Cálculos biliares

　　Primeiro, as causas da doença

　　A incidência de cálculos biliares está relacionada a fatores como idade, gênero, obesidade, fertilidade, raça e dieta, e também é influenciada pelo histórico de uso de medicamentos, histórico cirúrgico e outras doenças.

　　1de idade

　　A maioria dos estudos epidemiológicos mostra que a incidência de cálculos biliares aumenta com o avanço da idade. A doença é rara na infância e pode estar relacionada a hemólise ou doenças congênitas das vias biliares. Uma pesquisa mostra que a idade dos40 a69anos5A taxa de incidência anual é4vezes4Os relatórios de diferentes países sobre a faixa etária de pico de incidência da doença variam, mas a faixa etária de pico de incidência está geralmente40 a5na faixa etária de 0 anos.

　　2de gênero

　　Nos últimos anos, os resultados das pesquisas de diagnóstico por ultrassom indicam que a taxa de incidência de doenças entre homens e mulheres é aproximadamente1∶2A diferença na proporção de sexos está principalmente relacionada ao desenvolvimento de cálculos biliares de colesterol, enquanto a taxa de incidência de cálculos biliares pigmentados na vesícula biliar não difere significativamente entre sexos. A alta incidência de cálculos biliares de colesterol em mulheres pode estar relacionada à redução do fluxo biliar por estrogênio, ao aumento da secreção de colesterol na bile, à redução da quantidade e atividade de ácidos biliares totais, e ao efeito do progesterona no movimento da vesícula biliar, que pode causar estagnação da bile.

　　3e relação com a obesidade

　　Estudos clínicos e epidemiológicos mostram que a obesidade é um importante fator de risco para a doença biliar de cálculos de colesterol, a taxa de incidência das pessoas obesas é3vez. A razão pela qual as pessoas obesas são mais propensas a desenvolver cálculos biliares é que a quantidade de síntese de colesterol no corpo é aumentada absolutamente, ou o aumento relativo de ácidos biliares e fosfolipídeos faz com que o colesterol fique super-saturado.

　　4e relação com a fertilidade

　　A gravidez pode promover a formação de cálculos biliares e a frequência de gravidez está positivamente correlacionada com a taxa de incidência de cálculos biliares, essa观点已经被临床和流行病学研究证明。Gravidez é propensa a desenvolver cálculos devido aos seguintes motivos: ① O aumento dos estrogênios durante a gravidez muda a composição da bile, aumentando a saturação de colesterol na bile. ② A esvaziamento da vesícula biliar durante a gravidez é lento, a ultra-som mostra que durante o jejum das grávidas, o volume da vesícula biliar aumenta, o volume residual após a contração aumenta, e a taxa de contração da vesícula biliar diminui. ③ As mudanças no peso durante a gravidez e após o parto também afetam a composição da bile, alterando o ciclo entérico-hepático dos ácidos biliares, promovendo a formação de cristais de colesterol.

　　5e diferenças regionais na incidência

　　Existem diferenças na taxa de incidência entre diferentes países e regiões, os residentes da Europa Ocidental, América do Norte e Austrália têm uma alta taxa de doença biliar, enquanto em muitos lugares da África a doença biliar é rara; na China, a taxa de incidência de cálculos biliares é alta em Pequim, Shanghai, sudoeste e nordeste. A tipologia de cálculos biliares entre países e regiões também é diferente, em países como a Suécia e a Alemanha, os cálculos biliares são principalmente de colesterol, enquanto no Reino Unido, os cálculos de carbonato de cálcio têm uma taxa de incidência mais alta que em outros países.

　　6e fatores dietéticos e hábitos alimentares

　　é o principal fator que influencia a formação de cálculos biliares, os que comem alimentos refinados e alimentos ricos em colesterol têm uma taxa de incidência de cálculos biliares significativamente maior. Porque os carboidratos refinados aumentam a saturação de colesterol da bile. Com o aumento do nível de vida na China, a incidência de cálculos biliares já ocupa uma posição principal entre as doenças biliares, e os cálculos biliares são principalmente de colesterol.

　　7e fatores genéticos

　　As diferenças na incidência de cálculos biliares entre raças também sugerem que os fatores genéticos são um dos mecanismos de desenvolvimento da doença biliar. Quem possui genes indígenas tem uma alta taxa de incidência de cálculos biliares. Estudos com gêmeos idênticos mostram que os familiares dos pacientes com cálculo biliar têm um risco elevado de desenvolver cálculos, e a taxa de incidência na família de cálculos biliares é alta, e a idade de início da doença é antecipada, então isso suporta que a doença biliar pode ter uma tendência genética.

　　8e outros fatores

　　de cálculos biliares é3vez, enquanto a taxa de incidência de doença biliar dos diabéticos é2vez.

　　A composição dos cálculos biliares é principalmente de colesterol, enquanto a causa da formação dos cálculos biliares ainda não está completamente clara. Atualmente, considera-se que está fortemente relacionada a vários fatores, como metabolismo de lipídios, tempo de nucleação, função motora da vesícula biliar, fragmentos genéticos bacterianos e outros.

　　Dois, a patogênese

　　1、a patogênese do cálculo biliar

　　A formação do cálculo biliar depende do tipo do cálculo, e o mecanismo de formação não é o mesmo. No cálculo biliar, aproximadamente70% a80% de cálculos de colesterol, sua formação exata ainda não é clara, mas atualmente a maioria dos pesquisadores acredita que pode estar relacionada aos seguintes fatores.

　　(1A formação de super-saturação de colesterol na bile e a formação de 'bile de propensão à cálculo': 'bile de propensão à cálculo' é1968Anos, Smiall e Admirand foram os primeiros a propôr, eles aplicaram a teoria de equilíbrio físico-químico, representando a relação entre sais biliares, fosfolípido e colesterol por um triângulo equilátero e encontraram a área de dissolução de colesterol na bile em forma de 'microvesícula' dentro deste triângulo equilátero, dentro dessa área, as 'microvesículas' na bile não são suficientes para dissolve todo o colesterol, a bile está em estado de super-saturação, resultando na formação de cristais de colesterol, conhecido como a 'bile de propensão à cálculo'. Mas recentemente, as pesquisas mostraram que a maioria da bile da vesícula biliar normal está em estado de super-saturação, e o grau de super-saturação da bile do fígado é muito maior do que o da bile da vesícula biliar, mas não forma cálculos de colesterol, e propôs que o índice de super-saturação de colesterol não pode mais distinguir a bile de indivíduos normais e pacientes com cálculos de colesterol, e as pesquisas recentes também propuseram que a 'bile de propensão à cálculo' deve possuir duas condições simultaneamente: ① super-saturação de colesterol na bile; ② anormalidade do fator de nucleação na bile. E a super-saturação de colesterol na bile geralmente ocorre devido à secreção normal de sais biliares e excesso de secreção de colesterol, ou devido à secreção normal de colesterol e secreção insuficiente de sais biliares.

　　(2A presença do fator promotor de nucleação: recentemente, foi descoberto que no fígado e bile frescos e bile da vesícula biliar há50 a100 nm em tamanho, essas partículas têm basicamente o mesmo tamanho em diferentes amostras de bile, e essas partículas são maiores que o diâmetro dos 'microvesículas' misturados10％ solução20 vezes, e já foi confirmado que essas partículas são estruturas de 'bolhas' de lipídio monolayer, e medido que o componente principal das 'bolhas' é colesterol e fosfolípido, sem ácidos biliares, confirmado que as 'bolhas' na bile são outra forma de dissolução e transporte de colesterol.

　　Após centrifugação a alta velocidade da bile da vesícula biliar de indivíduos normais,2h após a formação de 'bolhas', o número de 'bolhas' é maior, do tamanho igual, distribuídas uniformemente, e esse estado pode ser sustentado de forma estável por168h, antes de ocorrerem a agregação e fusão de 'bolhas' e a formação de cristais monoméricos de colesterol, e na bile da vesícula biliar de pacientes com cálculos de colesterol após centrifugação a alta velocidade, na2Horas, começam a ocorrer agrupamentos e fusões, na4％ solução6Horas, podem ser vistas estruturas de 'bolhas' agrupadas e fundidas em camadas múltiplas, na8Aqui, podem ser encontrados cristais monoméricos de colesterol típicos em algumas horas.

　　Em condições de super-saturação de colesterol de baixa intensidade, a formação de cristais de colesterol ocorre espontaneamente através da dissolução de componentes sólidos não-lipídicos, que são influenciados pelo fator de nucleação durante o processo de formação. Comumente, o impacto do fator de nucleação na nucleação é dividido em dois tipos: um é o fator antinucleador, que pode atrasar a ocorrência do processo de nucleação; o outro é o fator promotor de nucleação, que pode promover a ocorrência do processo de nucleação.

　　Normalmente, há fatores promotores na bile da vesícula biliar/Fator antinucleador, e os dois fatores possuem força relativamente equilibrada, sob condições de cálculo de colesterol, a força promovedora da nucleação aumenta, o que leva ao/抗成核力量平衡破坏，则迅速发生成核过程，研究已证明：胆固醇结石患者中的胆囊胆汁中的糖蛋白组分有明显缩短人工模拟胆汁的成核时间的作用，同时还发现胆囊黏蛋白和钙也有明显的促进成核作用，是胆汁中重要的促成核因子。

　　(3）胆囊功能的异常：

　　①胆囊黏膜功能异常，正常情况下，胆囊黏膜可吸收水、电解质和有机物，同时分泌黏液，而在胆固醇结石最初的胆囊黏膜主要表现为：A、黏膜对水、电解质的吸收增加，从而提高了胆固醇的“微胶粒”溶解度，同时减少了磷脂胆固醇“泡”的稳定性，从而促使胆固醇成核；B、胆固醇结石的核心常含有钙，正常胆囊黏膜能吸收50％的胆汁钙，从而降低胆汁游离钙的浓度，而且胆囊黏膜还分泌氢离子以酸化胆汁，增加游离钙的溶解度，当黏膜吸收和分泌功能改变，可使胆汁中钙过饱和，产生钙盐沉淀；C、胆囊黏膜分泌过量的黏蛋白。

　　②胆囊收缩功能异常，胆囊收缩功能减弱增加了胆汁在胆囊内滞留时间，就提供了形成胆固醇单水结晶的机会，在完全胃肠外营养的患者，胆囊、糖尿病患者，妊娠和使用生长抑素者其结石的形成均与胆囊排空减弱有关。

　　③胆汁淤积和胆泥形成，由于胆囊收缩和排空胆汁的运动减弱，其结果使胆汁淤积在胆囊内胆固醇“泡”转化为胆固醇单水结晶，与胆红素钙离子黏蛋白组成胆泥。多数胆泥会消失，约15％胆泥继续发展为胆石。

　　2、胆色素结石的形成机制

　　胆色素结石的特点是以“胆红素钙”为主要成分，其胆固醇含量低于胆红素含量。在胆囊中的胆色素结石又按其临床特点分为两类，即黑色胆色素结石和棕色胆色素结石。

　　(1）黑色胆色素结石的特点和形成机制：

　　①患者无反复发作的胆道感染史，胆汁培养无菌，发生在无感染的胆囊中。

　　②结石体积小，质地坚硬，结石外表和剖面呈黑色而有光泽，外形不规则。

　　③其胆汁中的“胆红素钙”过饱和与细菌性β-G活性增强无关。

　　④溶血性贫血患者中黑色胆色素结石的发病率高于正常人。

　　⑤糖蛋白和其他蛋白质在黑色胆色素结石中的含量高于棕色胆色素结石中的含量。

　　⑥慢性酒精中毒可诱发黑色胆色素结石的形成。

　　(2）棕色胆色素结石的形成机制：反复的胆道感染是棕色胆色素结石形成的必不可少的原因，感染胆汁中的细菌包括厌氧菌和需氧菌，可产生β-G和磷脂酶A1，β-G结合的胆红素水解为非结合性胆红素，其与胆汁中钙结合形成“胆红素钙”，从而导致“胆红素钙”过饱和而沉淀。磷脂酶A1que hidrolisa a fosfolipase, liberando fosfolipase lisossômica e ácidos graxos livres, que podem fazer o cálcio de ácido graxo sobressaturado e precipitar.

　　Além disso, a infecção das vias biliares pode fazer a mucosa biliar das vias biliares secretar uma grande quantidade de glicoproteínas, as glicoproteínas podem coagular várias precipitações para formar o基质 dos cálculos.

　　“cálcio biliverdina” é um polímero de alta molecular, praticamente insolúvel em todos os solventes, e devido ao seu的结合 com glicoproteínas nos cálculos biliares, torna-se um problema difícil de infundir litolysis para o tratamento.

　　3、classificação de cálculos biliares

　　De acordo com os resultados da análise de amostras de cálculos biliares da China, os cálculos biliares de colesterol ocupam70％23.8％ são cálculos biliares de pigmento, os outros são cálculos mistos.

　　Atualmente, geralmente classificam-se os componentes semelhantes dos cálculos biliares e as observações da seção e superfície dos cálculos.

　　De acordo com a composição principal dos cálculos, clínicamente geralmente dividem-se em: ① Cálculos de colesterol puro; ② Cálculos de biliverdina puro; ③ Cálculos mistos (colesterol-mistura de biliverdina ou cálcio biliverdina-mistura de colesterol); ④ Cálculos raros, compostos principalmente por ácidos graxos, ácidos biliares graxos, polissacarídeos, proteínas, etc.

　　1、Trotman, Soloway e outros, respectivamente, em1974、1997Ano propôs um método de classificação simples e prático. É simplesmente dividido em cálculos de colesterol e cálculos de pigmento. Cálculos de colesterol são de cor pálida marrom, únicos ou múltiplos, a seção do cálculo pode ver a superfície radial, estratificada e estruturada. Cálculos de pigmento são marrom-escuro, a forma depende da localização anatômica, a seção é estrutura amorfa. Este método de classificação é prático, mas é simplesmente demasiado simples, porque a maioria dos cálculos biliares são mistos.

　　2、Fu Peibin e outros, com base na observação da superfície e seção do cálculo, dividem o cálculo em8Tipos: ① Cálculo radial: cinza claro transparente, a seção é em forma radial, composto por cristais, o núcleo é geralmente um pequeno grupo de grãos de pigmento. ② Cálculo de anéis anuais: geralmente marrom-amarelado, a seção tem anéis radiais, ao mesmo tempo que tem várias anéis concêntricos de cor marrom-escuro. ③ Estrato rochoso: amarelo claro ou cinza claro,呈致密光滑的叠层状，各层间夹有胆红ina granular ou material preto. ④ Cálculo amorfo moldado: marrom-escuro, a forma do cálculo depende da localização anatômica, a seção é estrutura amorfa. ⑤ Cálculo de camada arenosa: a seção é uma camada de círculos concêntricos relaxados, composta por grãos de biliverdina semelhantes em tamanho, e entre as camadas há grãos brancos separando. ⑥ Cálculo arenoso: marrom, frágil, em pequenos pedaços ou forma arenosa, todos são agregados de grãos de biliverdina em forma solta. ⑦ Cálculo preto: encontrado dentro da bexiga biliar, diâmetro aproximadamente 0.5cm, preto, brilhante, duro, a seção é como asfalto. ⑧ Cálculo de estrutura composta: resultante da combinação das duas estruturas mencionadas acima, como o núcleo é o cálculo radial, e a circunferência é a estrutura de estrato rochoso (fig.1)。

　　Cálculos biliares às vezes são uma lesão subsequente da cistite biliar crônica, mas mais frequentemente são formados primeiramente os cálculos biliares, e em seguida, desenvolvem-se a cistite aguda e crônica. Devido ao estímulo da calcificação na mucosa biliar, não só pode causar inflamação crônica da bexiga biliar, mas também, quando a calcificação se encaixa no colo da bexiga biliar ou no ducto biliar, pode causar infecção secundária devido ao impedimento da bile, resultando em inflamação aguda da bexiga biliar, e eventualmente, em abscesso da bexiga biliar e perfuração da bexiga biliar e outras complicações. Em alguns casos, devido ao estímulo crônico da calcificação na mucosa biliar, também pode levar ao câncer da bexiga biliar.

　　一、急性并发症

　　1、胆绞痛：突然出现心窝部或右肋缘下阵发性剧痛，重者大汗淋漓、辗转不安。疼痛多在夜间或进油腻食物后发生，持续十几分钟至数小时后自然缓解或用解痉药后缓解。不伴发烧，可有恶心、呕吐。胆囊区可有压痛但无肌紧张。绞痛由胆囊结石嵌塞于胆囊颈部引起时，B超可见到位于胆囊颈部的结石和肿大的胆囊；绞痛由直径0。5cm左右的胆囊结石落入胆总管引起时，B超除见到胆囊结石外，可见到胆总管轻度扩张。胆总管内如能见到结石回声可确定诊断，但未见结石回声不能排除躲在胆总管十二指肠后段的结石。单纯的胆绞痛不伴发烧、黄疸或血、尿淀粉酶升高。5％ solução6h以上不缓解的胆绞痛可继发感染而转化为以下3种并发症之一。

　　2、急性胆囊炎：由胆囊结石阻塞胆囊管口引起白细胞增高等全身炎症表现，以及右上腹压痛、肌紧张等胆囊区的腹膜刺激征。不伴黄疸或血、尿淀粉酶升高。

　　3、急性化脓性胆管炎：由落入胆总管的胆囊结石（继发性胆管结石）阻塞胆总管出口，再加感染引起，整个胆道树，包括胆囊在内都有急性化脓性炎症。起病与急性胆囊炎相似但全身炎症表现更重，并有黄疸。表现为夏科（Charcot）三联征：上腹痛、寒战、黄疸；容易发生休克。血清ALT、AST升高。如同时有血、尿淀粉酶升高，表明合并急性胰腺炎。B型超声检查可见胆囊内有小结石，胆总管增宽。如果见到胆总管内结石回声可确定诊断，但未见结石回声不能排除胆总管十二指肠后段藏有结石的可能。

　　4、胆源性急性胰腺炎：有时，落入胆总管的胆囊结石在通过或停留于胆总管出口处时可能诱发胰腺炎而不合并急性化脓性胆管炎，称为胆源性胰腺炎。起病与胆绞痛相似，但脐上、剑突下的压痛范围较广，同时血或尿淀粉酶升高。黄疸可能有也可能没有。B型超声检查除见胆囊结石、胆总管扩张之外，还可见到胰腺肿胀、胰周有渗出液等征象；但胆总管内不一定能见到结石。

　　二、慢性阻塞性并发症

　　1、阻塞性黄疸：胆总管被继发性胆管结石阻塞但未继发感染，也未引起胆绞痛。因出现黄疸而就诊。

　　2、胆汁积水：因触及右上腹肿块或B型超声检查发现肿大的胆囊而就诊。是胆囊结石阻塞胆囊管口但未引起继发感染或胆绞痛的结果。胆囊管口长期阻塞后，胆囊胆汁中的胆汁色素被吸收，剩下无色透明的液体，称为“白胆汁”。

　　Depois que os cálculos obstruem as vias biliares, provocam a dilatação da vesícula biliar ou do ducto biliar no ponto superior da obstrução, os cálculos podem se soltar, flutuar para cima e liberar a obstrução. Ou o cálculo que causa a obstrução não é grande o suficiente e pode ser empurrado através do ducto cístico ou do esfíncter de Oddi para liberar a obstrução. Em seguida, a inflamação desaparece, os sintomas desaparecem. Após um período de intervalo tranquilo, geralmente haverá recorrência. Os pacientes no período de intervalo parecem ter os mesmos sintomas que antes da obstrução, ou não têm quaisquer sintomas clínicos, ou apenas têm os chamados 'sintomas de doença gástrica crônica'.

　　Os sintomas clínicos da cistoquiste da vesícula biliar são geralmente não típicos, a cistoquiste com história de ataque agudo geralmente é fácil de diagnosticar com base nos sintomas e sinais clínicos; mas se não houver história de ataque agudo, o diagnóstico depende principalmente dos exames auxiliares, os pontos-chave do diagnóstico são os seguintes:

　　1Os pacientes que têm colecistite aguda recorrente, colecistite crônica, acumulação de líquido na vesícula biliar ou colecistodinia, e a pele e as mucosas não têm icterícia ou icterícia leve.

　　2Os pacientes que têm colecistite recorrente por muitos anos sem icterícia, e esta vez a recorrência está acompanhada de icterícia, deve ser considerada a cistoquiste com cálculo biliar secundário no ducto cístico.

　　3A ultrassonografia encontra cálculos na vesícula biliar, a vesícula biliar é inchada, acumula líquido, a parede é espessa ou atrofiada; a cintilografia oral da vesícula biliar confirma os cálculos na vesícula biliar, a precisão do diagnóstico por ultrassonografia pode alcançar95％acima.

　　4Síndrome de Mirizzi: parte dos pacientes tem o ducto cístico e o ducto hepático geral em paralelo por um trecho antes de se juntar ao ducto cístico, se houver cálculos de cisto cístico ou de ducto cístico, o ducto cístico pode ser obstruído ou estreitado devido à compressão do cálculo e à inflamação edematosa, resultando em colecistite recorrente, os pacientes têm dor no quadrante superior direito, febre e icterícia, a ultrassonografia e a laparoscopia podem confirmar o diagnóstico.

　　1A proposta e conceito de prevenção da cistoquiste, e a pesquisa epidemiológica da cistoquiste mostram que o tipo de cistoquiste na China já se mudou para cistoquiste de colesterol nas grandes cidades e áreas ricas rurais. Embora a cirurgia cirúrgica possa tratar eficazmente a doença da cistoquiste da vesícula biliar, há novas técnicas cirúrgicas laparoscópicas e muitos métodos não cirúrgicos para escolher o tratamento da cistoquiste, ainda assim, a cistoquiste é um grande problema na medicina e na sociedade. A cistoquiste da vesícula biliar pode ter recorrência de sintomas, com riscos de colecistite aguda, colecistite empoeirada, pancreatite, câncer de vesícula biliar; o tratamento cirúrgico pode danificar as vias biliares; a cistoquiste ainda tem uma certa taxa de mortalidade. Os Estados Unidos gastam anualmente50 bilhões de dólares em despesas médicas. China12milhões de pessoas5％de cálculo tem6000 milhões de pacientes esperam por tratamento, e continuam a aparecer novos pacientes com cistoquiste da vesícula biliar a cada ano. Portanto, a única maneira de resolver a doença da cistoquiste da vesícula biliar é a prevenção.

　　1987Em 1979, foi realizada a primeira conferência mundial de prevenção da cistoquiste na América, foi apresentada a conceito de prevenção de três níveis de cistoquiste, ou seja, prevenção primária, prevenção da formação de cistoquiste; prevenção secundária, prevenção da conversão de cistoquiste assintomática em cistoquiste sintomática; prevenção terciária, prevenção da recorrência de cistoquiste após o tratamento cirúrgico. Recentemente, Hofmann reforçou novamente a prevenção primária e secundária da cistoquiste da vesícula biliar. O Hospital Ruijin da Faculdade de Medicina da Segunda Universidade Médica de Shanghai propôs a prevenção de quatro níveis da cistoquiste de colesterol, ou seja, prevenção da formação de cistoquiste; prevenção do aparecimento de sintomas de cistoquiste; prevenção da recorrência após o tratamento e prevenção das complicações da cistoquiste. O foco está na prevenção primária, e uma série de estudos de alto risco de cistoquiste foram realizados para a prevenção primária.

　　2、预后

　　手术引起的严重并发症和死亡很少见，手术死亡率在50岁以下的病人中约0.1％，在50岁以上者为0.5％。手术死亡常见于术前被认为是危险较大的病人。约95％的病例，手术后症状可得到缓解。

　　1、单纯胆囊结石一般不出现黄疸及肝功能障碍，故有关黄疸及肝功能的实验室检查多无阳性检查结果。

　　2、影像学检查是当前赖以确诊胆囊结石病的主要手段，超声常是第一线的检查手段，可以发现胆囊内结石，胆囊壁增厚，胆囊缺乏收缩，结果常是准确可靠的，其他的检查方法则往往根据超声检查结果而确定是否进一步采用。

　　3、在X线平片上，约20％的胆囊结石因含钙量高，可呈阳性影像，由于结石阳性率低，肝胆区的X线平片已不作为临床诊断要求，但X线平片可显示肿大的胆囊及炎性肿块的软组织影以及在气性胆囊炎时可见胆囊内及胆囊周围的气体影，此外，一些间接的X线征象，往往有助于急性胆囊炎的诊断：（1）胆囊下方小肠的扩张，充气等反射性肠淤积症；（2）胆囊区软组织阴影增大；（3）腹膜的刺激征象，如右侧的腹膜脂肪线模糊或消失，右侧膈肌抬高；（4）右侧胸膜反应性积液或右下肺叶盘状肺不张等。

　　①当胆囊管通畅，胆囊的浓缩功能尚好时，口服法胆囊造影可显示胆囊内结石的负影，准确率可达95por cento.

　　②若胆囊管通畅，静脉法胆囊造影可显示胆囊内的结石负影。

　　4CT图像上可见胆囊壁厚，囊内有结石和胆汁沉积物，口服胆囊造影剂CT扫描检查，可增加对结石的分辨力。

　　一、胆囊结石食疗方：

　　1玉米须炖蚌肉：玉米须50克，蚌肉200克。将玉米须和蚌肉同放砂锅内，加水适量，文火煮至烂熟。隔日服用1次。

　　2黄瓜藤饮：黄瓜藤100克，新鲜鸡蛋1个。将黄瓜藤洗净后，用水煎至100毫升，再取汁冲服鸡蛋。每日1次，清热利胆，但对虚寒者不适用。

　　3丝瓜子、炒萝卜子、荔枝核、橘子皮各10克水煎，取汁。每日1次，温热服用。

　　4金钱草炖瘦肉：金钱草8gramas (produto fresco)2gramas),金银花6gramas (produto fresco15gramas), carne magra de porco6gramas, vinho tinto2gramas. Coloque o grama de金钱草 e金银花 em uma pano de tecido, em conjunto com o pedaço de carne de porco, adicione água para cobrir, cozinhe em fervura com vinho tinto, cozinhe em fogo baixo2horas, remova o pacote de remédio. Beba a sopa e coma a carne, cada vez1taças, tome diariamente2vezes. Cozinhe em fervura toda noite,3Complete em um dia.

　　Segundo, quais alimentos são bons para cálculos biliares:

　　1Escolha alimentos ricos em proteínas de alta qualidade e com conteúdo de colesterol relativamente baixo, como peixe, carne magra, leite, produtos à base de soja, e controle a ingestão de alimentos como fígado, rim, cérebro de animais ou peixe seco.

　　2Garanta o fornecimento de vegetais frescos e frutas. As folhas verdes fornecem vitaminas necessárias e uma quantidade adequada de fibras, devendo ser garantidas. Alimentos como iogurte, jujube, arroz integral também são benéficos para os pacientes.

　　3Beba muita água, não segure a urina. Não segure a urina, beber e urinar em abundância ajuda a expulsar rapidamente bactérias, substâncias cancerígenas e substâncias que facilitam a formação de cálculos do corpo, reduzindo as chances de lesão dos rins e bexiga.

　　4Coma alimentos que ajudam a dissolver cálculos Vegetais, espinafre, shiitake, cebola, tomate, feijão, milho, pimenta verde, abóbora, cenoura roxa, lotus, etc., têm diferentes graus de efeito de dissolução de cálculos. Pesquisadores japoneses descobriram que o gingerol contido no gengibre pode inibir a síntese de prostaglandinas, reduzindo a formação de mucinas na bile, e tem um efeito de dissolução de cálculos muito forte. O consumo de esses alimentos é benéfico para prevenir a formação de cálculos biliares.

　　5Coma alimentos ricos em fibras Os alimentos ricos em fibras podem estimular a peristalse da intestino, e estimular o fluxo de bile para o lúmen intestinal, prevenindo o acúmulo de bile. Os alimentos ricos em fibras incluem vegetais, frutas, grãos integrais, etc.

　　6Coma alimentos ricos em vitamina A Os alimentos ricos em vitamina A podem prevenir a deslocação das células epiteliais da vesícula biliar, formando cálculos, e também ajudar na digestão e absorção de gorduras, devendo ser consumidos regularmente. Os alimentos ricos em vitamina A incluem milho, laticínios, peixes, tomate, cenoura, etc.

　　Terceiro, quais alimentos não devem ser consumidos para cálculos biliares:

　　1Reduza o consumo de cerveja

　　Alguém acredita que a cerveja pode diuretar e prevenir a formação de cálculos renais. Na verdade, o mosto de cerveja contém cálcio, oxalatos, nucleótidos de urônio e nucleótidos de purina, entre outros compostos ácidos, que interagem entre si, aumentando o urato no corpo humano e tornando-se um importante fator desencadeante de cálculos renais.

　　2Reduza o consumo de carne e vísceras animais

　　Controle a ingestão de carne e vísceras animais, pois a metabolização da carne produz uratos, as vísceras animais são alimentos ricos em purinas, e a metabolização também pode produzir uratos elevados no sangue, que são componentes da formação de cálculos. Portanto, a dieta diária deve ser baseada em alimentos vegetais, preferencialmente ricos em fibras.

　　3Reduza o consumo de sal

　　A dieta salgada pode aumentar a carga de trabalho dos rins, e o sal e o cálcio têm um efeito sinérgico no corpo, podendo interferir no metabolismo de medicamentos para a prevenção e tratamento de cálculos renais. A ingestão diária de sal deve ser menor do que5gramas.

　　4Evite o consumo de espinafre

　　Segundo estimativas,9Mais de 0% dos cálculos contêm cálcio, e os cálculos de cálcio oxalato representam87.5Se a ingestão de oxalatos nos alimentos for excessiva e o estado de super-saturação do cálcio oxalato na urina, os cristais excessivos de cálcio oxalato podem precipitar da urina e formar cálculos. Entre os alimentos, o espinafre contém o maior número de oxalatos, e o espinafre é uma das verduras mais comuns consumidas pela população.

　　5Não beber leite antes de dormir

　　Devido ao alto teor de cálcio no leite, a maioria dos cálculos contém sais de cálcio. O fator de risco mais perigoso para a formação de cálculos é o aumento súbito e temporário da concentração de cálcio no uré.2％ solução3Horas, é o pico de eliminação de cálcio pelo rim, se estiver em estado de sono neste momento, o urino se concentra, o cálcio passa pelo rim em maior quantidade, portanto, é fácil formar cálculos.

　　6Não comer muito açúcar

　　A concentração de cálcio no uré, oxalato e acidez urinária aumenta após o consumo de açúcar, o aumento da acidez urinária pode facilitar a precipitação de cálcio oxalato, promovendo a formação de cálculos.

　　7Evitar alimentos com fortes刺激性, como pimenta, curry, brócolis, evitar álcool e café, chá forte.

　　Primeiro, tratamento cirúrgico de colecistolitíase

　　1Indicações cirúrgicas de colecistolitíase

　　(1Colecistolitíase com colecistite aguda, desenvolvimento72Dentro de h, com indicações cirúrgicas claras (supurativa, gangrenosa, obstrutiva).

　　(2Colecistite crônica recorrente, sem eficácia no tratamento não cirúrgico, e a ultra-som sugere espessamento da parede da vesícula biliar.

　　(3Colecistolitíase com sintomas, especialmente pequenas pedras que são propensas a se prender.

　　(4Atrofia da vesícula biliar sem função.

　　(5Fístulas intra e extra-hepáticas da vesícula biliar, especialmente fístulas mucosecretas após colecistostomia.

　　(6Colecistolitíase em pacientes diabéticos.

　　2Contraindicações cirúrgicas de colecistolitíase

　　(1Dor crônica no quadrante superior direito que não pode ser explicada pela lesão da vesícula biliar, sem anormalidades na vesícula biliar detectadas por ultra-som e colecistografia.

　　(2Não deve ser removida a vesícula biliar sem esclarecer a etiologia da icterícia obstrutiva.

　　(3Pacientes com insuficiência cardíaca, pulmonar, hepática e renal grave ou outras doenças internas graves que não podem suportar a colecistectomia.

　　3Atenção

　　Pacientes de colecistite aguda que atendem às seguintes condições podem ser tratados inicialmente com métodos não cirúrgicos, e após a fase aguda, realizar cirurgia eletiva.

　　(1Pacientes jovens com sintomas leves na primeira vez

　　(2A doença melhorou rapidamente após o tratamento conservador

　　(3Os sintomas clínicos não são tipicos

　　(4A doença já se manifestou3Duração de um dia, sem indicações de cirurgia de emergência, e a sintomatologia aliviada com tratamento conservador.

　　4Os métodos cirúrgicos comuns incluem a cirurgia de colecistectomia aberta e a colecistectomia laparoscópica. A cirurgia aberta tradicional é dividida em remoção direta e remoção reversa. Quando há anomalias anatômicas na triângulo da vesícula biliar ou inflamação, inchaço e adesões graves que não podem ser separadas, também pode ser usado o método combinado de remoção direta e reversa para remover a vesícula biliar.

　　(1Colecistectomia direta:

　　① Expor e tratar o ducto biliar: Corte a peritoneo esquerdo da garganta da vesícula biliar ao longo da margem externa do ligamento hepatoduodenal, separe cuidadosamente o ducto biliar, a uma distância de 0 cm do ducto coledoco.5cm, esmagar e cortar o ducto biliar e amarrar.

　　③ Remover a vesícula biliar: Na interface subserosa entre os lados da vesícula biliar e a superfície hepática, a uma distância da margem hepática

　　cm, remova a serosa sob a interface entre a vesícula biliar e o fígado, a uma distância da margem hepática1％ solução1.5cm, cortar a serosa da vesícula biliar. Se houver inflamação aguda recente, pode-se usar o dedo ou uma esponja de algodão para separar sob a serosa cortada. Se a parede da vesícula biliar estiver espessa e aderida ao tecido circundante, é difícil descolar, pode-se injetar uma pequena quantidade de solução fisiológica estéril ou 0.25por cento de procaino, e então fazer a separação. Durante a separação da vesícula biliar, pode-se se encontrar desde a base e a garganta da vesícula biliar até o meio, e remover a vesícula biliar. Se houver vasos de comunicação e ductos biliares vagos entre a vesícula biliar e o fígado, devem ser amarrados e cortados para evitar sangramento pós-operatório ou formação de fístula biliar.

　　④ Tratar o fígado: Após removida a vesícula biliar, o sangramento leve na fossa da vesícula biliar pode ser comprimido com um pano de algodão quente embebido em água salgada.3％ solução5min para coagulação. Ponto de sangramento ativo deve ser amarrado ou cosido para parar o sangramento. Após a hemostasia, costure a serosa dos lados da fossa da vesícula biliar com linha de fio para evitar o sangramento ou aderência. Mas se a fossa da vesícula biliar for ampla e a serosa for escassa, nem sempre é necessário fazer a costura.

　　(2Colecistectomia retrograda:

　　① Cortar a serosa na base da vesícula biliar: Segure a base da vesícula biliar com pinças oval e puxe para trás, corte a serosa ao redor da vesícula biliar a uma distância da margem hepática1Injetar uma pequena quantidade de solução fisiológica subserosa no ponto de 1 cm, para que a serosa inche e flutue, e cortar a serosa neste ponto.

　　② Separar a vesícula biliar: Comece pela base da vesícula biliar, separe a vesícula biliar até o corpo, sob a serosa da vesícula biliar. A amarração e o corte durante a separação devem estar perto da parede da vesícula biliar. Em caso de aderências fortes e dificuldade na separação, pode-se cortar a base da vesícula biliar, introduzir o dedo mindinho da mão esquerda dentro da vesícula biliar para guiar, e fazer a separação aguda ao redor da parede da vesícula biliar.

　　③ Expor e amarrar a artéria cística: Quando a separação atingir a garganta da vesícula biliar, encontre a artéria cística na parte superior interna, esmague, corte e amarrar a artéria perto da parede da vesícula biliar, amarrar o extremo próximo duas vezes.

　　④ Separar e amarrar o ducto biliar: Segure a garganta da vesícula biliar e puxe para fora, separe a serosa coberta, encontre o ducto biliar, e separe e siga até a interseção com o ducto coledoco. Verifique a relação entre os dois, e amarrar no ponto a 0 cm do ducto coledoco.5Após esmagar e cortar no ponto de 1 cm, remova a vesícula biliar. Após amarrar o extremo residual do ducto biliar com uma linha de fio média, amarrar novamente.

　　(3Colecistectomia laparoscópica:

　　A cirurgia de colecistectomia laparoscópica já se tornou uma técnica cirúrgica madura, caracterizada por trauma mínimo, pouca dor para o paciente e recuperação rápida, sendo aceita por uma ampla gama de pacientes.1992ano da Comissão de Cirurgia Externa da Sociedade de Medicina Chinesa3986Exemplo de cirurgia de remoção de vesícula biliar laparoscópica, a taxa de complicações cirúrgicas é ligeiramente maior do que a cirurgia aberta, portanto, deve-se ter um controle rigoroso das indicações e contraindicações cirúrgicas e fortalecer o treinamento técnico.

　　① Indicações:

　　A, cálculo da vesícula biliar com sintomas. B, colecistite crônica com sintomas. C, diâmetro >3cm de cálculo da vesícula biliar. D, cálculo de vesícula biliar preenchido. E, lesão elevatória da vesícula biliar com sintomas e indicação cirúrgica. F, colecistite aguda que, após o tratamento, a sintomatologia alivia e há indicação cirúrgica. G, estimativa de bom耐受ância do paciente à cirurgia.

　　② Contraindicações:

　　A, contraindicações relativas incluem: a, colecistite cística aguda. b, colecistite cística crônica. c, cálculo biliar do ducto biliar comum. d, história de cirurgia abdominal superior. e, obesidade. f. hérnia extra-abdominal.

　　B, contraindicações absolutas: a, colecistite aguda com complicações graves, como abscesso de colecisto, gangrena, perfuração, etc. b, pancreatite aguda calcificada. c. Colecistite aguda com colecistite. d. Cálculo biliar do ducto biliar comum e cálculo biliar intra-hepático. e, icterícia obstrutiva. f, câncer de vesícula biliar. g, lesão elevatória da vesícula biliar suspeita de câncer. h, hipertensão portal hepática cirrose. i, gravidez média e tardia. j, infecção abdominal, peritonite. Outros incluem colecistite cística crônica, vesícula biliar menor4.5cm ×1.5cm, espessura da parede > 0.5cm (medido por ultra-som). Com doença hemorrágica, disfunção da coagulação sanguínea. Insuficiência funcional de órgãos importantes, difícil de suportar cirurgia e anestesia, e aqueles com marcapasso cardíaco instalado (proibido o uso de coagulação elétrica e cirurgia elétrica). Condição geral ruim para cirurgia ou paciente idoso, sem indicação forte para cirurgia de remoção da vesícula biliar, hérnia diafragmática.

　　A faixa de indicação da cirurgia laparoscópica está expandindo continuamente com o desenvolvimento da tecnologia. Algumas doenças que anteriormente eram contraindicações cirúrgicas também estão sendo tentadas para serem realizadas por via laparoscópica. Por exemplo, a cálculo biliar secundário já pode ser resolvido parcialmente por cirurgia laparoscópica. Após obter a experiência necessária, mais doenças poderão ser tratadas por cirurgia laparoscópica.

　　③ Passos cirúrgicos:

　　A, criação de pneumoperitoneo: faça uma incisão arredondada ao longo da margem inferior do sulco umbilical, cerca de10mm de comprimento, se houver cirurgia abdominal inferior, pode ser cortado acima do umbigo para evitar a cicatriz cirúrgica original, cortar a pele. O cirurgião e o primeiro assistente segurem cada um um pincel de toalha para levantar a parede abdominal dos lados do umbigo. O cirurgião segura a agulha de pneumoperitoneo (agulha Veress) com o polegar e o dedo indicador da mão direita, aplica força no pulso, perfura o abdômen de forma vertical ou ligeiramente oblíqua na pelve. Durante o processo de punção, há duas sensações de quebra ao passar pela fáscia e a peritoneo; julgue se a ponta da agulha já entrou no abdômen. Pode ser conectado a uma seringa preenchida com soro fisiológico, quando a ponta da agulha está no abdômen, a pressão é negativa. Conecte o aparelho de pneumoperitoneo, se o valor de pressão de inflação mostrado não exceder1.73kPa, indicando que a agulha de pneumoperitoneo está no abdômen. No início da inflação, não deve ser muito rápido, usar inflação de baixa vazão,1％ solução2L/min. Ao mesmo tempo, observe a pressão intra-abdominal do aparelho de pneumoperitoneo, a pressão durante a inflação não deve exceder1.73kPa, muito alto indica que a posição da agulha de pneumoperitoneo não é correta ou que a anestesia é muito leve e os músculos não estão suficientemente relaxados, deve ser ajustado apropriadamente. Quando o abdômen começa a inchar e o limiar de ruído hepático desaparece, pode ser alterado para alta vazão de inflação automática, até alcançar o valor pré-determinado (1.73％ solução2.00 kPa), neste momento, o inflado está completo.3％ solução4L, o abdômen do paciente está completamente inchado, e pode começar a operação cirúrgica.

　　No local da agulha de peritônio gástrico na umbilical, use pinças de lenço para levantar a parede abdominal, use10mm com a agulha de cateter,1A punção pela agulha de cateter é um pouco "cega", é um passo mais perigoso na laparoscopia, e deve ser feito com extremo cuidado. Gire lentamente a agulha de cateter, insira uniformemente, ao entrar no abdômen há uma sensação de resistência súbita desaparecendo, ao abrir a válvula de vedação há gás saindo, isso é o sucesso da punção. Conecte o aparelho de peritônio gástrico para manter a pressão intra-abdominal constante. Em seguida, insira a laparoscopia, e realize a punção em cada ponto sob a supervisão da laparoscopia. Geralmente, a punção é feita no nível do xifoide,2cm para punção, insira10mm para preparar a agulha de cateter para a aplicação da espetaculadora de coagulação elétrica, do aplicador de abas de titânio e outros instrumentos; embaixo da margem do esterno direito,2cm ou margem lateral do músculo reto e margem da linha axilar no subcostal2cm cada, use5mm para inserir o injetor e a pinça de fixação da vesícula biliar. Neste momento, a preparação artificial do peritônio gástrico e a preparação estão concluídas.

　　Devido à formação do peritônio gástrico e à punção com a agulha de cateter de1A punção com a agulha de cateter pode ferir grandes vasos sanguíneos e intestinos intra-abdominais, e é difícil de detectar durante a cirurgia. Recentemente, muitos mudaram para fazer uma pequena incisão na umbilical, encontrar a peritônio, e inserir diretamente a agulha de cateter no abdômen para inflar.

　　Após a formação do peritônio gástrico, comece a operação cirúrgica. A divisão do trabalho é diferente em cada hospital, o Hospital Central das Forças Armadas é controlado pelo cirurgião, que usa a pinça de fixação da vesícula biliar e a espetaculadora de coagulação elétrica para realizar todas as operações cirúrgicas; o primeiro assistente controla o injetor para lavagem e aspiração e assiste na exposição do campo cirúrgico; o segundo assistente controla a laparoscopia para que o campo cirúrgico esteja sempre no centro da tela de TV.

　　B, Anatomia da região triângulo de Calot: Segure o colo da vesícula biliar ou a bolsa de Hartmann com uma pinça de captura, puxe para cima no sentido superior direito. É melhor puxar a via da vesícula biliar perpendicularmente ao trato biliar comum para distinguir claramente os dois, mas note que não deve puxar o trato biliar comum para formar um ângulo. Abra a serosa da via da vesícula biliar com uma espetaculadora de coagulação elétrica, separe a via da vesícula biliar e a artéria da vesícula biliar de maneira bruta, distinga o trato biliar comum e o trato hepático. Devido à sua proximidade com o trato biliar comum, use o menos possível coagulação elétrica para evitar ferir o trato biliar comum. Use a espetaculadora de coagulação elétrica para libertar a via da vesícula biliar. E veja a relação entre a via da vesícula biliar e o trato biliar comum. Coloque uma aba de titânio o mais próximo possível do colo da vesícula biliar, e haja uma distância suficiente entre as duas abas de titânio, a distância da aba de titânio ao trato biliar comum deve ser pelo menos 0.5cm. Corte com tesoura entre as duas abas, não use cirurgia elétrica ou coagulação elétrica para evitar a transmissão de calor e danificar a via biliar comum. Em seguida, encontre a artéria da vesícula biliar no lado de trás e coloque uma aba de titânio para cortar. Após cortar a artéria da vesícula biliar, não puxe com força para evitar que a artéria da vesícula biliar seja cortada, e note a artéria ramificada da vesícula biliar. Descole cuidadosamente a vesícula biliar, use coagulação elétrica ou coloque uma aba de titânio para parar a hemorragia.

　　C, Remoção da vesícula biliar: Segure o colo da vesícula biliar e puxe para cima, descole cuidadosamente ao longo da parede da vesícula biliar, o assistente deve ajudar a puxar para que a vesícula biliar e o leito hepático tenham uma certa tensão. Remova a vesícula biliar inteira e coloque na direção superior direita do fígado. Use a coagulação elétrica para parar a hemorragia no leito hepático, lave cuidadosamente com soro fisiológico, verifique se há hemorragia e derrame biliar (coloque um pedaço de gaze no ângulo hepático, retire e verifique se há manchas de bile). Sogue a água acumulada no abdômen e mude a laparoscopia para o tubo torácico subxifoide, libere a incisão umbilical, para que a próxima etapa possa ser removida pela incisão umbilical mais relaxada e fácil de expandir, maior que1cm的含结石的胆囊，如果结石较小也可以从剑突下的戳孔取出。

　　D、取出胆囊：从脐部的套管中将有齿爪钳送入腹腔，在监视下抓住胆囊管的残端，将胆囊慢慢地拖入套管鞘内，连同套管鞘一起拔出。在抓胆囊时要注意将胆囊放在肝上，以避免锋利的钳齿误伤肠管。如果结石较大或胆囊张力高，切不可用力拔出，以免胆囊破裂，结石和胆汁漏入腹腔。这时可用血管钳将切口撑大后取出，也可用扩张器把该切口扩张至2.0cm，如果结石太大可将该切口延长。如有胆汁漏至腹腔，应用湿纱布从脐部切口进入将胆汁吸净。结石太大不能从切口中取出时也可以先把胆囊打开，用吸引器吸干胆囊内的胆汁，钳碎结石后一一取出，如果发现有结石落入腹腔中要予取尽。

　　检查腹腔内无积血和液体后拔出腹腔镜，打开套管的阀门排出腹腔内的二氧化碳气体，然后拔出套管。在放置10mm套管的切口用细线做筋膜层缝合1％ solução2针，将各切口用无菌胶膜闭合。

　　④术中注意要点：

　　A、制造气腹时的注意事项：对肥胖病人进行腹壁穿刺时，两次的突破感不明显，为证实针尖确实在腹腔内，可将抽有盐水的注射器接上气腹针，若见注射器内的盐水随着重力自然地流进腹腔，说明此时穿刺针已进入腹腔。在充气时要始终注视气体流量计，在4L/min时压力不应超过1.73kPa，充气时腹部均匀地隆起，肝浊音界消失。

　　气腹建立后，为了进一步证实脐部有无肠管粘连，可做Palmer抽吸试验：将抽有生理盐水的10ml注射器接上18号针头，经脐部穿入腹腔，此时腹腔内的二氧化碳气体将注射器的盐水往外推，进入针管的仅为气体，提示此处无肠管，若抽出血液或抽不出液体说明局部有粘连，若抽出肠液则提示有肠管粘连。

　　B、高频电刀使用注意事项：在腹腔镜脏器损伤中电刀误伤胆总管和肠管是最多见的，应引起注意。

　　腹腔镜器械如电凝钩等的绝缘层应完整，有损坏时要及时更换；术前准备要充分，要进行灌肠以消除肠胀气；采用低压高频电凝，在200V时是安全的，在切割时不应产生电离火花；对于肠管的损伤，术者往往当时未能发现，所以操作过程中电凝器械应始终置于监视画面中；术者在使用电凝钩时，用力应保持向上(腹壁)，以防电凝钩反弹灼伤周围的器官。

　　C、解剖Calot三角：主要是防止胆管损伤。胆管的行走异常是常见的，所以要特别小心。在解剖时不能使用电凝以防损伤胆总管，最好只用电凝钩或分离钳细心地解剖，在Calot三角粘连很严重或充血水肿明显，胆总管分辨不清时，应明智地转为开腹手术。

　　D、处理胆囊管：胆瘘发生原因之一是胆囊管处理不妥，胆囊管较短或胆囊管较粗，钛夹夹闭不全，常使胆囊管处理发生困难。遇见较短的胆囊管时，尽量把胆总管侧的钛夹夹好，把胆囊侧开放，吸尽胆汁。胆囊断端应留有足够长度，以防钛夹滑脱。在遇见较粗胆囊管时先用丝线结扎，然后再上钛夹。现在已有大号钛夹对较粗的胆囊管效果较好。

　　E、术中胆管造影：胆道术中造影的方法有多种，解放军总医院的方法是在胆囊造影时，先钳闭胆囊侧的胆囊管，然后在胆囊管上剪一个小口，插管的开口用固定钳夹紧，注射造影剂拍片，在操作的过程中应用腹腔镜监视。现已有造影专用钳，使用非常方便。

　　F、取出胆囊：脐部套管孔的腹肌是比较薄弱的，容易用止血钳分开。在胆囊结石较大时，先将胆囊颈提出腹壁外，打开胆囊把胆汁吸尽，用取石钳从胆囊中取出结石。若结石较大，可先在胆囊内钳碎再取出。取出后要沾干积血和切口中的胆汁。切不可在切口不够大的情况下用力拔出，致使胆囊破裂结石落入腹腔。如有结石落入腹腔内应如数取出，否则残留结石会造成腹腔感染和粘连。

　　G、腹腔镜胆囊切除术是一种有危险性的手术。应录下手术的全过程，以便在有手术并发症时寻找原因。

　　⑤主要并发症：

　　A、胆管损伤：胆管损伤是腹腔镜胆囊切除手术最常见、最严重的并发症之一。胆管损伤和胆汁漏发生率约10．．．应引起足够重视。主要因Calot三角解剖不清而误伤，特别是对常见的胆总管或胆囊管的变异缺乏警惕。在分离胆囊管时不慎将胆管热损伤，术中没有胆汁外漏，术后热损伤区域组织坏死脱落亦可引起胆汁漏。另外，胆囊床往往有较大的迷走胆管，术中电凝不能完全凝固，亦可形成胆漏。胆管损伤的主要表现为剧烈的上腹疼痛、高热和黄疸。有典型表现者一般在术后得到及时处理；但少数患者仅表现为腹胀、食欲缺乏和低热并进行性加重，对这种病人要密切观察，有在术后数月发现腹腔内胆汁存积的报道。判断有无胆汁外漏主要靠超声或CT检查，然后在超声或CT引导下细针穿刺或用放射性核素肝胆造影加以证实。

　　B, lesão vascular: Um tipo é a grande hemorragia resultante da lesão da ponta da agulha na artéria aorta abdominal, artéria ilíaca ou veia mesentérica durante a formação de peritônio e liberação do cateter, muitas vezes há relatos de morte devido à punção do cateter. Portanto, após a formação bem-sucedida do peritônio, a laparoscopia deve inspeccionar todo o abdômen para evitar a lesão vascular; outro tipo é a anatomia incerta da porta hepática ou a lesão da veia porta devido à hemorragia da artéria cística direita ou da artéria hepática normal, também há relatos de lesão da veia porta durante a anatomia. Há um relato de necrose hepática direita devido à lesão acidental da artéria hepática.

　　C, lesão intestinal: A lesão intestinal é geralmente lesão acidental por coagulação elétrica, principalmente porque a tesoura de coagulação elétrica não está no monitor de TV e não é detectada, após a cirurgia, aparecem dores abdominais, inchaço abdominal, febre, causando peritonite grave, com alta taxa de mortalidade.

　　D, sangramento intraabdominal pós-operatório: O sangramento intraabdominal pós-operatório também é uma das complicações sérias da cirurgia laparoscópica, a localização principal da lesão é os vasos sanguíneos ao redor da vesícula biliar, como a artéria hepática, a veia porta e a lesão da aorta abdominal ou veia cava durante a punção peritoneal umbilical. Os sintomas incluem choque hemorrágico, abdômen inchado, falência do circulação periférica. Deve ser aberto imediatamente o abdômen para coagulação.

　　E, empiema subcutâneo: As causas do empiema subcutâneo são, por um lado, a agulha de peritônio não penetrou na parede abdominal durante a formação de peritônio, o dióxido de carbono de alta pressão entrou sob a pele; por outro lado, devido ao pequeno tamanho da incisão cutânea, a agulha de cateter está firmemente encaixada e a perfuração peritoneal é relaxada, o gás de dióxido de carbono escapa para a camada subcutânea da parede abdominal durante a cirurgia. Pode ser encontrado ruído de fricção subcutâneo durante a inspeção pós-operatória, geralmente não é necessário tratamento especial.

　　F, outras: como hernia de incisão, infecção de incisão e abscesso peritoneal, etc.

　　Segundo, outras terapias especiais

　　O tratamento não cirúrgico da doença de cálculos biliares inclui litólise, desobstrução de cálculos, litotripsia extracorpórea e remoção de cálculos por endoscopia. Antes3Eles são não invasivos, mais tarde1Eles são invasivos. A prática clínica mostra que a lesão da doença de cálculos biliares está localizada na vesícula biliar, a utilização exclusiva das terapias não cirúrgicas mencionadas acima pode remover temporariamente os cálculos em alguns pacientes, mas não pode curar a lesão本身的 da vesícula biliar, a recorrência a longo prazo de cálculos biliares é inevitável, portanto, deve-se ser cauteloso ao escolher o tratamento não cirúrgico para a doença de cálculos biliares.

　　1Tratamento de litólise: Atualmente, o principal medicamento para o tratamento de litólise biliar é a cistoquínica (cistoquínica) e a ursoquínica (ursoquínica). A cistoquínica (cistoquínica) (chenodeoxycholic acid, CDCA) é obtida pela extração de bile bovina, sua estrutura é idêntica à sintetizada fisiologicamente no fígado humano. É administrada por via oral em cápsulas, diariamente250 a1000mg, com taxa de absorção de80% a90%. Após a absorção, é transportado para o fígado, onde se combina com glicina e cisteína, sendo liberado na bile para o canal biliar. O mecanismo de ação da cistoquínica pode ser resumido como4Ponto: ① através da inibição da HMG no fígado-COA (hepatichydroxymethylglutaryl, coenzyme A) limita a biosíntese de colesterol; ② reduz a absorção de colesterol intestinal; ③ diminui7hidroxilase (-hidroxilase)7hidroxilase (-α

　　atividade (hidroxilase) para inibir a biossíntese de ácidos biliares endógenos, ao mesmo tempo em que reduz a entrada de colesterol no pool de colesterol intercambiável; ④ o ácido ursodesoxicolico aumenta a concentração de lipoproteínas de baixa densidade no sangue.3Mas o tratamento com ácido ursodesoxicolico também tem efeitos colaterais, os principais efeitos colaterais são2Ponto: ① a enzima de conversão de aminoácidos de transaminação sérica aumenta, geralmente é temporária, raramente ultrapassa o normal10％ solução2vezes; ② o colesterol sérico continua a aumentar; ③ no caso de doses altas, ocorre diarreia. A dose de ácido ursodesoxicolico é: por quilo de peso corporal/0mg/d, então a maioria dos sucos biliares dos pacientes está em estado não saturado de colesterol, ácido biliar mais fosfolipídeos20 ao redor.6meses～2ano, adequado para a maioria dos cálculos de colesterol pequenos, que ainda têm função de contração da vesícula biliar, e tem um efeito muito ruim para cálculos individuais grandes. A maioria dos cálculos biliares na China são mistos, e o efeito da medicação é ainda pior. O maior problema do tratamento com ácido ursodesoxicolico é a recidiva de cálculos biliares após o tratamento, com25～5por cento dos pacientes têm recidiva, geralmente3após o mês, a taxa de recidiva de cálculos biliares é de10por cento.

　　Ácido ursodesoxicolico (ácido ursodesoxicolico, ácido ursodesoxicolico, ácido ursodesoxicolico, UDCA) é o isômero do ácido ursodesoxicolico.7-isômero β. Sua eficácia é superior ao ácido ursodesoxicolico e não tem os efeitos colaterais do ácido ursodesoxicolico. Eles têm mecanismos de ação diferentes, o UDCA não inibe a biossíntese de colesterol e ácido biliar, aumentando o conteúdo de UDCA no suco biliar. Os efeitos colaterais do UDCA são raros e podem ser melhores. A dose de UDCA é: por dia por quilo de peso corporal8％ solução13mg, dividido3vezes.

　　A combinação de ácido ursodesoxicolico (ácido desoxicolico) e ácido ursodesoxicolico em quantidades iguais pode fortalecer a eficácia da dissolução de cálculos, ao mesmo tempo em que reduz os efeitos colaterais dos medicamentos usados separadamente.

　　Em resumo, a ácido ursodesoxicolico e (ou) UDCA são eficazes apenas para cálculos de colesterol, e são aplicáveis apenas a cálculos com diâmetro menor que1cm de cálculos, que podem ser únicos ou múltiplos, os cálculos são permeáveis à radiação X e os pacientes têm função biliar normal. A medicação deve ser tomada por seis meses a2ano eficaz. Devido ao longo curso do tratamento, poucos pacientes podem continuar a tratamento10por cento. A taxa de recidiva é alta, os medicamentos têm efeitos colaterais, os preços dos medicamentos são altos, o que limita seu uso. Nos últimos anos, geralmente é usado em conjunto com a terapia de litotripsia por onda de choque, tornando-se parte do tratamento sistêmico da doença dos cálculos biliares.

　　2、tratamento de litotripsia extracorpórea por onda de choque (biliary extracorporeal shock wave lithotripsy, ESWL): A China começou a1991ano1O primeiro Congresso Nacional de Litotripsia Extracorpórea por Onda de Choque de Doenças das Vias Biliares foi realizado no mês de6357Casos de fragmentação de pedras extracorpóreas por onda de choque. A terapia de litotripsia extracorpórea por onda de choque (ESWL) para cálculos biliares não foi realizada por muito tempo na China, mas seu impacto foi significativo. Atualmente, já existem litotritores extracorpóreos de terceira geração altamente automatizados. De acordo com os diferentes geradores de onda de choque extracorpórea, eles são divididos em3Tipos: ① onda de choque eletro-hidráulica; ② onda de choque eletromagnética, aplicando o princípio de funcionamento do gerador de pulso eletromagnético para fragmentar pedras; ③ onda de choque piezoelétrica, que utiliza o efeito piezoelétrico inverso para fragmentar pedras.

　　Para que os fragmentos de cálculos biliares sejam completamente removidos, é necessário recorrer a: ① Saída natural dos fragmentos; ② Tratamento de dissolução de cálculos; ③ Tratamento de dissolução de cálculos. A taxa de excreção natural de cálculos biliares é muito baixa.1％, para melhorar o efeito de cura da ESWL, em grande medida depende do progresso da dissolução de cálculos e da dissolução de cálculos.

　　3vezes4、dissolução de cálculos: A dissolução de cálculos usando medicamentos fitoterápicos é eficaz principalmente no trato biliar comum330min é o mais forte. A dose de sulfato de magnésio é10％ solução2～30ml, por via oral/d.

　　4de dissolução de cálculos: Thistle foi o primeiro a relatar a colocação percutânea de cateter na vesícula biliar, infundir o agente de dissolução de cálculos metil-tert-butil-éter (methylten-butilether, MTBE) para a dissolução de cálculos. O MTBE pode dissolver eficazmente e rapidamente cálculos de colesterol, seu ponto de ebulição é55.2°C, mais alto que o ponto de ebulição do éter, não se evapora imediatamente ao entrar no corpo humano, ao entrar em contato24Aproximadamente h左右 de cálculos de colesterol podem ser dissolvidos.

　　As condições de aplicação exigem que o número de cálculos biliares seja pequeno, permeável a raios X, a função da vesícula biliar seja boa, e não haja inflamação aguda. É necessário prestar atenção para que, antes de infundir o medicamento, o bile seja removido tanto quanto possível, a densidade do MTBE é 0.74Se houver bile, haverá camadas, o que afetará o efeito de dissolução da pedra. O líquido de MTBE deve ser trocado regularmente para garantir que o líquido medicamente eficaz entre em contato com a pedra biliar. De acordo com os dados da literatura, os efeitos colaterais da dissolução da pedra com este medicamento incluem: ① Dor ardente no abdômen superior; ② Causar enterite e hemólise, geralmente ocorre quando o líquido é infundido muito rapidamente; ③ Necrose e pneumonia hemorrágica do tecido hepático limitado. Estudos em animais mostram que o MTBE tem um efeito hemolítico muito forte e também pode causar inflamação aguda da mucosa biliar. Portanto, a dissolução da pedra com MTBE possui um certo risco, e deve ser feita com muita cautela. MTBE não deve ser usado para a dissolução de cálculos biliares. Até agora, já foram relatados várias dezenas de medicamentos para dissolução de cálculos, e os medicamentos para dissolução de cálculos de colesterol discutidos mais frequentemente incluem: mistura de glicerol monoestearato de octano, mistura de óleo cítrico, etc.