ชักพวงไต

　　1. สาเหตุที่เกิดโรค

　　การเกิดโรคชักพวงไตมีความเกี่ยวข้องกับอายุ สังเกตการณ์เพศ อุดมคติ การมีบุตร สัตย์ชาติและอาหาร และยังรวมถึงประวัติการใช้ยา ประวัติการผ่าตัดและโรคอื่นๆ

　　1ของการเกิดโรค

　　การศึกษาหลายๆงานทางประชากรศาสตร์พบว่าอัตราการเกิดโรคชักพวงไตที่ไขมันเปลือกตับเพิ่มขึ้นเนื่องจากอายุที่เพิ่มขึ้น โดยเหตุผลของโรคนี้ในระยะทางเด็กนั้นน่าจะน้อย และอาจเกี่ยวข้องกับโรคหลอดเลือดหรือโรคทางหลอดทรายของแบบไวรัสหรือทางแบบจากกำเนิด การสำรวจหนึ่งครั้งแสดงว่าอายุที่เกิดโรคที่40～69ปี5อัตราการเกิดโรคทุกปีของกลุ่มอายุต่ำ4เท่า4อายุ 0 ขวบ ถึงแม้ว่ามีความแตกต่างบางประเทศ แต่จุดสูงสุดการเกิดโรคทุกประเทศเกิดขึ้นที่อายุ40～5อายุ 0 ขวบ

　　2ของการเกิดโรคเพศ

　　ระยะเวลานี้ ผลการวิจัยการวินิจฉัยด้วยเสียงวิทยุและคลื่นวิทยุที่ได้รับมาแสดงว่าอัตราการเกิดโรคระหว่างชายและหญิงประมาณ1∶2，性别比例的差异主要体现在胆固醇结石发病方面，胆囊的胆色素结石发病率无明显性别差异。女性胆固醇结石高发可能与雌激素降低胆流、增加胆汁中胆固醇分泌、降低总胆汁酸量和活性，以及黄体酮影响胆囊动力、使胆汁淤滞有关。

　　3、发病与肥胖的关系

　　临床和流行病学研究显示，肥胖是胆囊胆固醇结石发病的一个重要危险因素，肥胖人发病率为正常体重人群的3倍。肥胖人更易患胆囊结石的原因在于其体内的胆固醇合成量绝对增加，或者比较胆汁酸和磷脂相对增加，使胆固醇过饱和。

　　4และสาเหตุทางการตั้งครรภ์

　　การตั้งครรภ์สามารถกระตุ้นการเกิดโรคหินไขมันในตับหลอดหมอง และจำนวนครั้งที่ตั้งครรภ์มีความเกี่ยวข้องกับอัตราการเกิดโรคหินไขมันในตับหลอดหมอง นี่ได้รับการยืนยันโดยการวิจัยทางคลีนิกและประชากรศาสตร์ สาเหตุที่การตั้งครรภ์ที่ง่ายต่อการเกิดหินไขมันได้มีคือ ①การเพิ่มโครมิกอยซอนในระยะที่ตั้งครรภ์ทำให้ส่วนผสมของน้ำหลอดหลอดหมองเปลี่ยนแปลง ทำให้ความสมดุลของโคลีสเตอรอลในน้ำหลอดหลอดหมองเพิ่มสูงขึ้น ②การเปลี่ยนแปลงในการเคลื่อนไหวของตับหลอดหมองในระยะที่ตั้งครรภ์ทำให้การเคลื่อนไหวของตับหลอดหมองลดลง การสแกนด้วยเอกซ์เรย์เชิงฟ้าตามที่แสดง ในระยะที่ตั้งครรภ์ ตับหลอดหมองของผู้ตั้งครรภ์ในระหว่างอาหารเปลี่ยนแปลงจะเพิ่มขึ้น หลังจากการยกของตับหลอดหมอง ปริมาณที่เหลืออยู่จะเพิ่มขึ้น และอัตราการเคลื่อนไหวของตับหลอดหมองลดลง ③การเปลี่ยนแปลงในน้ำหลอดหลอดหมองระหว่างระยะที่ตั้งครรภ์และหลังจากครรภ์ยังมีผลต่อส่วนผสมของน้ำหลอดหลอดหมอง ทำให้การวงจรของไขมันทางทางอาหารเปลี่ยนแปลง และกระตุ้นการเกิดตัวตาของโคลีสเตอรอล

　　5และสาเหตุทางพื้นที่

　　มีความแตกต่างในอัตราการเกิดโรคหินไขมันระหว่างประเทศและพื้นที่ ประเทศยุโรปตะวันตก อเมริกาเหนือ และออสเตรเลียมีอัตราการเกิดโรคหินไขมันสูง ในขณะที่หลายพื้นที่ในแอฟริกามีโรคหินไขมันน้อย ในประเทศจีน อัตราการเกิดโรคหินไขมันในตับหลอดหมองสูงที่กรุงปักกิ่ง ฝั่งตะวันตกและฝั่งเหนือของประเทศ และอัตราการเกิดโรคหินไขมันต่างประเทศก็มีประเภทหินไขมันที่แตกต่างกัน ในประเทศสวีเดน เยอรมัน และประเทศอื่นๆ หินไขมันที่ประกอบด้วยโคลีสเตอรอลเป็นส่วนใหญ่ ในประเทศอังกฤษ หินไขมันที่ประกอบด้วยคาร์โบนแอตต์และซิลิเคียมและอื่นๆ มีอัตราการเกิดโรคสูงกว่าประเทศอื่นๆ

　　6และสาเหตุทางอาหาร การกินของประชาชน

　　เป็นปัจจัยหลักที่มีบทบาทในการเกิดโรคหินไขมัน การกินอาหารที่ผลิตขึ้นด้วยวิธีทางเทคโนโลยี และอาหารที่มีโคลีสเตอรอลสูง จะทำให้อัตราการเกิดโรคหินไขมันในตับหลอดหมองเพิ่มสูงขึ้น เพราะคาร์โบไฮเดรตที่ผลิตขึ้นด้วยวิธีทางเทคโนโลยีจะเพิ่มความสมดุลของโคลีสเตอรอลในน้ำหลอดหลอดหมอง ในประเทศจีน ระดับการมีชีวิตที่เพิ่มสูงขึ้น โรคหินไขมันในตับหลอดหมองได้เป็นสาเหตุหลักของโรคหินไขมัน และส่วนใหญ่เป็นหินไขมันที่ประกอบด้วยโคลีสเตอรอล

　　7และสาเหตุทางสืบทอด

　　การแตกต่างในการเกิดโรคหินไขมันระหว่างเชื้อชาติยังชี้ว่าปัจจัยทางทางสืบทอดเป็นหนึ่งในหลายปัจจัยที่มีบทบาทในการเกิดโรคหินไขมัน ผู้ที่มีดีเอ็นเออินเดียนและอีกหลายเชื้อชาติ จะมีอัตราการเกิดโรคหินไขมันสูงขึ้น การศึกษาที่ใช้คู่เดี่ยวเดี่ยวเป็นแบบฝึกกำลังทางกายภาพ แสดงให้เห็นว่าบุคคลในครอบครัวของผู้ป่วยโรคหินไขมันมีความเสี่ยงที่จะเกิดโรคหินไขมันสูง และอัตราการเกิดโรคหินไขมันในครอบครัวที่มีโรคหินไขมัน อายุที่เริ่มเกิดโรคก็จะลดลง ดังนั้นเป็นหลักฐานที่สนับสนุนว่าโรคหินไขมันอาจมีสาเหตุทางทางสืบทอด

　　8และอื่นๆ

　　การเกิดโรคหินไขมันของผู้ป่วยโรคตับหลอดหมองเป็นอัตราต่ำกว่าผู้ป่วยโรคตับหลอดหมอง3เท่า และการเกิดโรคหินไขมันในคนที่เป็นเบาหวานมีอัตราต่ำกว่าคนที่ไม่เป็นเบาหวาน2เท่า

　　เช่นนี้ ก้อนไขมันในตับหลอดหมองเป็นส่วนใหญ่จากโคลีสเตอรอล แต่สาเหตุที่ก้อนไขมันในตับหลอดหมองเกิดขึ้นยังไม่เป็นที่แน่ชัด ในขณะนี้คิดว่ามีความเกี่ยวข้องอย่างใกล้ชิดกับหลายปัจจัยเช่นการหลั่งเลือดไขมัน ระยะเวลาที่เกิดตัวตาของตับหลอดหมอง ฟังก์ชันการเคลื่อนไหวของตับหลอดหมอง ส่วนส่วนของดีเอ็นเอแบคทีเรีย และอื่นๆ

　　二、发病机制

　　1、胆囊结石的发病机制

　　胆囊结石的形成机制由于结石的类型不同，形成机制亦不尽相同。在胆囊结石中，约70％～80% คือหินไขมันไข่ตับ และอนาคตที่จะเกิดขึ้นของมันยังไม่เป็นที่รับรู้ชัดเจน แต่ในปัจจุบันส่วนใหญ่ของนักวิจัยเชื่อว่าอาจเกี่ยวข้องกับปัจจัยดังนี้

　　（1ที่มีพฤติกรรมเกิดหินไขมัน: 'น้ำหลังตับที่มีพฤติกรรมเกิดหินไขมัน' คือ1968ปี Smiall และ Admirand ได้เสนอครั้งแรกเมื่อปีที่ โดยใช้ทฤษฎีปริมาณที่สมดุลกันของฟิสิกส์และเคมี แสดงความสัมพันธ์ของเมลาติน อีโคโซฟอสฟาติด และไขมันไข่ตับเป็นรูปทรงสามเหลี่ยมเส้นตรง และผ่านการลอดทางแบบทดลองของน้ำหลังตับ ได้หาพื้นที่ที่ไขมันไข่ตับของไขมันไข่ตับที่ละลายในรูปทรงสามเหลี่ยมเส้นตรงนี้ ในพื้นที่นี้ 'มิโคโคลิต' ของน้ำหลังตับไม่พอที่จะละลายไขมันไข่ตับทั้งหมด น้ำหลังตับจึงอยู่ในสภาพที่เกินปริมาณ จึงทำให้ไขมันไข่ตับเกิดขึ้นเป็นหินไขมัน หรือที่เรียกว่า 'น้ำหลังตับที่มีพฤติกรรมเกิดหินไขมัน' แต่การศึกษาล่าสุดพบว่ามากครั้งที่มีน้ำหลังตับที่เกินปริมาณในมนุษย์ที่มีสุขภาพปกติ และระดับที่เกินปริมาณของน้ำหลังตับอ่อนมากกว่าน้ำหลังตับ แต่ไม่ก่อตัวเป็นหินไขมัน และได้เสนอว่าสองปริมาณที่เกินปริมาณของไขมันไข่ตับไม่สามารถแยกน้ำหลังตับของมนุษย์ที่มีสุขภาพปกติและมนุษย์ที่มีหินไขมัน และการศึกษาล่าสุดยังได้เสนอว่า 'น้ำหลังตับที่มีพฤติกรรมเกิดหินไขมัน' ต้องมีสองเงื่อนไขด้ว่า: ① ไขมันไข่ตับในน้ำหลังตับที่เกินปริมาณ; ② ตัวป้องกันการเกิดนิวคลี้ในน้ำหลังตับที่ผิดปกติ และที่ทำให้ไขมันไข่ตับเกินปริมาณมักเกิดจากการที่เจลาตินสัตว์ถูกปล่อยออกมาเป็นปกติและการปล่อยออกมามากกว่า หรือจากการที่การปล่อยออกมาเป็นปกติและการปล่อยออกมาน้อยกว่า

　　（2ตัวช่วยให้นิวคลี้เกิดขึ้นมีการปรากฏ: การศึกษาล่าสุดพบว่าในน้ำหลังตับและน้ำหลังตับอ่อนใหม่มี50～10มีขนาด 0 นาโนเมตร โดยในตัวอย่างของน้ำหลังตับอ่อนที่ต่างกัน ขนาดของทรมานดานี้เกือบเท่ากัน และขนาดของทรมานดานี้ใหญ่กว่าขนาดของ 'มิโคโคลิต' ที่ผสมกัน10～2เท่ากับ 0 ต่อ 1 และยังถูกยืนยันว่าทรมานดานี้เป็นโครงสร้าง 'หลอด' ที่มีหนึ่งชั้น โดยได้วัดว่าส่วนประกอบหลักของ 'หลอด' คือไขมันไข่ตับและอีโคโซฟอสฟาติด และไม่มีเจลาตินสัตว์ ยืนยันว่า 'หลอด' ในน้ำหลังตับอ่อนเป็นรูปแบบหนึ่งของการละลายและขนนำไขมันไข่ตับ

　　หลังจากที่น้ำหลังตับอ่อนของมนุษย์ที่มีสุขภาพปกติเซเรนซ์เร็วที่สุด2ชั่วโมงหลังจากนั้นจะมีหลอดมากขึ้น ขนาดเท่ากัน และแจกแจงเท่า ๆ กัน สถานะนี้สามารถมีต่อเนื่องอย่างมั่นคงได้นานโดยไม่มีปัญหา168ชั่วโมงนี้ หลังจากนั้นความสามารถที่จะรวมตัวและผสมผสานของ 'หลอด' และการก่อตัวของไขมันไข่ตับเดียว ในน้ำหลังตับอ่อนของคนที่มีหินไขมันหลังจากการทำการเซเรนซ์เร็วที่สุด2ชั่วโมงก็เริ่มที่จะเกิดการรวมตัวและผสมผสาน ในชั่วโมง4～6ชั่วโมงก็สามารถเห็นการรวมตัวและผสมผสานของสายเล็กหลายชั้น ในชั่วโมง8ชั่วโมงก็สามารถหานิวคลี้ไขมันได้ที่มีลักษณะปกติของไขมันไข่ตับเดียว

　　ในสภาพที่มีไขมันไข่ตับที่เกินปริมาณในระดับต่ำ โดยสามารถเกิดนิวคลี้อัตนิยมจากไขมันไข่ตับที่แข็งตัวในสภาพที่ละลาย โดยในขั้นตอนที่เกิดขึ้นนี้ ได้รับอิทธิพลจากตัวป้องกันการเกิดนิวคลี้ ตามอิทธิพลของตัวป้องกันการเกิดนิวคลี้ต่อการเกิดนิวคลี้มักแบ่งเป็นสองประเภท ประเภทหนึ่งคือตัวป้องกันการเกิดนิวคลี้ ที่สามารถเลื่อนระยะเวลาที่การเกิดนิวคลี้เกิดขึ้นได้; ประเภทที่สองคือตัวช่วยให้นิวคลี้เกิดขึ้น ที่สามารถช่วยให้การเกิดนิวคลี้เกิดขึ้นได้

　　ในสภาพปกติ น้ำหลังตับอ่อนมีตัวที่ช่วยให้นิวคลี้เกิดขึ้น/ตัวป้องกันการเกิดนิวคลี้ และสองตัวปรากฏความสามารถที่เท่ากัน ในขณะที่มีหินไขมัน สิ่งที่ช่วยให้นิวคลี้เกิดขึ้นมากขึ้น ทำให้เกิด/

　　（3

　　50％ ของแคลเซียมในเจ็บเลือด ซึ่งทำให้ลดความเสียดสีของแคลเซียมเสริมในเจ็บเลือด และเนื้อเยื่อเซลล์ของตับหลอดยังจะปล่อยไฮโดรเจนไอออนเพื่อที่จะทำให้เจ็บเลือดมีสารเคมีที่เป็นกรด ซึ่งทำให้เพิ่มความเสียดสีของแคลเซียมเสริม ขณะที่การที่เนื้อเยื่อเซลล์เปลี่ยนแปลงในการยอมรับและปล่อย อาจทำให้เจ็บเลือดมีแคลเซียมเกินสมส่วน และก่อให้เกิดการติดเชื้อของเหล็กซึ่งเป็นปรากฏการณ์เฉพาะของตับหลอด ซึ่งเป็นสารที่มีอิงทัศน์เป็นสารที่มีอิงทัศน์สำคัญในเจ็บเลือด

　　② การที่มีความผิดปกติในการขยับตัวของตับหลอด การที่มีความผิดปกติในการขยับตัวของตับหลอดที่แข็งแรงทำให้เจ็บเลือดมีเวลาที่อยู่ในตับหลอดยาวนานขึ้น ซึ่งให้โอกาสที่จะก่อตัวเป็นชาร์คเตอรอลเดียวสามารถติดเชื้อกับอิงทัศน์ของบิลิวริน ในผู้ป่วยที่มีการทานอาหารทางเจ็บเลือดเดี่ยว ผู้ป่วยที่มีโรคเบาหวาน ผู้ป่วยที่มีการตั้งครรภ์และผู้ป่วยที่ใช้ยาที่กำจัดการเติบโตจะมีการก่อตัวหินไข่ที่เกี่ยวข้องกับการที่มีความผิดปกติในการเอาเจ็บเลือดออกของตับหลอด

　　③ การที่เกิดการติดเชื้อทางเจ็บเลือดและฝุ่นไข่ ซึ่งเป็นผลจากการที่ตับหลอดไม่มีการขยับตัวและการที่มีการขยับตัวในการเอาเจ็บเลือดออก ทำให้เจ็บเลือดมีการติดเชื้อในตับหลอด โดยที่ชาร์คเตอรอลที่มีอิงทัศน์จะเปลี่ยนไปเป็นชาร์คเตอรอลเดียวสามารถติดเชื้อกับอิงทัศน์ของบิลิวรินและมีโปรตีนแบบเมลานินเป็นฝุ่นไข่ ส่วนใหญ่ของฝุ่นไข่จะหายไป ประมาณ15％ ของฝุ่นไข่ที่มีอิงทัศน์จะเปลี่ยนไปเป็นหินไข่

　　2、ทฤษฎีการก่อตัวของหินไข่สีน้ำตาล

　　หลักภาพของหินไข่สีน้ำตาลคือ

　　（1）ลักษณะและทฤษฎีการก่อตัวของหินไข่สีน้ำตาลของบิลิวรินดำ

　　① ผู้ป่วยไม่มีประวัติการป่วยที่มีการติดเชื้อทางเจ็บเลือดที่ซ้ำ ๆ ทางเจ็บเลือด การทดสอบบวกเชื้อในทางเจ็บเลือดไม่มีเชื้อ มีการเกิดขึ้นในตับหลอดที่ไม่มีการติดเชื้อ

　　② ขนาดหินไข่เล็ก แข็ง มีลักษณะด้านนอกและผลึกที่มีสีดำและมีปลายตัวที่มีสว่าง มีลักษณะที่ไม่มีความสมมาตร

　　③ การที่-G ที่มีอิงทัศน์ต่อการเพิ่มขึ้นของอิงทัศน์ของเอนไซม์

　　④ อัตราการเกิดหินไข่สีน้ำตาลของบิลิวรินดำในคนที่มีโรคขาดเลือดจากการแบ่งเลือดสูงกว่าคนที่มีสุขภาพดี

　　⑤ การมีสารโปรตีนและโปรตีนอื่น ๆ ในหินไข่สีน้ำตาลของบิลิวรินดำสูงกว่าหินไข่สีน้ำตาลของบิลิวรินน้ำตาล

　　⑥ การเสพแอลกอฮอล์อย่างยาวนานอาจเป็นสาเหตุที่ทำให้เกิดหินไข่สีน้ำตาลของบิลิวรินดำ

　　（2）ทฤษฎีการก่อตัวของหินไข่สีน้ำตาลของบิลิวริน ซึ่งเป็นสาเหตุที่จำเป็นในการก่อตัวของหินไข่สีน้ำตาลของบิลิวริน ซึ่งรวมถึงการติดเชื้อทางเจ็บเลือดที่รวมถึงบาคทีเรียอันอาศัยอากาศและบาคทีเรียที่ต้องการอากาศ ซึ่งสามารถผลิตβ-G และเอนไซม์ฟอสฟาไลพาส1，β-G ที่ผสมกับบิลิวรินดาวเนินแล้วหลังจากที่ถูกแบ่งเป็นบิลิวรินที่ไม่ผสมกับโปรตีน จะต่อต้านกับแคลเซียมในทางเจ็บเลือดซึ่งก่อให้เกิด1使磷脂水解，释放出溶血性磷脂和游离脂肪酸，后者可使脂肪酸钙过饱和而沉淀。

　　另外，胆道感染还可使胆道黏膜分泌大量糖蛋白，糖蛋白可把各种沉淀凝聚在一起形成结石的基质。

　　“胆红素钙”是高分子聚合物，它几乎不溶于各种溶剂，而且由于在胆石中与糖蛋白结合在一起，使直接灌注溶石成为治疗的难题。

　　3、胆囊结石的分类

　　根据中国对胆石标本分析结果表明，胆囊结石中胆固醇结石占70％，23.8％为胆色素结石，其他为混合性结石。

　　目前常将胆结石的类似成分和胆石剖面和表面观察进行分类。

　　按结石主要成分临床上常分为：①纯胆固醇结石；②纯胆红素结石；③混合性结石(胆固醇-胆红素混合或胆红素钙-胆固醇混合)；④少见的结石，主要由脂肪酸、脂肪酸胆红素、多糖类、蛋白质等组成。

　　1、Trotman、Soloway等分别于1974、1997年提出一个比较简单、实用的分类法。即是简单地将其分为胆固醇结石和色素结石。胆固醇结石为淡棕色，单个或多个，结石剖面可见放射状、分层状及结晶状的外表。色素结石为棕黑色，形状依所在的解剖部位而定，剖面为无定形结构。本分类法比较实用，但未免过于简单，因为绝大多数的胆结石都是混合性的。

　　2、傅培彬等根据结石的表面及剖面观察，将结石分为8类：①放射状石：灰白透明，剖面呈放射柱状，由结晶组成，核心多为少量色素颗粒团状。②放射年轮状石：多为棕黄色，切面有放射状，同时又有多个同心圆的深棕色的年轮纹。③岩层状石：淡黄或灰白，呈致密光滑的叠层状，各层间夹有胆红素颗粒或黑色物质。④铸型无定形石：深棕，结石形态根据所在解剖部位而定，切面无定形结构。⑤沙层状石：剖面呈松弛的同心圆层次，为大小相仿的胆红素颗粒组成，各层间有白色颗粒分隔。⑥泥沙状石：棕色，易碎，小块或泥沙状，皆为胆红素颗粒疏松集聚。⑦黑色结石：见于胆囊内，直径约0.5cm，黑色，有光泽，硬，切面如柏油状。⑧复合结构石：上述两种结构合并而成，如核心部为放射状石，周围为岩层状结构(图1)。

　　胆囊结石有时是慢性胆囊炎的后续病变，但更多的时候则是先形成了胆囊结石，然后才继发急、慢性胆囊炎。由于结石对胆囊黏膜之刺激，不仅可引起胆囊的慢性炎症，而当结石一旦嵌顿在胆囊颈部或胆囊管中后，还可以因胆汁不能排出而引起继发感染，导致胆囊的急性炎症，进而发生胆囊蓄脓、胆囊穿孔等并发症。偶尔由于胆石对胆囊黏膜的长期刺激，还可能导致胆囊癌。

　　一、急性并发症

　　1、胆绞痛：突然出现心窝部或右肋缘下阵发性剧痛，重者大汗淋漓、辗转不安。疼痛多在夜间或进油腻食物后发生，持续十几分钟至数小时后自然缓解或用解痉药后缓解。不伴发烧，可有恶心、呕吐。胆囊区可有压痛但无肌紧张。绞痛由胆囊结石嵌塞于胆囊颈部引起时，B超可见到位于胆囊颈部的结石和胀大的胆囊；绞痛由直径0.5cm左右的胆囊结石降入胆总管引起时，B超除见到胆囊结石外，可见到胆总管轻度扩张。胆总管内如能见到结石回声可肯定诊断，但未见结石回声不能排除躲在胆总管十二指肠后段的结石。单纯的胆绞痛不伴发烧、黄疸或血、尿淀粉酶增高。5～6h以上不缓解的胆绞痛可继发感染而转化为以下3种并发症之一。

　　2、急性胆囊炎：由胆囊结石阻塞胆囊管口引起白细胞增高等全身炎症表现，以及右上腹压痛、肌紧张等胆囊区的腹膜刺激征。不伴黄疸或血、尿淀粉酶增高。

　　3、急性化脓性胆管炎：由降入胆总管的胆囊结石(继发性胆管结石)阻塞胆总管出口，再加感染引起，整个胆道树，包括胆囊在内都有急性化脓性炎症。起病与急性胆囊炎相似但全身炎症表现更重，并有黄疸。表现为夏科(Charcol)三联征：上腹痛、寒战、黄疸；容易发生休克。血清ALT、AST增高。如同时有血、尿淀粉酶增高，表明合并急性胰腺炎。B型超声检查可见胆囊内有小结石，胆总管增宽。如果见到胆总管内结石回声可肯定诊断，但未见结石回声不能排除胆总管十二指肠后段藏有结石的可能。

　　4ครับ อาการเจ็บต้องหาต่อเนื่องของไตที่เกิดจากไต: บางครั้ง หลอดไตที่ลงไปในท่อของไตจะสามารถกระตุ้นอาการเจ็บต้องหาของตับหลังไตโดยไม่มีอาการเจ็บต้องหาของไตแบบเฉียบพลัน โดยเรียกว่า อาการเจ็บต้องหาต่อเนื่องของไต อาการเริ่มและเหมือนกับอาการเจ็บต้องหาของไตแบบเฉียบพลัน แต่ส่วนที่เจ็บต้องหาของอกตรงบนหรือตรงด้านล่างของอกมีขอบเขตกว้างขึ้น และมีการเพิ่มสารอาหารของเลือดหรือปัสสาวะ อาการไข้หลังต่อเนื่องอาจมีอาการหรือไม่ การสแกนเอเอ็มไอนอะไพล์ นอกจากการเห็นตะกร้าไตที่มีปริมาณขนาดใหญ่และท่อของไตที่ขยายตัวแล้ว ยังสามารถเห็นตับที่ขยายตัวและเหลือน้ำที่มีการหลั่งออกที่รอบตับ แต่ไม่ได้เห็นหลอดของไตที่มีหลอดหิน

　　ครับ โรคเกิดจากการบรรดาล้อมทางต่อเนื่อง

　　1ครับ ไข้หลังต่อเนื่อง: มีผู้เข้ารับการรักษาเนื่องจากมีอาการไข้หลังต่อเนื่อง ซึ่งเป็นผลจากการบรรดาล้อมทางท่อของไตโดยหลังไตหรือไม่ได้เกิดการติดเชื้อหรืออาการเจ็บหลังไต และไม่ได้เกิดอาการเจ็บหลังไต มีผู้เข้ารับการรักษาเนื่องจากมีอาการไข้หลังต่อเนื่อง

　　2ครับ ระบาดน้ำที่ตะกร้าไต: มีผู้เข้ารับการรักษาเนื่องจากบังเอิญพบตัวอ่อนที่อกขวาบนของท้องหรือพบตะกร้าไตที่ขยายตัวด้วยการสแกนเอเอ็มไอ อีกทั้งไม่ได้เกิดการติดเชื้อหรืออาการเจ็บต้องหาเจ็บหลังไต นี่เป็นผลของการบรรดาล้อมทางตะกร้าไตสายทางที่ไม่ได้เกิดการติดเชื้อหรืออาการเจ็บหลังไต หลังจากการบรรดาล้อมทางตะกร้าไตสายนาน สีสารสีของน้ำที่ตะกร้าไตจะถูกยึด และเหลือน้ำสะท้อนที่ไม่มีสี โดยเรียกว่า 'น้ำที่ตะกร้าไตที่ไม่มีสี'

　　结石造成胆道梗阻后，引起梗阻上游的胆囊或胆管扩张，结石可因此而松动、向上漂浮使梗阻解除。或者造成梗阻的结石不大，也可能被驱过胆囊管或Oddi括约肌而使梗阻解除。随后炎症消退，症状消失。经过一段平静的间隙期后，一般都会再次发作。处于间隙期的病人，又像出现梗阻前一样，或无任何临床症状，或仅有所谓的“慢性胃病症状”。

　　胆囊结石病临床症状常不典型，有急性发作病史的胆囊结石，一般根据临床症状体征不难做出诊断；但若无急性发作史，诊断则主要依靠辅助检查，诊断要点如下：

　　1、反复发作急性胆囊炎，慢性胆囊炎，胆囊积液或胆绞痛，而皮肤黏膜无黄染或黄疸轻。

　　2、反复多年发作胆囊炎而无黄疸，此次发作伴有黄疸，应考虑胆囊结石伴继发性胆总管结石。

　　3การส่งเสริมและการส่งเสริมของตับอ่อน มีหลอดไขมันไตภายในตับอ่อน ตับอ่อนบวม น้ำสะสม ผนังเยื่อหุ้มบวมหรือลดลง; การส่งเสริมทางการกินของตับอ่อนยืนยันว่ามีหลอดไขมันไตภายในตับอ่อน การตรวจวัดทางเสียงสัมผัสที่ถูกต้องในระดับ95％เกิน

　　4Mirizzi โซมโบว์: บางผู้ป่วยมีช่องทางทางไขมันของตับอ่อนและทางไขมันทั้งหมดที่ร่วมกันหนึ่งส่วนก่อนที่จะมาบรรจบกับทางไขมันทั้งหมด ถ้ามีหลอดไขมันไตที่ขัดขวางในต่อของต่อของตับอ่อนหรือทางไขมัน ทางไขมันทั้งหมดอาจถูกขัดขวางหรือขวางบนด้วยการกดดันของหลอดไขมันไตและการบวมจากอาการอักเสบ ดังนั้นเป็นเหตุให้เกิดอาการอักเสบทางไขมันที่มีอาการที่เกิดขึ้นมาๆ ผู้ป่วยมีอาการเจ็บที่ท้องบนขวา อาการไข้และไข้ข้สวน การส่งเสริมและการตรวจสอบเท้าทางเนื้อเยื่อสามารถใช้เพื่อตรวจวัดโรค.

　　1และการเสนอแนะการป้องกันโรคหลอดไขมันไต และการสำรวจประชากรวิทยาของหลอดไขมันไต แสดงว่า ประเภทหลอดไขมันไตในประเมินเมืองใหญ่และพื้นที่เกษตรกรรมที่มีรายได้สูงของประเทศจีนได้เปลี่ยนไปเป็นหลอดไขมันไตชีสโตไกน์. ถึงแม้ว่าการผ่าตัดศัลยกรรมจะมีประสิทธิภาพในการรักษาโรคหลอดไขมันไต และมีการพัฒนาการผ่าตัดลำไส้ผ่านเนื้อเยื่อและวิธีการรักษาทางการไม่ผ่าตัดหลายรายการเพื่อเป็นตัวเลือกในการรักษาโรคหลอดไขมันไต แต่โรคหลอดไขมันไตยังคงเป็นปัญหาใหญ่ของการแพทย์และสังคม. อาการของโรคหลอดไขมันไตมักจะปรากฏขึ้นมาๆ มีความเสี่ยงที่จะเกิดอาการอักเสบไขมันไตแบบเฉียบพลัน อาการอักเสบไขมันไตที่มีน้ำสะสม อาการอักเสบตับหลัง หรือมะเร็งไขมันไต; การผ่าตัดศัลยกรรมอาจทำลายทางเดินอาหาร; โรคหลอดไขมันไตยังมีอัตราการเสียชีวิตบางส่วน. สหรัฐอเมริกาต้องใช้เงิน50 พันล้านดอลลาร์สหรัฐ. ประเทศจีน12ล้านคนตาม5％นับเป็น6มีคนป่วย 1 ล้านคนที่ต้องการรักษา และยังมีคนป่วยชนิดหลอดไขมันไตใหม่ปรากฏขึ้นทุกๆปี. ดังนั้น วิธีที่แน่นอนที่สุดเพื่อรักษาโรคหลอดไขมันไตคือการป้องกัน.

　　1987ปีที่ผ่านมา ในสหรัฐอเมริกา ได้จัดการประชุมระดับโลกครั้งแรกเพื่อป้องกันโรคหลอดไขมันไต และเสนอความคิดของการป้องกันโรคหลอดไขมันไตระดับสาม คือ การป้องกันระดับแรก ป้องกันการก่อตัวของหลอดไขมันไต；ระดับที่สอง ป้องกันการเปลี่ยนแปลงของหลอดไขมันไตที่ไม่มีอาการเป็นหลอดไขมันไตที่มีอาการ；ระดับที่สาม ป้องกันการกลับมาของหลอดไขมันไตหลังจากการรักษาทางการผ่าตัด。เร็วๆนี้ Hofmann ได้เน้นการป้องกันระดับแรกและระดับที่สองของหลอดไขมันไตอีกครั้งด้วย. โรงพยาบาลเฉลิมพระเกียรติ มหาวิทยาลัยแพทย์ศาสตร์แห่งที่ 2 กรุงเทียนหยาง ได้เสนอแผนป้องกันโรคหลอดไขมันไตชั้นที่สี่ คือ ป้องกันการก่อตัวของหลอดไขมันไต；ป้องกันการปรากฏอาการของหลอดไขมันไต；ป้องกันการกลับมาของหลอดไขมันไตหลังจากการรักษา และป้องกันความเจ็บปวดของหลอดไขมันไต. โดยเน้นการป้องกันระดับแรก และทำการวิจัยเกี่ยวกับกลุ่มคนที่เสี่ยงต่อโรคหลอดไขมันไตตามระดับสูงโดยหลายรายการ.

　　2、预后

　　手术引起的严重并发症和死亡很少见，手术死亡率在50岁以下的病人中约0.1％，在50岁以上者为0.5％。手术死亡常见于术前被认为是危险较大的病人。约95％的病例，手术后症状可得到缓解。

　　1、单纯胆囊结石一般不出现黄疸及肝功能障碍，故有关黄疸及肝功能的实验室检查多无阳性检查结果。

　　2、影像学检查是当前赖以确诊胆囊结石病的主要手段，超声常是第一线的检查手段，可以发现胆囊内结石，胆囊壁增厚，胆囊缺乏收缩，结果常是准确可靠的，其他的检查方法则往往根据超声检查结果而确定是否进一步采用。

　　3、在X线平片上，约20％的胆囊结石因含钙量高，可呈阳性影像，由于结石阳性率低，肝胆区的X线平片已不作为临床诊断要求，但X线平片可显示肿大的胆囊及炎性肿块的软组织影以及在气性胆囊炎时可见胆囊内及胆囊周围的气体影，此外，一些间接的X线征象，往往有助于急性胆囊炎的诊断：（1）胆囊下方小肠的扩张，充气等反射性肠淤积症；（2）胆囊区软组织阴影增大；（3）腹膜的刺激征象，如右侧的腹膜脂肪线模糊或消失，右侧膈肌抬高；（4）右侧胸膜反应性积液或右下肺叶盘状肺不张等。

　　①当胆囊管通畅，胆囊的浓缩功能尚好时，口服法胆囊造影可显示胆囊内结石的负影，准确率可达95％

　　②若胆囊管通畅，静脉法胆囊造影可显示胆囊内的结石负影。

　　4、CT图像上可见胆囊壁厚，囊内有结石和胆汁沉积物，口服胆囊造影剂CT扫描检查，可增加对结石的分辨力。

　　一、胆囊结石食疗方：

　　1、玉米须炖蚌肉：玉米须50克，蚌肉200克。将玉米须和蚌肉同放砂锅内，加水适量，文火煮至烂熟。隔日服1次。

　　2、鸡蛋黄瓜藤饮：黄瓜藤100克，新鲜鸡蛋1个。将黄瓜藤洗净后，用水煎至100毫升，再取汁冲服鸡蛋。每日1次，清热利胆，但对虚寒者不适用。

　　3、四味饮：丝瓜子、炒萝卜子、荔枝核、橘子皮各10克煎水，取汁。每日1次，温热服。

　　4、金钱银花煮瘦猪肉：金钱草80克(鲜者200克)，金银花60克(鲜品150กรัม (สินค้าที่ใช้งานไปแล้ว), หนังหลังป่อย.600กรัม ของน้ำมะกอก.20กรัม. ใส่เภสัชชนและกุหลาบเหลืองที่ถูกผสมเป็นกลุ่ม และใส่น้ำเพื่อที่จะคลุมครองน้ำทั้งหมด หลอมเผาด้วยไฟแรง แล้วตั้งไว้โต้แรงต่อไป.2ชั่วโมง และแยกเอาตัวเภสัชชนออกมา. รับยาและกินเนื้อ ในทุกครั้ง1ในถ้วยเล็ก บริโภคในวันนี้.2ครั้ง.3ในวันนี้ที่จะบริโภคหมด.

　　สอง. หินปัสสาวะในตับอ่อนดีแล้วควรกินอาหารใด:

　　1、เลือกปลา หนังมวล นมและผลิตภัณฑ์ที่มีโปรตีนดีและมีลิโปไวรัลที่ต่ำกว่า และควบคุมการกินของหนังหลัง ตับ สมองหรือหนังหลังปลา

　　2、ให้ความสำคัญกับผักและผลไม้ที่ให้ความสำคัญต่อการรักษา ข้าวหญ้าเขียว ข้าวหญ้า ข้าวหญ้าทราย และนมเสด็จ และควรป้องกันให้มีเนื้อเยื่อในตับอ่อนเป็นไปตามปกติ. อาหารอื่นเช่นนมสด ชาน ข้าวหญ้าทราย และเนื้อเยื่อที่มีสารไวนิลที่ดี มีประโยชน์ต่อผู้ป่วย

　　3、กินน้ำมาก และไม่รักษาปัสสาวะ. ไม่รักษาปัสสาวะ และกินน้ำมากมากทำให้เกิดการปล่อยเชื้อแบคทีเรีย สารมีอันตรายและสารที่มีโอกาสก่อตัวหินปัสสาวะออกมาจากร่างกายเร็ว และลดโอกาสที่ตับเว้นและมดลูกจะเสียหาย

　　4、กินอาหารที่ช่วยย่อยหิน ผักบุ้ง บอบตัน บอบตัน โมมโหลก และเข็มปลามีความสามารถในการย่อยหิน. นักวิจัยญี่ปุ่นยังพบว่า กัมฟิเรนที่มีในเครื่องดื่มมะกอกสามารถหยุดการสร้างโปรสตาโกลอน และลดการสร้างมูคโปรตีนในน้ำหลังใส่ ซึ่งมีสามารถช่วยป้องกันการก่อตัวหินปัสสาวะ

　　5、กินอาหารที่มีเซลลูลอส์มาก อาหารที่มีเซลลูลอส์มากสามารถกระตุ้นการเคลื่อนที่ของอางคาร และกระตุ้นการไหลของน้ำหลังใส่ที่หลุดเข้ามาในช่องท้อง และป้องกันการติดตั้งของน้ำหลังใส่. อาหารที่มีเซลลูลอส์มาก คือ ผัก ผลไม้ และข้าวโพดสด

　　6、กินอาหารที่มีวิตามินA อาหารที่มีวิตามินAมากสามารถป้องกันการตกเป็นเซลล์ผิวเยื่อในตับอ่อน และช่วยในการทำงานของกระบวนการทางทางหลัง และช่วยในการกินและย่อยอาหารไขมัน ควรกินตามปกติ. อาหารที่มีวิตามินAมาก คือ ข้าวโพด ผลิตภัณฑ์ดairy ปลา มะละกับ ผักกะหรี่ และ แครโรต

　　สาม. หินปัสสาวะในตับอ่อนดีแล้วไม่ควรกินอาหารใด:

　　1、หลีกเลี่ยงการกินเบียร์

　　มีคนเชื่อว่าเบียร์สามารถทำให้เกิดปัสสาวะดัง และป้องกันการเกิดหินปัสสาวะ. แต่ที่สิ่งที่ทราบกันคือ น้ำผสมของเมลาซ์ที่ใช้ในการผลิตเบียร์มีคาล์เซียม แอซิต นิวคลีโอไซด์ และไนโอไซด์อะคิด และไนโอไซด์นิวคลีโอไซด์ ซึ่งเป็นสารที่มีความเคมี จะเปลี่ยนกันกัน และทำให้ยูริกแอซิตในร่างกายเพิ่มขึ้น ซึ่งเป็นสาเหตุหลักที่ทำให้เกิดหินปัสสาวะ.

　　2、หลีกเลี่ยงการกินเนื้องามและหนังมวล

　　ควบคุมปริมาณการกินของเนื้องามและหนังมวล ตามที่เนื้องามมีการทำงานในการสร้างยูริกแอซิต และหนังมวลเป็นอาหารที่มีไว้สารไวนิลสูง การย่อยเลี้ยงกันก็จะสร้างยูริกแอซิตสูง ซึ่งเป็นส่วนผสมที่ก่อตัวเป็นหินปัสสาวะ. ดังนั้น การกินในชีวิตประจำวันควรใช้อาหารที่เป็นวัตถุดิบหลัก และกินอาหารที่มีเซลลูลอส์มาก

　　3、หลีกเลี่ยงการกินเกลือน้อย

　　การกินอาหารที่เย็นเกินจะเพิ่มหนักในงานของตับเว้น และเกลือและคาล์เซียมในร่างกายมีสมาชิกที่มีความร่วมมือกัน และสามารถทำลายกระบวนการทางเคมีของยาเพื่อป้องกันและรักษาหินปัสสาวะ. ปริมาณเกลือที่กินเรื่อยๆ ต่อวันควรต่ำกว่า5กรัม。

　　4、ป้องกันการกินผักบุ้ง

　　ตามสถิติ9เกิน 0% ของหินปัสสาวะมีคาล์เซียม และหินปัสสาวะเซรุลิกแอซิตนั้นประมาณ87.5％. ถ้ามีปริมาณเซรุลิกแอซิตเน้นที่บริโภคจากอาหารเกินไป และฝากคาล์เซียมแอซิตเน้นในปัสสาวะอยู่ในสถานะเกินสมส่วน ฝากคาล์เซียมแอซิตเน้นเกินที่เกิดขึ้นจากปัสสาวะอาจแยกออกมาจากปัสสาวะและก่อตัวเป็นหินปัสสาวะ. ในอาหาร ที่มีเซรุลิกแอซิตสูงที่สุดคือ ผักบุ้ง และผักบุ้งเป็นหนึ่งในผักที่ประชาชนกินมากที่สุด.

　　5、睡前别喝牛奶

　　由于牛奶中含钙较多，而结石中大部分都含有钙盐。结石形成的最危险因素是钙在尿中浓度短时间突然增高。饮牛奶后2～3小时，正是钙通过肾脏排除的高峰，如此时正处于睡眠状态，尿液浓缩，钙通过肾脏较多，故易形成结石。

　　6ห้ามกินตาลมาก

　　หลังจากกินตาล ความสะสมของไอออนคาลเซียมในปัสสาวะ ฮี้โอโรไซน์ และความเค็นของปัสสาวะจะเพิ่มขึ้น การเพิ่มขึ้นของความเค็นของยูริก อาจทำให้ยูริกและไอออนคาลเซียมย่อยย่อยและเพิ่มโอกาสที่จะก่อตัวเป็นหิน

　　7ห้ามกินพริกไทย ครีม และเครื่องดื่มที่มีความกระทบกระเท้าที่แรง ห้ามดื่มเครื่องดื่มแอลกอฮอล์ และกาแฟ หรือชาดิบ

　　หนึ่ง การรักษาหินไข่ช่องตับด้วยวิธีผ่าตัด

　　ในช่วงหลายปีที่ผ่านมา มีการรักษาทางไม่ผ่าตัดหลายรูปแบบสำหรับโรคหินไข่ช่องตับ บางแบบเคยแพร่หลาย แต่สุดท้ายก็ไม่ผ่านการตรวจสอบของปฏิบัติการทางปฏิบัติ. อย่างเช่น การรักษาด้วยยาที่ละลายหินไข่ การรักษาด้วยการสัมผัส และการตัดหินไข่ด้วยแสงนิวเจอร์ซีย์. บางแบบของการรักษาทางฝายเพื่อถอนหินไข่และรักษาไข่ช่องตับ อย่างเช่น การตัดหินไข่ด้วยเลนส์เล็ก การตัดหินไข่ด้วยหลอดเลือดอวัยวะตับอัตราชาติ และการตัดหินไข่ด้วยขายาง. การตัดหินไข่ด้วยขายางต้องมีการสร้างระบบงานที่ละลายเล็กน้อย เพื่อที่จะได้ผลลัพธ์ที่ดี ไม่ได้แค่ทำให้ขายางเล็กน้อย. หลังจากหลายปีของการปฏิบัติการทางปฏิบัติ การรักษาด้วยการผ่าตัดยังเป็นวิธีที่แนะนำสำหรับการรักษาหินไข่ช่องตับที่มีอาการ. การผ่าตัดไมโครที่เป็นแนวโน้มของการพัฒนาทางการแพทย์ในปัจจุบัน การผ่าตัดไล่ไข่ช่องตับด้วยหลอดเลือดอวัยวะตับอัตราชาติเป็นแนวโน้มของการพัฒนา.

　　1ความเหมาะสมของการผ่าตัดเปิดไล่ไข่ช่องตับเนื่องจากหินไข่ช่องตับ

　　（1) หินไข่ช่องตับที่มีอาการอาการไข่ช่องตับแรก มีอาการประกาศการป่วย72ชั่วโมง มีสัญญาณผ่าตัดชัดเจน (ซึ่งเป็นการอักเสบ การบวมตาย หรือการบรรจบ)

　　（2) อาการไข่ช่องตับมีอาการที่มีความยืดหยาด และไม่รักษาได้ด้วยวิธีรักษาทางไม่ผ่าตัด หรือมีการแสดงผลว่าผนังไข่ช่องตับหนา

　　（3) หินไข่ช่องตับที่มีอาการและง่ายต่อการแขนงตัว โดยเฉพาะหินไข่ที่เล็ก

　　（4) ไข่ช่องตับที่ลดระดับและไม่มีฟังก์ชัน

　　（5) หลอดท่อเชื่อมภายในและภายนอกของไข่ช่องตับ โดยเฉพาะหลอดท่อเชื่อมน้ำเหลืองที่เกิดหลังจากการผ่าตัดทำไข่ช่องตับ

　　（6) หินไข่ช่องตับในผู้ป่วยที่มีโรคเบาหวาน

　　2ความห้ามการผ่าตัดเปิดไล่ไข่ช่องตับเนื่องจากหินไข่ช่องตับ

　　（1) อาการแบบครองครัวที่ไม่สามารถอธิบายด้วยโรคของไข่ช่องตับ และไม่พบอาการผิดปกติของไข่ช่องตับทางการเสียงสัมผัสหรือการฉายภาพไข่ช่องตับ

　　（2) ไม่ควรตัดไข่ช่องตับโดยไม่มีการเข้าใจเหตุผลของอาการไข่เหลืองที่บรรจบ

　　（3) ผู้ป่วยที่มีอาการหัวใจ ลม ตับ หรือฟันเท้าที่เล็กน้อย หรือมีโรคอย่างอื่นที่รุนแรงไม่สามารถทนการตัดไข่ช่องตับได้

　　3ความระมัดระวัง

　　ผู้ป่วยที่มีอาการประกาศการป่วยอาการหัวใจ ลม ตับ หรือฟันเท้าที่เล็กน้อย หรือมีโรคอย่างอื่นที่รุนแรงไม่สามารถทนการตัดไข่ช่องตับได้ อาจใช้การรักษาทางไม่ผ่าตัดก่อน และหลังจากช่วงอาการประกาศการป่วยแรกเสร็จแล้ว จึงรักษาด้วยการผ่าตัดที่เลือกก่อน.

　　（1) ผู้ป่วยวัยรุ่นที่มีอาการประกาศการป่วยแรกไม่รุนแรง

　　（2) อาการประกาศการป่วยลดลงรวดเร็วหลังจากการรักษาอย่างอื่น

　　（3) อาการประกาศการป่วยไม่ตัวตนแน่นอน

　　（4) มีอาการประกาศการป่วยเมื่อนี้3วัน ไม่มีสัญญาณผ่าตัดฉุกเฉิน หรืออาการลดลงด้วยการรักษาอย่างอื่น.

　　4ประกาศการผ่าตัดที่ใช้บ่อยที่สุดนั้นคือการผ่าตัดเอวไล่ไข่ช่องตับและการผ่าตัดไล่ไข่ช่องตับด้วยหลอดเลือดอวัยวะตับอัตราชาติ (laparoscopic cholecystectomy). การผ่าตัดเอวแบบปัจจุบันแบ่งเป็นการตัดตามแนวและการตัดตามแนวกลับ. ถ้าเกิดอาการทางออกโครงสร้างของมดลูกช่อไข่ผิดปกติหรือมีอาการอักเสบ บวม และผิดปกติที่ทำให้ยากที่จะแยกตัวออก ก็อาจใช้วิธีผ่าตัดที่ผสมกันระหว่างทั้งสองนี้เพื่อตัดมดลูกช่อไข่.

　　（1）顺行性胆囊切除：

　　①显露和处理胆囊管：沿肝十二指肠韧带外缘剪开胆囊颈部左侧的腹膜，仔细分离出胆囊管，距胆总管0.5cm处钳夹切断胆囊管结扎。

　　②处理胆囊动脉：解剖胆囊三角，找到胆囊动脉，注意其与肝右动脉的关系，证实其分布至胆囊后，在靠近胆囊一侧钳夹、切断并结扎，近端双重结扎。如能清楚辨认局部解剖关系，可先于胆囊三角区将胆囊动脉结扎切断后，再处理胆囊管。这样手术野干净、出血少，可放心牵拉胆囊管，使扭曲盘旋状的胆囊管伸直，容易认清和胆总管的关系。如胆囊动脉没有被切断、结扎，在牵拉胆囊时，很可能撕破或拉断胆囊动脉，引起大出血。

　　③剥除胆囊：在胆囊两侧与肝面交界的浆膜下，距离肝脏边缘1～1.5cm处，切开胆囊浆膜，如近期有过急性炎症，即可用手指或纱布球沿切开的浆膜下疏松间隙进行分离。如胆囊壁增厚、与周围组织粘连不易剥离时，可在胆囊浆膜下注入少量无菌生理盐水或0.25％普鲁卡因，再进行分离。分离胆囊时，可从胆囊底部和胆囊颈部两端向中间会合，切除胆囊。如果胆囊和肝脏间有交通血管和迷走小胆管时，应予结扎、切断，以免术后出血或形成胆瘘。

　　④处理肝脏：剥除胆囊后，胆囊窝的少量渗血可用热盐水纱布垫压迫3～5min止血。活动性出血点应结扎或缝扎止血。止血后，将胆囊窝两侧浆膜用丝线做间断缝合，以防渗血或粘连。但若胆囊窝较宽、浆膜较少时，也不一定做缝合。

　　（2）逆行胆囊切除术：

　　①切开胆囊底部浆膜：用卵圆钳夹住胆囊底部做牵引，在胆囊周边距肝界1cm处的浆膜下注入少量生理盐水，使浆膜水肿浮起，在该处切开浆膜。

　　②การแยกมะตับจอดไข่: จากทางด้านลงของมะตับจอดไข่ เริ่มแยกมะตับจอดไข่ที่ช่องว่างใต้เนื้อเยื่อปิดมาจนถึงด้านกลาง แยกตอนเชื่อมของมะตับจอดไข่ด้วยโซ่และตัดมันใกล้กับผนังมะตับจอดไข่ ในขณะที่แยกต้องทำให้เรียบร้อย และไม่มีการแยกหรือตัดมากจากผนังมะตับจอดไข่ ในขณะที่มีการเชื่อมตัวที่แข็งแกร่งและยากต่อการแยก จะต้องทำการตัดทางด้านลงของมะตับจอดไข่ ใช้นิ้วหลังของมือซ้ายยื่นเข้าไปในมะตับจอดไข่เพื่อนำทาง และทำการแยกเรียบร้อยที่ด้านนอกของผนังมะตับจอดไข่。

　　③การแสดงและผนึกท่อมะตับจอดไข่: เมื่อแยกไปถึงคอมะตับจอดไข่ หาท่อมะตับจอดไข่ที่อยู่ด้านบนของด้านด้านละแวก ทำการกดเอาท่อมะตับจอดไข่เอามา ติดโซ่เอามันขวางไว้ในที่ใกล้กับผนังมะตับจอดไข่ ตัดมันออกมา และผนึกมันด้วยโซ่คู่ ผนึกอีกครั้งเพื่อป้องกันไม่ให้มีการรั่วน้ำม่านตาลออกมา。

　　④การแยกและผนึกท่อมะตับจอดไข่: ทำการแยกคอมะตับจอดไข่และยกมันออกไปด้านนอก แยกเนื้อเยื่อปิดที่คลุมเหนือมัน หาท่อมะตับจอดไข่ และแยกตามท่อมาจนถึงจุดข้างของท่อมะตับยอดขาว ดูความสัมพันธ์ของทั้งสอง ที่ห่างจากท่อมะตับยอดขาว 0.5ซึ่งในจุด ซึ่งห่างจากจุด ซึ่งห่างจากจุด จึงทำการกดเอามะตับจอดไข่ออกมา และทำการกดเอาท่อมะตับจอดไข่ที่เหลือเดินทางเฉียงไปติดโซ่ขนาดกลางหลังจากนั้นยังติดโซ่เพิ่มอีกครั้งเพื่อป้องกันไม่ให้มีการรั่วน้ำม่านตาลออกมา。

　　（3）การผ่าตัดลำไส้ติ่งมะตับจอดไข่：

　　ลำดับที่ 1: การผ่าตัดลำไส้ติ่งมะตับจอดไข่ได้กลายเป็นเทคนิคทางการแพทย์ที่เจริญรุ่นแล้ว และมีคุณสมบัติเช่นความเสียหายต่อร่างกายน้อย ความเจ็บปวดของคนไข้น้อย และการฟื้นตัวเร็ว ที่เป็นที่ยอมรับกันโดยคนไข้มากมาย。1992年中华医学会外科学会胆道外科学组调查了全国3986例腹腔镜胆囊切除手术，手术并发症比开腹手术略高，故应严格掌握手术的适应证、禁忌证，并加强技术训练。

　　①适应证：

　　A、有症状的胆囊结石。B、有症状的慢性胆囊炎。C、直径>3cm的胆囊结石。D、充满型胆囊结石。E、有症状的和有手术指征的胆囊隆起性病变。F、急性胆囊炎经过治疗后症状缓解有手术指征者。G、估计病人对手术的耐受良好者。

　　②禁忌证：

　　A、相对禁忌证有：a、结石性胆囊炎急性发作期。b、慢性萎缩性结石性胆囊炎。c、继发性胆总管结石。d、有上腹部手术史。e、体态肥胖。f.腹外疝。

　　B、绝对禁忌证：a、伴有严重并发症的急性胆囊炎，如胆囊积脓、坏疽、穿孔等。b、胆石性急性胰腺炎。c.伴有急性胆管炎。d.原发性胆总管结石及肝内胆管结石。e、梗阻性黄疸。f、胆囊癌。g、胆囊隆起性病变疑为癌变。h、肝硬化门静脉高压症。i、中、后期妊娠。j、腹腔感染、腹膜炎。其他尚有慢性萎缩性胆囊炎，胆囊小于4.5cm×1.5cm，壁厚>0.5cm(超声测量)。伴有出血性疾病、凝血功能障碍。重要脏器功能不全，难以耐受手术、麻醉，以及安放有心脏起搏器者(禁用电凝、电切)。全身情况差不宜手术或病人已高龄，无胆囊切除的强有力指征，膈疝。

　　腹腔镜手术的适应证范围随着技术的发展不断扩大。某些原来是手术相对禁忌证的疾病也不断被尝试用腹腔镜来完成。如继发胆总管结石已部分能用腹腔镜手术来解决。在取得必要的经验之后，将有更多的疾病可用腹腔镜手术治疗。

　　③手术步骤：

　　A、制造气腹：沿脐窝下缘做弧形切口，约10mm长，若下腹有过手术，可在脐上缘以避开原手术瘢痕，切开皮肤。术者与第一助手各持布巾钳从脐窝两侧把腹壁提起。术者以右手拇指、食指挟持气腹针(Veress针)，腕部用力，垂直或略斜向盆腔刺入腹腔。在穿刺过程中针头突破筋膜和腹膜时有两次突破感；判别针尖是否已进入腹腔。可接上抽有生理盐水的注射器，当针尖在腹腔内时呈负压。接上气腹机，若充气压力显示不超过1.73kPa，表明气腹针在腹腔内。开始充气时不应过快，采用低流量充气，1～2L/min。同时观察气腹机上的腹腔内压力，充气时压力应不超过1.73kPa，过高说明气腹针的位置不正确或麻醉过浅及肌肉不够松弛，要做适当调整。当腹部开始隆起和肝浊音界消失时，可改为高流量自动充气，直至达到预定值(1.73～2.00kPa)，此时充气3～4L，病人腹部完全隆起，可以开始手术操作。

　　在脐部气腹针处用巾钳将腹壁提起，用10mm套管针穿刺，第1次穿刺带有一定的“盲目性”，是腹腔镜中较危险的一个步骤，要格外小心。将套管针缓慢地转动，用力均匀地进针，进入腹腔时有一个突然阻力消失的感觉，打开封闭的气阀有气体逸出，此即穿刺成功。连接气腹机保持腹腔内恒定压力。然后将腹腔镜放入，在腹腔镜的监视下进行各点的穿刺。一般在剑突下2cm穿刺，放入10mm套管以备放电凝钩、施夹器等器械；在右锁骨中线肋缘下2cm或腹直肌外缘和腋前线肋缘下2cm各用5mm的套管针穿刺，以放入冲洗器和胆囊固定抓钳。这时人工气腹和准备工作已完成。

　　由于制造气腹和第1次套管针穿刺可误伤腹腔内的大血管和肠管，且术中不易发现。近来不少人改为在脐部开一小口，找到腹膜，直接把套管针放入腹腔充气。

　　气腹制造成功后，开始手术操作。手术的分工各医院有不同的习惯，解放军总医院由术者掌握胆囊固定抓钳和电凝钩，负责手术的全部操作；第一助手掌握冲洗器负责冲洗吸引及协助手术野的暴露；第二助手掌握腹腔镜使手术野始终显示在电视屏幕的中央。

　　B、解剖Calot三角区：用抓钳抓住胆囊颈部或Hartmann囊，向右上方牵引。最好将胆囊管牵引与胆总管垂直，以便明显区分两者，但注意不能把胆总管牵引成角。用电凝钩把胆囊管上的浆膜切开，钝性分离胆囊管及胆囊动脉，分清胆总管和肝总管。因该处离胆总管较近，尽量少用电凝，以免误伤胆总管。用电凝钩上下游离胆囊管。并看清胆囊管和胆总管的关系。在尽量靠近胆囊颈的地方上钛夹，两个钛夹之间应有足够的距离，钛夹距离胆总管至少应有0.5cm。在两钛夹之间用剪刀剪开，不能用电切或电凝以防热传导而损伤胆总管。而后在其后方找到胆囊动脉，并置钛夹剪断。切断胆囊动脉后不能用力牵拉，以免拉断胆囊动脉，并注意胆囊的后支血管。仔细剥离胆囊，电凝或上钛夹止血。

　　C、切除胆囊：夹住胆囊颈向上牵引，沿着胆囊壁小心剥离，助手应协助牵拉使胆囊和肝床有一定的张力。将胆囊完整地剥下，放在肝右上方。肝床用电凝止血，用生理盐水仔细冲洗，检查有无出血和胆漏(在肝门处置一纱布块，取出后检查有无胆汁染色)。吸尽腹腔内积水后将腹腔镜转换到剑突下套管中，让出脐部切口，以便下一步从结构比较松弛、容易扩张的脐部切口取出大于1cm的含结石的胆囊，如果结石较小也可以从剑突下的戳孔取出。

　　D、取出胆囊：从脐部的套管中将有齿爪钳送入腹腔，在监视下抓住胆囊管的残端，将胆囊慢慢地拖入套管鞘内，连同套管鞘一起拔出。在抓胆囊时要注意将胆囊放在肝上，以避免锋利的钳齿误伤肠管。如果结石较大或胆囊张力高，切不可用力拔出，以免胆囊破裂，结石和胆汁漏入腹腔。这时可用血管钳将切口撑大后取出，也可用扩张器把该切口扩张至2.0cm，如果结石太大可将该切口延长。如有胆汁漏至腹腔，应用湿纱布从脐部切口进入将胆汁吸净。结石太大不能从切口中取出时也可以先把胆囊打开，用吸引器吸干胆囊内的胆汁，钳碎结石后一一取出，如果发现有结石落入腹腔中要予取尽。

　　检查腹腔内无积血和液体后拔出腹腔镜，打开套管的阀门排出腹腔内的二氧化碳气体，然后拔出套管。在放置10mm ของแคนแทะน้ำเกลือ ใช้สายบางเพื่อขนานเยื่อหุ้มร่างกาย1～2แคนแทะน้ำเกลือ และปิดรอยแตะด้วยแผ่นเนื้อเยื่อบริเวณตัด

　　④ ความสำคัญในระหว่างการผ่าตัด:

　　A、ความสำคัญในระหว่างที่สร้างการมีอาหาร: ในระหว่างที่ทำการแตะเส้นเอ็นของคนที่มีน้ำหนักมาก การรู้สึกที่เปิดในการแตะเส้นเอ็นมักจะไม่ชัดเจน ในการยืนยันว่าจุดที่เปิดจริงๆ ในท้อง สามารถใช้แคนแทะน้ำเกลือที่มีน้ำเกลือเชื่อมต่อกับแคนแทะอาหารที่มีอาหารที่มีก๊าซในท้อง ถ้าเห็นน้ำเกลือในแคนแทะน้ำเกลือหลุดลงไปในท้องโดยตามน้ำหนักน้ำเกลือ บ่งชี้ว่าแคนแทะที่ทำการแตะได้เข้าไปในท้อง; ในระหว่างที่ทำการบีบอาหาร ควรเฝ้าดูหลังจากหลังจากที่เฝ้าดูเครื่องนับก๊าซ4L/min ความดันไม่ควรเกิน1.73kPa ในระหว่างที่ทำการบีบอาหาร ท้องจะขยายตัวที่เหมือนกัน และขอบท้องจะหายไป

　　หลังจากที่สร้างการมีอาหารที่มีอาหารที่มีก๊าซในท้อง สำหรับยืนยันว่ามีการเชื่อมต่อที่เอ็นรับหรือไม่ สามารถทำการเทคนิคดูดน้ำเกลือของPalmer: ใช้แคนแทะน้ำเกลือที่มีน้ำเกลือทางธรรมชาติ10ml ของแคนแทะน้ำเกลือ18แคนแทะน้ำเกลือ ผ่านทางเอ็นรับและเข้าไปในท้อง; ในระหว่างที่เข้าไป ก๊าซคาร์บอนไดออกไซด์ในท้องจะเรียกน้ำเกลือของประกาศิกาออกมา ซึ่งมีเพียงก๊าซเท่านั้นที่เข้าไปในแคน ซึ่งบ่งชี้ว่าที่นี้ไม่มีอวัยวะอาหาร; ถ้าหากดึงขวดน้ำเกลือออกมาหรือไม่สามารถดึงขวดน้ำเกลือออกมา บ่งชี้ว่ามีการเชื่อมต่อที่ท้อง; ถ้าหากดึงน้ำเกลือของอวัยวะอาหารออกมา บ่งชี้ว่ามีการเชื่อมต่ออวัยวะอาหาร

　　B、ความสำคัญของการใช้ไฟฟ้าดาบสูง: การทำลายที่ผิดในการทำลายอวัยวะด้วยไฟฟ้าดาบสูงที่ทำลายท่อม่านทางเดินหลังและอวัยวะอาหารคือที่เกิดมากที่สุด ควรให้ความสำคัญ

　　เครื่องมือลาเบอราทอรี่เช่นแคนความร้อนฝึกเลือด ควรมีการป้องกันความร้อนที่เต็มที และเมื่อมีการเสียหายควรเปลี่ยนใหม่ทันที; การเตรียมตัวก่อนการผ่าตัดควรเตรียมพร้อมเพียงพอ และต้องทำการฝังน้ำเกลือเพื่อลบอาหารที่บวมในอวัยวะอาหาร; ใช้ไฟฟ้าฝึกเลือดต่ำและความสูงสูง200V คือความปลอดภัย ในระหว่างที่ทำการตัดไม่ควรมีไฟฟ้าที่แบ่งตัวออกมา; สำหรับการทำลายของอวัยวะอาหาร ผู้ทำการผ่าตัดมักไม่สามารถจับตามอย่างเร็วทันที ดังนั้นเครื่องไฟฟ้าฝึกเลือดควรจะเสริมดูในหน้าจอตัวตนตลอดเวลา; ในระหว่างที่ผู้ทำการผ่าตัดใช้แคนความร้อน เครื่องไฟฟ้าฝึกเลือดควรมีกำลังดันทางด้านบน (เส้นเอ็นเท้า) เพื่อป้องกันไม่ให้แคนความร้อนตกลงมาและเผาอวัยวะรอบๆ

　　C、解剖Calot三角：主要是防止胆管损伤。胆管的行走异常是常见的，所以要特别小心。在解剖时不能使用电凝以防损伤胆总管，最好只用电凝钩或分离钳细心地解剖，在Calot三角粘连很严重或充血水肿明显，胆总管分辨不清时，应明智地转为开腹手术。

　　D、处理胆囊管：胆瘘发生原因之一是胆囊管处理不妥，胆囊管较短或胆囊管较粗，钛夹夹闭不全，常使胆囊管处理发生困难。遇见较短的胆囊管时，尽量把胆总管侧的钛夹夹好，把胆囊侧开放，吸尽胆汁。胆囊断端应留有足够长度，以防钛夹滑脱。在遇见较粗胆囊管时先用丝线结扎，然后再上钛夹。现在已有大号钛夹对较粗的胆囊管效果较好。

　　E、术中胆管造影：胆道术中造影的方法有多种，解放军总医院的方法是在胆囊造影时，先钳闭胆囊侧的胆囊管，然后在胆囊管上剪一个小口，插管的开口用固定钳夹紧，注射造影剂拍片，在操作的过程中应用腹腔镜监视。现已有造影专用钳，使用非常方便。

　　F、取出胆囊：脐部套管孔的腹肌是比较薄弱的，容易用止血钳分开。在胆囊结石较大时，先将胆囊颈提出腹壁外，打开胆囊把胆汁吸尽，用取石钳从胆囊中取出结石。若结石较大，可先在胆囊内钳碎再取出。取出后要沾干积血和切口中的胆汁。切不可在切口不够大的情况下用力拔出，致使胆囊破裂结石落入腹腔。如有结石落入腹腔内应如数取出，否则残留结石会造成腹腔感染和粘连。

　　G、腹腔镜胆囊切除术是一种有危险性的手术。应录下手术的全过程，以便在有手术并发症时寻找原因。

　　⑤主要并发症：

　　A、胆管损伤：胆管损伤是腹腔镜胆囊切除手术最常见、最严重的并发症之一。胆管损伤和胆汁漏发生率约10％。应引起足够重视。主要因Calot三角解剖不清而误伤，特别是对常见的胆总管或胆囊管的变异缺乏警惕。在分离胆囊管时不慎将胆管热损伤，术中没有胆汁外漏，术后热损伤区域组织坏死脱落亦可引起胆汁漏。另外，胆囊床往往有较大的迷走胆管，术中电凝不能完全凝固，亦可形成胆漏。胆管损伤的主要表现为剧烈的上腹疼痛、高热和黄疸。有典型表现者一般在术后得到及时处理；但少数患者仅表现为腹胀、食欲缺乏和低热并进行性加重，对这种病人要密切观察，有在术后数月发现腹腔内胆汁存积的报道。判断有无胆汁外漏主要靠超声或CT检查，然后在超声或CT引导下细针穿刺或用放射性核素肝胆造影加以证实。

　　B、血管损伤：一类为制造气腹和放套管针时，针尖损伤腹主动脉、髂动脉或肠系膜血管引起的大出血，屡有因套管针穿刺引起死亡的报道。因此在气腹成功后，腹腔镜应将全腹窥视一遍以防遗漏血管损伤；另一类是肝门解剖不清或因胆囊动脉出血误钳夹右肝动脉或肝固有动脉，也有在解剖时将门静脉损伤的报道。曾有一例误夹肝动脉而引起右肝坏死的报道。

　　C、肠损伤：肠损伤多为电凝的误伤，主要是电凝钩没有置于电视监视画面而不被发现，术后出现腹痛、腹胀、发热，引起严重的腹膜炎，其病死率较高。

　　D、术后腹腔内出血：术后腹腔内出血也是腹腔镜手术严重并发症之一，损伤的部位主要是胆囊附近的血管，如肝动脉、门静脉等及脐周穿刺时损伤腹主动脉或腔静脉。表现为失血性休克，腹部隆起，周围循环衰竭。应立即开腹手术止血。

　　E、皮下气肿：皮下气肿的原因，一是在制造气腹时，气腹针没有穿透腹壁，高压的二氧化碳进入皮下；二是因皮肤切口小，套管针嵌得很紧而腹膜的戳孔较松弛，手术中二氧化碳气体漏进腹壁皮下层。术后检查可以发现腹部皮下捻发音，一般不用特殊处理。

　　F、其他：如切口疝，切口感染以及腹腔脓肿等。

　　二、其他特殊疗法

　　胆囊结石病的非手术治疗，包括溶石、排石、体外冲击波碎石和内镜取石。前3种为非侵袭性的，后1种为侵袭性的。临床实践表明，胆囊结石病的病变位于胆囊，单纯利用上述非手术疗法，对部分患者可暂时去除结石，但不能治愈胆囊本身的病变，远期胆结石复发是不可避免的，故在选用胆囊结石病的非手术治疗时应慎重。

　　1、溶石治疗：目前，溶石治疗的主要药物是鹅去氧胆酸(鹅脱氧胆酸)及熊去氧胆酸(熊脱氧胆酸)。鹅去氧胆酸(鹅脱氧胆酸)(chenodeoxycholicacid，CDCA)是由牛胆汁加工提取而得，其结构与人肝脏生理合成者相同。以胶囊制剂口服，每天250～1000mg，吸收率达80％～90％。吸收后转运至肝脏，在肝脏与甘氨酸和牛黄酸结合，随胆汁分泌至胆道。鹅去氧胆酸的作用机制可以归纳为4点：①通过抑制肝脏HMG-COA(hepatichydroxymethylglutaryl，coenzymeA)限制胆固醇的生物合成；②减少肠道胆固醇的吸收；③降低7α-hydroxylase)7α-hydroxylase) ในการหยุดการสร้างอะคิดในตานาติดิน และลดการเข้าไปในชอลสเตอรอลที่สามารถแลกเปลี่ยน; ④อะคิดโดไฮโดโคอลิกมีส่วนร่วมในการเพิ่มปริมาณเลือดดีโอเลิลิโปโปรตีน

　　แต่การรักษาด้วยอะคิดโดไฮโดโคอลิกยังมีข้อเสีย โดยข้อเสียหลักคือ3เท่า ปกติแล้วเป็นชั่วคราว น้อยมากที่เกินของมาตรฐานปกติ2เท่า; ② การเพิ่มปริมาณเชิงลึกของเลือดชอลสเตอรอล; ③ ในระดับสูงเกินที่มีอาการท้องเสีย10～2เท่า/0mg/d หลังจากที่อัตราการเปรียบเทียบระหว่างอะคิดชอลสเตอรอลในตะกร้าไต มากกว่า 90% ของผู้ป่วยมีทางน้ำเหลืองที่ไม่เป็นชอลสเตอรอล20 ปี6เดือนถึง2ปี เหมาะสมกับหินชอลสเตอรอลที่เล็ก มีฟังก์ชันของตะกร้าไตที่ยังคงมีการยกย่อง แต่มีผลไม่ดีกับหินชอลสเตอรอลที่ใหญ่และหินลูกเดียว. ในประเทศไทย หินในตะกร้าไตส่วนใหญ่เป็นหินที่ผสม และการรักษาด้วยยามีผลย่อมย่อน. ปัญหาหลักของการรักษาหินด้วยอะคิดโดไฮโดโคอลิกคือการกลับมาเป็นหินหลังจากหยุดรักษา มี25％ถึง5％ ของผู้ป่วยที่กลับมาเป็นหิน มักเกิดขึ้นใน3เดือนหลังจากที่มีหินในตะกร้าไตกลับมา อัตราการกลับมาเป็นหินทุกปีอยู่ที่10％

　　อะคิดยูโดไฮโดโคอลิก(อะคิดยูโดโคอลิก ursodeoxycholic acid, ursodiol UDCA) คืออะคิดโดไฮโดโคอลิก7-β isomer. มีผลดีกว่าอะคิดโดไฮโดโคอลิก และไม่มีข้อเสียของอะคิดโดไฮโดโคอลิก. ทั้งสองมีกลไกทำงานต่างกัน อะคิดยูโดไฮโดโคอลิกไม่มีผลดึงบอกในการสร้างอะคิดชอลสเตอรอลและการสร้างอะคิด ซึ่งทำให้ปริมาณอะคิดยูโดไฮโดโคอลิกในทางน้ำเหลืองเพิ่มขึ้น. อะคิดยูโดไฮโดโคอลิกมีข้อเสียน้อย และอาจมีผลดีขึ้น. ปริมาณอะคิดยูโดไฮโดโคอลิกที่ใช้คือ: ต่อวันต่อกิโลกรัมน้ำหนักเล็กน้อย8～13มิลลิกรัม แบ่ง3ครั้ง

　　อะคิดโดไฮโดโคอลิก(อะคิดโดโคอลิก)และอะคิดยูโดไฮโดโคอลิกแยกกันครึ่งปริมาณ สามารถเพิ่มประสิทธิภาพการละลายหิน และลดข้อเสียของยาที่ใช้แยกกัน

　　โดยทั่วไปแล้ว อะคิดโดไฮโดโคอลิกและ(หรือ)UDCAมีผลต่อหินชอลสเตอรอล และเหมาะสมกับหินที่มีขนาดเล็กกว่า1เซนติเมตรของหิน จำนวนอาจเป็นหนึ่งหรือหลายลูก หินที่สามารถผ่านทางฟอทอนเอกซ์เรย์ และมีฟังก์ชันตะกร้าไตที่ดี2ปี10％. อัตราการกลับมาเป็นหินสูง ยามีข้อเสีย ราคายาแพง ทำให้การใช้ยามีข้อจำกัด. ในช่วงที่ผ่านมา เป็นที่รู้กันว่าการรักษาโรคหินทางดินด้วยคลื่นทอดนอกชาติดินมีลักษณะเป็นส่วนหนึ่งของระบบรักษาโรคหินทางดิน

　　2、การรักษาหินทางดินด้วยคลื่นทอดนอกชาติดิน (biliary extracorporeal shock waves lithotripsy, ESWL): ประเทศไทยมีการระดมความสนใจในการรักษาโรคหินทางดินด้วยคลื่นทอดนอกชาติดินเริ่มต้นไม่นาน แต่อิทธิพลในสังคมแล้วมาก ปัจจุบันได้มีการผลิตเครื่องทอดนอกชาติดินชุดที่ 3 ที่มีระดับอัตโนมัติสูงมาก1991ปี1เดือนจัดการประชุมวิชาการทางด้านการทอดนอกชาติดินของทางดินทั่วประเทศไทยครั้งแรก และรายงานว่ามี6357ตัวอย่างคนฉันมีหินลูกทอดนอกไปด้วยคลื่นทอดนอกชาติดิน. การรักษาโรคหินทางดินของ ESWL ที่มีการระดมความสนใจมากในประเทศต่างประเทศมีเวลาไม่นาน แต่อิทธิพลในสังคมแล้วมาก ปัจจุบันได้มีการผลิตเครื่องทอดนอกชาติดินชุดที่ 3 ที่มีระดับอัตโนมัติสูงมาก3ประเภท: ①คลื่นทอดไฟฟ้าของน้ำ; ②คลื่นทอดไฟฟ้าของไฟฟ้าและอิเล็กตริก ใช้กลไกงานสร้างคลื่นปล่อยที่มีอิเล็กทริก สร้างหิน; ③คลื่นทอดไฟฟ้าของไฟฟ้า คือใช้กลไกของฟิสิกส์แบบไฟฟ้าที่กลับกันสร้างหิน。

　　要使破碎的胆石碎片完全排出须借助于：①碎片自然排出；②排石治疗；③溶石治疗。胆囊结石的自然排石率不到1％，要提高ESWL的治愈效果在相当程度上有赖于溶石和排石治疗的进展。

　　3、排石治疗：主要是根据一些中药具有增加胆汁分泌、促进胆囊收缩、扩张Oddi括约肌的作用，结合现代医学的认识，形成中西医结合的排石治疗。排石用中药制剂的主药是金钱草、茵陈。其次有大黄、芒硝；西药有硫酸镁，用其利胆及降低Oddi括约肌张力的作用，后一作用在用药40min时为最强。硫酸镁的用量为33％溶液10～20ml，口服3次/d。中西医结合排石疗法有效者主要是胆总管内

　　4、接触溶石：Thistle首先报道经皮胆囊置管，注入溶石剂甲基叔丁醚(methylten-butylether，MTBE)接触溶石。MTBE能迅速有效地溶解胆固醇结石，其沸点为55.2℃，较乙醚的沸点高，进入人体内不会立即挥发，接触24h左右胆固醇结石可以溶解。

　　应用条件要求胆囊结石数量较少、能透X线、胆囊功能良好、无急性炎症。必须注意注药前应尽可能抽尽胆汁，MTBE的比重是0.74，有胆汁存在则分层，会影响溶石效果。MTBE药液应定时更换，以保证有效药液与胆石接触。综合文献资料，应用此药接触溶石的副作用包括：①上腹部烧灼痛；②引起肠炎和溶血，多在药液灌注过快时发生；③局限性肝实质坏死和出血性肺炎。动物实验表明，MTBE有极强的溶血作用，并对胆囊黏膜产生急性炎症。因此，用MTBE溶石存在一定的危险，必须十分慎重。MTBE不能用于胆管溶石。到目前为止，溶石药物已报道几十种，讨论较多的溶解胆固醇结石药物还有：复方辛酸甘油单酯、复方橘油合剂等。