặng hoặc có các bệnh nội khoa nghiêm trọng khác không thể chịu đựng được phẫu thuật cắt túi mật.

　　3Lưu ý

　　Những bệnh nhân viêm túi mật cấp tính phù hợp với các tình huống sau có thể sử dụng điều trị không phẫu thuật trước, chờ qua giai đoạn cấp tính sau đó thực hiện phẫu thuật chọn lọc.

　　（1bệnh nhân trẻ đầu tiên có triệu chứng nhẹ.

　　（2triệu chứng sau điều trị bảo tồn giảm nhanh.

　　（3triệu chứng lâm sàng không典型.

　　（4bệnh đã3ngày, không có chỉ định cấp cứu, các triệu chứng được giảm nhẹ sau điều trị bảo tồn.

　　4Cách phẫu thuật thường dùng bao gồm phẫu thuật cắt túi mật qua đường mở và phẫu thuật cắt túi mật nội soi. Phẫu thuật mở truyền thống chia thành hai phương pháp: cắt theo hướng trước và cắt theo hướng sau. Nếu gặp trường hợp tam giác túi mật giải phẫu bất thường hoặc viêm, sưng, dính chặt không thể tách rời, cũng có thể sử dụng phương pháp kết hợp theo hướng trước và sau để cắt túi mật.

　　（1）Phẫu thuật cắt túi mật theo hướng thẳng：

　　① Hiển thị và xử lý ống túi mật: Cắt mở màng mạc bên trái của cổ túi mật theo mép ngoài của gân gan gan, tách cẩn thận ống túi mật, cách ống mật chủ 0.5cm, bám chặt và cắt đoạn ống túi mật và bó chặt.

　　③ Xử lý động mạch túi mật: Đầu tiên giải phẫu tam giác túi mật, tìm động mạch túi mật, chú ý quan hệ với động mạch gan phải, xác nhận rằng nó phân bố đến túi mật, bám chặt, cắt đoạn và bó chặt, bó chặt hai lần ở đoạn gần. Nếu có thể nhận biết rõ mối quan hệ giải phẫu địa phương, có thể bó chặt và cắt đoạn động mạch túi mật trước ở tam giác túi mật, sau đó xử lý ống túi mật. Điều này sẽ làm sạch vùng phẫu thuật, giảm chảy máu, có thể kéo胆囊 tube một cách an toàn, làm cho胆囊 tube uốn lượn thẳng, dễ dàng nhận biết mối quan hệ với ống mật chủ. Nếu động mạch túi mật không được cắt và bó chặt, khi kéo胆囊, rất có thể sẽ rách hoặc đứt động mạch túi mật, gây chảy máu nhiều.

　　cm, tách túi mật ra khỏi gan ở mặt giao của túi mật và gan, cách mép gan1～1.5cm, cắt màng nhlya túi mật, nếu gần đây có viêm cấp tính, có thể dùng ngón tay hoặc quả gạc để tách qua khoảng trống nhẹ dưới màng nhlya đã cắt. Nếu thành túi mật dày và khó tách khỏi các tổ chức xung quanh, có thể tiêm một lượng nhỏ nước muối sinh lý vô trùng hoặc 0.25％普鲁卡因, sau đó tiến hành tách. Khi tách túi mật, có thể từ hai đầu đáy và cổ túi mật hợp lại về giữa để cắt bỏ túi mật. Nếu có mạch giao thông và ống mật nhỏ rải rác giữa túi mật và gan, nên bó chặt và cắt đoạn để tránh chảy máu sau mổ hoặc hình thành tắc mật.

　　④ Xử lý gan: Sau khi loại bỏ túi mật, ít máu chảy ra từ túi mật窝 có thể được bóp chặt bằng miếng gạc nước muối nóng.3～5phút để cầm máu. Các điểm chảy máu hoạt động nên được bó chặt hoặc cầm máu bằng chỉ khâu. Sau khi cầm máu,缝合胆囊窝两侧的浆膜以丝线进行间断缝合，以防渗血或粘连。Nhưng nếu túi mật窝 rộng và màng nhầy ít, không nhất thiết phải缝合.

　　（2）Phẫu thuật cắt túi mật ngược dòng：

　　① Cắt màng nhầy đáy túi mật: Dùng kẹp tròn bám vào đáy túi mật để kéo, cắt màng nhầy xung quanh túi mật cách ranh giới gan1cm, tiêm một lượng nhỏ nước muối sinh lý vào dưới màng nhầy, làm màng nhầy sưng lên và nổi lên, sau đó cắt màng nhầy ở đoạn đó.

　　② Tách túi mật: Bắt đầu từ đáy túi mật, tách túi mật qua khoảng trống dưới màng nhầy của túi mật đến phần thân. Khi tách, phải bó chặt và cắt đoạn gần tường túi mật. Khi gặp phải sự kết dính chặt chẽ, khó tách, có thể mổ đáy túi mật, dùng ngón cái của bàn tay trái chèn vào túi mật để dẫn đường, thực hiện tách sắc ở bên ngoài túi mật.

　　③ Hiển thị và bó động mạch túi mật: Khi tách đến cổ túi mật, tìm động mạch túi mật ở trên và trong cùng, bấm chặt, cắt đoạn và bó chặt, bó chặt hai lần ở đoạn gần.

　　④ Tách và bó ống túi mật: Dắt cầm cổ túi mật ra ngoài và kéo, tách màng nhầy che phủ, tìm thấy ống túi mật, tách và theo dõi đến giao điểm với ống mật chủ. Xem rõ mối quan hệ giữa hai cơ quan, bó chặt đoạn cuối ống túi mật cách ống mật chủ 0.5cm, bấm chặt và cắt đoạn, sau đó cắt bỏ túi mật. Cuối cùng, bó chặt đoạn cuối của ống túi mật bằng chỉ số lớn và buộc thêm.

　　（3）Phẫu thuật cắt túi mật qua nội soi：

　　Phẫu thuật cắt túi mật qua nội soi hiện đã trở thành một kỹ thuật phẫu thuật ngoại khoa đã phát triển, với đặc điểm là tổn thương nhỏ, ít đau đớn cho bệnh nhân và hồi phục nhanh, được bệnh nhân chấp nhận rộng rãi.1992năm中华医学会外科学会胆道外科学组调查了全国3986Ví dụ, phẫu thuật cắt túi mật nội soi, tỷ lệ biến chứng của phẫu thuật mở bụng cao hơn một chút, vì vậy cần nắm vững chỉ định và chống chỉ định của phẫu thuật, và tăng cường đào tạo kỹ thuật.

　　① Chỉ định:

　　A, stones túi mật có triệu chứng. B, viêm túi mật mạn tính có triệu chứng. C, đường kính>3cm của stones túi mật. D, stones túi mật đầy. E, bệnh lý phồng lên túi mật có triệu chứng và có chỉ định phẫu thuật. F, viêm túi mật cấp tính sau điều trị triệu chứng缓解 có chỉ định phẫu thuật. G, ước tính bệnh nhân có thể chịu đựng tốt phẫu thuật.

　　② Chống chỉ định:

　　A, chống chỉ định tương đối có: a, giai đoạn cấp tính của viêm túi mật stones. b, viêm túi mật stones teo mạn tính. c, stones túi mật thứ cấp. d, có lịch sử phẫu thuật trên ổ bụng trên. e, béo phì. f. hẹp van bẹn. g, stones túi mật có triệu chứng và có chỉ định phẫu thuật. h, ước tính bệnh nhân có thể chịu đựng tốt phẫu thuật.

　　B, chống chỉ định tuyệt đối: a, viêm túi mật cấp tính có biến chứng nghiêm trọng, như túi mật mủ, hoại tử, thủng... b, viêm tụy cấp tính do stones túi mật. c. Kèm theo viêm đường mật cấp tính. d. Stones túi mật chính và stones đường mật trong gan. e, vàng da tắc nghẽn. f, ung thư túi mật. g, bệnh lý phồng lên túi mật nghi ngờ ung thư. h, tăng áp lực tĩnh mạch gan do xơ gan. i, giữa và cuối thai kỳ. j, nhiễm trùng ổ bụng, viêm mạc bụng. Ngoài ra còn có viêm túi mật teo mạn tính, túi mật nhỏ hơn4.5cm ×1.5cm, độ dày thành >0.5cm (đo bằng siêu âm). Kèm theo bệnh xuất huyết, rối loạn đông máu. Chức năng của cơ quan quan trọng không đầy đủ, khó chịu với phẫu thuật, gây mê, và những người có đặt máy đập tim (cấm điện đông, điện cắt). Tình trạng toàn thân yếu không nên phẫu thuật hoặc bệnh nhân đã cao tuổi, không có chỉ định mạnh mẽ để cắt túi mật, hẹp phúc mạc.

　　Phạm vi chỉ định của phẫu thuật nội soi bụng đang不断扩大 theo sự phát triển của công nghệ. Một số bệnh原来 là chống chỉ định phẫu thuật cũng liên tục được thử nghiệm bằng cách sử dụng nội soi để hoàn thành. Ví dụ, stones túi mật thứ cấp đã phần nào có thể được giải quyết bằng phẫu thuật nội soi. Sau khi có đủ kinh nghiệm, sẽ có nhiều bệnh hơn có thể được điều trị bằng phẫu thuật nội soi.

　　③ Quy trình phẫu thuật:

　　A, tạo khí áp bụng: làm vết mổ hình cung dưới mép hố rốn, khoảng10mm dài, nếu vùng dưới bụng có phẫu thuật, có thể cắt da ở mép trên rốn để tránh vết sẹo phẫu thuật cũ. Bác sĩ và trợ lý đầu tiên mỗi người cầm một kẹp khăn từ hai bên hố rốn để nâng thành bụng. Bác sĩ sử dụng ngón cái và trỏ右手 để giữ kim khí áp (kim Veress), dùng sức ở cẳng tay, đâm thẳng hoặc hơi nghiêng vào ổ bụng. Trong quá trình đâm, khi đầu kim xuyên qua màng cơ và màng bụng có hai lần cảm giác xuyên qua; phán đoán đầu kim có phải đã vào ổ bụng hay không. Có thể kết nối với bơm có nước muối生理, khi đầu kim trong ổ bụng sẽ có áp suất âm. Kết nối với máy khí áp bụng, nếu áp lực bơm hiển thị không vượt quá1.73kPa, cho thấy kim khí áp trong ổ bụng. Khi bắt đầu bơm không nên quá nhanh, sử dụng bơm với lưu lượng thấp,1～2L/phút. Đồng thời quan sát áp lực trong ổ bụng trên máy khí áp bụng, áp lực khi bơm nên không vượt quá1.73kPa, quá cao có thể cho thấy vị trí của kim khí áp không chính xác hoặc gây mê quá nông và cơ bắp không đủ thư giãn, cần điều chỉnh thích hợp. Khi bụng bắt đầu phồng lên và ranh giới âm thanh gan biến mất, có thể chuyển sang bơm tự động với lưu lượng cao, cho đến khi đạt giá trị预定 (1.73～2.00kPa)，此时充气3～4L，病人腹部完全隆起，可以开始手术操作。

　　在脐部气腹针处用巾钳将腹壁提起，用10mm套管针穿刺，第1次穿刺带有一定的“盲目性”，是腹腔镜中较危险的一个步骤，要格外小心。将套管针缓慢地转动，用力均匀地进针，进入腹腔时有一个突然阻力消失的感觉，打开封闭的气阀有气体逸出，此即穿刺成功。连接气腹机保持腹腔内恒定压力。然后将腹腔镜放入，在腹腔镜的监视下进行各点的穿刺。一般在剑突下2cm穿刺，放入10mm套管以备放电凝钩、施夹器等器械；在右锁骨中线肋缘下2cm或腹直肌外缘和腋前线肋缘下2cm各用5mm的套管针穿刺，以放入冲洗器和胆囊固定抓钳。这时人工气腹和准备工作已完成。

　　由于制造气腹和第1次套管针穿刺可误伤腹腔内的大血管和肠管，且术中不易发现。近来不少人改为在脐部开一小口，找到腹膜，直接把套管针放入腹腔充气。

　　气腹制造成功后，开始手术操作。手术的分工各医院有不同的习惯，解放军总医院由术者掌握胆囊固定抓钳和电凝钩，负责手术的全部操作；第一助手掌握冲洗器负责冲洗吸引及协助手术野的暴露；第二助手掌握腹腔镜使手术野始终显示在电视屏幕的中央。

　　B、解剖Calot三角区：用抓钳抓住胆囊颈部或Hartmann囊，向右上方牵引。最好将胆囊管牵引与胆总管垂直，以便明显区分两者，但注意不能把胆总管牵引成角。用电凝钩把胆囊管上的浆膜切开，钝性分离胆囊管及胆囊动脉，分清胆总管和肝总管。因该处离胆总管较近，尽量少用电凝，以免误伤胆总管。用电凝钩上下游离胆囊管。并看清胆囊管和胆总管的关系。在尽量靠近胆囊颈的地方上钛夹，两个钛夹之间应有足够的距离，钛夹距离胆总管至少应有0.5cm。在两钛夹之间用剪刀剪开，不能用电切或电凝以防热传导而损伤胆总管。而后在其后方找到胆囊动脉，并置钛夹剪断。切断胆囊动脉后不能用力牵拉，以免拉断胆囊动脉，并注意胆囊的后支血管。仔细剥离胆囊，电凝或上钛夹止血。

　　C、切除胆囊：夹住胆囊颈向上牵引，沿着胆囊壁小心剥离，助手应协助牵拉使胆囊和肝床有一定的张力。将胆囊完整地剥下，放在肝右上方。肝床用电凝止血，用生理盐水仔细冲洗，检查有无出血和胆漏（在肝门处置一纱布块，取出后检查有无胆汁染色）。吸尽腹腔内积水后将腹腔镜转换到剑突下套管中，让出脐部切口，以便下一步从结构比较松弛、容易扩张的脐部切口取出大于1cm túi mật chứa结石, nếu viên sỏi nhỏ cũng có thể lấy ra qua lỗ chọc ở dưới rốn.}}

　　D. Lấy túi mật: Đưa kìm có răng vào ổ bụng qua ống套 ở rốn, dưới sự giám sát, bám vào đầu cuối của ống túi mật, dần dần kéo túi mật vào trong ống套鞘, rút ra cùng với ống套鞘. Khi bám túi mật cần chú ý đặt túi mật trên gan để tránh kìm răng sắc thương tổn ruột. Nếu viên sỏi lớn hoặc túi mật căng cao, tuyệt đối không nên kéo mạnh để tránh túi mật vỡ,结石 và dịch mật rò vào ổ bụng. Lúc này có thể sử dụng kìm mạch để mở rộng vết mổ sau đó lấy ra, hoặc sử dụng dụng cụ mở rộng để mở rộng vết mổ đến2.0cm, nếu viên sỏi quá lớn có thể kéo dài vết mổ. Nếu có dịch mật rò vào ổ bụng, cần sử dụng băng bông ướt từ vết mổ rốn để hút sạch dịch mật. Nếu viên sỏi quá lớn không thể lấy ra qua vết mổ, có thể trước tiên mở túi mật, hút khô dịch mật trong túi mật bằng吸引器, sau đó băm nhỏ viên sỏi và lấy ra từng viên, nếu phát hiện có viên sỏi rơi vào ổ bụng cần lấy sạch.

　　kiểm tra không có máu và dịch tích tụ trong ổ bụng sau đó rút ra腹腔镜, mở van van của ống套 để xả khí carbon dioxide trong ổ bụng ra, sau đó rút ra ống套. Trong quá trình đặt10mm lỗ kim ống套 cần缝合 lớp gân bằng chỉ mỏng1～2kim, đóng kín các vết mổ bằng màng vô trùng.

　　④ Điểm chú ý trong quá trình phẫu thuật:

　　A. Lưu ý khi tạo bầu khí màng bụng: Khi chọc kim vào người béo phì, cảm giác phá vỡ không rõ ràng, để xác nhận rằng mũi kim thực sự ở trong ổ bụng, có thể kết nối ống tiêm có chứa dung dịch muối với kim tạo bầu khí, nếu thấy dung dịch muối trong ống tiêm chảy vào ổ bụng theo trọng lực tự nhiên, thì cho thấy rằng此时 kim chọc đã vào ổ bụng. Trong quá trình bơm khí, cần luôn chú ý đến đồng hồ đo lưu lượng khí, trong4L/phút thì áp lực không nên vượt quá1.73kPa, khi bơm khí, bụng phồng lên đều, ranh giới âm thanh gan biến mất.

　　tạo bầu khí màng bụng sau khi đã tạo bầu khí, để xác nhận xem có dính ruột ở rốn hay không, có thể thực hiện thử nghiệm hút Palmer: Đặt ống tiêm có chứa dung dịch muối生理 vào10ml ống tiêm kết nối18đầu kim số, qua đường mổ rốn vào bụng, lúc này khí carbon dioxide trong ổ bụng sẽ đẩy dung dịch muối của ống tiêm ra, chỉ có khí vào ống là khí, cảnh báo rằng không có ruột ở đây, nếu rút ra máu hoặc không rút ra dịch thì cho thấy có dính tại chỗ, nếu rút ra dịch ruột thì cảnh báo có dính ruột.

　　B. Lưu ý khi sử dụng dao điện tần số cao: Trong trường hợp tổn thương cơ quan nội tạng腹腔镜, tổn thương không mong muốn ở đường mật chung và ruột là phổ biến nhất, cần chú ý.

　　Lớp cách điện của các thiết bị腹腔镜 như móc điện tiêu cần phải hoàn chỉnh, cần thay thế kịp thời khi bị hư hỏng; Chuẩn bị trước phẫu thuật cần đầy đủ, cần làm rửa ruột để loại bỏ bLOAT ruột; Sử dụng điện tiêu thấp tần số cao, trong200V时 là an toàn, trong quá trình cắt không nên tạo ra tia lửa ion hóa; Đối với tổn thương ruột, người thực hiện thường không phát hiện ra ngay lập tức, vì vậy trong quá trình thực hiện, thiết bị điện tiêu cần luôn được đặt trên màn hình giám sát; Người thực hiện cần giữ lực kéo lên (vỏ bụng) khi sử dụng móc điện tiêu để tránh móc điện tiêu反弹 cháy bỏng các cơ quan xung quanh.

　　C, Giải phẫu tam giác Calot: Đó là để ngăn ngừa tổn thương đường mật. Đường mật đi lại bất thường là phổ biến, vì vậy cần hết sức cẩn thận. Trong quá trình giải phẫu, không được sử dụng điện đông để tránh tổn thương đường mật chính, tốt nhất chỉ nên sử dụng điện đông hoặc kẹp phân ly để giải phẫu cẩn thận, trong trường hợp liên kết rất nặng hoặc phù nề rõ ràng ở tam giác Calot, đường mật chính không thể phân biệt rõ ràng, nên thay đổi quyết định phẫu thuật mở bụng một cách thông minh.

　　D, Xử lý đường mật túi mật: Một trong những nguyên nhân gây ra chứng chảy mật là xử lý không đúng đường mật túi mật, đường mật túi mật ngắn hoặc đường mật túi mật dày, kẹp titan không đóng kín hoàn toàn, thường gây khó khăn trong việc xử lý đường mật túi mật. Khi gặp đường mật túi mật ngắn, hãy cố gắng đóng kín kẹp titan bên cạnh đường mật túi mật, mở bên胆囊, hút sạch mật. Đoạn cuối của đường mật túi mật nên để đủ dài để tránh kẹp titan bị rơi ra. Khi gặp đường mật túi mật dày, trước tiên hãy buộc bằng sợi chỉ, sau đó mới đính kẹp titan. Hiện nay đã có kẹp titan lớn để xử lý đường mật túi mật dày tốt hơn.

　　E, Chụp ảnh đường mật trong quá trình phẫu thuật: Có nhiều phương pháp chụp ảnh đường mật trong quá trình phẫu thuật, phương pháp của Bệnh viện Tổng hợp Quân đội là trong quá trình chụp ảnh túi mật, trước tiên hãy chặt闭 đường mật túi mật bên cạnh, sau đó cắt một lỗ nhỏ trên đường mật túi mật, cố định đầu ống bằng kẹp, tiêm chất cản quang và chụp ảnh, trong quá trình này sử dụng nội soi giám sát. Hiện nay đã có kẹp chuyên dụng cho chụp ảnh, rất tiện lợi.

　　F, Lấy túi mật: Cơ bụng ở lỗ套管 rốn tương đối yếu, dễ dàng được chia ra bằng kẹp止血. Khi cóstones lớn trong túi mật, trước tiên hãy kéo cổ túi mật ra ngoài thành bụng, mở túi mật để hút sạch mật, sau đó lấy stones ra khỏi túi mật bằng kẹp stones. Nếu stones lớn, có thể băm nhỏ trong túi mật trước khi lấy ra. Sau khi lấy ra, cần lau sạch máu tích tụ và mật trong vết mổ. Không được bám rút mạnh khi vết mổ chưa lớn đủ, để tránh túi mật bị nứt và stones rơi vào ổ bụng. Nếu stones rơi vào ổ bụng, cần lấy ra hết, nếu không stones còn lại sẽ gây nhiễm trùng và dính ổ bụng.

　　G, Phẫu thuật cắt túi mật nội soi: Đây là một phẫu thuật có nguy cơ. Cần ghi lại toàn bộ quá trình phẫu thuật để tìm nguyên nhân khi có biến chứng phẫu thuật.

　　⑤ Các biến chứng chính:

　　A, Tổn thương đường mật: Tổn thương đường mật là một trong những biến chứng phổ biến và nghiêm trọng nhất của phẫu thuật cắt túi mật nội soi. Tỷ lệ tổn thương đường mật và mật chảy ra khoảng10％. Đều cần được lưu ý đầy đủ. Nguyên nhân chính là do không hiểu rõ về giải phẫu của tam giác Calot mà gây ra tổn thương không mong muốn, đặc biệt là không cảnh báo trước về sự thay đổi phổ biến của đường mật chính hoặc đường mật túi mật. Khi tách đường mật túi mật, không may đã gây tổn thương nhiệt cho đường mật, trong quá trình phẫu thuật không có mật chảy ra ngoài, nhưng vùng tổ chức bị tổn thương nhiệt sau phẫu thuật có thể dẫn đến tình trạng mật chảy ra. Ngoài ra, lòng túi mật thường có đường mật lạc loài lớn, trong quá trình phẫu thuật điện đông không thể đông hoàn toàn, cũng có thể dẫn đến tình trạng mật chảy ra. Tổn thương đường mật chủ yếu biểu hiện bằng cơn đau bụng dữ dội, sốt cao và vàng da. Những trường hợp có biểu hiện đặc trưng thường được xử lý kịp thời sau phẫu thuật; nhưng một số bệnh nhân chỉ có biểu hiện đầy bụng, mất cảm giác thèm ăn và sốt nhẹ và tiến triển ngày càng nặng, đối với bệnh nhân này cần theo dõi chặt chẽ, có báo cáo về việc phát hiện mật tích tụ trong ổ bụng sau vài tháng phẫu thuật. Đánh giá có mật chảy ra ngoài chủ yếu dựa vào siêu âm hoặc CT, sau đó tiến hành chọc hút bằng kim nhỏ hoặc chụp ảnh bằng chất phóng xạ từ đường mật gan dưới hướng dẫn của siêu âm hoặc CT để xác nhận.

　　B. Tổn thương mạch máu: Một loại là trong quá trình tạo bọng khí và đặt kim套管, mũi kim làm tổn thương động mạch chủ, động mạch hông hoặc mạch máu mạc treo gây ra rò máu nghiêm trọng, có nhiều báo cáo về trường hợp tử vong do kim套管 chọc kim. Do đó, sau khi tạo bọng khí thành công, nội soi腹腔镜 nên kiểm tra toàn bộ ổ bụng để tránh bỏ sót tổn thương mạch máu; một loại khác là giải phẫu cửa gan không rõ ràng hoặc do rò máu từ động mạch túi mật mà gây ra tổn thương động mạch gan phải hoặc động mạch gan trong, cũng có báo cáo về tổn thương tĩnh mạch cửa trong quá trình giải phẫu. Một trường hợp đã có báo cáo về việc bị chặt động mạch gan phải gây hoại tử gan phải.

　　C. Tổn thương ruột: Tổn thương ruột chủ yếu là do chấn thương điện quang không mong muốn, chủ yếu là móc điện quang không được đặt trên màn hình giám sát电视 mà không được phát hiện, sau khi phẫu thuật xuất hiện đau bụng, đầy bụng, sốt, gây viêm màng bụng nghiêm trọng, tỷ lệ tử vong cao.

　　D. Rò máu trong ổ bụng sau mổ: Rò máu trong ổ bụng sau mổ cũng là một trong những biến chứng nghiêm trọng của phẫu thuật nội soi, vị trí bị tổn thương chủ yếu là mạch máu gần túi mật, như động mạch gan, tĩnh mạch chủ và vết thương ở thời điểm chọc kim xương chậu khi tổn thương động mạch chủ hoặc tĩnh mạch cửa. Triệu chứng表现为 sốc mất máu, bụng sưng lên, suy tuần hoàn xung quanh. Cần mở ổ bụng ngay lập tức để止血.

　　E. Bọng khí dưới da: Nguyên nhân của bọng khí dưới da, một là trong quá trình tạo bọng khí, kim tạo bọng khí không xuyên qua thành bụng, khí carbon dioxide dưới áp suất cao xâm nhập vào dưới da; hai là vì vết mổ da nhỏ, kim套管 chặt chẽ nên vết chọc màng phổi khá lỏng lẻo, khí carbon dioxide trong quá trình phẫu thuật rò rỉ vào lớp dưới da của thành bụng. Sau khi kiểm tra có thể phát hiện tiếng kêu xé rách ở dưới da bụng, thường không cần xử lý đặc biệt.

　　F. Các vấn đề khác: như hernia vết mổ, nhiễm trùng vết mổ và abscess bụng...

　　II. Các phương pháp đặc biệt khác

　　Điều trị stones胆囊 stones không phẫu thuật bao gồm溶石、排石、体外冲击波碎石 và内镜取石。Trước3Loại là không xâm lấn, sau1Loại là xâm lấn. Trong thực hành lâm sàng, bệnh stones胆囊 stones nằm ở túi mật, chỉ sử dụng phương pháp điều trị không phẫu thuật trên đã nêu, có thể loại bỏ stones tạm thời ở một số bệnh nhân, nhưng không thể chữa khỏi bệnh stones túi mật本身, sự tái phát stones dài hạn là không thể tránh khỏi, vì vậy cần thận trọng khi chọn phương pháp điều trị không phẫu thuật cho bệnh stones túi mật.

　　1、治療結石：Hiện nay, thuốc chính trong điều trị kết stones là acid deoxycholic (deoxycholic acid) và acid ursodeoxycholic (ursodeoxycholic acid). Acid deoxycholic (deoxycholic acid) (chenodeoxycholic acid, CDCA) được chiết xuất từ dịch mật gan, cấu trúc của nó tương tự như chất tổng hợp sinh lý ở gan con người. Được bào chế thành viên nang uống, mỗi ngày250～1000mg, tỷ lệ hấp thụ đạt80％～90％。Sau khi hấp thụ, nó được chuyển đến gan, ở gan kết hợp với glycine và cholic acid, được bài tiết ra đường mật. Cơ chế tác động của acid deoxycholic có thể được tóm tắt thành4Điểm: ① thông qua việc ức chế HMG-COA (hepatichydroxymethylglutaryl, coenzyme A) hạn chế sự tổng hợp cholesterol; ② giảm hấp thụ cholesterol ở ruột; ③ giảm7hydroxylase (-)7hydroxylase (-α

　　hydroxylase) hoạt tính, để ức chế sự tổng hợp nội sinh của acid biliary, đồng thời giảm cholesterol vào cholesterol có thể trao đổi; ④ acid glycyrrhizin có tác dụng tăng máu thấp mật脂蛋白.3nhưng điều trị acid glycyrrhizin cũng có tác dụng phụ, các tác dụng phụ chính có2điểm: ① men gan tăng, thường là tạm thời, rất ít vượt quá mức bình thường10～2đôi lần; ② cholesterol máu tăng liên tục; ③ khi dùng liều cao xảy ra tiêu chảy. Liều lượng dùng của acid glycyrrhizin là: mỗi kg cân nặng/0mg/d, thì hầu hết bệnh nhân mật có状态 không bão hòa cholesterol, acid mật + lecithin20 khoảng.6tháng～2năm, thích hợp cho nhiều viên sỏi cholesterol nhỏ, túi mật vẫn có chức năng co bóp, nhưng hiệu quả rất kém đối với viên sỏi lớn đơn lẻ. Hầu hết các viên sỏi mật ở Trung Quốc là hỗn hợp, hiệu quả của việc điều trị thuốc còn kém hơn. Vấn đề lớn nhất của việc điều trị acid glycyrrhizin là tái phát sỏi mật sau khi ngừng điều trị, có25％～5％ bệnh nhân tái phát, thường trong3tháng sau khi sỏi mật tái phát, tỷ lệ tái phát hàng năm là10％.

　　acid ursodeoxycholic (acid ursodeoxycholic, ursodeoxycholic acid, ursodiol UDCA) là dẫn xuất của acid glycyrrhizin.7-isoenzyme β. Tác dụng của nó tốt hơn acid glycyrrhizin, không có tác dụng phụ của acid glycyrrhizin. Hai chất này có cơ chế tác dụng khác nhau, UDCA không có抑制作用 đối với sự tổng hợp của cholesterol và acid biliary, có thể làm tăng lượng UDCA trong mật. Tác dụng phụ của UDCA ít, hiệu quả có thể tốt hơn. Liều lượng của UDCA là: mỗi kg cân nặng8～13mg, chia3lần uống.

　　liều lượng của acid glycyrrhizin (acid glycyrrhizin) và acid ursodeoxycholic bằng nhau, có thể tăng cường hiệu lực tan sỏi, đồng thời giảm tác dụng phụ khi sử dụng riêng lẻ của từng thuốc.

　　Tóm lại, acid glycyrrhizin và (hoặc) UDCA chỉ có hiệu quả với sỏi cholesterol, chỉ適 dụng cho đường kính nhỏ hơn1cm của sỏi, có thể là một hoặc nhiều viên, sỏi xuyên tia X và bệnh nhân có chức năng túi mật tốt. Uống thuốc liên tục trong nửa năm đến2năm có hiệu quả. Do thời gian điều trị dài, số người kiên trì điều trị không đủ10％。 Tỷ lệ tái phát cao, thuốc có tác dụng phụ, giá thuốc đắt đỏ, làm giảm khả năng sử dụng của nó. Trong những năm gần đây, thường được sử dụng kết hợp với điều trị碎石 sóng va đập, trở thành một phần của điều trị toàn diện cho bệnh sỏi mật.

　　2、chữa trị碎石 ngoại thể sóng va đập (biliary extracorporeal shock wave lithotripsy, ESWL): Trung Quốc vào1991năm1tháng tổ chức hội thảo khoa học đầu tiên về碎石 ngoại thể sóng va đập trong đường mật toàn quốc, đã có6357Ví dụ về bệnh nhân碎石 ngoại thể sóng va đập. Điều trị ESWL cho bệnh sỏi mật tại Trung Quốc chưa phát triển trong thời gian dài, nhưng đã có ảnh hưởng tương đối rộng lớn, hiện đã xuất hiện máy碎石 ngoại thể sóng va đập thế hệ thứ ba với mức độ tự động hóa rất cao. Theo loại máy phát sóng va đập ngoại thể khác nhau, nó được chia thành3Loại: ① sóng va đập điện-điện từ; ② sóng va đập điện từ, sử dụng nguyên lý hoạt động của máy phát xung điện từ để碎石; ③ sóng va đập piezoelectric, là sử dụng nguyên lý phản piezoelectric để碎石.

　　Để làm cho mảnh vỡ của sỏi mật hoàn toàn được thải ra cần phải dựa vào: ① Mảnh vỡ tự nhiên thải ra; ② Điều trị sỏi; ③ Điều trị溶石. Tỷ lệ tự nhiên thải sỏi mật của túi mật không cao1％， để cải thiện hiệu quả điều trị của ESWL một cách đáng kể phụ thuộc vào sự tiến bộ của điều trị溶石 và điều trị sỏi.

　　3、chữa trị sỏi: Chủ yếu dựa trên tác dụng của một số dược liệu Trung y trong việc tăng tiết mật, thúc đẩy co thắt túi mật, mở rộng cơ thắt Oddi, kết hợp với nhận thức của y học hiện đại, hình thành phương pháp điều trị sỏi kết hợp Trung y và Tây y. Dược liệu chính của chế phẩm điều trị sỏi bằng dược liệu Trung y là cây kim tiền thảo, cây lữ. Thứ hai là đại táo, muối; thuốc Tây y có magnesium sulfate, có tác dụng lợi mật và giảm sức căng cơ thắt Oddi, tác dụng sau này trong việc sử dụng thuốc40phút là mạnh nhất. Liều lượng của magnesium sulfate là33％ dung dịch10～20ml, uống3lần/d.

　　4、tiếp xúc溶石: Thistle đầu tiên báo cáo về việc đặt ống túi mật qua da, tiêm chất溶石 methylter-butylether, MTBE) để溶石. MTBE có thể溶 stone cholesterol hiệu quả và nhanh chóng, điểm nóng chảy của nó là55.2℃，tăng hơn điểm nóng chảy của ether, không挥发 ngay lập tức khi vào cơ thể, tiếp xúc24h左右 cholesterol stones có thể được溶石.

　　Yêu cầu điều kiện sử dụng ít sỏi mật trong túi mật, có thể xuyên tia X, chức năng túi mật tốt, không có viêm cấp tính. Cần chú ý rằng trước khi tiêm thuốc, nên hút sạch mật càng nhiều càng tốt, trọng lượng riêng của MTBE là 0.74Nếu có mật, nó sẽ phân tầng, ảnh hưởng đến hiệu quả溶石. Nước thuốc MTBE nên thay đổi theo thời gian để đảm bảo nước thuốc hiệu quả tiếp xúc với sỏi mật. Theo tài liệu tổng hợp, tác dụng phụ của việc sử dụng thuốc này để溶石 bao gồm: ① Đau bỏng ở vùng bụng trên; ② Gây viêm ruột và溶血, thường xảy ra khi bơm thuốc quá nhanh; ③ Nécrotic và xuất huyết ở gan thực thể hạn chế và viêm phổi xuất huyết. Các thí nghiệm trên động vật cho thấy MTBE có tác dụng溶血 rất mạnh và gây viêm mukosa túi mật cấp tính. Do đó, việc溶石 bằng MTBE có một certain nguy cơ, cần hết sức cẩn thận. MTBE không nên được sử dụng để溶石 ở đường mật. Đến nay, đã có hơn chục loại thuốc溶石 được báo cáo, trong đó thảo luận nhiều nhất về thuốc溶 stone cholesterol bao gồm: phức hợp acid lauric monoester, phức hợp dầu cam...