Cálculos biliares

　　Primero, causas de la enfermedad

　　La aparición de cálculos biliares está relacionada con la edad, género, obesidad, fertilidad, raza y dieta, también está influenciada por el historial de medicamentos, cirugías y otras enfermedades.

　　1de edad en la aparición de la enfermedad

　　La mayoría de los estudios epidemiológicos muestran que la tasa de incidencia de cálculos biliares aumenta con la edad. Esta enfermedad es rara en la infancia y puede estar relacionada con la anemia o enfermedades del sistema biliar congénitas. Una encuesta muestra que la edad en40 ~69años5La tasa de incidencia anual es4veces, la línea de separación entre el pico y el bajo pico de la enfermedad es4años, aunque las reportes de diferentes países presentan ciertas diferencias, pero el pico de la enfermedad se encuentra en40 ~5en la edad de 0 años. En este grupo de edad

　　2de género en la enfermedad

　　Recientemente, los resultados de la investigación de diagnóstico por ultrasonido han mostrado que la proporción de casos de enfermedad entre hombres y mujeres es aproximadamente1∶2La diferencia en la proporción de género se manifiesta principalmente en la aparición de cálculos biliares de colesterol, la tasa de aparición de cálculos biliares pigmentados en la vesícula biliar no muestra diferencias significativas entre géneros. La alta incidencia de cálculos biliares de colesterol en las mujeres puede estar relacionada con la disminución de la estrógena, que reduce el flujo biliar, aumenta la secreción de colesterol en la bilis, reduce la cantidad y la actividad de las sales biliares totales, y el efecto del progesterona en la motilidad de la vesícula biliar, lo que hace que la bilis se estanque.

　　3y la relación con la obesidad

　　Estudios clínicos y epidemiológicos muestran que la obesidad es un factor de riesgo importante para la aparición de cálculos biliares de colesterol, la tasa de aparición en las personas obesas es3veces. La razón por la que las personas obesas son más propensas a la formación de cálculos biliares radica en el aumento absoluto de la cantidad de síntesis de colesterol en el cuerpo, o la comparación relativa del aumento de ácidos biliares y fosfolípidos, lo que hace que el colesterol sea sobresaturado.

　　4y la relación con el embarazo

　　El embarazo puede promover la formación de cálculos biliares y la frecuencia de embarazo está positivamente correlacionada con la tasa de aparición de cálculos biliares, esta opinión ya ha sido probada por estudios clínicos y epidemiológicos. Las razones por las que el embarazo es propenso a la formación de cálculos son: ① El aumento de la estrógena durante el embarazo cambia la composición de la bilis, lo que puede aumentar la saturación del colesterol en la bilis. ② La evacuación de la vesícula biliar durante el embarazo se retrasa, según las imágenes de ultrasonido, cuando las mujeres embarazadas están en ayunas, el volumen de la vesícula biliar aumenta, el volumen residual después de la contracción aumenta y la velocidad de contracción de la vesícula biliar disminuye. ③ Los cambios en el peso durante el embarazo y el puerperio también afectan la composición de la bilis, modifican el ciclo enterohepático de las sales biliares y promueven la formación de cristales de colesterol.

　　5y las diferencias regionales en la aparición

　　La tasa de aparición de cálculos biliares varía en diferentes regiones y países, en Europa Occidental, América del Norte y Australia, la tasa de enfermedad de cálculos biliares es alta, mientras que en muchos lugares de África, la enfermedad de cálculos biliares es rara; en China, la tasa de aparición de cálculos biliares en Beijing, Shanghai, el noroeste y el norte de China es alta. Además, los tipos de cálculos biliares también son diferentes entre regiones y países, en Suecia, Alemania y otros países, los cálculos biliares principalmente son cálculos de colesterol, mientras que en el Reino Unido, los cálculos de carbonato de calcio tienen una tasa de aparición más alta que en otros países.

　　6y la relación con los factores dietéticos y los hábitos alimenticios

　　es uno de los factores principales que afectan la formación de cálculos biliares, la tasa de aparición de cálculos biliares en las personas que consumen alimentos refinados y alimentos ricos en colesterol es significativamente mayor. Porque los carbohidratos refinados aumentan la saturación del colesterol en la bilis. Con el aumento del nivel de vida en China, la aparición de cálculos biliares ya ocupa una posición principal en la enfermedad de cálculos biliares, y los cálculos biliares principalmente son cálculos de colesterol.

　　7y la relación con los factores genéticos

　　Las diferencias en la incidencia de cálculos biliares entre las razas también sugiere que los factores genéticos son uno de los mecanismos de aparición de la enfermedad de cálculos biliares. Para cualquier persona con genes indígenas, la tasa de aparición de cálculos biliares es alta. Los estudios realizados con gemelos idénticos como sujetos demuestran que el riesgo de aparición de cálculos biliares en los familiares de los pacientes con litiasis biliar también es alto, y la tasa de aparición de la enfermedad de cálculos biliares en la familia es alta, y la edad de aparición también se adelanta, por lo que se considera que la enfermedad de cálculos biliares puede tener una predisposición genética.

　　8y otros factores

　　La aparición de cálculos biliares también está relacionada con la cirrosis hepática, la diabetes, la hiperlipidemia, la nutrición parenteral, las lesiones quirúrgicas y el uso de ciertos medicamentos. Por ejemplo, la tasa de aparición de la enfermedad de cálculos biliares en los pacientes con cirrosis hepática es3veces, mientras que la tasa de incidencia de la enfermedad de cálculos biliares en los diabéticos es2veces.

　　La composición de las piedras biliares se basa principalmente en el colesterol, y la causa de la formación de las piedras biliares no se ha aclarado completamente hasta ahora. Actualmente, se considera que está estrechamente relacionada con varios factores, como el metabolismo de los lípidos, el tiempo de nucleación, la función motora de la vesícula biliar, fragmentos genéticos bacterianos y otros.

　　II. Mecanismos de desarrollo

　　1、 la mecanismos de desarrollo de cálculos biliares

　　El mecanismo de formación de cálculos biliares debido a que el tipo de cálculo es diferente, el mecanismo de formación también es diferente. En los cálculos biliares, aproximadamente70 % ~80% de cálculos de colesterol, su mecanismo de formación exacto hasta ahora no está claro, pero la mayoría de los investigadores creen que puede estar relacionado con los siguientes factores.

　　(1La formación de super saturación de colesterol en la bilis para formar 'bile con propiedades de piedra': 'bile con propiedades de piedra' es1968Años Smiall y Admirand primero propusieron, que aplicaron la teoría de equilibrio físico y químico, representaron la relación entre el ácido biliar, el fosfolípidos y el colesterol con un triángulo isósceles, y mediante la simulación del experimento de bilis, encontraron el área de disolución del colesterol en la bilis en este triángulo isósceles en forma de microvesícula, dentro de este área, las microvesículas en la bilis no son suficientes para disolver todo el colesterol, la bilis está en estado de super saturación, por lo que se precipitan los cristales de colesterol, es decir, la bilis 'con propiedades de piedra' en el área. Pero recientemente, las investigaciones han demostrado: la mayoría de la bilis de la vesícula biliar de las personas normales es super saturada, y el grado de super saturación de la bilis hepática es mucho más alto que el de la bilis de la vesícula biliar, pero no forma cálculos de colesterol, y se ha propuesto que el índice de super saturación de colesterol no puede distinguir la bilis de las personas normales y los pacientes con cálculos de colesterol, las investigaciones recientes también han propuesto que 'la bilis con propiedades de piedra debe cumplir con dos condiciones simultáneamente': ① La super saturación de colesterol en la bilis; ② La anormalidad del factor de nucleación en la bilis. Y la super saturación de colesterol en la bilis se debe generalmente a la secreción normal de sales biliares y la secreción excesiva de colesterol, o debido a la secreción normal de colesterol y la secreción insuficiente de sales biliares.

　　(2La existencia del factor promotor de la nucleación: recientemente se ha descubierto que en la bilis hepática fresca y la bilis de la vesícula biliar hay50 ~100 nm de granos estructurales, en diferentes especímenes de bilis, estos granos tienen más o menos el mismo tamaño, y este grano es más grande que el diámetro del microvesícula mezclada10％solución20 veces, y ya se ha confirmado que estos granos son estructuras de burbuja de lípidos monolayeres, y se ha medido que el componente principal de las burbujas es el colesterol y el fosfolípidos, sin sales biliares, lo que confirma que las burbujas en la bilis son otro tipo de forma de transporte de disolución de colesterol.

　　Después de la ultracentrifugación de la bilis de la vesícula biliar de una persona normal,2h después de la formación de la burbuja es más numerosa, de tamaño igual, distribuida uniformemente, este estado puede mantenerse estables168h más tarde, ocurre la agrupación y fusión de la burbuja y la formación de una cristalización monohidratada de colesterol, mientras que en la bilis de la vesícula biliar de los pacientes con cálculos de colesterol después de la ultracentrifugación en el2La hora comienza a ocurrir la agrupación y fusión, la4％solución6Se puede ver una estructura de burbuja multifacética agrupada y fusionada en una hora, en el8Se puede encontrar una cristalización monohidratada de colesterol típica en una hora.

　　En condiciones de super saturación de colesterol en baja cantidad, el sólido de otros componentes no grasos induce la nucleación espontánea del colesterol en estado de disolución, durante el proceso de formación, bajo el impacto del factor de nucleación, se divide generalmente en dos tipos, uno es el factor antinucleante, que puede retrasar la aparición del proceso de nucleación; el otro es el factor promotor de la nucleación, que puede promover la aparición del proceso de nucleación.

　　En condiciones normales, la bilis de la vesícula biliar contiene la promoción/El factor antinucleante, y las dos fuerzas de los factores están en equilibrio relativo, en el caso de las piedras de colesterol, la fuerza que promueve la nucleación aumenta, lo que provoca que el/La destrucción del equilibrio de la fuerza antinucleante conduce a la nucleación rápida, las investigaciones han demostrado: los componentes de glicoproteínas en la bilis de la vesícula biliar de los pacientes con cálculos biliares de colesterol tienen un efecto significativo en la缩短 el tiempo de nucleación de la bilis simulada artificialmente, y también se ha encontrado que la mucina de la vesícula biliar y el calcio tienen un efecto significativo en la promoción de la nucleación, son factores importantes que promueven la nucleación en la bilis.

　　(3）Anomalías de la función de la vesícula biliar:

　　① La función de la mucosa de la vesícula biliar es anormal. En condiciones normales, la mucosa de la vesícula biliar puede absorber agua, electrolitos y sustancias orgánicas, al mismo tiempo que secreta moco, y la mucosa de la vesícula biliar en el principio de los cálculos biliares de colesterol se manifiesta principalmente: A, la absorción de agua y electrolitos por la mucosa aumenta, lo que mejora la solubilidad de las 'microvesículas' de colesterol, al mismo tiempo que reduce la estabilidad de las 'burbujas' de fosfolípido-colesterol, lo que promueve la nucleación de colesterol; B, el núcleo de los cálculos biliares de colesterol a menudo contiene calcio, la mucosa de la vesícula biliar normal puede absorber50％ de calcio en la bilis, lo que reduce la concentración de calcio libre en la bilis, y la mucosa de la vesícula biliar también secreta iones de hidrógeno para acidificar la bilis, aumentar la solubilidad del calcio libre. Cuando cambia la función de absorción y secreción de la mucosa, puede hacer que el calcio en la bilis se sobresature, formando precipitados de sales de calcio; C, la mucosa de la vesícula biliar secreta una cantidad excesiva de mucina.

　　② La función de contracción de la vesícula biliar es anormal, la debilidad de la función de contracción de la vesícula biliar aumenta el tiempo de retención de la bilis en la vesícula biliar, lo que proporciona la oportunidad de formación de cristales de agua simple de colesterol. En pacientes con nutrición parenteral total, diabéticos, mujeres embarazadas y usuarios de somatostatina, la formación de cálculos biliares está relacionada con la debilidad del vaciamiento de la vesícula biliar.

　　③ La estasis biliar y la formación de bilis de barro, debido a que la contracción de la vesícula biliar y el movimiento de vaciamiento de la bilis se debilitan, el resultado es que la bilis se estasa en la vesícula biliar, el colesterol 'burbuja' se convierte en cristales de agua simple de colesterol, que se combinan con la bilirrubina cálcica y la mucina para formar bilis de barro. La mayoría de la bilis de barro desaparece, aproximadamente15％La bilis de barro sigue desarrollándose en cálculos biliares.

　　2、Mecanismo de formación de cálculos biliares de bilirrubina

　　Las características de los cálculos biliares de bilirrubina son que la 'bilirrubina cálcica' es el componente principal, su contenido de colesterol es inferior al de bilirrubina. Los cálculos biliares de bilirrubina en la vesícula biliar se dividen en dos tipos según sus características clínicas, es decir, cálculos biliares negros de bilirrubina y cálculos biliares púrpuras de bilirrubina.

　　(1）Características y mecanismo de formación de cálculos biliares negros de bilirrubina:

　　① Los pacientes no tienen historia de infección bilicular repetida, la cultivo de bilis es estéril, ocurre en la vesícula biliar sin infección.

　　② Los cálculos son pequeños, duros, con superficie y sección negras y brillantes, y la forma es irregular.

　　③ La sobresaturación de 'bilirrubina cálcica' en la bilis está relacionada con la β-La activación de la fosfolipasa A

　　④ La tasa de incidencia de cálculos biliares negros de bilirrubina en los pacientes con anemia hemolítica es mayor que en los sujetos normales.

　　⑤ La cantidad de glicoproteínas y otras proteínas en los cálculos biliares negros de bilirrubina es mayor que en los cálculos biliares púrpuras de bilirrubina.

　　⑥ La intoxicación crónica al alcohol puede inducir la formación de cálculos biliares negros de bilirrubina.

　　(2）El mecanismo de formación de cálculos biliares púrpuras de bilirrubina: las infecciones biliares repetidas son una causa indispensable para la formación de cálculos biliares púrpuras de bilirrubina, las bacterias en la bilis infectada incluyen bacterias anaerobias y aerobias, que pueden producir β-G y la fosfolipasa A1，β-La hidrólisis de la bilirrubina conjugada produce bilirrubina no conjugada, que se une al calcio en la bilis para formar 'bilirrubina cálcica', lo que conduce a una sobresaturación y precipitación de 'bilirrubina cálcica'. La fosfolipasa A1hace que la fosfolipasa hidrolice, liberando fosfolípidos hemolíticos y ácidos grasos libres, que pueden hacer que el calcio de los ácidos grasos sobrepase la saturación y precipite.

　　Además, la infección de las vías biliares puede hacer que la mucosa biliar secrete grandes cantidades de glicoproteínas, las glicoproteínas pueden coagular varios sedimentos para formar la matriz de las piedras.

　　“Bilirrubina cálcica” es un polímero de alta molecular, prácticamente insoluble en varios solventes, y debido a que se combina con glicoproteínas en los cálculos biliares, hace que la infusión directa de disolución de piedras sea un problema difícil de tratar.

　　3Clasificación de los cálculos biliares de la vesícula biliar

　　Según los resultados del análisis de especímenes de cálculos biliares en China, los cálculos biliares de colesterol representan70％23.8％ son piedras biliares de pigmento, las otras son piedras biliares mixtas.

　　Actualmente, se clasifica a menudo las sustancias similares a las piedras biliares y el corte y la superficie de las piedras biliares.

　　Clasificación clínica según el componente principal de las piedras: ① Piedra de colesterol puro; ② Piedra de bilirrubina puro; ③ Piedra mixta (colesterol-mezcla de bilirrubina o bilirrubina cálcica-mezcla de colesterol); ④ piedras raras, principalmente compuestas por ácidos grasos, ácidos biliares grasos, polisacáridos, proteínas, etc.

　　1、Trotman, Soloway y otros respectivamente en1974、1997Año propuso un método de clasificación simple y práctico. Es simplemente clasificarlo en piedras de colesterol y piedras de pigmento. Las piedras de colesterol son de color pálido marrón, individuales o múltiples, en el corte de la piedra se puede ver la superficie en forma de rayo, estratificado y cristalizado. Las piedras de pigmento son de color marrón oscuro, la forma depende de la ubicación anatómica, el corte es estructura amorfa. Este método de clasificación es práctico, pero es demasiado simple, porque la mayoría de las piedras biliares son mixtas.

　　2、Fu Peibin y otros, basándose en la observación de la superficie y el corte de las piedras, las clasifican en8Clasificación: ① Piedra radial: de color grisáceo transparente, el corte en forma de columna radial, compuesta por cristales, el núcleo es generalmente un grupo de gránulos de pigmento en cantidad pequeña. ② Piedra de anillos anuales radiales: generalmente de color marrón amarillento, el corte tiene rayas radiales, al mismo tiempo, tiene múltiples anillos concéntricos de textura marrón oscura. ③ Piedra de estrato: amarillo pálido o grisáceo, presenta una estructura compacta y lisa en capas, entre las capas hay partículas de bilirrubina o sustancias negras. ④ Piedra amorfa moldeada: de color marrón oscuro, la forma de la piedra depende de la ubicación anatómica, el corte no tiene estructura amorfa. ⑤ Piedra de estrato arenoso: el corte presenta capas concéntricas relajadas, compuestas por partículas de bilirrubina de tamaño similar, entre las capas hay separadores de partículas blancas. ⑥ Piedra de arena y lodo: marrón, frágil, fragmentos pequeños o en forma de lodo, todos son agrupaciones laxas de partículas de bilirrubina. ⑦ Piedra negra: se encuentra en la vesícula biliar, el diámetro约为0.5cm, negro, con brillo, duro, el corte como el asfalto.⑧ Piedra de estructura compuesta: compuesta por la combinación de las dos estructuras anteriores, como el núcleo es una piedra radial, y la circunferencia es una estructura de estrato (figura1)。

　　Las piedras en la vesícula biliar a menudo son una lesión subsequente de la colecistitis crónica, pero más a menudo son formadas primero las piedras en la vesícula biliar, y luego desarrollan colecistitis aguda y crónica. Debido a la estimulación de las piedras en la mucosa de la vesícula biliar, no solo pueden causar inflamación crónica de la vesícula biliar, sino que también pueden causar infecciones secundarias debido a que la bilis no puede ser evacuada cuando las piedras se insertan en el cuello de la vesícula biliar o en el conducto cístico, lo que puede llevar a una inflamación aguda de la vesícula biliar, y como consecuencia, a complicaciones como la acumulación de pus en la vesícula biliar y perforación de la vesícula biliar. A veces, debido a la estimulación a largo plazo de las piedras en la mucosa de la vesícula biliar, también pueden causar cáncer de vesícula biliar.

　　Primero, complicaciones agudas

　　1La cólica biliar: dolor agudo repentino en el centro del pecho o debajo del arco costal derecho, en casos graves, sudoración profusa, inquietud. El dolor ocurre más a menudo por la noche o después de comer alimentos grasos, que se alivia naturalmente después de unos minutos a varias horas o después de tomar medicamentos antiespasmódicos. No acompaña fiebre, puede haber náuseas y vómitos. La región de la vesícula biliar puede tener dolor pero no tensión muscular. Cuando la cólica biliar es causada por el cálculo de la vesícula biliar atascado en el cuello de la vesícula biliar, la ecografía puede ver el cálculo en el cuello de la vesícula biliar y la vesícula biliar hinchada; cuando la cólica biliar es causada por un diámetro de 0.5Aproximadamente 1 cm de cálculo de vesícula biliar que cae en la vena biliar común puede causar, además de ver cálculos biliares en la vesícula biliar, también se puede ver una dilatación leve de la vena biliar común. Si se puede ver el eco de cálculos en la vena biliar común, se puede establecer el diagnóstico con seguridad, pero si no se ve el eco de cálculos, no se puede excluir la posibilidad de que haya cálculos escondidos en la sección posterior del duodeno a la vena biliar común. La cólica biliar simple no acompaña fiebre, ictericia o aumento de la amilasa en sangre y orina.5％solución6La cólica biliar que no se alivia en más de 1 cm puede causar infección secundaria y convertirse en lo siguiente3Una de las complicaciones.

　　2La colecistitis aguda: causada por la obstrucción del orificio de salida de la vía biliar de la vesícula biliar por cálculos biliares, lo que provoca un aumento de leucocitos y manifestaciones de inflamación sistémica general, así como signos de irritación peritoneal en la región del cuadrante superior derecho del abdomen, como dolor y tensión muscular. No acompaña ictericia o aumento de la amilasa en sangre y orina.

　　3La colecistitis aguda supurativa: la obstrucción del orificio de salida de la vena biliar común por cálculos biliares que caen en la vena biliar común (cálculos biliares secundarios) más infección causan una inflamación supurativa aguda del sistema biliar completo, incluyendo la vesícula biliar. La aparición es similar a la colecistitis aguda, pero la manifestación de inflamación sistémica es más grave y hay ictericia. Se manifiesta por el trípode de Charcot: dolor abdominal superior, escalofríos, ictericia; es fácil que ocurra choque. El ALT y AST séricos aumentan. Si hay aumento simultáneo de la amilasa en sangre y orina, indica complicación de pancreatitis aguda. La ecografía de tipo B muestra cálculos pequeños en la vesícula biliar y dilatación de la vena biliar común. Si se ve el eco de cálculos en la vena biliar común, se puede establecer el diagnóstico con seguridad, pero si no se ve el eco de cálculos, no se puede excluir la posibilidad de que haya cálculos escondidos en la sección posterior del duodeno a la vena biliar común.

　　4La pancreatitis aguda de origen biliar: a veces, los cálculos biliares que caen en la vena biliar común pueden desencadenar pancreatitis sin complicación de colecistitis aguda supurativa, denominada pancreatitis de origen biliar. La aparición es similar al cólico biliar, pero el rango de dolor en el ombligo y bajo el esternón es más amplio, y al mismo tiempo, la amilasa en sangre o orina aumenta. La ictericia puede o no estar presente. La ecografía de tipo B, además de ver cálculos biliares en la vesícula biliar y dilatación de la vena biliar común, también puede ver hinchazón del páncreas y líquido extravasado peripancreático, entre otros signos; pero no necesariamente se pueden ver cálculos en la vena biliar común.

　　Segundo, complicaciones obstructivas crónicas

　　1La ictericia obstructiva: la vena biliar común está obstruida por cálculos biliares secundarios sin causar infección secundaria ni cólico biliar. Se consulta debido a la ictericia.

　　2La acumulación de bilis en la vesícula biliar: se consulta debido a la palpación de un tumor en el cuadrante superior derecho del abdomen o al descubrimiento de una vesícula biliar hinchada mediante una ecografía de tipo B. Es el resultado de la obstrucción del orificio de la vía biliar de la vesícula biliar por cálculos biliares sin causar infección secundaria o cólico biliar. Después de una obstrucción prolongada del orificio de la vía biliar, los pigmentos biliares en el líquido biliar de la vesícula biliar se absorben, dejando un líquido incoloro y transparente, denominado 'bile blanca'.

　　Después de que los cálculos obstruyan el tracto biliar, pueden causar la dilatación de la vesícula biliar o el conducto biliar en el lado superior del obstrucción, los cálculos pueden aflojarse y flotar hacia arriba para liberar la obstrucción. O el cálculo que causa la obstrucción no es grande, también puede ser expulsado a través del conducto cístico o del esfínter de Oddi para liberar la obstrucción. Después de que la inflamación desaparece, los síntomas desaparecen. Después de un período de calma, generalmente volverán a aparecer. Los pacientes en el período de calma, como antes de la obstrucción, o sin síntomas clínicos, o con síntomas de lo que se conoce como 'enfermedad gástrica crónica'.

　　Los síntomas clínicos de la enfermedad de cálculos biliares son a menudo atípicos. Los cálculos biliares con historia de ataque agudo, generalmente, según los síntomas clínicos y signos, no es difícil hacer el diagnóstico; pero sin historia de ataque agudo, el diagnóstico depende principalmente de las pruebas auxiliares, los puntos clave del diagnóstico son los siguientes:

　　1Con la colecistitis aguda recurrente, la colecistitis crónica, la acumulación de líquido en la vesícula biliar o la colitis biliar, sin ictericia de la piel y mucosas o ictericia leve.

　　2Con la colecistitis recurrente durante varios años sin ictericia, esta vez con ictericia, debe considerarse cálculos biliares acompañados de cálculos biliares secundarios en el conducto cístico común.

　　3La ecografía encuentra cálculos en la vesícula biliar, hinchazón de la vesícula biliar, acumulación de líquido, espesamiento de la pared o atrofia; la radiografía oral de la vesícula biliar confirma los cálculos en la vesícula biliar, la precisión del diagnóstico por ecografía puede alcanzar95por ciento o más.

　　4Síndrome de Mirizzi: en algunos pacientes, el conducto cístico y el conducto hepático común corren juntos por un segmento antes de confluir en el conducto cístico común. Si hay cálculos en el cuello de la vesícula biliar o en el conducto cístico, el conducto cístico común puede obstruirse o estrecharse debido a la presión del cálculo y la hinchazón inflamatoria, lo que puede causar colecistitis recurrente. Los pacientes tienen dolor en el cuadrante superior derecho, fiebre y ictericia. La ecografía y la laparotomía pueden determinar el diagnóstico.

　　1La propuesta y el concepto de prevención de cálculos biliares, la investigación epidemiológica de la epidemiología de cálculos biliares muestra que el tipo de cálculos biliares en las grandes ciudades y las regiones ricas del campo ya se ha convertido en cálculos biliares de colesterol. A pesar de que la cirugía quirúrgica puede tratar eficazmente la enfermedad de cálculos biliares, hay nuevas técnicas de cirugía laparoscópica y muchos métodos no quirúrgicos para elegir el tratamiento de cálculos biliares, sin embargo, la enfermedad de cálculos biliares sigue siendo un gran problema en la medicina y la sociedad. Los síntomas de cálculos biliares se repiten constantemente, con el riesgo de complicaciones como colecistitis aguda, acumulación de pus en la vesícula biliar, pancreatitis, cáncer de vesícula biliar; la cirugía puede dañar el tracto biliar; la enfermedad de cálculos biliares también tiene una cierta tasa de mortalidad. Estados Unidos gasta anualmente5mil millones de dólares en gastos médicos. China12millones de personas5por ciento se calcula que tiene6Millones de pacientes esperan tratamiento y cada año se presentan nuevos casos de cálculos biliares. Por lo tanto, la única solución para la enfermedad de cálculos biliares es la prevención.

　　1987Año, se celebró por primera vez en los Estados Unidos la conferencia mundial preventiva de cálculos biliares, se propuso el concepto de prevención tridimensional de cálculos biliares, es decir, la prevención primaria, evitar la formación de cálculos biliares; la prevención secundaria, evitar que los cálculos biliares asintomáticos se transformen en cálculos biliares sintomáticos; la prevención terciaria, evitar la recurrencia de cálculos biliares después de la terapia no quirúrgica. Recientemente, Hofmann ha resaltado nuevamente la prevención primaria y secundaria de las cálculos biliares. El Hospital Ruijin de la Universidad Médica de Shanghái Second, propone la prevención cuádruple de cálculos biliares de colesterol, es decir, prevenir la formación de cálculos biliares; prevenir la aparición de síntomas de cálculos biliares; prevenir la recurrencia después del tratamiento y prevenir las complicaciones de cálculos biliares. Se enfatiza la prevención primaria y se han realizado una serie de estudios de predicción de alto riesgo de cálculos biliares para la prevención primaria.

　　2、预后

　　手术引起的严重并发症和死亡很少见，手术死亡率在50岁以下的病人中约0.1％，在50岁以上者为0.5％。手术死亡常见于术前被认为是危险较大的病人。约95％的病例，手术后症状可得到缓解。

　　1、单纯胆囊结石一般不出现黄疸及肝功能障碍，故有关黄疸及肝功能的实验室检查多无阳性检查结果。

　　2、影像学检查是当前赖以确诊胆囊结石病的主要手段，超声常是第一线的检查手段，可以发现胆囊内结石，胆囊壁增厚，胆囊缺乏收缩，结果常是准确可靠的，其他的检查方法则往往根据超声检查结果而确定是否进一步采用。

　　3、在X线平片上，约20％的胆囊结石因含钙量高，可呈阳性影像，由于结石阳性率低，肝胆区的X线平片已不作为临床诊断要求，但X线平片可显示肿大的胆囊及炎性肿块的软组织影以及在气性胆囊炎时可见胆囊内及胆囊周围的气体影，此外，一些间接的X线征象，往往有助于急性胆囊炎的诊断：（1）胆囊下方小肠的扩张，充气等反射性肠淤积症；（2）胆囊区软组织阴影增大；（3）腹膜的刺激征象，如右侧的腹膜脂肪线模糊或消失，右侧膈肌抬高；（4）右侧胸膜反应性积液或右下肺叶盘状肺不张等。

　　①当胆囊管通畅，胆囊的浓缩功能尚好时，口服法胆囊造影可显示胆囊内结石的负影，准确率可达95por ciento.

　　②若胆囊管通畅，静脉法胆囊造影可显示胆囊内的结石负影。

　　4CT图像上可见胆囊壁厚，囊内有结石和胆汁沉积物，口服胆囊造影剂CT扫描检查，可增加对结石的分辨力。

　　一、胆囊结石食疗方：

　　1Sopa de玉米须炖蚌肉：玉米须50克，蚌肉200克。将玉米须和蚌肉同放砂锅内，加水适量，文火煮至烂熟。隔日服1次。

　　2Sopa de鸡蛋黄瓜藤饮：黄瓜藤100克，新鲜鸡蛋1个。将黄瓜藤洗净后，用水煎至100毫升，再取汁冲服鸡蛋。每日1次，清热利胆，但对虚寒者不适用。

　　3Sopa de四味饮：丝瓜子、炒萝卜子、荔枝核、橘子皮各10克水煎，取汁。每日1次，温热服。

　　4Sopa de金钱银花炖瘦肉：金钱草80克(鲜者200克)，金银花60克(鲜品150克)，猪瘦肉600克，黄酒20克。将金钱草与金银花用纱布包好，同猪肉块一同加水浸没，武火烧开加黄酒，文火炖2小时，取出药包。饮汤食肉，每次1小碗，日服2次。过夜煮沸，3日内服完。

　　二、胆囊结石吃哪些食物好：

　　1、选择鱼、瘦肉、奶类、豆制品等含优质蛋白质且胆固醇含量相对不太高的食物，控制动物肝、肾、脑或鱼于等食品摄入。

　　2、保证新鲜蔬菜、水果的供给。绿叶蔬菜，可提供必要的维生素和适量纤维素，更应保证。酸奶、山植、糙米等食物也对病人有利。

　　3、多喝水，不憋尿。不要憋尿，多喝多尿有助于细菌、致癌物质和易结石物质快速排出体外，减轻肾脏和膀胱受害的机会。

　　4、吃利胆食物青菜、菠菜、笋、洋葱、番茄、四季豆、玉米、青椒、南瓜、红皮萝卜、莲藕都有不同程度的溶石作用。日本研究者还发现，生姜所含的姜酚能抑制前列腺素的合成，相对减少胆汁中黏蛋白的形成，有很强的利胆作用。多吃这些食物均有益于防止胆结石形成。

　　5、多吃富含纤维素的食物含纤维素较多的食物可以刺激肠蠕动，并刺激胆汁流入肠腔，防止胆汁淤积。含纤维素较多的食物有蔬菜、水果、粗杂粮等。

　　6、吃含维生素A的食物含维生素A丰富的食物能防止胆囊上皮细胞脱落，形成结石，也能帮助消化吸收脂肪，应经常食用。含维生素A较多的食物有玉米、乳制品、鱼类、西红柿、胡萝卜等。

　　三、胆囊结石最好不要吃哪些食物：

　　1、少喝啤酒

　　有人认为啤酒能利尿，可防止尿结石的发生。其实，酿啤酒的麦芽汁中含有钙、草酸、乌核苷酸和嘌呤核苷酸等酸性物质，他们相互所用，可使人体内的尿酸增加，成为肾结石的重要诱因。

　　2、肉类、动物内脏要少吃

　　控制肉类和动物内脏的摄入量，因为肉类代谢产生尿酸，动物内脏是高嘌呤食物，分解代谢也会产生高血尿酸，而尿酸是形成结石的成份。因此，日常饮食应以素食为主，多食含纤维素丰富的食品。

　　3、少吃食盐

　　太咸的饮食会加重肾脏的工作负担，而盐和钙在体内具有协同作用，并可以干扰预防和治疗肾结石药物的代谢过程。食盐每天的摄入量应小于5克。

　　4、慎食菠菜

　　据统计，90％以上的结石都含钙，而草酸钙结石者约占87.5％。如果食物中草酸盐摄人量过多，尿液中的草酸钙又处于过饱和状态，多余的草酸钙晶体就可能从尿中析出而形成结石。在食物中，含草酸盐最高的是菠菜，而菠菜又是人们常吃的蔬菜之一。

　　5、睡前别喝牛奶

　　Debido a que la leche contiene mucho calcio, y la mayoría de los cálculos contienen sales de calcio. El factor de riesgo más peligroso para la formación de cálculos es el aumento repentino y corto de la concentración de calcio en la orina. Después de beber leche2％solución3La hora es el pico de eliminación de calcio por los riñones, y si estás en estado de sueño en ese momento, la orina se concentra, y el calcio pasa por los riñones en mayor cantidad, por lo que es más fácil formar cálculos.

　　6、不宜多吃糖

　　Después de tomar azúcar, la concentración de calcio en la orina, el ácido oxálico y la acidez de la orina aumentan, el aumento de la acidez urinaria puede hacer que el calcio urinario y el ácido oxálico sean más propensos a precipitar, lo que promueve la formación de cálculos.

　　7、应避免食用辣椒、咖喱、芥菜等刺激性强的食物，避免饮酒及咖啡、浓茶。

　　一、胆囊结石手术治疗

　　En los últimos años, han aparecido muchos métodos no quirúrgicos para tratar la enfermedad de cálculos biliares, algunos de los cuales se han vuelto populares por un tiempo, pero al final no pasaron la prueba de la práctica. Como el tratamiento de disolución de cálculos biliares con medicamentos orales, el tratamiento de disolución de cálculos biliares de contacto, la litotricia extracorpórea, etc. Algunos tratamientos intervencionistas tienen como objetivo extraer los cálculos y conservar la vesícula biliar, como la litotricia con cistoscopia percutánea, la extracción de cálculos, la extracción de cálculos mediante incisión pequeña de la vesícula biliar, etc., debido a que conservan el caldo de cultivo que forma los cálculos - la vesícula biliar patológica, existe el problema de una alta tasa de recidiva de cálculos. Lo que se llama cirugía de resección de vesícula biliar con incisión pequeña debe establecer una serie de programas de trabajo precisos para obtener un buen efecto, no solo hacer que la incisión sea más pequeña. Después de muchos años de práctica, el tratamiento quirúrgico sigue siendo el método de elección para tratar los cálculos biliares sintomáticos hoy en día. La cirugía mínimamente invasiva es la tendencia actual del desarrollo de la cirugía, y la cirugía de resección de vesícula biliar por laparoscopia está en línea con la tendencia actual de desarrollo.

　　1、胆囊结石开腹手术适应证

　　(1) Calculos biliares asociados con colecistitis aguda, desarrollo72h dentro, con indicaciones claras para la cirugía (supurativa, gangrenosa, obstructiva).

　　(2) La colecistitis crónica se repite repetidamente, es ineficaz el tratamiento no quirúrgico, y la ecografía muestra que la pared de la vesícula biliar se ha engrosado.

　　(3) Calculos biliares con síntomas, especialmente cálculos pequeños que son propensos a obstruir.

　　(4) La vesícula biliar ha degenerado y ya no tiene función.

　　(5) Fístulas intra e extravesiculares, especialmente fístulas mucosas después de la cirugía de ostomía de la vesícula biliar.

　　(6) Calculos biliares en pacientes con diabetes.

　　2、胆囊结石开腹手术禁忌证

　　(1) El dolor crónico en la parte superior derecha del abdomen que no puede explicarse con la lesión de la vesícula biliar, y no se han encontrado anormalidades en la vesícula biliar mediante ultrasonido o cisterografía.

　　(2) No debe extirparse la vesícula biliar sin una causa clara de ictericia obstructiva.

　　(3) Pacientes con insuficiencia cardíaca, pulmonar, hepática o renal grave o con otras enfermedades internas graves que no pueden soportar la cirugía de resección de vesícula biliar.

　　3、注意事项

　　Los pacientes con colecistitis aguda que cumplen con las siguientes condiciones pueden tratar primero con métodos no quirúrgicos, y luego realizar una cirugía programada después de que haya pasado la fase aguda.

　　(1) Pacientes jóvenes con síntomas leves en el primer ataque.

　　(2) La enfermedad mejora rápidamente después del tratamiento conservador.

　　(3) Los síntomas clínicos no son lo suficientemente típicos.

　　(4) ya se ha desarrollado3Día sin signos de cirugía de emergencia, y los síntomas mejoran con el tratamiento conservador.

　　4Las formas de cirugía más comunes incluyen la cirugía de resección de vesícula biliar por laparotomía y la cirugía de resección de vesícula biliar por laparoscopia. La cirugía de laparotomía tradicional se divide en dos tipos: resección en sentido ascendente y resección en sentido descendente. Si se encuentra una anomalía anatómica del triángulo de la vesícula biliar o si hay inflamación, edema o adhesiones graves que no se pueden separar fácilmente, también se puede utilizar el método combinado de resección en sentido ascendente y descendente para extirpar la vesícula biliar.

　　(1Colecistectomía antergrada:

　　① Mostrar y tratar el conducto cístico: cortar la mucosa peritoneal左侧 de la unión entre el ligamento hepatoduodenal y el conducto cístico, separar cuidadosamente el conducto cístico, a una distancia de 0.5Cortar y atar el conducto cístico en el punto de 1 cm.

　　② Tratar la arteria cística: desentrañar el triángulo cístico, encontrar la arteria cística, prestar atención a su relación con la arteria hepática derecha, confirmar que se distribuye a la vesícula biliar, atar y cortar cerca del lado de la vesícula biliar, atar el extremo proximal con un nudo doble. Si se puede reconocer claramente la relación anatómica local, se puede atar y cortar la arteria cística en el área del triángulo cístico primero y luego tratar el conducto cístico. De esta manera, el campo quirúrgico es limpio, hay menos hemorragia y se puede tirar con confianza del conducto cístico, haciendo que la vesícula biliar en forma de espiral se enderece, lo que facilita reconocer la relación con el conducto biliar común. Si la arteria cística no ha sido cortada ni atada, al tirar de la vesícula biliar, es posible que se rompa o se rompa la arteria cística, lo que puede causar una hemorragia grave.

　　Despegar la vesícula biliar: en el subseroso en los lados de la vesícula biliar y la superficie hepática, a una distancia del borde hepático1％solución1.5Cortar la mucosa cística en el punto de 1 cm, si ha habido una infección aguda reciente, se puede separar con los dedos o una esponja de algodón a lo largo del espacio subseroso desbridado. Si la pared de la vesícula biliar está engrosada y está adherida a los tejidos circundantes, es difícil despegar, se puede inyectar una pequeña cantidad de solución salina fisiológica estéril o 0.25％Procain, luego proceder a la separación. Al separar la vesícula biliar, se puede partir de los extremos de la base y el cuello de la vesícula biliar hacia el centro para reunirse y extirpar la vesícula biliar. Si hay vasos de comunicación y conductos biliares vagos entre la vesícula biliar y el hígado, deben ser atados y cortados para evitar la hemorragia postoperatoria o la formación de fístulas biliares.

　　④ Tratar el hígado: después de quitar la vesícula biliar, la hemorragia leve en el foso de la vesícula biliar se puede压迫 con compresas de algodón de agua caliente.3％solución5Minutos para detener la hemorragia. Los puntos de sangrado activos deben ser atados o cosidos para detener la hemorragia. Después de detener la hemorragia, coser de manera interrumpida las mucosas laterales del foso de la vesícula biliar con seda para prevenir la hemorragia o adherencias. Pero si el foso de la vesícula biliar es amplio y la mucosa es escasa, no es necesario hacer la sutura.

　　(2Colecistectomía retrograda:

　　① Cortar la mucosa subserosa en la base de la vesícula biliar: sujetar la base de la vesícula biliar con pinzas ovaladas para tirar, cortar la mucosa en el perímetro de la vesícula biliar a una distancia de la interfaz hepática.1Inyectar una pequeña cantidad de solución salina fisiológica subserosamente en el punto de 1 cm, hacer que la mucosa subserosa se hinche y flote, y cortar la mucosa en ese punto.

　　② Separar la vesícula biliar: comenzar desde la base de la vesícula biliar, separar la vesícula biliar en el espacio subseroso hasta la parte del cuerpo. La ligadura y el corte durante la separación deben estar cerca de la pared de la vesícula biliar. Si hay adherencias fuertes y dificultad para la separación, se puede cortar la base de la vesícula biliar, introducir el dedo índice de la mano izquierda en la vesícula biliar como guía y realizar una separación aguda en el perímetro de la pared de la vesícula biliar.

　　③ Mostrar y atar la arteria cística: cuando se separa hasta el cuello de la vesícula biliar, encontrar la arteria cística en la parte superior interna, apretar y cortar la arteria cerca de la pared de la vesícula biliar, atar el extremo proximal con un nudo doble.

　　④ Separar y atar el conducto cístico: sujetar el cuello de la vesícula biliar y tirar hacia afuera, separar la mucosa que lo cubre, encontrar el conducto cístico y separar hasta la unión con el conducto biliar común. Ver bien la relación entre ambos, atar el conducto cístico a una distancia de 0.5Después de apretar y cortar en el punto de 1 cm, extirpar la vesícula biliar. El extremo residual del conducto cístico se ata con un hilo de seda de tamaño medio y se realiza un nudo adicional.

　　(3Colecistectomía laparoscópica:

　　La cirugía de colecistectomía laparoscópica se ha convertido en una técnica quirúrgica madura, caracterizada por su bajo trauma, menor dolor para el paciente y rápida recuperación, y es aceptada por una gran cantidad de pacientes.1992Año de la的调查了全国3986Un ejemplo de cirugía de colecistectomía laparoscópica, las complicaciones quirúrgicas son ligeramente más altas que las cirugías abiertas, por lo que debe controlarse estrictamente las indicaciones y contraindicaciones quirúrgicas, y fortalecer el entrenamiento técnico.

　　① indicaciones:

　　A, cálculos de vesícula biliar con síntomas. B, colecistitis crónica con síntomas. C, diámetro>3cm de cálculos de vesícula biliar. D, cálculos de vesícula biliar de tipo lleno. E, lesiones elevadas de vesícula biliar con síntomas y con indicaciones quirúrgicas. F, colecistitis aguda que ha disminuido después del tratamiento y con indicaciones quirúrgicas. G, se estima que los pacientes tienen buena tolerancia a la cirugía.

　　② contraindicaciones:

　　A, contraindicaciones relativas: a, colecistitis aguda con cálculos biliares. b, colecistitis crónica atrofica con cálculos biliares. c, cálculos biliares del conducto cístico secundarios. d, historia de cirugía en el abdomen superior. e, obesidad. f, hernia abdominal. g, cirugía de vesícula biliar con síntomas y lesiones elevadas con indicaciones quirúrgicas. h, colecistitis aguda con síntomas que han disminuido después del tratamiento y con indicaciones quirúrgicas. i, se estima que los pacientes tienen buena tolerancia a la cirugía.

　　B, contraindicaciones absolutas: a, colecistitis aguda con complicaciones graves, como absceso de vesícula biliar, gangrena, perforación, etc. b, pancreatitis aguda por cálculos biliares. c. Con colecistitis aguda. d. Cálculos biliares primarios del conducto cístico y cálculos biliares intrahepáticos. e, ictericia obstructiva. f, cáncer de vesícula biliar. g, lesiones elevadas de vesícula biliar sospechosas de cáncer. h, hipertensión portal hepática por cirrosis. i, medio y avanzado embarazo. j, infección abdominal, peritonitis. Otros incluyen colecistitis crónica atrofica, vesícula biliar menor que4.5cm×1.5cm, espesor de la pared>0.5cm (medición por ultrasonido). Con enfermedades hemorrágicas, trastorno de la función de coagulación. Falta de función de órganos importantes, difícil de soportar la cirugía, anestesia, y aquellos con marcapasos cardíacos instalados (prohibido el coagulador eléctrico, el corte eléctrico). Estado general de salud malo no adecuado para la cirugía o pacientes de edad avanzada, sin indicaciones fuertes para la cirugía de colecistectomía, hernia diafragmática.

　　El rango de indicaciones de la cirugía laparoscópica está不断扩大 con el desarrollo de la tecnología. Algunas enfermedades que originalmente eran contraindicaciones relativas para la cirugía también se intentan realizar con cirugía laparoscópica. Por ejemplo, la litiasis biliar secundaria ya puede ser resuelta en parte mediante cirugía laparoscópica. Después de obtener la experiencia necesaria, más enfermedades podrán ser tratadas con cirugía laparoscópica.

　　③ pasos de cirugía:

　　A, fabricación de abdomen de gas: hacer una incisión arqueada a lo largo de la margen inferior de la fosa umbilical, aproximadamente10mm de largo, si hay cirugía en la parte inferior del abdomen, puede cortar la piel en la margen superior del ombligo para evitar la cicatriz de cirugía anterior. El cirujano y el primer asistente sostienen cada uno una pinza de paño desde los lados de la fosa umbilical para levantar la pared abdominal. El cirujano sostiene la aguja de gas abdominal (aguja Veress) con el pulgar y el dedo índice de la mano derecha, aplica fuerza en el codo, perfora el abdomen verticalmente o ligeramente oblicuo hacia la pelvis. Durante el proceso de punción, hay dos sensaciones de ruptura cuando la punta de la aguja rompe la fascia y la peritoneo; juzgar si la punta de la aguja ya ha entrado en el abdomen. Puede conectar una jeringa que contiene salina fisiológica, cuando la punta de la aguja está en el abdomen, muestra vacío. Conectar el dispositivo de gas abdominal, si la presión de inflado muestra que no supera1.73kPa, lo que indica que la aguja de gas abdominal está en el abdomen. Al comenzar a inflar, no debe ser demasiado rápido, utilice el inflado de bajo flujo,1％solución2L/min. Al mismo tiempo, observe la presión intraabdominal del dispositivo de gas abdominal, la presión de inflado no debe superar1.73kPa, demasiado alto indica que la posición de la aguja de gas abdominal no es correcta o que la anestesia es demasiado ligera y los músculos no están lo suficientemente relajados, debe hacerse una ajuste apropiado. Cuando el abdomen comienza a hinchar y la frontera de turbidez hepática desaparece, puede cambiar a la inyección automática de alta flujo hasta alcanzar el valor predeterminado (1.73％solución2.00 kPa), en este momento, el inflado está completo.3％solución4L, el abdomen del paciente se hincha completamente, se puede comenzar la operación.

　　En el lugar de la aguja de peritonectomía del ombligo, usar pinzas de paño para levantar la pared abdominal, usar10mm, la1La punción tiene cierta "ceguera", es un paso más peligroso en la laparoscopia, por lo que se debe tener especial cuidado. Girar lentamente la aguja de la cánula, insertar con fuerza uniforme, sentir una resistencia repentina desaparecer al entrar en el abdomen, abrir la válvula cerrada y tener escape de gas, esto es el éxito de la punción. Conectar el aparato de peritonectomía para mantener la presión constante en el abdomen. Luego introducir la laparoscopia, realizar la punción en cada punto bajo la supervisión de la laparoscopia. Generalmente, se realiza una punción con aguja de catéter de2cm para puncionar, introducir10mm para preparar la cánula para la aplicación de la pinza de coagulación eléctrica y el dispositivo de aplicación de clips; en el margen costal inferior de la línea media del clavicle derecho2cm o el margen externo del músculo recto del abdomen y la línea axilar del margen costal inferior2cm se utilizan5mm para introducir el lavador y la pinza de fijación de la vesícula biliar. En este momento, la peritonectomía artificial y la preparación están completas.

　　Debido a la creación de la peritonectomía y la punción con aguja de catéter de1La punción con aguja de catéter puede lesionar grandes vasos sanguíneos y intestinos intraabdominales, y es difícil de detectar durante la operación. Recientemente, muchos han cambiado a hacer una pequeña incisión en el ombligo, encontrar el peritoneo, y colocar directamente el catéter de la cánula en el abdomen para inflar.

　　Después de que se haya logrado la creación de la peritonectomía, comenzar las operaciones quirúrgicas. La división del trabajo en los hospitales es diferente, el Hospital Central del Ejército Popular de Liberación es manejado por el cirujano, que maneja la pinza de fijación de la vesícula biliar y la pinza de coagulación eléctrica, responsable de todas las operaciones quirúrgicas; el primer asistente maneja el lavador responsable de lavar y aspirar y ayudar a exponer el campo quirúrgico; el segundo asistente maneja la laparoscopia para que el campo quirúrgico siempre se muestre en el centro de la pantalla de televisión.

　　B. Anatomía del triángulo de Calot: sujetar el cuello de la vesícula biliar o la bolsa de Hartmann con tenazas, tirar hacia arriba y a la derecha. Es mejor tirar el conducto de la vesícula biliar perpendicularmente al conducto biliar común para distinguirlos claramente, pero prestar atención de no hacer una esquina con el conducto biliar común. Cortar la mesotelio del conducto de la vesícula biliar con una pinza de coagulación eléctrica, separar la arteria de la vesícula biliar y el conducto de la vesícula biliar de manera钝性, distinguir el conducto biliar común y el conducto hepático común. Debido a que está cerca del conducto biliar común, usar lo menos posible la coagulación eléctrica para evitar dañar el conducto biliar común. Desenredar el conducto de la vesícula biliar con una pinza de coagulación eléctrica. Y ver claramente la relación entre el conducto de la vesícula biliar y el conducto biliar común. Colocar clips de titanio lo más cerca posible del cuello de la vesícula biliar, y hay que tener suficiente distancia entre los clips de titanio, la distancia entre los clips de titanio y el conducto biliar común debe ser al menos 0.5cm. cortar con tijeras entre los clips de titanio, no usar el corte eléctrico o la coagulación eléctrica para evitar el daño al conducto biliar común debido a la conducción térmica. Luego encontrar la arteria de la vesícula biliar en la parte posterior y colocarle un clip de titanio para cortar. Después de cortar la arteria de la vesícula biliar, no tirar con fuerza para evitar romper la arteria de la vesícula biliar, y prestar atención a los vasos sanguíneos colaterales de la vesícula biliar. Despojar cuidadosamente la vesícula biliar, coagular eléctricamente o colocar clips de titanio para detener la hemorragia.

　　C. Eliminación de la vesícula biliar: sujetar el cuello de la vesícula biliar y tirar hacia arriba, despojar cuidadosamente a lo largo de la pared de la vesícula biliar, el asistente debe ayudar a tirar para que la vesícula biliar y el lecho hepático tengan cierta tensión. Quitar la vesícula biliar completa y colocarla en el lado derecho superior del hígado. Estancar la hemorragia en el lecho hepático con electrocoagulación, lavar con suero fisiológico con cuidado, verificar si hay hemorragia y fuga de bilis (colocar un paño de gasa en la puerta hepática, extraerlo y verificar si hay manchas de bilis). Absorber el líquido acumulado en la cavidad abdominal y luego cambiar la laparoscopia al tubo de la suprema del ombligo, dejar salir la incisión del ombligo para facilitar la extracción del siguiente paso desde la incisión del ombligo que es más elástica y fácil de expandir.1cm的含结石的胆囊，如果结石较小也可以从剑突下的戳孔取出。

　　D、取出胆囊：从脐部的套管中将有齿爪钳送入腹腔，在监视下抓住胆囊管的残端，将胆囊慢慢地拖入套管鞘内，连同套管鞘一起拔出。在抓胆囊时要注意将胆囊放在肝上，以避免锋利的钳齿误伤肠管。如果结石较大或胆囊张力高，切不可用力拔出，以免胆囊破裂，结石和胆汁漏入腹腔。这时可用血管钳将切口撑大后取出，也可用扩张器把该切口扩张至2.0cm，如果结石太大可将该切口延长。如有胆汁漏至腹腔，应用湿纱布从脐部切口进入将胆汁吸净。结石太大不能从切口中取出时也可以先把胆囊打开，用吸引器吸干胆囊内的胆汁，钳碎结石后一一取出，如果发现有结石落入腹腔中要予取尽。

　　检查腹腔内无积血和液体后拔出腹腔镜，打开套管的阀门排出腹腔内的二氧化碳气体，然后拔出套管。在放置10mm套管的切口用细线做筋膜层缝合1％solución2针，将各切口用无菌胶膜闭合。

　　④术中注意要点：

　　A、制造气腹时的注意事项：对肥胖病人进行腹壁穿刺时，两次的突破感不明显，为证实针尖确实在腹腔内，可将抽有盐水的注射器接上气腹针，若见注射器内的盐水随着重力自然地流进腹腔，说明此时穿刺针已进入腹腔。在充气时要始终注视气体流量计，在4L/min时压力不应超过1.73kPa，充气时腹部均匀地隆起，肝浊音界消失。

　　气腹建立后，为了进一步证实脐部有无肠管粘连，可做Palmer抽吸试验：将抽有生理盐水的10ml注射器接上18号针头，经脐部穿入腹腔，此时腹腔内的二氧化碳气体将注射器的盐水往外推，进入针管的仅为气体，提示此处无肠管，若抽出血液或抽不出液体说明局部有粘连，若抽出肠液则提示有肠管粘连。

　　B、高频电刀使用注意事项：在腹腔镜脏器损伤中电刀误伤胆总管和肠管是最多见的，应引起注意。

　　腹腔镜器械如电凝钩等的绝缘层应完整，有损坏时要及时更换；术前准备要充分，要进行灌肠以消除肠胀气；采用低压高频电凝，在200V时是安全的，在切割时不应产生电离火花；对于肠管的损伤，术者往往当时未能发现，所以操作过程中电凝器械应始终置于监视画面中；术者在使用电凝钩时，用力应保持向上(腹壁)，以防电凝钩反弹灼伤周围的器官。

　　C、解剖Calot三角：主要是防止胆管损伤。胆管的行走异常是常见的，所以要特别小心。在解剖时不能使用电凝以防损伤胆总管，最好只用电凝钩或分离钳细心地解剖，在Calot三角粘连很严重或充血水肿明显，胆总管分辨不清时，应明智地转为开腹手术。

　　D、处理胆囊管：胆瘘发生原因之一是胆囊管处理不妥，胆囊管较短或胆囊管较粗，钛夹夹闭不全，常使胆囊管处理发生困难。遇见较短的胆囊管时，尽量把胆总管侧的钛夹夹好，把胆囊侧开放，吸尽胆汁。胆囊断端应留有足够长度，以防钛夹滑脱。在遇见较粗胆囊管时先用丝线结扎，然后再上钛夹。现在已有大号钛夹对较粗的胆囊管效果较好。

　　E、术中胆管造影：胆道术中造影的方法有多种，解放军总医院的方法是在胆囊造影时，先钳闭胆囊侧的胆囊管，然后在胆囊管上剪一个小口，插管的开口用固定钳夹紧，注射造影剂拍片，在操作的过程中应用腹腔镜监视。现已有造影专用钳，使用非常方便。

　　F、取出胆囊：脐部套管孔的腹肌是比较薄弱的，容易用止血钳分开。在胆囊结石较大时，先将胆囊颈提出腹壁外，打开胆囊把胆汁吸尽，用取石钳从胆囊中取出结石。若结石较大，可先在胆囊内钳碎再取出。取出后要沾干积血和切口中的胆汁。切不可在切口不够大的情况下用力拔出，致使胆囊破裂结石落入腹腔。如有结石落入腹腔内应如数取出，否则残留结石会造成腹腔感染和粘连。

　　G、腹腔镜胆囊切除术是一种有危险性的手术。应录下手术的全过程，以便在有手术并发症时寻找原因。

　　⑤主要并发症：

　　A、胆管损伤：胆管损伤是腹腔镜胆囊切除手术最常见、最严重的并发症之一。胆管损伤和胆汁漏发生率约10．．．应引起足够重视。主要因Calot三角解剖不清而误伤，特别是对常见的胆总管或胆囊管的变异缺乏警惕。在分离胆囊管时不慎将胆管热损伤，术中没有胆汁外漏，术后热损伤区域组织坏死脱落亦可引起胆汁漏。另外，胆囊床往往有较大的迷走胆管，术中电凝不能完全凝固，亦可形成胆漏。胆管损伤的主要表现为剧烈的上腹疼痛、高热和黄疸。有典型表现者一般在术后得到及时处理；但少数患者仅表现为腹胀、食欲缺乏和低热并进行性加重，对这种病人要密切观察，有在术后数月发现腹腔内胆汁存积的报道。判断有无胆汁外漏主要靠超声或CT检查，然后在超声或CT引导下细针穿刺或用放射性核素肝胆造影加以证实。

　　B, lesión vascular: Uno es que, al crear el abdomen de gas y colocar el catéter de tubo, la punta del catéter daña la aorta abdominal, la arteria ilíaca o la arteria mesentérica, lo que provoca hemorragia grave, y hay informes de muertes debido a la punción del catéter. Por lo tanto, después de que el abdomen de gas se haya creado con éxito, la laparoscopia debe inspeccionar todo el abdomen para evitar la lesión vascular omitida; el otro es que la anatomía de la puerta hepática no está clara o se pinza accidentalmente la arteria hepática derecha o la arteria hepática propia debido a la hemorragia de la arteria cística, también hay informes de lesión de la vena porta durante la anatomía. Hubo un caso en el que se pinchó accidentalmente la arteria hepática y se produjo la necrosis del hígado derecho.

　　C, lesión intestinal: La lesión intestinal es generalmente una lesión accidental por coagulación eléctrica, principalmente porque la pinza de coagulación eléctrica no se coloca en la pantalla de vigilancia de televisión y no se descubre, después de la cirugía aparecen dolor abdominal, distensión abdominal, fiebre, lo que provoca una peritonitis grave, con una alta tasa de mortalidad.

　　D, sangrado intraabdominal postoperatorio: El sangrado intraabdominal postoperatorio también es una de las complicaciones graves de la cirugía laparoscópica, la parte lesionada es principalmente los vasos sanguíneos cercanos a la vesícula biliar, como la arteria hepática, la vena porta y la lesión de la aorta abdominal o la vena cava durante la punción periumbilical. Se manifiesta como shock hemorrágico, hinchazón abdominal, fallo del sistema circulatorio periférico. Se debe practicar cirugía abdominal inmediatamente para detener la hemorragia.

　　E, empiema subcutáneo: Las causas del empiema subcutáneo son, una, que al crear el abdomen de gas, la aguja de abdomen de gas no ha penetrado la pared abdominal, el dióxido de carbono a alta presión entra debajo de la piel; dos, debido a que la incisión de la piel es pequeña, la aguja de catéter se inserta muy firmemente y la perforación peritoneal es más relajada, el gas de dióxido de carbono se filtra en la capa subcutánea de la pared abdominal durante la cirugía. Después del examen postoperatorio, se puede encontrar ruido de tejer en la piel abdominal, generalmente no se requiere tratamiento especial.

　　F, otros: como hernia incisional, infección incisional y absceso peritoneal, etc.

　　Segundo, otras terapias especiales

　　El tratamiento no quirúrgico de la enfermedad de cálculos biliares incluye litolisis, expulsión de cálculos, litotricia extracorpórea y extracción de cálculos endoscópicos. Antes3Un tipo es no invasivo, después1Un tipo es invasivo. La práctica clínica indica que la lesión de la enfermedad de cálculos biliares se encuentra en la vesícula biliar, el uso exclusivo de los métodos no quirúrgicos mencionados anteriormente puede eliminar temporalmente los cálculos en algunos pacientes, pero no puede curar la lesión propia de la vesícula biliar, la recurrencia a largo plazo de los cálculos biliares es inevitable, por lo que se debe actuar con cautela al elegir el tratamiento no quirúrgico para la enfermedad de cálculos biliares.

　　1Tratamiento de litiasis: Actualmente, el principal medicamento para el tratamiento de la litiasis biliar es la cistoquínina (cistoquilato) y la cistoquínina de oso (cistoquilato de oso). La cistoquínina (cistoquilato) (chenodeoxycholic acid, CDCA) se obtiene por procesamiento y extracción de la bilis bovina, su estructura es idéntica a la sintetizada fisiológicamente en el hígado humano. Se toma por vía oral en cápsulas, cada día250 ~1000 mg, la tasa de absorción alcanza80 % ~90 %. Después de la absorción, se transfiere al hígado, donde se combina con glicina y cistamina y se secreta con la bilis en el conducto biliar. El mecanismo de acción de la cistoquínina puede resumirse en4Punto: ① a través de la inhibición de HMG en el hígado-COA (hepatichydroxymethylglutaryl, coenzyme A) limita la biosíntesis de colesterol; ② reduce la absorción de colesterol intestinal; ③ reduce7hidroxilasa (-hidroxilasa (7hidroxilasa (-α

　　actividad de la hidroxilasa) para inhibir la biosíntesis endógena de ácidos biliares, al mismo tiempo reducir la entrada de colesterol al depósito intercambiable de colesterol; ④ el ácido ursódico tiene el efecto de aumentar la lipoproteína de baja densidad en la sangre.3pero el tratamiento con ácido ursódico también tiene efectos secundarios, los efectos secundarios principales son2Puntos: ① la enzima transaminasa sérica aumenta, generalmente es temporal, raramente excede el nivel normal de10％solución2veces; ② el colesterol sérico aumenta continuamente; ③ en dosis altas, ocurre diarrea. La dosis de ácido ursódico es: cada kilogramo de peso corporal/0mg/d, entonces la mayoría de los pacientes tienen una condición de no saturación de colesterol en la bilis, ácido biliar más fosfolípidos20 alrededor de.6meses a2año, es adecuado para la mayoría de los cálculos de colesterol pequeños, los pacientes que aún tienen función de contracción de la vesícula biliar, y tiene muy poco efecto en los cálculos individuales grandes. La mayoría de los cálculos biliares en China son mezclados, y el efecto del tratamiento con medicamentos es peor. El mayor problema del tratamiento con ácido ursódico es la recurrencia de cálculos biliares después del tratamiento, con25por ciento a5por ciento de los pacientes se recidivan, a menudo en3meses después de la recurrencia de cálculos biliares, la tasa de recurrencia anual es10por ciento.

　　Ácido ursódico (ácido ursodesoxicólico, ácido ursodesoxicólico, ácido ursodesoxicólico, UDCA) es el7-isomeros β. Su efecto es mejor que el del ácido ursódico y no tiene los efectos secundarios del ácido ursódico. Sus mecanismos de acción son diferentes, el UDCA no tiene inhibición sobre la biosíntesis de colesterol y ácido biliar, lo que puede aumentar el contenido de UDCA en la bilis. Los efectos secundarios del UDCA son escasos y su efecto puede ser mejor. La dosis de UDCA es: cada kilogramo de peso corporal8％solución13mg, dividido3vez

　　Ácido ursódico (ácido desoxicolico) y ácido ursodesoxicólico en cantidades iguales pueden aumentar la eficacia de la disolución de cálculos, al mismo tiempo reducir los efectos secundarios de la aplicación separada de cada medicamento.

　　En resumen, la ácido ursódico y (o) UDCA solo son efectivos para los cálculos de colesterol, y solo son aplicables a los cálculos con un diámetro inferior a1cm de cálculos, que pueden ser individuales o múltiples, los cálculos son radiotransparentes y los pacientes tienen una buena función de la vesícula biliar. Continuar tomando medicamentos durante medio año a2año de eficacia. Debido a que el curso de tratamiento es largo, no todos los pacientes pueden seguir el tratamiento10por ciento. La tasa de recidiva es alta, los medicamentos tienen efectos secundarios, los precios de los medicamentos son caros, lo que limita su aplicación. En los últimos años, se ha utilizado a menudo en combinación con el tratamiento de litotricia por ondas de choque, convirtiéndose en una parte del tratamiento sistémico de la litiasis biliar.

　　2、litotricia extracorpórea por ondas de choque (biliary extracorporeal shock waves lithotripsy, ESWL): China comenzó a1991año1Mes celebró la primera reunión académica nacional sobre litotricia extracorpórea por ondas de choque de las vías biliares, se informó que ya se han6357Ejemplo de caso de litotricia extracorpórea por ondas de choque. La aplicación de ESWL para la litiasis biliar en China ha comenzado hace poco tiempo, pero ha tenido un impacto relativamente amplio, y ya se han desarrollado máquinas de litotricia extracorpórea por ondas de choque de tercera generación con un alto nivel de automatización. Se dividen según el generador de ondas de choque extracorpóreas diferentes.3Tipos de ondas de choque: ① ondas de choque electrohidráulicas; ② ondas de choque electromagnéticas, que utilizan el principio de funcionamiento de los generadores de pulsos electromagnéticos para fragmentar rocas; ③ ondas de choque piezoeléctricas, que utilizan el principio del efecto piezoeléctrico para fragmentar rocas.

　　La tasa de eliminación natural de cálculos biliares de la vesícula biliar es inferior a1Para que los fragmentos de cálculos biliares rotos se eliminen completamente, se debe recurrir a: ①la eliminación natural de los fragmentos; ②tratamiento de desobstrucción; ③tratamiento de disolución.

　　3％, para mejorar el efecto de curación de ESWL, en gran medida depende del progreso del tratamiento de disolución de cálculos biliares y desobstrucción.4、tratamiento de desobstrucción: principalmente según algunas hierbas chinas que aumentan la secreción de bilis, promueven la contracción de la vesícula biliar, y expanden el esfínter de Oddi, combinado con el conocimiento moderno de la medicina, se forma un tratamiento de desobstrucción integrado de la medicina china y occidental. El principal medicamento del preparado de hierbas chinas para desobstrucción es el hierba de oro, el chá de bálsamo. Además, hay granito, nitrato de magnesio; los medicamentos occidentales incluyen sulfato de magnesio, que tiene el efecto de promover la bilis y reducir la tensión del esfínter de Oddi, el último efecto en el uso330min es el más fuerte. La dosis de sulfato de magnesio es10％solución2～30ml, oral/d。

　　4、contacto con los cálculos biliares: Thistle primero informó sobre el catéter de vesícula biliar percutánea, inyectando el agente de disolución de cálculos biliares metil-ter-butil-éter (methylten-butilether, MTBE) para disolver cálculos biliares. MTBE puede disolver eficazmente y rápidamente los cálculos biliares de colesterol, y su punto de ebullición es55.2℃，la temperatura de ebullición es mayor que la del éter, no se volatiliza inmediatamente al entrar en el cuerpo, y al24h alrededor de los cálculos biliares de colesterol pueden disolverse.

　　Las condiciones de aplicación requieren que la cantidad de cálculos biliares sea baja, que sean permeables a los rayos X, que la función de la vesícula biliar sea buena y que no haya inflamación aguda. Es necesario prestar atención a que, antes de inyectar el medicamento, se extraiga el máximo de bilis posible, y la densidad de MTBE es de 0.74Si hay bilis, se forman capas, lo que afecta el efecto de la disolución de cálculos biliares. El líquido de MTBE debe ser cambiado a tiempo para garantizar que el líquido efectivo entre en contacto con los cálculos biliares. Según los datos de la literatura, los efectos secundarios de usar este medicamento para disolver cálculos biliares incluyen: ①Dolor ardiente en la parte superior del abdomen; ②引起肠炎和溶血，多在药液灌注过快时发生；③局限性肝实质坏死和出血性肺炎。动物实验表明，MTBE具有极强的溶血作用，并对胆囊黏膜产生急性炎症。因此，用MTBE溶石存在一定的危险，必须十分慎重。MTBE不能用于胆管溶石。到目前为止，已报道几十种溶石药物，讨论较多的溶解胆固醇结石药物还有：复方辛酸甘油单酯、复方橘油合剂等。