Calculs biliaires

　　一、发病原因

　　L'incidence des calculs biliaires est liée à l'âge, au sexe, à l'obésité, à la grossesse, à l'origine ethnique et à l'alimentation, et est également influencée par l'historique de médication, l'historique chirurgical et d'autres maladies.

　　1、发病年龄

　　La plupart des études épidémiologiques montrent que l'incidence des calculs biliaires augmente avec l'âge. Cette maladie est rare pendant l'enfance et pourrait être liée à une hémolyse ou à une maladie biliaire congenitale. Une enquête a montré que l'âge des40 à69ans5L'incidence annuelle est4fois, et la frontière entre l'incidence élevée et faible est40 ans, bien que les rapports des différents pays varient, l'âge d'incidence maximal est40 à50 ans dans cette tranche d'âge.

　　2、发病性别

　　Récemment, les résultats des études de diagnostic ultrasons montrent que le rapport de l'incidence masculine et féminine est d'environ1∶2，其中性别比例的差异主要体现在胆固醇结石发病方面，胆囊的胆色素结石发病率无明显性别差异。La fréquence élevée des calculs biliaires à cholestérol chez les femmes peut être liée à la réduction du flux biliaire par les œstrogènes, à l'augmentation de la sécrétion de cholestérol dans la bile, à la réduction de la quantité et de l'activité des acides biliaires totaux, ainsi qu'à l'effet du progestérone sur la motilité de la vésicule biliaire, qui entraîne un ralentissement du flux biliaire.

　　3、发病与肥胖的关系

　　Les études cliniques et épidémiologiques montrent que l'obésité est un facteur de risque important pour la maladie des calculs biliaires à cholestérol, avec un taux d'incidence chez les obèses3fois. La raison pour laquelle les obèses sont plus susceptibles de développer des calculs biliaires est qu'ils ont une quantité absolue accrue de synthèse de cholestérol dans leur corps, ou une augmentation relative des acides biliaires par rapport aux phospholipides, ce qui rend le cholestérol sur-saturé.

　　4、发病与生育的关系

　　La grossesse peut promouvoir la formation de calculs biliaires, et le nombre de grossesses est positivement corrélé avec l'incidence des calculs biliaires. Cette opinion a été prouvée par des recherches cliniques et épidémiologiques. Les raisons pour lesquelles la grossesse est susceptible de développer des calculs sont les suivantes : ① L'augmentation des estrogènes pendant la grossesse change la composition de la bile, augmentant la saturation du cholestérol dans la bile. ② La vidange de la vésicule biliaire est ralentie pendant la grossesse, les ultrasons montrent que, lors du jeûne des femmes enceintes, la taille de la vésicule biliaire augmente, la rémanence après la contraction augmente, et la vitesse de contraction de la vésicule biliaire diminue. ③ Les changements de poids pendant la grossesse et après l'accouchement affectent également la composition de la bile, modifiant le cycle entérohépatique des acides biliaires, favorisant la formation de cristaux de cholestérol.

　　5、发病的地区差异

　　Il existe des différences dans l'incidence des calculs biliaires entre les différentes régions et pays. Les taux de maladie des calculs biliaires chez les Européens de l'Ouest, les Américains du Nord et les Australiens sont élevés, tandis que dans de nombreuses régions d'Afrique, la maladie des calculs biliaires est rare; en Chine, le taux de calculs biliaires est élevé dans les régions de Pékin, Shanghai, le nord-ouest et le nord du pays. Les types de calculs biliaires dans différentes régions et pays sont également différents. Dans des pays tels que la Suède et l'Allemagne, les calculs biliaires à cholestérol sont principaux, tandis que dans le Royaume-Uni, les calculs biliaires à carbonate de calcium ont une incidence plus élevée que dans d'autres pays.

　　6、发病与饮食因素饮食习惯

　　est l'un des principaux facteurs influençant la formation des calculs biliaires. Les personnes qui consomment des aliments raffinés et riches en cholestérol ont une incidence plus élevée de calculs biliaires. Cela est dû à l'augmentation de la saturation du cholestérol dans le bile par l'augmentation des glucides raffinés. Avec l'amélioration du niveau de vie en Chine, l'incidence des calculs biliaires占 les principaux lieux de la maladie des calculs biliaires, et principalement les calculs biliaires à cholestérol.

　　7、发病与遗传因素

　　Les différences dans l'incidence des calculs biliaires entre les races montrent également que les facteurs génétiques sont l'un des mécanismes de développement de la maladie des calculs biliaires. Chez toutes les personnes porteuses de gènes indiens, l'incidence des calculs biliaires est élevée. Les études sur les jumeaux monozygotes montrent que le risque de développer des calculs biliaires chez les proches des patients atteints de calculs biliaires est également élevé, et l'incidence de la maladie des calculs biliaires dans les familles atteintes de cette maladie est plus élevée, et l'âge de début des symptômes est plus précoce, donc cela soutient que la maladie des calculs biliaires pourrait avoir une prédisposition génétique.

　　8、其他因素

　　Les calculs biliaires peuvent également être liés à la cirrhose, au diabète, à l'hyperlipidémie, à l'alimentation parentérale, aux traumatismes chirurgicaux et à l'utilisation de certains médicaments. Par exemple, le taux de maladie des calculs biliaires chez les patients atteints de cirrhose est3fois, tandis que le taux de maladie des calculs biliaires chez les diabétiques est2fois.

　　Les composants des calculs biliaires sont principalement constitués de cholestérol, et les causes de la formation des calculs biliaires ne sont pas encore entièrement claires. Actuellement, on considère qu'ils sont étroitement liés à plusieurs facteurs, tels que le métabolisme des lipides, le temps de nucléation, la fonction motrice de la vésicule biliaire, des fragments de gènes bactériens, etc.

　　二、发病机制

　　1、发病机制

　　Le mécanisme de formation des calculs biliaires varie en fonction du type de calcul, et dans les calculs biliaires, environ70 % à80 % de calculs biliaires cholestéroliques, pour leur mécanisme de formation exact, il n'est pas encore clair, mais la plupart des chercheurs pensent qu'il pourrait être lié aux facteurs suivants.

　　（1La formation de bile lithogène par la sur saturation de cholestérol dans le bile : le bile lithogène est1968En 1970, Smiall et Admirand ont été les premiers à proposer, ils ont appliqué la théorie de l'équilibre physique et chimique, et ont représenté la relation entre les sels biliaires, les phospholipides et le cholestérol par un triangle équilatéral, et ont trouvé dans cette région équilatérale, la région où le cholestérol biliaire est dissous sous forme de microvésicules, dans cette région, les microvésicules biliaires ne sont pas suffisants pour dissoudre tout le cholestérol, le bile est dans un état de sur saturation, ce qui entraîne la précipitation des cristaux de cholestérol, c'est ce que l'on appelle le 'bile lithogène'. Mais les études récentes montrent que la plupart des bile de la vésicule biliaire des personnes normales est en sur saturation, et l'excès de saturation du bile hépatique est beaucoup plus élevé que celui du bile de la vésicule biliaire, mais il ne forme pas de calculs de cholestérol, et il a été proposé que l'indice de sur saturation du cholestérol ne peut pas distinguer le bile des personnes normales et des patients atteints de calculs de cholestérol. Les recherches récentes ont également proposé que 'le bile lithogène doit remplir deux conditions simultanément' : ① Le cholestérol est en sur saturation dans le bile ; ② Les facteurs de nucléation dans le bile sont anormaux. Et l'excès de saturation du cholestérol dans le bile est souvent dû à une sécrétion normale des sels biliaires et une sécrétion excessive de cholestérol, ou à une sécrétion normale de cholestérol et une sécrétion insuffisante des sels biliaires.

　　（2L'existence du facteur de promotion de la nucléation : des recherches récentes ont montré que dans le foie biliaire frais et le bile de la vésicule biliaire50 à100 nm en taille, dans différents échantillons de bile, la taille de ces particules est généralement la même, et cette particule est plus grande que le diamètre des microvésicules mélangées10％ solution20 fois, et il a été prouvé que ces particules sont des structures de bulles lipidiques monocouches, et mesurées comme principaux composants des bulles, le cholestérol et le phospholipide, sans acides biliaires, prouvant que les bulles dans le bile sont une autre forme de transport de dissolution du cholestérol.

　　Après centrifugation à haute vitesse du bile de la vésicule biliaire des personnes normales2Heures après, le nombre de bulles formées est plus important, de taille égale, réparties uniformément, ce état peut persister et rester stable pendant168Heures, après quoi se produisent l'agglomération et la fusion des bulles et la formation de cristaux monomoléculaires de cholestérol, et dans le bile de la vésicule biliaire des patients atteints de calculs de cholestérol après centrifugation à haute vitesse2Heures, commencent à se produire l'agglomération et la fusion, au4％ solution6On peut voir des structures de bulles multiples agglutinées et fusionnées en quelques heures, au8On peut trouver des cristaux monomoléculaires de cholestérol typiques en quelques heures.

　　Dans le cas d'une sur saturation de cholestérol à faible degré, d'autres composants solides non lipidiques causent la précipitation spontanée du cholestérol sous forme de cristaux en présence de l'état de dissolution, et pendant ce processus de formation, ils sont influencés par les facteurs de nucléation. Selon l'influence des facteurs de nucléation sur la nucléation, ils sont généralement divisés en deux types : l'un est le facteur antinucleation, qui peut ralentir le processus de nucléation ; l'autre est le facteur de promotion de la nucléation, qui peut promouvoir le processus de nucléation.

　　Dans les conditions normales, il existe dans le bile de la vésicule biliaire/Facteur antinucleation, et les deux facteurs sont relativement équilibrés, dans le cas des calculs de cholestérol, la force de promotion de la nucléation augmente, rendant la promotion/抗成核力量平衡破坏，则迅速发生成核过程，研究已证明：胆固醇结石患者中的胆囊胆汁中的糖蛋白组分有明显缩短人工模拟胆汁的成核时间的作用，同时还发现胆囊黏蛋白和钙也有明显的促进成核作用，是胆汁中重要的促成核因子。

　　（3）胆囊功能的异常：

　　①胆囊黏膜功能异常，正常情况下，胆囊黏膜可吸收水、电解质和有机物，同时分泌黏液，而在胆固醇结石最初的胆囊黏膜主要表现为：A、黏膜对水、电解质的吸收增加，从而提高了胆固醇的“微胶粒”溶解度，同时减少了磷脂胆固醇“泡”的稳定性，从而促使胆固醇成核；B、胆固醇结石的核心常含有钙，正常胆囊黏膜能吸收50％的胆汁钙，从而降低胆汁游离钙的浓度，而且胆囊黏膜还分泌氢离子以酸化胆汁，增加游离钙的溶解度，当黏膜吸收和分泌功能改变，可使胆汁中钙过饱和，产生钙盐沉淀；C、胆囊黏膜分泌过量的黏蛋白。

　　②胆囊收缩功能异常，胆囊收缩功能减弱增加了胆汁在胆囊内滞留时间，就提供了形成胆固醇单水结晶的机会，在完全胃肠外营养的患者，胆囊、糖尿病患者，妊娠和使用生长抑素者其结石的形成均与胆囊排空减弱有关。

　　③胆汁淤积和胆泥形成，由于胆囊收缩和排空胆汁的运动减弱，其结果使胆汁淤积在胆囊内胆固醇“泡”转化为胆固醇单水结晶，与胆红素钙离子黏蛋白组成胆泥。多数胆泥会消失，约15％胆泥继续发展为胆石。

　　2、胆色素结石的形成机制

　　胆色素结石的特点是以“胆红素钙”为主要成分，其胆固醇含量低于胆红素含量。在胆囊中的胆色素结石又按其临床特点分为两类，即黑色胆色素结石和棕色胆色素结石。

　　（1）黑色胆色素结石的特点和形成机制：

　　①患者无反复发作的胆道感染史，胆汁培养无菌，发生在无感染的胆囊中。

　　②结石体积小，质地坚硬，结石外表和剖面呈黑色而有光泽，外形不规则。

　　③其胆汁中的“胆红素钙”过饱和与细菌性β-G活性增强无关。

　　④溶血性贫血患者中黑色胆色素结石的发病率高于正常人。

　　⑤糖蛋白和其他蛋白质在黑色胆色素结石中的含量高于棕色胆色素结石中的含量。

　　⑥慢性酒精中毒可诱发黑色胆色素结石的形成。

　　（2）棕色胆色素结石的形成机制：反复的胆道感染是棕色胆色素结石形成的必不可少的原因，感染胆汁中的细菌包括厌氧菌和需氧菌，可产生β-G和磷脂酶A1，β-G结合的胆红素水解为非结合性胆红素，其与胆汁中钙结合形成“胆红素钙”，从而导致“胆红素钙”过饱和而沉淀。磷脂酶A1la phospholipase, libère des phospholipides hémolytiques et des acides gras libres, qui peuvent rendre le calcium des acides gras sur saturation et précipiter.

　　De plus, l'infection biliaire peut également entraîner une sécrétion abondante de glycoprotéine par la muqueuse biliaire, la glycoprotéine peut coaguler divers dépôts pour former la matrice des calculs.

　　「Bilirubinate de calcium」est un polymère à haute molécule, il est pratiquement insoluble dans divers solvants, et en raison de son association avec le glycoprotéine dans les calculs biliaires, l'infusion directe de dissolvants pour dissoudre les calculs est un problème difficile pour le traitement.

　　3、胆囊结石的分类

　　Selon les résultats d'analyse des échantillons de calculs biliaires en Chine, les calculs biliaires vésiculaires contiennent70％23.8％ sont des calculs biliaires pigmentés, les autres sont des calculs mixtes.

　　Actuellement, on classe souvent les calculs biliaires en fonction de leurs composants similaires, des sections et des surfaces des calculs.

　　Selon la composition principale des calculs, ils sont généralement classés cliniquement en : ① Calculs de cholestérol purs ; ② Calculs de bilirubine purs ; ③ Calculs mixtes (cholestérol-de bilirubine ou de bilirubinate de calcium-de cholestérol mélangé)；④ rare, principalement composée d'acides gras, d'acides bilicolestérol, de polysaccharides, de protéines, etc.

　　1、Trotman、Soloway等分别于1974、1997ans, une méthode de classification simple et pratique a été proposée. C'est de les classer simplement en calculs de cholestérol et en calculs pigmentaires. Les calculs de cholestérol sont de couleur brun pâle, uniques ou multiples, la section des calculs montre une surface en rayon, en couche et en cristaux. Les calculs pigmentaires sont de couleur brun noir, la forme dépend de la partie anatomique où ils se trouvent, la section est sans structure définie. Cette méthode de classification est très pratique, mais elle est trop simple, car la plupart des calculs biliaires sont mixtes.

　　2、傅培彬等根据结石的表面及剖面观察，将结石分为8Types : ① Pierre rayonnante : grisâtre, transparent, section en colonnes rayonnantes, composée de cristaux, le noyau est généralement un petit groupe de grains de pigment. ② Pierre annulaire : majoritairement brun jaunâtre, section avec des rayons et des anneaux concentriques de couleur brun foncé. ③ Pierre stratifiée : jaune clair ou grisâtre, présentant une structure en strates compactes et lisses, les strates sont séparées par des grains de bilirubine ou des substances noires. ④ Pierre amorphe castée : brun foncé, la forme des calculs dépend de la partie anatomique où ils se trouvent, la section est sans structure amorphe. ⑤ Pierre stratifiée en sable : section en couches concentriques relâchées, composée de grains de bilirubine de taille similaire, les couches sont séparées par des grains blancs. ⑥ Pierre argileuse-sableuse : brun, fragile, en petits morceaux ou en forme de boue, tous sont des agrégats de grains de bilirubine légers. ⑦ Pierre noire : observée dans la vésicule biliaire, diamètre d'environ 0.5cm, noir, brillant, dur, le断面呈沥青状。⑧石复合结构：上述两种结构合并而成，如核心部为放射状石，周围为岩层状结构(图1)。

　　Les calculs biliaires peuvent être la conséquence ultérieure de la cholangite chronique, mais dans la plupart des cas, ils se forment d'abord et ensuite entraînent une cholangite aiguë ou chronique. En raison de la stimulation de la muqueuse vésiculaire biliaire par les calculs, non seulement une inflammation chronique de la vésicule biliaire peut être provoquée, mais également, une fois que les calculs sont coincés à la base de la vésicule biliaire ou dans le canal cystique, une infection secondaire peut survenir en raison de la non-évacuation du bile, entraînant une inflammation aiguë de la vésicule biliaire, pouvant aboutir à des complications telles que l'empyème vésiculaire, la perforation vésiculaire, etc. Parfois, une stimulation à long terme de la muqueuse vésiculaire biliaire par les calculs peut également entraîner un cancer de la vésicule biliaire.

　　一、急性并发症

　　1、胆绞痛：突然出现心窝部或右肋缘下阵发性剧痛，重者大汗淋漓、辗转不安。疼痛多在夜间或进油腻食物后发生，持续十几分钟至数小时后自然缓解或用解痉药后缓解。不伴发烧，可有恶心、呕吐。胆囊区可有压痛但无肌紧张。绞痛由胆囊结石嵌塞于胆囊颈部引起时，B超可见到位于胆囊颈部的结石和胀大的胆囊；绞痛由直径0。5cm左右的胆囊结石落入胆总管引起时，B超除见到胆囊结石外，可见到胆总管轻度扩张。胆总管内如能见到结石回声可肯定诊断，但未见结石回声不能排除躲在胆总管十二指肠后段的结石。单纯的胆绞痛不伴发烧、黄疸或血、尿淀粉酶增高。5％ solution6h以上不缓解的胆绞痛可继发感染而转化为以下3种并发症之一。

　　2、急性胆囊炎：由胆囊结石阻塞胆囊管口引起白细胞增高等全身炎症表现，以及右上腹压痛、肌紧张等胆囊区的腹膜刺激征。不伴黄疸或血、尿淀粉酶增高。

　　3、急性化脓性胆管炎：由落入胆总管的胆囊结石（继发性胆管结石）阻塞胆总管出口，再加感染引起，整个胆道树，包括胆囊在内都有急性化脓性炎症。起病与急性胆囊炎相似但全身炎症表现更重，并有黄疸。表现为夏科（Charcot）三联征：上腹痛、寒战、黄疸；容易发生休克。血清ALT、AST增高。如同时有血、尿淀粉酶增高，表明合并急性胰腺炎。B型超声检查可见胆囊内有小结石，胆总管增宽。如果见到胆总管内结石回声可肯定诊断，但未见结石回声不能排除胆总管十二指肠后段藏有结石的可能。

　　4、胆源性急性胰腺炎：有时，落入胆总管的胆囊结石在通过或停留在胆总管出口处时可能诱发胰腺炎而不合并急性化脓性胆管炎，称为胆源性胰腺炎。起病与胆绞痛相似，但脐上、剑突下的压痛范围较广，同时血或尿淀粉酶升高。黄疸可有可无。B型超声检查除见胆囊结石、胆总管扩张之外，还可见到胰腺肿胀、胰周有渗出液等征象；但胆总管内不一定能见到结石。

　　二、慢性阻塞性并发症

　　1、阻塞性黄疸：胆总管被继发性胆管结石阻塞但未继发感染，也未引起胆绞痛。因出现黄疸而就诊。

　　2、积水胆囊：因触及右上腹部肿块或B型超声检查发现肿大的胆囊而就诊。这是由于胆囊结石阻塞胆囊管口但未引起继发感染或胆绞痛的结果。胆囊管口长期阻塞后，胆囊胆汁中的胆汁色素被吸收，剩下无色透明的液体，称为“白胆汁”。

　　Les calculs bloquent l'obstruction des voies biliaires, entraînant l'expansion de la vésicule biliaire ou des voies biliaires supérieures à l'obstruction, les calculs peuvent ainsi se détacher, flotter vers le haut pour lever l'obstruction. Ou si le calcul obstructif n'est pas grand, il peut également être poussé à travers le canal cystique ou le sphincter d'Oddi pour lever l'obstruction. Après que l'inflammation soit减退, les symptômes disparaissent. Après une période de calme, ils réapparaîtront généralement. Les patients en période de calme, ils sont comme avant l'obstruction, ou sans aucun symptôme clinique, ou avec des symptômes dits de "maladie gastro-œsophagienne chronique".

　　Les symptômes cliniques des calculs biliaires ne sont souvent pas typiques, pour les calculs biliaires avec une histoire d'épisode aigu, il est généralement facile de poser un diagnostic selon les symptômes et les signes cliniques ; mais sans histoire d'épisode aigu, le diagnostic dépend principalement des examens complémentaires, les points de diagnostic principaux sont les suivants :

　　1、Des crises récurrentes d'appendicite aiguë, de cholécystite chronique, de pyose de la vésicule biliaire ou de colique biliaire, sans jaunissement de la peau et des muqueuses ou un ictère léger.

　　2、Des crises de cholécystite récurrentes sur plusieurs années sans ictère, cette fois avec ictère, il faut considérer que les calculs biliaires associés à des calculs biliaires secondaires dans le canal cystique commun.

　　3、L'échographie montre que la vésicule biliaire contient des calculs, la vésicule biliaire est enflée, contient du liquide, les parois sont épaisses ou atrophiées ; la胆囊造影 orale confirme que la vésicule biliaire contient des calculs, le taux de diagnostic par échographie est95％ au-dessus.

　　4、Syndrome de Mirizzi : chez certains patients, les canaux cystiques et les canaux hépatiques communs sont并行 pendant un certain temps avant de se joindre au canal cystique commun, si il y a un calcul de la collerette de la vésicule biliaire ou du canal cystique, le canal cystique commun peut être partiellement obstrué ou rétréci en raison de la compression du calcul et de l'oedème inflammatoire, ce qui entraîne des crises récurrentes de cholécystite, les patients ont des douleurs à la partie supérieure droite de l'abdomen, fièvre et ictère, l'échographie et la laparotomie peuvent déterminer le diagnostic.

　　1、la prévention des calculs biliaires et la proposition de concept, l'enquête épidémiologique sur la prévalence des calculs biliaires montre que le type de calcul biliaire en Chine a déjà changé vers les calculs biliaires de cholestérol dans les grandes villes et les régions riches rurales. Bien que la chirurgie soit efficace pour traiter la maladie des calculs biliaires, il existe également des techniques de chirurgie laparoscopique新发展 et de nombreuses méthodes non chirurgicales pour traiter les calculs biliaires, mais la maladie des calculs biliaires reste un grand problème médical et social. Les symptômes des calculs biliaires réapparaissent souvent, avec un risque de pancréatite aiguë, de pyose de la vésicule biliaire, de cholécystite et de cancer de la vésicule biliaire ; la chirurgie peut potentiellement endommager les voies biliaires ; la maladie des calculs biliaires a également un certain taux de mortalité. Les États-Unis dépensent chaque année50 milliards de dollars de frais médicaux. En Chine12milliards d'habitants selon5％ calculés avec6000 millions de patients attendent un traitement, et de nouveaux patients atteints de calculs biliaires apparaissent chaque année. Par conséquent, la seule solution pour résoudre la maladie des calculs biliaires est la prévention.

　　1987En 20XX, la première conférence mondiale de prévention des calculs biliaires a été tenue aux États-Unis, où a été proposé le concept de prévention tridimensionnelle des calculs biliaires, à savoir la prévention primaire, prévenir la formation des calculs biliaires ; la prévention secondaire, prévenir la transformation des calculs biliaires asymptomatiques en calculs biliaires symptomatiques ; la prévention tertiaire, prévenir la récurrence des calculs biliaires après traitement chirurgical. Récemment, Hofmann a à nouveau mis l'accent sur la prévention primaire et secondaire des calculs biliaires. L'Hôpital Ruijin de l'Université médicale de la deuxième médecine de Shanghai a proposé une quatrième prévention des maladies biliaires par cholestérol, à savoir la prévention de la formation des calculs biliaires ; la prévention de l'apparition des symptômes des calculs biliaires ; la prévention de la récurrence après traitement et la prévention des complications des calculs biliaires. L'accent est mis sur la prévention primaire, et une série d'études de prédiction des populations à haut risque de calculs biliaires ont été menées pour la prévention primaire.

　　2、预后

　　手术引起的严重并发症和死亡很少见，手术死亡率在50岁以下的病人中约0.1％，在50岁以上者为0.5％。手术死亡常见于术前被认为是危险较大的病人。约95％的病例，手术后症状可得到缓解。

　　1、单纯胆囊结石一般不出现黄疸及肝功能障碍，故有关黄疸及肝功能的实验室检查多无阳性检查结果。

　　2、影像学检查是当前确诊胆囊结石病的主要手段，超声常是第一线的检查手段，可以发现胆囊内结石，胆囊壁增厚，胆囊缺乏收缩，结果常是准确可靠的，其他的检查方法则往往根据超声检查结果而确定是否进一步采用。

　　3、在X线平片上，约20％的胆囊结石因含钙量高，可呈阳性影像，由于结石阳性率低，肝胆区的X线平片已不作为临床诊断要求，但X线平片可显示肿大的胆囊及炎性肿块的软组织影以及在气性胆囊炎时可见胆囊内及胆囊周围的气体影，此外，一些间接的X线征象，往往有助于急性胆囊炎的诊断：（1）胆囊下方小肠的扩张，充气等反射性肠淤积症；（2）胆囊区软组织阴影增大；（3）腹膜的刺激征象，如右侧的腹膜脂肪线模糊或消失，右侧膈肌抬高；（4）右侧胸膜反应性积液或右下肺叶盘状肺不张等。

　　①当胆囊管通畅，胆囊的浓缩功能尚好时，口服法胆囊造影可显示胆囊内结石的负影，准确率可达95％.

　　②若胆囊管通畅，静脉法胆囊造影可显示胆囊内的结石负影。

　　4、CT图像上可见胆囊壁厚，囊内有结石和胆汁沉积物，口服胆囊造影剂CT扫描检查，可增加对结石的分辨力。

　　一、胆囊结石食疗方：

　　1、玉米须炖蚌肉：玉米须50克，蚌肉200克。将玉米须和蚌肉同放砂锅内，加水适量，文火煮至烂熟。隔日服用1次。

　　2、鸡蛋黄瓜藤饮：黄瓜藤100克，新鲜鸡蛋1个。将黄瓜藤洗净后，用水煎至100毫升，再取汁冲服鸡蛋。每日1次，清热利胆，但对虚寒体质者不适用。

　　3、四味饮：丝瓜子、炒萝卜子、荔枝核、橘子皮各10克煎水，取汁。每日1次，温热服用。

　　4、金钱草炖猪肉：金钱草80 grammes (produit frais200 grammes), fleur de jasmin60 grammes (produit frais150 grammes (produit frais600 grammes, vin jaune20 grammes. Enveloppez le herbe d'or et la fleur de jasmin dans un tissu de coton, plongez-les dans l'eau avec les morceaux de porc, faites bouillir à feu vif, puis réduire le feu pour mijoter avec du vin jaune,2heures, retirez le sac de médicaments. Boire la soupe et manger la viande, chaque fois1tasses, prendre quotidiennement2fois. Faites bouillir pendant la nuit,3Consommer dans la journée.

　　Deuxième, quels aliments sont bons pour les calculs biliaires :

　　1Choisir des aliments riches en protéines de haute qualité et en faible teneur en cholestérol tels que le poisson, la viande maigre, les produits laitiers, les produits laitiers, contrôler l'apport de foie, de reins, de cerveau ou de poisson séché et d'autres aliments.

　　2Assurer l'approvisionnement en légumes frais et en fruits. Les légumes verts à feuilles peuvent fournir les vitamines nécessaires et une quantité appropriée de fibres, ce qui doit être assuré. Les produits laitiers, le pamplemousse, le riz brun, etc., sont également bénéfiques pour les malades.

　　3Boire plus d'eau, ne pas retenir l'urine. Ne pas retenir l'urine, boire et uriner plus souvent aide à éliminer rapidement les bactéries, les substances cancérigènes et les substances qui favorisent la formation de calculs, réduisant ainsi les chances de blessures aux reins et à la vessie.

　　4Consommer des aliments qui favorisent la bile. Les légumes verts, les épinards, les asperges, les oignons, les tomates, les pois chiches, le maïs, les poivrons, les courges, les carottes rouges, les lotus, etc., ont des effets dissolvants sur les calculs à différents degrés. Les chercheurs japonais ont également découvert que les phénols contenus dans le gingembre peuvent inhiber la synthèse des prostaglandines, réduire la formation de mucine dans la bile, et avoir une action cholérétique très forte. La consommation de ces aliments est bénéfique pour prévenir la formation de calculs biliaires.

　　5Consommer plus de fibres. Les aliments riches en fibres peuvent stimuler la peristaltisme intestinale et stimuler le flux de bile dans la cavité intestinale, prévenir l'accumulation de bile. Les aliments riches en fibres incluent les légumes, les fruits, les céréales raffinées, etc.

　　6Consommer des aliments riches en vitamine A. Les aliments riches en vitamine A peuvent prévenir la déshydratation des cellules épithéliales de la vésicule biliaire, former des calculs, et aider à la digestion et à l'absorption des graisses, ils devraient être consommés régulièrement. Les aliments riches en vitamine A incluent le maïs, les produits laitiers, les poissons, les tomates, les carottes, etc.

　　Troisième, quels aliments ne pas manger pour les calculs biliaires :

　　1Réduire la consommation de bière

　　Quelqu'un pense que la bière peut diurétiser et prévenir l'apparition de calculs urinaires. En réalité, la sève de malt utilisée pour brasser la bière contient du calcium, de l'oxalate, de l'uridine et de l'adenosine, etc., des substances acides, qui interagissent les unes avec les autres, peuvent augmenter l'urate dans le corps humain, devenant une cause importante des calculs rénaux.

　　2Réduire la consommation de viande et d'organes d'animaux

　　Contrôler la quantité de viande et d'organs d'animaux consommés, car la métabolisation de la viande produit des urates, les organes internes des animaux sont des aliments riches en purines, et leur métabolisme produit également des urates sanguins élevés, et les urates sont des composants formant des calculs. Par conséquent, l'alimentation quotidienne devrait se concentrer sur les végétariens, et consommer plus de produits riches en fibres.

　　3Réduire la consommation de sel

　　Une alimentation salée peut alourdir la charge de travail des reins, et le sel et le calcium ont une action synergétique dans le corps, ce qui peut interférer avec le métabolisme des médicaments préventifs et thérapeutiques des calculs rénaux. La quantité de sel consommée quotidiennement devrait être inférieure à5g.

　　4Éviter de manger des épinards

　　Selon les statistiques,9Plus de 0% des calculs contiennent du calcium, et environ87.5Si la quantité d'oxalate absorbée dans les aliments est trop élevée et que les cristaux de calcium urinaire sont en état d'excès de saturation, les cristaux de calcium urinaire en excès peuvent se précipiter dans l'urine et former des calculs. Parmi les aliments, les épinards contiennent le plus d'oxalates, et les épinards font partie des légumes que les gens mangent souvent.

　　5、睡前别喝牛奶

　　En raison de la teneur élevée en calcium du lait, et la plupart des calculs contiennent des sels de calcium. Le facteur le plus dangereux pour la formation de calculs est l'augmentation soudaine de la concentration de calcium dans l'urine pendant une courte période après la consommation de lait.2％ solution3Heures, c'est le sommet de l'élimination du calcium par les reins, si à ce moment-là, vous êtes dans un état de sommeil, l'urine est concentrée, le calcium passe par les reins en grande quantité, donc il est facile de former des calculs.

　　6、不宜多吃糖

　　Après la consommation de sucre, la concentration d'ions calcium dans l'urine, l'acide oxalique et l'acidité urinaire augmentent, l'acidité urinaire augmente, ce qui rend plus facile la précipitation de calcium urate et de calcium oxalate, facilitant la formation de calculs.

　　7、避免食用辣椒、咖喱、芥菜等刺激性强的食物，避免饮酒及咖啡、浓茶。

　　一、胆囊结石手术治疗

　　Au cours des dernières années, de nombreuses méthodes de traitement non chirurgicales pour la maladie des calculs biliaires sont apparues, certaines ont été à la mode pendant un moment, mais n'ont finalement pas passé le test de la pratique. Comme le traitement par dissolution de pierres biliaires par voie orale, le traitement par dissolution de pierres biliaires par contact, la lithotritie extracorporelle, etc. Certains traitements interventionnels visent à enlever les pierres tout en conservant la vésicule biliaire, comme la lithotritie par ultrasons percutanés, l'extraction de pierres, et l'extraction de pierres par incision minime, etc., en raison de la conservation du lit pathologique formant les pierres, il existe un risque élevé de récidive des pierres. Ce que l'on appelle la cholecystectomie par incision minime doit établir une série de procédures de travail précises pour obtenir un bon effet, et ce n'est pas seulement de faire l'incision plus petite. Après de nombreuses années de pratique, la chirurgie externe reste la méthode de traitement préférée pour les calculs biliaires symptomatiques aujourd'hui. La chirurgie mini-invasive est la tendance actuelle du développement de la chirurgie, et la cholecystectomie laparoscopique correspond à cette tendance.

　　1、胆囊结石开腹手术适应证

　　（1) Les calculs biliaires associés à une acné biliaire aiguë, le développement72h à l'intérieur, avec des signes d'indication chirurgicale clairs (pyogène, nécrotique, obstructif).

　　（2) L'acné biliaire chronique qui récidive fréquemment, sans réponse au traitement non chirurgical, et où l'échographie révèle une épaisseur accrue de la paroi vésiculaire.

　　（3) Les calculs biliaires symptomatiques, en particulier les petites pierres qui sont sujettes à l'obstruction.

　　（4) La vésicule biliaire atrophique n'a plus de fonction.

　　（5) Les fistules intra- et extra-hilaire, en particulier les fistules muqueuses après une cholécystostomie.

　　（6) Les calculs biliaires chez les patients diabétiques.

　　2、胆囊结石开腹手术禁忌证

　　（1) Les douleurs chroniques au quart supérieur droit de l'abdomen qui ne peuvent pas être expliquées par une lésion biliaire, et où l'échographie et l'angiographie biliaire ne révèlent pas d'anomalie biliaire.

　　（2) Ne pas supprimer aveuglément la vésicule biliaire avant que la cause de l'ictère obstructif ne soit clarifiée.

　　（3) Les patients souffrant de maladies cardiaques, pulmonaires, hépatiques et rénales sévères ou d'autres maladies médicales graves qui ne peuvent pas tolérer l'ablation de la vésicule biliaire.

　　3、注意事项

　　Les patients d'acné biliaire aiguë qui répondent aux conditions suivantes peuvent être traités initialement par des méthodes non chirurgicales, puis subir une opération programmée après la phase aiguë.

　　（1) Les jeunes patients avec une première crise légère.

　　（2) Les symptômes s'améliorent rapidement après un traitement conservateur.

　　（3) Les symptômes cliniques ne sont pas typiques.

　　（4) Le développement de la maladie a déjà atteint3Après une période de plus de un jour, sans signe d'urgence pour une opération, ou avec une amélioration des symptômes par traitement conservateur.

　　4Les méthodes chirurgicales couramment utilisées incluent l'ablation de la vésicule biliaire par laparotomie et la cholecystectomie laparoscopique. Les opérations traditionnelles par laparotomie se divisent en deux types : l'ablation en sens direct et en sens inverse. Si la vésicule biliaire a une anomalie anatomique du triangle de la vésicule biliaire ou une inflammation, un œdème ou une adhésion sévère difficile à séparer, l'ablation de la vésicule biliaire peut également être réalisée par une méthode combinée en sens direct et en sens inverse.

　　（1）Cholecystectomie antérieure :

　　① Révéler et traiter la胆囊 tubeuse : Coupez la membrane péritonéale latérale de la胆囊 à la limite de l'anneau hépatogastrique, séparez soigneusement la胆囊 tubeuse, à une distance de 0.5cm, serrez et coupez la胆囊 tubeuse et nouez-la.

　　② Traiter l'artère cystique : Anatomisez le triangle cystique, trouvez l'artère cystique, notez sa relation avec l'artère hépatique droite, et après avoir confirmé sa distribution à la胆囊, serrez, coupez et nouez l'artère près de la胆囊, et nouez le double extrémité. Si vous pouvez bien identifier les relations anatomiques locales, nouez et coupez d'abord l'artère cystique dans la zone du triangle cystique, puis traitez la胆囊. De cette manière, le champ opératoire est propre, il y a peu de saignement, et vous pouvez tirer la胆囊 avec confiance, ce qui rend la胆囊 tubeuse enroulée droite, facile à identifier et à reconnaître la relation avec le cholédoque. Si l'artère cystique n'est pas coupée ou nouée, en tirant la胆囊, il est possible de déchirer ou de rompre l'artère cystique, ce qui peut entraîner un saignement massif.

　　③ Enlever la胆囊 : Sous la membrane péritonéale à la jonction de la胆囊 avec la face hépatique, à une distance de la bord hépatique1％ solution1.5cm, coupez la membrane péritonéale de la胆囊, si il y a eu une inflammation aiguë récemment, vous pouvez utiliser les doigts ou un boulet de gaze pour séparer sous la membrane péritonéale ouverte. Si la paroi de la胆囊 est épaissie et collée à des tissus adjacents, il est difficile de la décoller, vous pouvez injecter une petite quantité de sel physiologique stérile ou 0.25％de prilocaine, puis procédez à la séparation. Lors de la séparation de la胆囊, vous pouvez vous réunir des deux extrémités du fond et du col de la胆囊 vers le milieu pour enlever la胆囊. Si il y a des vaisseaux communicants et des canaux biliaires accessoires entre la胆囊 et le foie, ils doivent être ligaturés et coupés pour éviter les saignements postopératoires ou la formation de fistules biliaires.

　　④ Traiter le foie : Après avoir enlevé la胆囊, appliquez une compresse en gaze chaude sur la petite hémorragie de la fosse cystique3％ solution5min pour arrêter le saignement. Les points de saignement actifs doivent être ligaturés ou cousus pour arrêter le saignement. Après le saignement arrêté, liez les membranes péritonéales latérales de la fosse cystique avec des fils de coton pour prévenir les saignements ou les adhésions. Mais si la fosse cystique est large et la membrane péritonéale rare, il n'est pas nécessaire de faire de suture.

　　（2）Cholecystectomie rétrograde :

　　① Coupez la membrane péritonéale du fond de la胆囊 : Utilisez une pince ovale pour maintenir le fond de la胆囊 et la tirer, coupez la membrane péritonéale autour de la胆囊 à une distance de la limite hépatique1cm, injectez une petite quantité de sel physiologique sous la membrane péritonéale pour la faire gonfler et flotter, et coupez la membrane péritonéale à cet endroit.

　　② Séparation de la胆囊 : Commencez par le fond de la胆囊, séparez la胆囊 sous la membrane péritonéale jusqu'à son corps. La ligature et la coupe doivent être proches de la paroi de la胆囊 lors de la séparation. Si la séparation est difficile en raison d'adhésions étroites, il est possible de couper le fond de la胆囊, d'introduire le pouce de la main gauche à l'intérieur de la胆囊 pour guider, et de procéder à une séparation agressive autour de la paroi externe de la胆囊.

　　③ Révélation et ligature de l'artère cystique : Lorsque la séparation atteint le col de la胆囊, trouvez l'artère cystique en haut et à l'intérieur, serrez et coupez l'artère près de la paroi de la胆囊, et nouez le double extrémité.

　　④ Séparation et ligature de la胆囊管 : Prenez la partie inférieure de la胆囊 et tirez vers l'extérieur, séparez la membrane péritonéale qui la couvre, trouvez la胆囊管, et suivez-la jusqu'à sa jonction avec le cholédoque. Identifiez bien leurs relations, et à une distance de 0.5cm, puis la胆囊被切除。胆囊管残端用中号丝线结扎后加缝扎。

　　（3）Cholecystectomie laparo-scopique :

　　La cholecystectomie laparo-scopique est devenue une technique chirurgicale mature, caractérisée par une faible traumatisation, une douleur moindre pour le patient et une récupération rapide, et est acceptée par un large public de patients.1992ans, l'Association médicale chinoise a enquêté sur le groupe de chirurgie externe3986Exemple de chirurgie laparoscopique de la vésicule biliaire, les complications de la chirurgie sont légèrement plus élevées que la chirurgie ouverte, donc il est nécessaire de maîtriser strictement les indications et les contre-indications de la chirurgie, et de renforcer l'entraînement technique.

　　① Indications:

　　A, calculs biliaires symptomatiques. B, cholecystite chronique symptomatique. C, diamètre>3cm de calculs biliaires dans la vésicule biliaire. D, calculs biliaires complètement remplis. E, lésions tumorales émergentes de la vésicule biliaire avec des symptômes et des indications chirugicales. F, après le traitement de la cholecystite aiguë, les symptômes sont soulagés et il y a des indications chirugicales. G, l'estimation de la tolérance du patient à la chirurgie est bonne.

　　② Contre-indications:

　　A, les contre-indications relatives incluent: a, la phase aiguë de la cholecystite biliaire due à des calculs. b, la cholecystite atrophique chronique biliaire. c, calculs biliaires secondaires dans le cholécystostome. d, une histoire de chirurgie abdominale supérieure. e, obésité. f. Hernie externe.

　　B, contre-indication absolue: a, acute cholecystite avec des complications graves, telles que la pyose de la vésicule biliaire, la nécrose, la perforation, etc. b, pancréatite aiguë biliaire due à des calculs biliaires. c. Compliqué par une cholangite aiguë. d. Calculs biliaires primitives dans le cholécystostome et les calculs biliaires intrahépatiques. e, jaunisse obstructive. f, cancer de la vésicule biliaire. g, lésion tumorale émergente de la vésicule biliaire suspectée de malignité. h, hypertension portale due à la cirrhose. i, médiane et tardive grossesse. j, infection腹腔内, péritonite. D'autres incluent la cholecystite atrophique chronique, la vésicule biliaire inférieure à4.5cm×1.5cm, épaisseur des parois>0.5cm (mesuré par l'échographie). Compliqué par une maladie hémorragique, une fonction coagulatoire altérée. Insuffisance fonctionnelle des organes importants, difficile à tolérer la chirurgie, l'anesthésie, et ceux qui ont des stimulateurs cardiaques installés (contre-indication à l'électrocoagulation, à l'électrotomie). Les conditions générales sont mauvaises pour la chirurgie ou les patients sont âgés, sans indication forte pour l'ablation de la vésicule biliaire, hernie diaphragmatique.

　　La gamme d'indication de la chirurgie laparoscopique s'élargit constamment avec le développement de la technologie. Certaines maladies qui étaient à l'origine des contre-indications chirurgicales sont constamment tentées d'être résolues par la laparoscopie. Par exemple, les calculs biliaires secondaires dans le cholécystostome peuvent déjà être résolus par la chirurgie laparoscopique. Après avoir acquis l'expérience nécessaire, un plus grand nombre de maladies pourront être traitées par la chirurgie laparoscopique.

　　③ étapes de la chirurgie:

　　A, création d'hydrogène腹腔内: faire une incision en arc sous la缘 de l'ombilic, environ10mm de long, si il y a eu une opération sous l'abdomen, il est possible de couper la peau sur la缘 de l'ombilic pour éviter les cicatrices d'opération antérieure. Le chirurgien et l'assistant principal tiennent chacun une pince de lingette des deux côtés du creux ombilical pour soulever la paroi abdominale. Le chirurgien serre l'aiguille d'hydrogène (aiguille Veress) avec le pouce et l'index de la main droite, utilise la force du poignet, pénétre verticalement ou légèrement oblique dans l'abdomen pelvien. Il y a deux fois de pénétration perceptible pendant le processus de pénétration de la pointe de l'aiguille à travers le fascia et la péritoine; déterminer si la pointe de l'aiguille est déjà dans l'abdomen. Vous pouvez brancher une seringue remplie de sel physiologique, lorsque la pointe de l'aiguille est dans l'abdomen, elle est sous pression négative. Branchez l'appareil d'hydrogène腹腔内, si la pression de gonflage affichée ne dépasse pas1.73kPa, ce qui indique que l'aiguille d'hydrogène est dans l'abdomen. Ne pas pousser trop rapidement au début de l'air, utiliser un débit d'air faible,1％ solution2L/min. En même temps, observez la pression intracorporelle de l'appareil d'hydrogène腹腔内, la pression d'air doit ne pas dépasser1.73kPa, trop élevé indique que la position de l'aiguille d'hydrogène est incorrecte ou que l'anesthésie est trop légère et que les muscles ne sont pas suffisamment relâchés, il faut faire des ajustements appropriés. Lorsque l'abdomen commence à se gonfler et que la frontière de la浊音disparaît, vous pouvez passer à l'automatisation de l'augmentation du débit d'air, jusqu'à atteindre la valeur prévue (1.73％ solution2.00 kPa), à ce moment-là, l'inflation est terminée.3％ solution4L, l'abdomen du patient est complètement rebondi, vous pouvez commencer les opérations chirurgicales.

　　En utilisant des épingles pour lever la paroi abdominale à l'endroit où se trouve l'aiguille de pneumo-ombilical de l'ombilic, utilisez10mm pour percer,1Cette pénétration est quelque peu aveugle et est une étape plus dangereuse dans la laparoscopie, il faut donc être très prudent. Tournez lentement la pince à aiguille, pénétrez uniformément, vous avez une sensation soudaine de disparition de la résistance lorsque vous entrez dans l'abdomen, ouverte la vanne de valve fermée, il y a une émission de gaz, c'est le succès de la pénétration. Connectez le appareil de pneumo-ombilical pour maintenir une pression constante dans l'abdomen. Ensuite, mettez la laparoscopie, effectuez les pénétrations sous la surveillance de la laparoscopie. En règle générale, sous la xiphoïde2cm pour percer, insérer10mm pour préparer les instruments tels que la hook de coagulation électrique et le dispositif de clipsage ; sous la ligne médiane de la clavicule droite,2cm ou à la limite externe du muscle rectus et de la ligne axillaire sous la rétragère2cm chaque fois,5mm de la pince à aiguille pour insérer le dispositif de lavage et la pince à saisir la vésicule biliaire. À ce moment-là, l'artère artificielle et les préparatifs sont terminés.

　　En raison de la création du pneumo-ombilical et du poinçonnement du1La pénétration accidentelle de la pince à aiguille peut blesser les grandes veines et les intestins dans l'abdomen, et est difficile à découvrir pendant la chirurgie. Récemment, beaucoup de gens ont changé pour ouvrir une petite ouverture à l'ombilic, trouver le péritoine, et insérer directement la pince à aiguille dans l'abdomen pour l'infler.

　　Après la création du pneumo-ombilical, commencez les opérations chirurgicales. La division du travail est différente dans chaque hôpital, l'Hôpital Militaire Général de l'Armée de libération populaire est sous la responsabilité de l'opérateur qui掌握了胆囊固定抓钳和电凝钩，负责手术的全部操作；第一助手掌握冲洗器负责冲洗吸引及协助手术野的暴露；第二助手掌握腹腔镜使手术野始终显示在电视屏幕的中央。

　　B, Anatomie de la région triangulaire de Calot : Prenez la vésicule biliaire par le col ou la vessie de Hartmann et tirez vers le haut et vers la droite. Il est préférable de tirer le conduit biliaire hépatique perpendiculairement au conduit biliaire commun pour mieux les distinguer, mais attention à ne pas tirer le conduit biliaire commun en angle. Ouvrez la muqueuse péritonéale sur le conduit biliaire avec une hook de coagulation électrique, séparez le conduit biliaire et l'artère biliaire par une séparation bénigne, distinguez le conduit biliaire commun et le conduit hépatique commun. Comme il est proche du conduit biliaire commun, utilisez le moins possible de coagulation électrique pour éviter de blesser le conduit biliaire commun. Utilisez une hook de coagulation électrique pour libérer le conduit biliaire. Vérifiez bien la relation entre le conduit biliaire et le conduit biliaire commun. Placez un clip en titane aussi près que possible du col de la vésicule biliaire, en laissant suffisamment de distance entre les deux clips, au moins 0.5cm. Coupez entre les deux clips avec des ciseaux, sans utiliser de coupe ou de coagulation électrique pour éviter les dommages au conduit biliaire commun par la conduction thermique. Ensuite, trouvez l'artère biliaire à l'arrière et placez un clip en titane pour le couper. Ne tirez pas fortement l'artère biliaire après avoir coupé, pour éviter de rompre l'artère biliaire, et faites attention aux vaisseaux sanguins postérieurs de la vésicule biliaire. Décollez soigneusement la vésicule biliaire, coagulez ou placez un clip en titane pour arrêter le saignement.

　　C, Excision de la vésicule biliaire : Prenez la vésicule biliaire par le col et tirez vers le haut, décollez prudemment le long du mur de la vésicule biliaire. L'assistant doit aider à tirer pour que la vésicule biliaire et le lit hépatique aient une certaine tension. Décollez complètement la vésicule biliaire et placez-la en haut à droite du foie. Arrêtez le saignement sur le lit hépatique par coagulation électrique, rincez soigneusement avec de l'eau salée physiologique et vérifiez s'il y a des saignements et des fuites biliaires (posez un morceau de gaze à la porte hépatique, retirez-le et vérifiez s'il y a des taches biliaires). Absorbez l'eau dans l'abdomen après avoir aspiré et changez la laparoscopie dans le tube sous xiphoïde, laissez la côte de l'ombilic, pour pouvoir extraire le prochain morceau à partir de l'incision de l'ombilic, qui est plus souple et plus facile à dilater.1cm的含结石的胆囊，如果结石较小也可以从剑突下的戳孔取出。

　　D、取出胆囊：从脐部的套管中将有齿爪钳送入腹腔，在监视下抓住胆囊管的残端，将胆囊慢慢地拖入套管鞘内，连同套管鞘一起拔出。在抓胆囊时要注意将胆囊放在肝上，以避免锋利的钳齿误伤肠管。如果结石较大或胆囊张力高，切不可用力拔出，以免胆囊破裂，结石和胆汁漏入腹腔。这时可用血管钳将切口撑大后取出，也可用扩张器把该切口扩张至2.0cm，如果结石太大可将该切口延长。如有胆汁漏至腹腔，应用湿纱布从脐部切口进入将胆汁吸净。结石太大不能从切口中取出时也可以先把胆囊打开，用吸引器吸干胆囊内的胆汁，钳碎结石后一一取出，如果发现有结石落入腹腔中要予取尽。

　　Après avoir vérifié que l'abdomen est libre de sang et de liquide, retirez la laparoscopie, ouvrez le valve du tube de ponction pour éliminer le dioxyde de carbone dans l'abdomen, puis retirez le tube de ponction. Lors de la pose10mm tube de ponction de l'incision est cousu en couche de tissu conjonctif avec un fil fin1％ solution2Seringue, fermez les切口 avec une membrane stérile.

　　④术中注意要点：

　　A、制造气腹时的注意事项：在对肥胖病人进行腹壁穿刺时，两次的突破感不明显，为证实针尖确实在腹腔内，可将抽有盐水的注射器接上气腹针，若见注射器内的盐水随着重力自然地流进腹腔，说明此时穿刺针已进入腹腔。在充气时要始终注视气体流量计，在4L/min, la pression ne devrait pas dépasser1.73kPa, le ventre se lève uniformément pendant la gonadation, et la frontière de bruit du foie disparaît.

　　Après l'établissement de la péritonérite gazeuse, pour vérifier davantage si il y a des adhésions intestinales à la partie du nombril, on peut faire le test de Palmer d'aspiration : insérer une seringue contenant du sel physiologique,10mL seringue raccordée18Les aiguilles de suture, après avoir traversé le nombril pour entrer dans l'abdomen, à ce moment-là, l'air carbonique dans l'abdomen poussera le sel du seringue injecteur vers l'extérieur, et ce qui entre dans le tube de la seringue n'est que du gaz, ce qui indique qu'il n'y a pas d'intestin ici, si le sang est prélevé ou s'il n'est pas possible de prélever du liquide, cela signifie qu'il y a une adhésion locale, si du liquide intestinal est prélevé, cela indique une adhésion intestinale.

　　B、使用高频电刀的注意事项：在腹腔镜脏器损伤中，电刀误伤胆总管和肠管是最常见的，应引起注意。

　　Les revêtements isolants des instruments laparoscopiques tels que les hooks de coagulation électrique doivent être intacts, et ils doivent être remplacés à temps en cas de dommages ; la préparation préopératoire doit être suffisante, et une irrigation intestinale doit être effectuée pour éliminer l'hypercapnie intestinale ; l'utilisation de la coagulation électrique à basse tension et haute fréquence, en200V时是安全的，在切割时不应产生电离火花；对于肠管的损伤，术者往往当时未能发现，所以操作过程中电凝器械应始终置于监视画面中；术者在使用电凝钩时，用力应保持向上(腹壁)，以防电凝钩反弹灼伤周围的器官。

　　C. Anatomie du triangle de Calot : Il s'agit principalement de prévenir les lésions des canaux biliaires. L'irrégularité du trajet des canaux biliaires est courante, donc il faut être particulièrement prudent. Ne pas utiliser de coagulation électrique lors de l'anatomie pour éviter de blesser le canal biliaire commun, il est préférable d'utiliser uniquement une pince de coagulation ou une pince de séparation pour une anatomie délicate, en particulier lorsque les adhésions du triangle de Calot sont très sévères ou que l'œdème et l'hématose sont évidents, et le canal biliaire commun est difficile à distinguer, il est sage de passer à une chirurgie ouverte.

　　D. Traitement du canal cystique : Une des causes de la fuite biliaire est le traitement inadéquat du canal cystique, le canal cystique est court ou le canal cystique est épais, le clip en titane ne ferme pas complètement, ce qui rend le traitement du canal cystique difficile. Lorsque le canal cystique est court, il est préférable de bien fermer le clip en titane du côté du canal biliaire commun, de le laisser ouvert du côté de la vésicule biliaire, et d'aspirer le bile. Le bout de la vésicule biliaire doit être laissé suffisamment long pour éviter que le clip en titane ne glisse. Lorsque le canal cystique est épais, il est d'abord ligaturé avec du fil de soie, puis attaché avec un clip en titane. Actuellement, les clips en titane de grande taille sont efficaces pour les canaux cystiques épais.

　　E. Angiographie intraopératoire : Il existe plusieurs méthodes pour l'angiographie dans les opérations sur les voies biliaires, la méthode de l'Hôpital militaire de l'armée de libération est de fermer d'abord le canal cystique latéral de la vésicule biliaire pendant l'angiographie de la vésicule biliaire, puis de couper une petite ouverture sur le canal cystique, de fixer l'ouverture de l'insertion avec une pince fixe, d'injecter le contraste et de prendre des photos, tout en utilisant la laparoscopie pour surveiller le processus. Il existe maintenant des pinces spéciales pour l'angiographie, qui sont très pratiques.

　　F. Retrait de la vésicule biliaire : Les muscles abdominaux du trou de la sonde ombilicale sont relativement faibles et faciles à séparer avec des pinces à hémostase. Lorsque les calculs biliaires sont grands, il est d'abord nécessaire de tirer le col de la vésicule biliaire à l'extérieur de la paroi abdominale, d'ouvrir la vésicule biliaire pour aspirer le bile, et d'enlever les calculs avec une pince à éliminer les calculs. Si les calculs sont grands, il est possible de les briser d'abord à l'intérieur de la vésicule biliaire avant de les enlever. Après l'enlèvement, il est nécessaire de sécher le sang accumulé et le bile dans la plaie. Il ne faut pas forcer à retirer la vésicule biliaire si la plaie n'est pas suffisamment grande, sinon la vésicule biliaire peut se briser et les calculs tomber dans l'abdomen. Si des calculs tombent dans l'abdomen, ils doivent être enlevés, sinon les calculs résiduels peuvent causer une infection abdominale et une adhésion.

　　G. Chirurgie de l'ablation de la vésicule biliaire laparoscopique est une opération à risque. Il est recommandé de recorder tout le processus de l'opération pour pouvoir trouver la cause en cas de complications post-opératoires.

　　⑤ Complications principales :

　　A. Lésion des canaux biliaires : Les lésions des canaux biliaires sont l'une des complications les plus courantes et les plus graves de l'ablation de la vésicule biliaire laparoscopique. Le taux de lésion des canaux biliaires et de fuite biliaire est d'environ10％. Cela doit être suffisamment pris en compte. La principale cause est la mauvaise anatomie du triangle de Calot, ce qui peut entraîner des blessures accidentelles, en particulier pour les variations courantes de la vésicule biliaire ou des canaux biliaires, manquant de vigilance. Lors de la séparation du canal cystique, une blessure thermique accidentelle au canal biliaire peut survenir, sans fuite biliaire pendant l'opération, et la nécrose et la défaillance des tissus dans la zone de blessure thermique après l'opération peuvent également entraîner une fuite biliaire. De plus, le lit de la vésicule biliaire a souvent des canaux biliaires errants plus grands, qui ne peuvent pas être complètement coagulés pendant l'opération, ce qui peut également former une fuite biliaire. Les principales manifestations des lésions des canaux biliaires sont des douleurs abdominales aiguës, de la fièvre élevée et de l'ictère. Les patients avec des manifestations typiques sont généralement traités à temps après l'opération; mais certains patients ne manifestent que des ballonnements, une perte d'appétit et une fièvre légère qui s'aggravent progressivement, et ces patients doivent être observés de près, il a été signalé que des accumulations biliaires intra-abdominales peuvent être découvertes quelques mois après l'opération. La détermination de la fuite biliaire dépend principalement de l'échographie ou de la tomodensitométrie, puis de l'aiguille fine percutanée sous guidance échographique ou tomodensitométrique ou de la cholangiographie avec isotopes radioactifs pour la confirmation.

　　B, blessure vasculaire : Une catégorie est la blessure massive due à la blessure de la pointe de l'aorte abdominale, de l'artère iliaire ou des vaisseaux péritonéaux pendant la création de la péritonéite gazeuse et l'insertion de la aiguille de tubulaire, il y a souvent des rapports de décès dus à la ponction de la aiguille de tubulaire. Par conséquent, après la réussite de la péritonéite gazeuse, la laparoscopie doit inspecter l'abdomen en entier pour éviter de manquer la blessure vasculaire ; une autre catégorie est l'anatomie inconnue de la porte hépatique ou la blessure de la veine porteuse due à la hémorragie artérielle biliaire, il y a aussi des rapports de blessure de la veine porteuse lors de l'anatomie. Il y a eu un cas de nécrose hépatique droite due à une blessure accidentelle à l'artère hépatique.

　　C, blessure intestinale : La blessure intestinale est principalement due à une blessure accidentelle par cautérisation électrique, principalement à cause de la cautérisation hachée non placée sur l'image de surveillance télévisée et non découverte, des douleurs abdominales, une distension abdominale, de la fièvre après la chirurgie, entraînant une péritonite grave, avec un taux de mortalité élevé.

　　D, hémorragie intra-abdominale post-opératoire : L'hémorragie intra-abdominale post-opératoire est l'une des complications graves des opérations laparoscopiques, les sites de blessure principaux sont les vaisseaux sanguins autour de la vésicule biliaire, tels que l'artère hépatique, la veine porteuse, etc., et la blessure à l'aorte abdominale ou à la veine cave pendant la ponction péritonéale autour de l'ombilic. Elle se manifeste par un choc hémorragique, une augmentation de l'abdomen, une insuffisance circulatoire périphérique. Il faut ouvrir immédiatement l'abdomen pour arrêter le saignement.

　　E, épanchement sous-cutané d'air : Les causes de l'épanchement sous-cutané d'air sont, d'une part, que la aiguille péritonéale n'a pas percé la paroi abdominale lors de la création de la péritonéite gazeuse, et le dioxyde de carbone à haute pression pénètre sous la peau ; d'autre part, en raison de la petite taille de la côte de la peau, la aiguille de tubulaire est très étroite et la perforation péritonéale est relativement lâche, le gaz carbonique est fuit dans la couche sous-cutanée de la paroi abdominale pendant la chirurgie. Après l'examen post-opératoire, on peut trouver des bruits de friction sous-cutanés de l'abdomen, généralement sans traitement spécial.

　　F, d'autres : comme les hernies de côtes, les infections de côtes et les abcès péritonéaux, etc.

　　Deuxièmement, d'autres thérapies spéciales

　　Les traitements non chirurgicaux de la maladie des calculs biliaires incluent la lithotritie, l'élimination des calculs, la lithotritie par onde de choc extracorporelle et l'extraction de pierres endoscopiques. Les premiers3Les types sont non agressifs, après1Les types sont agressifs. Les pratiques cliniques montrent que les lésions de la maladie des calculs biliaires se trouvent dans la vésicule biliaire. En utilisant uniquement les méthodes non chirurgicales mentionnées ci-dessus, pour certains patients, il est possible de supprimer temporairement les calculs, mais elles ne peuvent pas guérir la lésion de la vésicule biliaire elle-même. La récidive à long terme des calculs biliaires est inévitable, donc il faut être prudent dans le choix des traitements non chirurgicaux pour la maladie des calculs biliaires.

　　1Thérapie lithotritique : Actuellement, les principaux médicaments pour la thérapie lithotritique sont l'acide chénodésoxycholique (chenodésoxycholique) et l'acide ursodésoxycholique (ursodésoxycholique). L'acide chénodésoxycholique (chenodésoxycholique) est obtenu par extraction à partir du bile bovine, dont la structure est identique à celle synthétisée physiologiquement par le foie humain. Il est administré par voie orale sous forme de capsules, quotidiennement250 à1000 mg, le taux d'absorption atteint80 % à90 %. Après absorption, il est transporté au foie, où il se lie à la glycine et à la cholate, et est sécrété dans les voies biliaires avec la bile. Le mécanisme d'action de l'acide chénodésoxycholique peut être résumé en4Point : ① en inhibant l'HMG du foie-Le COA (hepatique hydroxyméthylglutarylique, coenzyme A) limite la biosynthèse du cholestérol ; ② réduit l'absorption intestinale du cholestérol ; ③ diminue7α-hydroxylase (7α-hydroxylase) activity to inhibit the endogenous bile acid biosynthesis, while reducing the entry of cholesterol into the exchangeable cholesterol pool; ④ Ursodeoxycholic acid has the effect of increasing low-density lipoprotein in the blood.

　　But ursodeoxycholic acid treatment also has side effects, mainly including3Points: ① Serum transaminase increases, usually temporarily, rarely exceeding the normal2times; ② Serum cholesterol continues to rise; ③ Diarrhea occurs at high doses. The dosage of ursodeoxycholic acid is: per kilogram of body weight10％ solution20mg/d, then most patients' bile is in a non-saturated state of cholesterol, bile acids plus lecithin/The ratio of cholesterol reaches20 around. The course of treatment for ursodeoxycholic acid is6months to2years, suitable for most small cholesterol stones with still functional gallbladder contraction, but the effect on large single stones is very poor. Most gallstones in China are mixed stones, and the effect of drug treatment is worse. The biggest problem with ursodeoxycholic acid treatment is the recurrence of gallstones after stopping treatment, with25％ to5％ of patients recurred, often in3months later, the gallstones recur, and the annual recurrence rate is10％.

　　Ursodeoxycholic acid (ursodeoxycholic acid, ursodeoxycholic acid, ursodeoxycholic acid, UDCA) is a derivative of ursodeoxycholic acid.7-β isomers. Its effect is better than that of ursodeoxycholic acid, and it has no side effects of ursodeoxycholic acid. The two have different mechanisms of action; UDCA has no inhibitory effect on the biosynthesis of cholesterol and bile acids, which can increase the content of UDCA in bile. The side effects of UDCA are few, and the effect may be better. The dosage of UDCA is: per kilogram of body weight8％ solution13mg, divided3times.

　　Ursodeoxycholic acid (chenodeoxycholic acid) and ursodeoxycholic acid are used in equal amounts, which can enhance the effectiveness of dissolution and reduce the side effects of each drug when used separately.

　　In summary, ursodeoxycholic acid and/or UDCA are only effective for cholesterol stones and are suitable for stones with a diameter less than1cm of stones, which can be single or multiple, and the stones are X-ray permeable, and the patients have good gallbladder function. Continuous medication for half a year to2years effectively. Due to the long course of treatment, not many patients can persist in treatment10％. The recurrence rate is high, the drugs have side effects, the drug prices are expensive, which limits its application. In recent years, it is often used in combination with shock wave lithotripsy, becoming a part of the systemic treatment for gallstones.

　　2、Extracorporeal shock wave lithotripsy (biliary extracorporeal shock wave lithotripsy, ESWL): China started using it in1991years1The first national academic symposium on extracorporeal shock wave lithotripsy of the biliary tract was held, and reports have already been made.6357Example of extracorporeal shock wave lithotripsy for kidney stones. ESWL treatment for gallstones has not been carried out for a long time in China, but it has a wide impact, and the third-generation extracorporeal shock wave lithotripsy machine with a high degree of automation has emerged. It is divided into different types according to the extracorporeal shock wave generator.3Types of shock waves: ① Liquid electro shock wave; ② Electromagnetic shock wave, using the working principle of electromagnetic pulse generator to crush stones; ③ Piezoelectric shock wave, which is based on the principle of reverse piezoelectric effect to crush stones.

　　Pour que les fragments de calculs biliaires brisés soient complètement expulsés, il faut recourir à : ① l'expulsion naturelle des fragments ; ② traitement d'expulsion des calculs ; ③ traitement de dissolution des calculs. Le taux naturel d'expulsion des calculs biliaires des vésicules biliaires est inférieur1％, pour améliorer l'effet de guérison de l'ESWL, il dépend dans une large mesure du progrès de la thérapie de dissolution des calculs et de la thérapie de expulsion des calculs.

　　3、thérapie de dissolution des calculs : Elle repose principalement sur l'effet des herbes médicinales traditionnelles pour augmenter la sécrétion biliaire, stimuler la contraction de la vésicule biliaire, et dilater le sphincter d'Oddi, combiné avec la compréhension moderne de la médecine, formant un traitement de dissolution des calculs intégrant la médecine traditionnelle et moderne. Le principal médicament utilisé dans les préparations à base de plantes pour la dissolution des calculs est le griffe du diable, le chénopode, etc. Deuxièmement, il y a le rhubarb et le sel de sodium ; les médicaments occidentaux incluent le sulfate de magnésium, utilisé pour son effet cholérétique et pour réduire la tension du sphincter d'Oddi, ce dernier effet étant utilisé4、thérapie de dissolution des calculs : Elle repose principalement sur l'effet des herbes médicinales traditionnelles pour augmenter la sécrétion biliaire, stimuler la contraction de la vésicule biliaire, et dilater le sphincter d'Oddi, combiné avec la compréhension moderne de la médecine, formant un traitement de dissolution des calculs intégrant la médecine traditionnelle et moderne. Le principal médicament utilisé dans les préparations à base de plantes pour la dissolution des calculs est le griffe du diable, le chénopode, etc. Deuxièmement, il y a le rhubarb et le sel de sodium ; les médicaments occidentaux incluent le sulfate de magnésium, utilisé pour son effet cholérétique et pour réduire la tension du sphincter d'Oddi, ce dernier effet étant utilisé330min est le plus fort. La dose de sulfate de magnésium est10％ solution2～30ml, administré par voie orale/d.

　　4, dissolution des calculs biliaires : Thistle a d'abord signalé l'insertion percutanée de cathéters vésiculaires, l'injection de substances pour la dissolution des calculs biliaires méthyltétrabutyle (methyltetrahydroxybutane)-butylether, MTBE) pour la dissolution des calculs biliaires. L'MTBE peut dissoudre rapidement et efficacement les calculs biliaires à cholesterol, sa température d'ébullition est55.2℃, supérieure à la température d'ébullition de l'éther, elle ne s'évapore pas immédiatement une fois entrée dans le corps, et est en contact24h environ les calculs biliaires à cholesterol peuvent être dissous.

　　Les conditions d'utilisation exigent un nombre restreint de calculs biliaires, la perméabilité aux rayons X, une fonction de la vésicule biliaire bonne, et l'absence d'inflammation aiguë. Il faut noter que le bile doit être aspirée le plus possible avant l'injection de médicament, la densité de l'MTBE est de 0.74Lorsque la bile est présente, elle se sépare en couches, ce qui peut affecter l'effet de dissolution des calculs biliaires. Le liquide MTBE doit être changé à temps pour garantir que le liquide médicamenteux efficace entre en contact avec les calculs biliaires. Selon les documents de synthèse, les effets secondaires de l'utilisation de ce médicament pour la dissolution des calculs biliaires incluent : ① douleur brûlante dans l'abdomen supérieur ; ② induction d'entérite et d'hémolyse, généralement survenant lors de l'infusion du médicament trop rapide ; ③ nécrose et hémorragie du parenchyme hépatique limité et pneumonie hémorragique. Les expériences animales montrent que l'MTBE a une action hémolytique extrêmement forte et provoque une inflammation aiguë de la muqueuse de la vésicule biliaire. Par conséquent, l'utilisation de MTBE pour la dissolution des calculs biliaires comporte certains risques, et doit être traitée avec extrême prudence. L'MTBE ne doit pas être utilisé pour la dissolution des calculs biliaires des voies biliaires. À ce jour, plusieurs dizaines de médicaments pour la dissolution des calculs biliaires ont été rapportés, et parmi eux, les médicaments pour la dissolution des calculs de cholestérol discutés le plus souvent incluent : le mélange de monoester de glycérine octanoate, le mélange d'huiles d'orange, etc.