胆囊结石

　　一、发病原因

　　胆囊结石的发病与年龄、性别、肥胖、生育、种族和饮食等因素有关，也受用药史、手术史和其他疾病的影响。

　　1、发病年龄

　　大多的流行病学研究表明，胆囊结石的发病率随着年龄的增长而增加。本病在儿童期少见，其发生可能与溶血或先天性胆道疾病有关。一项调查表明，年龄在40～69岁的5年发病率是低年龄组的4倍，高发与低发的分界线为40岁，各国的报道虽有一定差异，但发病的高峰年龄都在40～50岁这一年龄段。

　　2、发病性别

　　近年来超声诊断研究结果男女发病之比约为1∶2Разница в性别ных пропорциях主要体现在 заболеваемостью желчнокаменной болезнью, частота возникновения желчных камней в желчном пузыре у мужчин и женщин не имеет значительных различий. Высокая частота возникновения желчных камней у женщин может быть связана с понижением эстрогена, что снижает отток желчи, увеличивает выделение холестерина в желчь, снижает общее количество желчных кислот и их активность, а также влиянием прогестерона на моторику желчного пузыря, что способствует застоя желчи.

　　3и связь с ожирением

　　Клинические и эпидемиологические исследования показали, что избыточный вес является важным фактором риска развития желчных камней из холестерина, частота возникновения которых у людей с избыточным весом в разы выше, чем у людей с нормальным весом.3в разы. Причина, по которой люди с избыточным весом более склонны к развитию желчных камней, заключается в том, что количество синтезируемого ими холестерина绝对 увеличивается, или сравнительно увеличение желчных кислот и фосфолипидов приводит к гиперонкозу холестерина.

　　4и связь с рождаемостью

　　Беременность может способствовать образованию желчных камней, и частота возникновения желчных камней呈正相关 с количеством беременностей, это мнение подтверждено клиническими и эпидемиологическими исследованиями. Причины возникновения камней во время беременности включают: 1) Увеличение эстрогена в период беременности изменяет состав желчи, что может увеличить степень насыщения желчи холестерином. 2) Замедление опорожнения желчного пузыря в период беременности, УЗИ показывает, что при голодании у беременных женщин объем желчного пузыря увеличивается, а после сокращения оставшийся объем увеличивается, а скорость сокращения желчного пузыря уменьшается. 3) Изменения веса в период беременности и после родов также влияют на состав желчи, изменяют печеночно-кишечный цикл желчных кислот, способствуют образованию кристаллов холестерина.

　　5и региональные различия

　　之间存在一定差异，西欧、北美和澳大利亚人的胆石病患病率较高，而非洲许多地方的胆石病罕见；中国北京、上海、西北和华北地区的胆囊结石发病率较高。В各地区 также различаются типы желчных камней, в Швеции, Германии и других странах преобладают желчные камни из холестерина, а в Великобритании частота возникновения карбонатных камней выше, чем в других странах.

　　6и факторы питания

　　являются основными факторами, влияющими на образование желчных камней, частота возникновения желчных камней у людей, употребляющих рафинированные продукты и продукты с высоким содержанием холестерина, значительно выше. protože рафинированные углеводы увеличивают степень насыщения желчи холестерином. В Китае с улучшением уровня жизни частота возникновения желчных камней уже составляет основную часть заболеваний желчнокаменной болезнью, и в основном это камни из холестерина.

　　7и генетические факторы

　　Различия в заболеваемости желчнокаменной болезнью между народами также указывают на то, что генетические факторы являются одним из механизмов развития заболевания. У людей с индейскими генами частота возникновения желчных камней выше. Исследования на однояйцевых близнецах показывают, что риск возникновения желчных камней среди родственников пациентов с желчнокаменной болезнью также высок, а частота возникновения заболевания в семьях с желчнокаменной болезнью выше, а возраст начала заболевания также снижается, что поддерживает предположение о том, что желчнокаменная болезнь может иметь генетическую предрасположенность.

　　8и другие факторы

　　Желчные камни также связаны с циррозом печени, диабетом, гиперлипидемией, парентеральным питанием, хирургической травмой и применением некоторых лекарств. У пациентов с циррозом печени частота возникновения желчнокаменной болезни составляет3в разы, в то время как у пациентов с диабетом частота заболеваемости желчнокаменной болезнью составляет2в разы.

　　Компоненты желчных камней в основном состоят из холестерина, а причины образования желчных камней до сих пор не полностью ясны. В настоящее время предполагается, что они тесно связаны с множеством факторов, включая метаболизм жиров, время кристаллизации, функцию моторики желчного пузыря, фрагменты генов бактерий и т.д.

　　Два. Механизм развития

　　1Механизм развития желчных камней

　　Механизм образования желчных камней в желчном пузыре в зависимости от типа камня не одинаковый. В желчных камнях в желчном пузыре около70％～80% камней из холестерина, его точный механизм образования до сих пор неясен, но в настоящее время большинство исследователей считают, что это может быть связано с следующими факторами.

　　（1Формирование “камнеобразующей желчи” гиперсатурацией холестерина в желчи: “Камнеобразующая желчь” является1968Год Smiall и Admirand впервые предложили, они использовали теорию физического и химического взаимного равновесия, чтобы представить отношения между желчными кислотами, лецитином и холестерином в виде равностороннего треугольника, и через моделирование экспериментов с желчью, они нашли область, в которой желчный胆固醇 растворяется в виде “микросфер”, в этой области “микросферы” желчи не хватает для полного растворения холестерина, желчь находится в состоянии гиперсатурации, и поэтому кристаллизуется холестерин, то есть “камнеобразующая желчь”. Но в последние годы исследования показали: у большинства здоровых людей желчь желчного пузыря гиперсатурация, и степень гиперсатурации желчи печени значительно выше, чем желчи желчного пузыря, но не образуется желчных камней из холестерина, и было предложено, что индекс гиперсатурации холестерина не может отличать желчь здоровых людей и пациентов с желчными камнями из холестерина, и в последние годы исследования также предложили, что “камнеобразующая желчь” должна обладать двумя условиями: ① гиперсатурация холестерина в желчи; ② аномалия фактора нуклеации. Обычно гиперсатурация холестерина в желчи вызывается нормальным выделением желчных кислот и избыточным выделением холестерина, или нормальным выделением холестерина и недостаточным выделением желчных кислот.

　　（2Существование фактора, способствующего нуклеации: в последние годы исследования показали, что в свежей желчи печени и желчного пузыря есть50～100 нм大小的 частицы структуры, в различных образцах желчи эти частицы имеют примерно одинаковый размер, и эти частицы больше диаметра смешанных “микросфер”10～20 раз, и было证实, что эти частицы представляют собой однослойные липидные “泡泡”, и было измерено, что основные компоненты “泡泡” - холестерин и лецитин, не содержат желчных кислот, что证实ывает, что “泡泡” в желчи - это еще один вид转运 растворенного холестерина.

　　После ультрацентрифугирования желчи желчного пузыря здоровых людей2h после образования “泡泡” больше, размер одинаковый, рассеяны равномерно, такое состояние может продолжаться стабильно до168h, а затем происходит聚集和融合 “泡泡” и образование монокристаллов холестерина, а в желчи желчного пузыря пациентов с желчными камнями из холестерина после ультрацентрифугирования в2Через несколько часов начинается聚集 и融合, в4～6Через несколько часов можно увидеть聚集和融合的多层“泡泡”结构， в8Через несколько часов можно найти типичные монокристаллы холестерина.

　　В случае низкой степени гиперсатурации холестерина из других нелипидных компонентов вызывают кристаллизацию холестерина, который сам析出形成结晶 в процессе образования, который влияет на нуклеацию, обычно делят на два типа, один из которых - антинуклеирующий фактор, который может задержать процесс нуклеации; другой - фактор, способствующий нуклеации, который может способствовать процессу нуклеации.

　　В нормальных условиях, желчь желчного пузыря содержит/Антинуклеирующий фактор, и две силы факторов относительно сбалансированы, в случае желчных камней из胆固醇а, сила нуклеации усиливается, что способствует/Равновесие между противонуклеационной силой разрушается, и процесс нуклеации происходит быстро, исследования уже доказали: у пациентов с желчными камнями из холестерина в желчи желчного пузыря组分 гликопротеинов明显 укорачивает время нуклеации искусственно моделированной желчи, и также было обнаружено, что желчные муцины и кальций также имеют明显的促进作用 на нуклеацию, они являются важными факторами, способствующими нуклеации в желчи.

　　（3

　　① Нарушение функции эпителия желчного пузыря, в норме эпителий желчного пузыря может абсорбировать воду, электролиты и органические вещества, в то же время secreting слизь, а в начальной фазе эпителия желчного пузыря при образовании желчных камней из холестерина: A, абсорбция воды и электролитов эпителием увеличивается, что увеличивает растворимость50% кальция в желчи, что снижает концентрацию свободного кальция в желчи, и эпителий желчного пузыря также secretes ионы водорода для кислотной обработки желчи, что увеличивает растворимость свободного кальция, когда функция абсорбции и секреции эпителия изменяется, может привести к избыточной насыщенности кальция в желчи, образованию осадков кальциевых солей; C, эпителий желчного пузыря secretes избыточное количество муцина.

　　③ Застой желчи и образование желчных отложений, из-за ослабления сокращения желчного пузыря и движения для выведения желчи, результатом является застой желчи в желчном пузыре, преобразование желчных15% желчных отложений продолжают развиваться в конкременты.

　　2

　　Характеристики желчных пигментных конкрементов заключаются в том, что основным компонентом является

　　（1Особенности и механизм образования черных желчных пигментных конкрементов:

　　① Пациенты не имеют истории повторных инфекций желчных путей, культура желчи стерильна, они развиваются в желчном пузыре без инфекции.

　　② Конкременты малы по размеру, твердые по текстуре, их поверхность и сечение черные и блестящие, форма неровная.

　　③ Его избыточная насыщенность-Увеличение активности G не связано.

　　④ У пациентов с гемолитической анемией частота черных желчных пигментных конкрементов выше, чем у здоровых людей.

　　⑤ Содержание гликопротеинов и других белков в черных желчных пигментных конкрементах выше, чем в коричневых.

　　⑥ Хроническая интоксикация алкоголем может вызвать образование черных желчных пигментных конкрементов.

　　（2Механизм образования коричневых желчных пигментных конкрементов: повторные инфекции желчных путей являются необходимыми причинами образования коричневых желчных пигментных конкрементов, бактерии в инфицированной желчи включают анаэробные и аэробные бактерии, которые могут производить β-G и фосфолипаза A1-G-ассоциированные билирубиновые соединения гидролизуются до несвязанного билирубина, который образует с кальцием в желчи1Разлагает фосфолипиды, высвобождая гемолизирующие фосфолипиды и свободные жирные кислоты, которые могут привести к осаждению кальция жировых кислот.

　　Кроме того, инфекции в желчных путях могут привести к значительному выделению гликопротеинов слизистой желчных путей, которые могут凝聚各种沉淀物形成结石овую基质.

　　"Кальциевая билирубина" является高分子聚合物, он почти нерастворим в различных溶剂ах, и в желчных камнях он связан с гликопротеинами, что делает прямую инфузию для растворения камней трудной задачей для лечения.

　　3Классификация желчных камней

　　Результаты анализа образцов желчных камней, проведенного в Китае, показали, что среди желчных камней доминируют желчные камни,70％23.8% составляют камни с билирубином,其余则为 смешанные камни.

　　В настоящее время часто классифицируют желчные камни по их аналогичным компонентам и профилю камней и их поверхности.

　　В клинической практике камни часто классифицируются по основному компоненту: ① чистые желчные камни; ② чистые билирубиновые камни; ③ смешанные камни (холестерин-или кальциевая билирубина-смешанные с холестерином); ④ редкие камни,主要由脂肪酸, фосфолипиды, полисахариды, белки и т.д.组成。

　　1、Trotman, Soloway и другие предложили1974、1997Год был предложен более простой и实用的 метод классификации. Это просто разделение камней на желчные камни и пигментные камни. Желчные камни светло-коричневые, одиночные или множественные,剖面 камней видны радиальные, слоистые и кристаллические поверхности. Пигментные камни коричневато-чёрные, форма зависит от анатомического места их нахождения,剖面 аморфная структура. Этот метод классификации очень полезен, но он слишком прост, так как подавляющее большинство желчных камней имеют смешанный состав.

　　2、傅培彬等根据结石的表面及剖面观察，将结石分为8Камни: ① Радиальные камни: серовато-белые, с прозрачной структурой,剖面呈 радиально-столбчатую форму, состоят из кристаллов, центральная часть多为 скопления частиц пигмента. ② Камни с радиальными годичными кольцами: обычно коричневато-жёлтые,剖面 с радиальными лучами и несколькими同心ными коричневыми годичными кольцами. ③ Камни с岩层ной структурой: светло-жёлтые или серовато-белые, плотные и гладкие, с слоистой структурой, между слоями содержатся частицы билирубина или чёрные вещества. ④ Камни铸型 аморфной структуры: тёмно-коричневые, форма камня зависит от анатомического места его нахождения,剖面 аморфная структура. ⑤ Камни с песчаной структурой:剖面呈松弛ые同心ные слои, состоят из одинаковых по размеру частиц билирубина, между слоями содержатся белые частицы. ⑥ Камни с глинисто-песчаной структурой: коричневые, хрупкие, в виде мелких фрагментов или глинистых частиц, все они состоят из рассеянных скоплений частиц билирубина. ⑦ Чёрные камни: встречаются в желчном пузыре, диаметр около 0.5см, чёрного цвета, с блеском, твёрдые, с сечением, напоминающим асфальт. ⑧ Комплексные структуры камней: образуются в результате слияния двух указанных структур, например, центральная часть радиального камня, окружённая структурой岩层 (рис.)1)。

　　Камни в желчном пузыре иногда являются последствием хронического холецистита, но в большинстве случаев они формируются первыми, а затем развивается острая или хроническая форма холецистита. Из-за стимуляции слизистой желчного пузыря камнями может развиться хронический холецистит, а также может возникнуть вторичная инфекция, если камень застрянет в шейке желчного пузыря или в желчном протоке, что может привести к развитию острого холецистита, а также к таким осложнениям, как гнойный холецистит и перфорация желчного пузыря. В редких случаях длительное стимулирование слизистой желчного пузыря камнями может привести к развитию рака желчного пузыря.

　　Первичные острые осложнения

　　1Боль в желчном пузыре: внезапное возникновение эпизодического сильного болевого синдрома в эпигастрии или под правым ребром, при сильных болях可能出现 потливость, беспокойство. Боль часто возникает ночью или после приема жирной пищи, исчезает через十几 минут до нескольких часов естественным образом или после приема спазмолитиков. Не сопровождается лихорадкой, может быть тошнота, рвота. В области желчного пузыря может быть болезненность, но без мышечной напряженности. Боль возникает из-за застревания камней желчного пузыря в шейке желчного пузыря, при УЗИ видны камни в шейке желчного пузыря и увеличенный желчный пузырь; боль возникает из-за диаметра 0.5Камни желчного пузыря диаметром около cm, спустившиеся в общий желчный проток, вызывают расширение желчных протоков, кроме камней в желчном пузыре, видимых при УЗИ. Если видны эхо-сигналы камней в желчных протоках, можно确诊, но отсутствие эхо-сигналов камней не исключает возможность наличия камней в заднем отделе двенадцатиперстной кишки. Общая боль в желчном пузыре не сопровождается лихорадкой, желтухой или повышением уровня амилазы в крови и моче.5～6Боль в желчном пузыре, не исчезающая в течение h, может привести к вторичному инфицированию и трансформации в следующее3Одно из осложнений.

　　2Острый холецистит: закупорка mouths желчного пузыря камнями вызывает повышение уровня лейкоцитов и другие общие воспалительные проявления, а также болезненность в правом верхнем квадранте живота, мышечная напряженность в области желчного пузыря. Желтуха и повышение уровня амилазы в крови и моче отсутствуют.

　　3Острый гнойный холангит: закупорка mouths желчных протоков камнями желчного пузыря (вторичными желчными камнями), сопровождающаяся инфицированием, вызывает острую гнойную воспалительную реакцию всего желчевыводящего пути, включая желчный пузырь. Начало заболевания подобно острому холециститу, но клиническая картина более выражена, наблюдается желтуха. Симптомы: верхний腹痛, озноб, желтуха; легко развивается шок. Увеличивается уровень ALT и AST в сыворотке крови. Если наблюдается повышение уровня амилазы в крови и моче, это указывает на наличие острого панкреатита. При УЗИ видны камни в желчном пузыре, расширение желчных протоков. Если видны эхо-сигналы камней в желчных протоках, можно确诊, но отсутствие эхо-сигналов камней не исключает возможность наличия камней в заднем отделе двенадцатиперстной кишки.

　　4Острый панкреатит желчного происхождения: иногда камни желчного пузыря, спустившиеся в общую желчные протоки, могут вызвать панкреатит, не сочетаясь с острым гнойным холангитом, называемым желчным панкреатитом. Начало заболевания подобно колике желчного пузыря, но болевой синдром распространяется на область эпигастрия и мечевидный отросток, а также наблюдается повышение уровня амилазы в крови и моче. Желтуха может быть или не быть. При УЗИ видны камни в желчном пузыре, расширение желчных протоков, отек поджелудочной железы и экссудат вокруг поджелудочной железы. Однако камни в желчных протоках не всегда видны.

　　Вторичные хронические осложнения

　　1Обструкция желтухи: желчный проток закупорен вторичными желчными камнями, но не引起了 вторичное инфицирование или колику. Обращение к врачу связано с желтухой.

　　2Гастрит желчного пузыря: обращение к врачу из-за обнаружения опухоли в правом верхнем квадранте живота или увеличения желчного пузыря при УЗИ. Это результат закупорки mouths желчного пузыря камнями желчного пузыря, не вызывающей вторичного инфицирования или колики. После длительной закупорки mouths желчного пузыря желчь в желчном пузыре абсорбируется, и остается бесцветная прозрачная жидкость, называемая

　　结石造成胆道梗阻后，引起梗阻上游的胆囊或胆管扩张，结石可因此而松动、向上漂浮使梗阻解除。或者造成梗阻的结石不大，也可能被驱过胆囊管或Oddi括约肌而使梗阻解除。随后炎症消退，症状消失。经过一段平静的间隙期后，一般都会再次发作。处于间隙期的病人，又像出现梗阻前一样，或无任何临床症状，或仅有所谓的“慢性胃病症状”。

　　胆囊结石病临床症状常不典型，有急性发作病史的胆囊结石，一般根据临床症状体征不难做出诊断；但若无急性发作史，诊断则主要依靠辅助检查，诊断要点如下：

　　1、反复发作急性胆囊炎，慢性胆囊炎，胆囊积液或胆绞痛，而皮肤黏膜无黄染或黄疸轻。

　　2、反复多年发作胆囊炎而无黄疸，此次发作伴有黄疸，应考虑胆囊结石伴继发性胆总管结石。

　　3、超声发现胆囊内有结石，胆囊肿大，积液，壁增厚或萎缩；口服胆囊造影证实胆囊内结石，超声诊断正确率可达95％以上。

　　4、Mirizzi综合征：部分病人的胆囊管和肝总管并行一段后再汇入胆总管，如有胆囊颈或胆囊管的结石嵌顿，胆总管可因结石压迫及炎症水肿造成部分梗阻或狭窄，因而导致反复发作的胆管炎，病人有右上腹疼痛，发热及黄疸，超声及剖腹探查可确定诊断。

　　1、胆石病预防的提出和概念胆结石流行病学调查表明，中国胆石类型在大城市和农村富裕地区已经转向胆固醇结石。尽管外科手术能有效治疗胆囊结石病，又有新发展的腹腔镜手术和许多非手术方法供胆石病治疗作选择，然而胆石病仍然是医学和社会上的大问题。胆囊结石病症状反复发作，有并发急性胆囊炎、胆囊积脓、胰腺炎、胆囊癌的危险；手术治疗有可能损伤胆道；胆石病还有一定的死亡率。美国为治疗胆石病每年要花费50亿美元的医疗费用。中国12亿人口按5％计算有6000万患者等待治疗，且每年还不断有新的胆囊结石患者出现。因此解决胆囊结石病的惟一方法是预防。

　　1987年，在美国召开了首次世界性预防胆石病会议，提出了胆石病三级预防概念，即初级预防，防止胆石形成；二级预防，防止无症状胆石转化为症状胆石；三级预防，防止非手术疗法后胆石复发。最近，Hofmann再次强调了胆囊结石的初级预防和二级预防。上海第二医科大学瑞金医院提出四级预防胆固醇胆石病，即预防胆石形成；预防出现胆石症状；预防治疗后复发和预防胆石并发症。强调重点是初级预防，并针对初级预防进行了一系列预测胆石病高危人群的研究。

　　2、预后

　　手术引起的严重并发症和死亡很少见，手术死亡率在50岁以下的病人中约0.1％，在50岁以上者为0.5％。手术死亡常见于术前被认为是危险较大的病人。约95％的病例，手术后症状可得到缓解。

　　1、单纯胆囊结石一般不出现黄疸及肝功能障碍，故有关黄疸及肝功能的实验室检查多无阳性检查结果。

　　2、影像学检查是当前赖以确诊胆囊结石病的主要手段，超声常是第一线的检查手段，可以发现胆囊内结石，胆囊壁增厚，胆囊缺乏收缩，结果常是准确可靠的，其他的检查方法则往往根据超声检查结果而确定是否进一步采用。

　　3、在X线平片上，约20％的胆囊结石因含钙量高，可呈阳性影像，由于结石阳性率低，肝胆区的X线平片已不作为临床诊断要求，但X线平片可显示肿大的胆囊及炎性肿块的软组织影以及在气性胆囊炎时可见胆囊内及胆囊周围的气体影，此外，一些间接的X线征象，往往有助于急性胆囊炎的诊断：（1）胆囊下方小肠的扩张，充气等反射性肠淤积症；（2）胆囊区软组织阴影增大；（3）腹膜的刺激征象，如右侧的腹膜脂肪线模糊或消失，右侧膈肌抬高；（4）右侧胸膜反应性积液或右下肺叶盘状肺不张等。

　　①当胆囊管通畅，胆囊的浓缩功能尚好时，口服法胆囊造影可显示胆囊内结石的负影，准确率可达95％。

　　②若胆囊管通畅，静脉法胆囊造影可显示胆囊内的结石负影。

　　4、CT图像上可见胆囊壁厚，囊内有结石和胆汁沉积物，口服胆囊造影剂CT扫描检查，可增加对结石的分辨力。

　　一、胆囊结石食疗方：

　　1、玉米须炖蚌肉：玉米须50克，蚌肉200克。将玉米须和蚌肉同放砂锅内，加水适量，文火煮至烂熟。隔日服用1次。

　　2、鸡蛋黄瓜藤饮：黄瓜藤100克，新鲜鸡蛋1个。将黄瓜藤洗净后，用水煎至100毫升，再取汁冲服鸡蛋。每日1次，清热利胆，但对虚寒者不适用。

　　3四味饮：丝瓜子、炒萝卜子、荔枝核、橘子皮各10克水煎，取汁。每日1次，温热服用。

　　4金钱草炖瘦肉：金钱草80 г (свежий продукт)200 г), жемчужный цветок60 г (свежий продукт)150 г (свежий продукт)600 г, вино20 г. Пакет с金钱草 и жемчужным цветком завяжите марлей, положите в воду, залейте вином, варите на сильном огне, затем варите на медленном огне2часов, извлечь мешочек с лекарствами. Пейте суп и ешьте мясо, каждый раз1маленькая миска, принимайте в день2раз. Не кипятите overnight,3Принимайте в течение дня.

　　Второй вопрос: какие продукты полезны для желчных камней:

　　1Выбирайте продукты, содержащие качественный белок и относительно низкое содержание холестерина, такие как рыба, нежирное мясо, молоко и молочные продукты, продукты из сои, и контролируйте потребление продуктов, таких как печень, почки, мозг или рыба.

　　2Обеспечьте достаточное поступление свежих овощей и фруктов. Зеленые овощи могут обеспечить необходимые витамины и适量的 клетчатки, их следует обеспечивать.

　　3Больше пейте воды, не задерживайте мочеиспускание. Не задерживайте мочеиспускание, больше пейте и чаще мочитесь, это поможет быстро выводить бактерии, канцерогены и вещества, способствующие образованию камней, из организма, уменьшая шансы повреждения почек и мочевого пузыря.

　　4Больше ешьте продуктов, стимулирующих желчегонное действие. Овощи, такие как шпинат, бамия, лук, помидоры, фасоль, кукуруза, перец, кабачки, морковь и т.д., имеют разную способность растворять камни. Японские исследователи также обнаружили, что фенол, содержащийся в имбире, может ингибировать синтез простагландинов, что может относительно уменьшить образование мукопротеина в желчи и иметь сильное желчегонное действие. Употребление этих продуктов полезно для предотвращения образования желчных камней.

　　5Больше ешьте продуктов, богатых клетчаткой. Продукты, богатые клетчаткой, могут стимулировать перистальтику кишечника и стимулировать поступление желчи в кишечник, предотвращая застоя желчи. Продукты, богатые клетчаткой, включают овощи, фрукты,粗ые злаки и т.д.

　　6Больше ешьте продуктов, богатых витамином A. Продукты, богатые витамином A, могут предотвратить отторжение эпителиальных клеток желчного пузыря, образование камней и также помочь вdigestion и absorption жиров, их следует часто употреблять. Продукты, богатые витамином A, включают кукурузу, молочные продукты, рыбу, помидоры, морковь и т.д.

　　Третий вопрос: какие продукты最好不要 есть при желчных камнях:

　　1Бережно относитесь к пиву

　　Некоторые считают, что пиво мочегонное и может предотвратить образование камней в моче. На самом деле, солод, используемый для приготовления пива, содержит кальций, оксалаты, гуанозин и пуриновые нуклеотиды и другие кислые вещества, которые взаимодействуют друг с другом, что может увеличить уровень мочевой кислоты в организме, что является важным фактором риска для образования почечных камней.

　　2Бережно относитесь к мясу и внутренним органам животных

　　Контролируйте потребление мяса и внутренних органов животных, так как метаболизм мяса produces мочевую кислоту, а внутренние органы животных являются продуктами с высоким содержанием пуринов, их метаболизм также produces высокое содержание мочевой кислоты в крови, а мочевая кислота является компонентом образования камней. Поэтому ежедневное питание должно быть вегетарианским, и следует употреблять продукты, богатые клетчаткой.

　　3Бережно относитесь к соли

　　Слишком соленая диета加重ет нагрузку на почки, а соль и кальций в организме имеют синергетическое действие, что может干扰 метаболизм лекарств для профилактики и лечения почечных камней. Количество потребляемой соли в день должно быть меньше5гр.

　　4Бережно относитесь к шпинату

　　По статистике,9Более 0% камней содержат кальций, а среди камней, содержащих оксалаты,约占87.5Если количество оксалатов в пище слишком велико, а кальций в моче находится в гиперсaturaированном состоянии, избыточные кристаллы кальциевой оксалатной соли могут выпадать в осадок и образовывать камни в моче. В пище, содержащей наибольшее количество оксалатов, является шпинат, который также является одним из часто употребляемых овощей.

　　5Не пейте молоко перед сном

　　Из-за высокого содержания кальция в молоке, большинство камней содержат кальциевые соли. Самым опасным фактором образования камней является внезапное увеличение концентрации кальция в моче в короткий период времени после потребления молока.2～3Часы, когда кальций через почки выводится в мочу в наибольшей степени, если в это время человек спит, моча концентрируется, через почки выводится больше кальция, поэтому легко образуются камни.

　　6Избегайте чрезмерного потребления сахара

　　Концентрация ионов кальция, оксалата и кислотность мочи увеличиваются после приема сахара, увеличение кислотности мочи делает кальций оксалат и кальций легко осаждаться, что способствует образованию камней.

　　7Избегайте потребления продуктов с сильным刺激ом, таких как перец, карри, капуста и т.д., избегайте алкоголя и кофе, крепкого чая.

　　1. Хирургическое лечение желчных камней

　　В последние годы появилось много методов нехирургического лечения желчных камней, некоторые из которых были популярны в определенный период, но в конечном итоге не прошли проверку практикой. Например, пероральное лечение растворением камней, контактное лечение растворением камней, дробление камней ультразвуком и т.д. Некоторые интервенционные методы направлены на удаление камней с сохранением желчного пузыря, такие как пункционная холецистография, удаление камней, резекция желчного пузыря через малый разрез и т.д., так как сохраняется патологический желчный пузырь, являющийся питательной средой для образования камней, существует высокий риск рецидива камней. Так называемая малая резекция желчного пузыря требует создания целого ряда сложных рабочих процедур, чтобы достичь хорошего эффекта, а не просто уменьшить размер разреза. После многолетней практики хирургическое лечение по-прежнему является首选 методом лечения симптоматических желчных камней. Миниинвазивные операции являются тенденцией развития современной хирургии, лапароскопическая холецистэктомия соответствует текущей тенденции развития.

　　1Показания к лапароскопической холецистэктомии

　　（1) Камни в желчном пузыре с острым холециститом, развитие72Внутренние камни, у которых есть четкие показания к операции (гнойные, гангренозные,梗阻ивные).

　　（2) Хронический холецистит с повторяющимися приступами, не поддающийся лечению консервативными методами, ультразвуковое исследование показывает утолщение стенки желчного пузыря.

　　（3) Камни в желчном пузыре с симптомами, особенно мелкие камни, которые легко застревают.

　　（4) Гипофункция желчного пузыря.

　　（5) Внутренние и внешние свищи желчного пузыря, особенно слизистые свищи после операции на желчном пузыре.

　　（6) Камни в желчном пузыре у больных диабетом.

　　2Противопоказания к лапароскопической холецистэктомии

　　（1) Хроническая боль в правом верхнем квадранте живота, которую нельзя объяснить изменениями в желчном пузыре, ультразвуковое исследование и холецистография не выявили аномалий желчного пузыря.

　　（2) Не следует слепо удалять желчный пузырь до того, как не будет установлена причина梗阻ичного желтухи.

　　（3) Серьезные нарушения функции сердца, легких, печени, почек или другие серьезные внутренние заболевания, которые не могут переносить холецистэктомию.

　　3Внимание

　　Пациенты с острым холециститом, которые соответствуют следующим условиям, могут сначала использовать нехирургическое лечение, а после окончания острого периода провести плановую операцию.

　　（1) Молодые пациенты с легкими симптомами первого приступа.

　　（2) После консервативного лечения病情 быстро улучшается.

　　（3) Симптомы не достаточно типичны.

　　（4) Заболевание уже3Время, в течение которого нет признаков неотложной операции и улучшение симптомов консервативного лечения.

　　4Обычные хирургические методы включают лапароскопическую холецистэктомию и открытую холецистэктомию. Традиционная открытая операция делится на прямую резекцию и обратную резекцию. Если встречаются аномалии анатомии желчного треугольника или воспаление, отек, сильное слипание, которые трудно разделить, можно также использовать метод сочетания прямого и обратного удаления желчного пузыря.

　　（1） Прямая холецистэктомия：

　　① Обнажение и обработка желчного протока:沿 гепато-двенадцатиперстной韧带 снаружи разрезать брюшину справа от шеи желчного пузыря, тщательно отделить желчный проток, на расстоянии 0. от общего желчного протока.5на расстоянии 4 см зажать и перерезать желчный проток завязать.

　　③ Удаление желчного пузыря: анатомически найти треугольник желчного пузыря, найти артерию желчного пузыря,注意其与右肝动脉的关系，证实其分布至胆囊后，在靠近胆囊一侧钳夹、切断并结扎，近端双重结扎. Если можно清楚地 определить местные анатомические отношения, можно сначала завязать и перерезать артерию желчного пузыря в области треугольника желчного пузыря, а затем обработать желчный проток. Таким образом, операционное поле чистое, кровотечение少，можно смело тянут желчный проток, чтобы прямая изогнутая желчный проток стал прямым, легко понять и общему желчному протоку. Если артерия желчного пузыря не была перерезана и завязана, при牵引е желчного протока, возможно, будет разорван или разорван желчный проток, вызывая сильное кровотечение.

　　отдалиться от края печени, удалить желчный пузырь под серозной оболочкой, на расстоянии от края печени1～1.5ввести немного стерильного физиологического раствора или 0. на расстоянии 4 см разрезать серозную оболочку желчного пузыря, если в последнее время было острое воспаление, можно использовать палец или ватный шарик для разделения под разрезанной серозной оболочкой. Если стенка желчного пузыря утолщена и трудно отделить от окружающих тканей, можно ввести немного стерильного физиологического раствора или 0. под серозную оболочку желчного пузыря.25％ Прокаина, затем отделить. При разделении желчного пузыря можно начинать от дна желчного пузыря и шеи желчного пузыря, чтобы встретиться в середине, удалить желчный пузырь. Если между желчным пузырем и печенью есть соединяющие сосуды и случайные протоки, их необходимо завязать и перерезать, чтобы предотвратить кровотечение или образование желчного свища после операции.

　　④ Обработка печени: после удаления желчного пузыря, для предотвращения малого количества кровотечения в кармане желчного пузыря можно использовать салфетку с теплым生理ологическим раствором для давления.3～5минут止血. Активные кровоточащие места должны быть завязаны или зашиты для остановки кровотечения. После остановки кровотечения,两侧 серозные оболочки кармана желчного пузыря должны быть наложены шов для предотвращения кровотечения или спаек. Но если карман желчного пузыря широк и серозной оболочки мало, не обязательно выполнять шов.

　　（2） Ретроградная холецистэктомия：

　　① Разрезать серозную оболочку дна желчного пузыря: зажать дно желчного пузыря зажимом и тянут для牵引, разрезать серозную оболочку вокруг желчного пузыря на расстоянии от границы печени1ввести немного физиологического раствора, чтобы серозная оболочка набухла и поднималась, в этом месте разрезать серозную оболочку.

　　② Разделение желчного пузыря: начинать от дна желчного пузыря, разделить желчный пузырь до тела под серозной оболочкой. При разделении завязывать и перерезывать должны быть靠近 стенки желчного пузыря. Если встречается плотное склеивание и разделение затруднено, можно разрезать дно желчного пузыря, вставить большой палец левой руки внутрь желчного пузыря для направления, и провести острым разделением вокруг стенки желчного пузыря.

　　③ Обнажение и лигирование артерии желчного пузыря: когда разделение достигает шеи желчного пузыря, найти артерию желчного пузыря в верхней части, зажать, перерезать и завязать близко к стенке желчного пузыря, двойное завязывание в верхней части.

　　④ Разделение и лигирование желчного протока: зажать шейку желчного пузыря и тянут向外, отделить покрытую серозной оболочкой, найти желчный проток, разделить и найти交界 с общим желчным протоком. Понять их отношения, в расстоянии 0. от общего желчного протока.5на расстоянии 4 см зажать и перерезать, а затем удалить желчный пузырь. Конец残端 желчного протока завязать средней нитью и дополнительно завязать.

　　（3）腹腔镜胆囊切除术：

　　Лапароскопическая холецистэктомия已经成为一种成熟的外科技术，以其创伤小、病人痛苦少、恢复快的特点，被广大患者所接受。1992год中华医学会外科学会胆道外科学组进行了全国调查了3986Пример лапароскопической холецистэктомии, осложнения операции несколько выше, чем при лапаротомии, поэтому необходимо строго контролировать показания и противопоказания к операции, а также укреплять техническую подготовку.

　　① Показания:

　　A, камни желчного пузыря с симптомами. B, хронический холецистит с симптомами. C, диаметр>3см камней желчного пузыря. D, полные камни желчного пузыря. E, подвижные изменения желчного пузыря с симптомами и показаниями для операции. F, острый холецистит, после лечения симптомов улучшения с показаниями для операции. G, оценка способности пациента к операции как хорошей.

　　② Противопоказания:

　　A, относительные противопоказания: a, острый период камней желчного пузыря. b, хронический атрофический камень желчного пузыря. c, вторичные камни желчных протоков. d, наличие истории операций в верхней части живота. e, ожирение. f. грыжа брюшной полости.

　　B, абсолютные противопоказания: a, острый холецистит с серьезными осложнениями, такими как гнойный холецистит, гангрена, перфорация и т.д. b, острый панкреатит камнями. c. Острый холангит. d. Пр原发性 желчных протоков и внутрибрюшные желчные протоки камней. e, обструктивный желтуха. f, рак желчного пузыря. g, подвижные изменения желчного пузыря подозреваемые на злокачественные. h, цирроз печени и гипертония портальной вены. i, средняя и后期 беременности. j, внутрибрюшные инфекции, перитонит. Другие включают хронический атрофический холецистит, желчный пузырь менее4.5см ×1.5см, толщина стенки > 0.5см (ультразвуковое измерение). С кровоточащими заболеваниями, нарушением свертываемости крови. Несовершенная функция важного органа, трудность в耐受имости операции и анестезии, а также наличие кардиостимулятора (запрещено использование электрокоагуляции и электромонографии). Плохое общее состояние, не подходящее для операции или пожилой возраст пациента, отсутствие сильных показаний для удаления желчного пузыря, грыжа диафрагмы.

　　Область показаний для лапароскопических операций с развитием технологии不断扩大. Некоторые заболевания, которые ранее были относительными противопоказаниями для операции, также постоянно пробуются для выполнения лапароскопическими методами. Например, вторичные камни желчных протоков уже частично могут быть решены с помощью лапароскопических операций. После получения необходимых навыков и опыта, больше заболеваний можно будет лечить лапароскопическими методами.

　　③ Операционные шаги:

　　A, создание пневмокишки: сделайте弧ообразный切口 по нижнему краю пупочной ямки, около10мм длиной, если в нижней части живота была операция, можно сделать切口 над пупком, чтобы избежать прежних шрамов от операции, разрезать кожу. Хирург и первый ассистент держат марлевые зажимы с обеих сторон пупочной ямки, поднимая брюшную стенку. Хирург удерживает иглу для создания пневмокишки (Veress игла) правым拇指ом и указательным пальцем, прилагая усилие запястья, прокалывает брюшную полость вертикально или с легким наклоном в сторону малого таза. В процессе прокола два раза ощущается прохождение через фасцию и брюшину; определяете, проник ли кончик иглы в брюшную полость. можно подключить шприц с生理ическим раствором, когда кончик иглы находится в брюшной полости, он создает отрицательное давление. Подключите аппарат для создания пневмокишки, если показания давления не превышают1.73kPa, что указывает на то, что игла для создания пневмокишки находится в брюшной полости. В начале инъекции не следует слишком быстро увеличивать давление, использовать низкотоковую инъекцию,1～2Л/мин. В то же время наблюдайте за внутрисосудистым давлением в аппарате для создания пневмокишки, при инъекции давление не должно превышать1.73kPa, слишком высокий уровень указывает на неправильное положение иглы для создания пневмокишки или недостаточную глубину анестезии и недостаточную релаксацию мышц, что требует соответствующей корректировки. Когда живот начинает увеличиваться и границы гепатоэхогенности исчезают, можно перейти к высокотоковой автоматической инъекции, до достижения заданного значения (1.73～2.00kPa)，此时充气3～4L，病人腹部完全隆起，可以开始手术操作。

　　在脐部气腹针处用巾钳将腹壁提起，用10mm套管针穿刺，第1次穿刺带有一定的“盲目性”，是腹腔镜中较危险的一个步骤，要格外小心。将套管针缓慢地转动，用力均匀地进针，进入腹腔时有一个突然阻力消失的感觉，打开封闭的气阀有气体逸出，此即穿刺成功。连接气腹机保持腹腔内恒定压力。然后将腹腔镜放入，在腹腔镜的监视下进行各点的穿刺。一般在剑突下2cm穿刺，放入10mm套管以备放电凝钩、施夹器等器械；在右锁骨中线肋缘下2cm或腹直肌外缘和腋前线肋缘下2cm各用5mm的套管针穿刺，以放入冲洗器和胆囊固定抓钳。这时人工气腹和准备工作已完成。

　　由于制造气腹和第1次套管针穿刺可误伤腹腔内的大血管和肠管，且术中不易发现。近来不少人改为在脐部开一小口，找到腹膜，直接把套管针放入腹腔充气。

　　气腹制造成功后，开始手术操作。手术的分工各医院有不同的习惯，解放军总医院由术者掌握胆囊固定抓钳和电凝钩，负责手术的全部操作；第一助手掌握冲洗器负责冲洗吸引及协助手术野的暴露；第二助手掌握腹腔镜使手术野始终显示在电视屏幕的中央。

　　B、解剖Calot三角区：用抓钳抓住胆囊颈部或Hartmann囊，向右上方牵引。最好将胆囊管牵引与胆总管垂直，以便明显区分两者，但注意不能把胆总管牵引成角。用电凝钩把胆囊管上的浆膜切开，钝性分离胆囊管及胆囊动脉，分清胆总管和肝总管。因该处离胆总管较近，尽量少用电凝，以免误伤胆总管。用电凝钩上下游离胆囊管。并看清胆囊管和胆总管的关系。在尽量靠近胆囊颈的地方上钛夹，两个钛夹之间应有足够的距离，钛夹距离胆总管至少应有0.5cm。在两钛夹之间用剪刀剪开，不能用电切或电凝以防热传导而损伤胆总管。而后在其后方找到胆囊动脉，并置钛夹剪断。切断胆囊动脉后不能用力牵拉，以免拉断胆囊动脉，并注意胆囊的后支血管。仔细剥离胆囊，电凝或上钛夹止血。

　　C、切除胆囊：夹住胆囊颈向上牵引，沿着胆囊壁小心剥离，助手应协助牵拉使胆囊和肝床有一定的张力。将胆囊完整地剥下，放在肝右上方。肝床用电凝止血，用生理盐水仔细冲洗，检查有无出血和胆漏（在肝门处置一纱布块，取出后检查有无胆汁染色）。吸尽腹腔内积水后将腹腔镜转换到剑突下套管中，让出脐部切口，以便下一步从结构比较松弛、容易扩张的脐部切口取出大于1cm胆囊，如果结石较小， также можно извлечь его через разрез под мечевидным отростком.}

　　D、取出胆囊：将从脐部的套管中插入带齿钳，在监视下抓住胆囊管的残端，慢慢地将胆囊拖入套管鞘内，一起拔出 с套管鞘. В процессе захвата胆囊 следует注意事项将胆囊放在肝脏上，以避免锋利的钳齿误伤肠管. Если камень большой или желчный пузырь имеет высокое напряжение, ни в коем случае не следует тянуть его с силой, чтобы избежать разрыва желчного пузыря и утечки камня и желчи в брюшную полость. В этом случае можно расширить разрез с помощью зажима или расширителя до2cm, если камень слишком велик, можно удлинить этот разрез. Если желчь пролилась в брюшную полость, следует использовать влажную салфетку, чтобы через пупочное отверстие удалить желчь. Если камень слишком велик, чтобы извлечь его через разрез, можно сначала открыть желчный пузырь, высосать желчь из желчного пузыря с помощью吸引ателя, раздробить камень и по одному извлечь его, если обнаружены камни, попавшие в брюшную полость, их необходимо полностью извлечь.

　　после проверки, что в брюшной полости нет сгустков крови и жидкости, вынуть лапароскоп, открыть вентиль套管, чтобы выпустить углекислый газ из брюшной полости, затем вынуть套管. При放置10мм套管的切口用细线做筋膜层缝合1～2иглы, закрыть все разрезы стерильной пленкой.

　　④术中注意要点：

　　A、制造气腹时的注意事项：在进行肥胖病人的腹壁穿刺时，两次的突破感不明显，为了证实针尖确实在腹腔内，可以将装有盐水的注射器接到气腹针上，如果看到注射器内的盐水随着重力自然地流入腹腔，说明此时穿刺针已进入腹腔。在充气时始终注视气体流量计，在4Л/минуты давление не должно превышать1.73кПа, при наполнении живота он должен равномерно подниматься, граница тупости печени исчезает.

　　воздуха, чтобы дальнейшеепроверить, есть ли спайки кишечника в пупочном отверстии, можно провести тест Palmer на отсасывание: вставить в брюшную полость зажим с生理盐水, заполненный10мл шприца18номерной иглы, через пупочное отверстие в брюшную полость, в этот момент углекислый газ в брюшной полости будет推向注射ный шприц с生理盐水, в трубке остается только газ, что указывает на отсутствие кишечника, если из него вынимается кровь или не удается извлечь жидкость, это означает, что в этом районе есть спайки, если из него извлекается кишечное содержимое, это указывает на спайки кишечника.

　　B、高频电刀使用注意事项：在腹腔镜脏器损伤中电刀误伤胆总管和肠管是最多见的，应引起注意。

　　Лапароскопические инструменты, такие как электрокоагулятор, должны иметь целостное изоляционное покрытие, и при повреждении应及时更换；подготовка к операции должна быть полной, необходимо провести клизму для удаления метеоризма; использовать низкое напряжение и высокочастотную коагуляцию, в200V时是安全的，在切割时不应产生电ион火花；对于肠管的损伤，术者往往当时未能发现，所以操作过程中电凝器械应始终置于监视画面中；术者在使用电凝钩时，用力应保持向上(腹壁)，以防电凝钩反弹灼伤周围的器官。

　　C、解剖Calot三角：主要是防止胆管损伤。胆管的行走异常是常见的，所以要特别小心。在解剖时不能使用电凝以防损伤胆总管，最好只用电凝钩或分离钳细心地解剖，在Calot三角粘连很严重或充血水肿明显，胆总管分辨不清时，应明智地转为开腹手术。

　　D、处理胆囊管：胆瘘发生原因之一是胆囊管处理不妥，胆囊管较短或胆囊管较粗，钛夹夹闭不全，常使胆囊管处理发生困难。遇见较短的胆囊管时，尽量把胆总管侧的钛夹夹好，把胆囊侧开放，吸尽胆汁。胆囊断端应留有足够长度，以防钛夹滑脱。在遇见较粗胆囊管时先用丝线结扎，然后再上钛夹。现在已有大号钛夹对较粗的胆囊管效果较好。

　　E、术中胆管造影：胆道术中造影的方法有多种，解放军总医院的方法是在胆囊造影时，先钳闭胆囊侧的胆囊管，然后在胆囊管上剪一个小口，插管的开口用固定钳夹紧，注射造影剂拍片，在操作的过程中应用腹腔镜监视。现已有造影专用钳，使用非常方便。

　　F、取出胆囊：脐部套管孔的腹肌是比较薄弱的，容易用止血钳分开。在胆囊结石较大时，先将胆囊颈提出腹壁外，打开胆囊把胆汁吸尽，用取石钳从胆囊中取出结石。若结石较大，可先在胆囊内钳碎再取出。取出后要沾干积血和切口中的胆汁。切不可在切口不够大的情况下用力拔出，致使胆囊破裂结石落入腹腔。如有结石落入腹腔内应如数取出，否则残留结石会造成腹腔感染和粘连。

　　G、腹腔镜胆囊切除术是一种有危险性的手术。应录下手术的全过程，以便在有手术并发症时寻找原因。

　　⑤主要并发症：

　　A、胆管损伤：胆管损伤是腹腔镜胆囊切除手术最常见、最严重的并发症之一。胆管损伤和胆汁漏发生率约10．．．应引起足够重视。主要因Calot三角解剖不清而误伤，特别是对常见的胆总管或胆囊管的变异缺乏警惕。在分离胆囊管时不慎将胆管热损伤，术中没有胆汁外漏，术后热损伤区域组织坏死脱落亦可引起胆汁漏。另外，胆囊床往往有较大的迷走胆管，术中电凝不能完全凝固，亦可形成胆漏。胆管损伤的主要表现为剧烈的上腹疼痛、高热和黄疸。有典型表现者一般在术后得到及时处理；但少数患者仅表现为腹胀、食欲缺乏和低热并进行性加重，对这种病人要密切观察，有在术后数月发现腹腔内胆汁存积的报道。判断有无胆汁外漏主要靠超声或CT检查，然后在超声或CT引导下细针穿刺或用放射性核素肝胆造影加以证实。

　　B, повреждение сосудов: один тип - это массивное кровотечение, вызванное повреждением брюшной аорты, бедренной артерии или сосудов брыжейки при создании пневмоперитонеума и установке катетера, часто сообщается о смертельных случаях, связанных с проколом катетером; другой тип - это不清的肝门 анатомия или случайное прижатие правой печеночной артерии или固有ной печеночной артерии из-за кровотечения из артерии желчного пузыря, также сообщается о случаях повреждения портальной вены во время анатомии. Было сообщено о случае осложнения, вызванного случайным прижатием печеночной артерии, что привело к острой гепатонекрозу правой печени.

　　C, повреждение кишечника: повреждение кишечника обычно возникает в результате случайного ожога, главным образом из-за того, что крючок коагуляции не находится на экране телевизионного мониторинга и не обнаруживается, после операции出现 боли в животе, вздутие живота, лихорадка, вызывающая серьезный перитонит, смертность较高.

　　D, кровотечение в брюшной полости после операции: кровотечение в брюшной полости после операции также является одним из серьезных осложнений лапароскопической операции, поврежденные部位 в основном находятся附近 сосуды желчного пузыря, такие как печеночная артерия, портальная вена и т.д., а также повреждение брюшной аорты или вены при проколе вокруг пупка. Симптомы включают шок из потери крови, вздутие живота, недостаточность периферического кровообращения. Необходимо немедленно открыть брюшную полость для остановки кровотечения.

　　E, подкожная эмфизема: причиной подкожной эмфиземы является то, что при создании пневмоперитонеума игла для пневмоперитонеума не проникает через брюшную стенку, высокое давление двуокиси углерода проникает под кожу;二是 из-за маленького размера кожного разреза, катетер слишком туго вставлен, а прокол брюшины слишком свободен, во время операции двуокиси углерода просачивается через подкожный слой брюшной стенки. Послеоперационный осмотр может обнаружить шуршание под кожей живота, обычно не требует специального лечения.

　　F, другие: например, грыжа после разреза, инфекция после разреза и абсцесс брюшной полости и т.д.

　　Другие особые методы лечения

　　Нежелательные методы лечения камней в желчном пузыре включают литолиз, эвакуацию камней, дробление камней体外ным ударным волновым методом и удаление камней эндоскопически. В начале3Одни являются неинвазивными, после1Одни являются инвазивными. Клиническая практика показывает, что изменения при заболевании камнями в желчном пузыре локализуются в желчном пузыре,单纯ое использование вышеуказанных нехирургических методов может временно удалить камни у некоторых пациентов, но не может излечить саму болезнь желчного пузыря, рецидив камней в желчном пузыре в отдаленном периоде неизбежен, поэтому при выборе нехирургического лечения при заболевании камнями в желчном пузыре следует быть осторожными.

　　1Лечение камней в желчном пузыре: в настоящее время, основными препаратами для лечения камней в желчном пузыре являются урсодезоксихолиевая кислота (уродезоксихолиевая кислота) и урсодезоксихолиевая кислота (уродезоксихолиевая кислота). Урсодезоксихолиевая кислота (уродезоксихолиевая кислота) (chenodeoxycholic acid, CDCA) получают из обработанного желчи быка, ее структура идентична той, которая синтезируется в печени человека. Препарат принимается перорально в виде капсул, ежедневно250～1000 мг, коэффициент всасывания достигает80％～90％. После всасывания они транспортируются в печень, где связываются с глицерином и урсодезоксихолиевой кислотой, и выводятся с желчью в желчные пути. Механизм действия урсодезоксихолиевой кислоты можно резюмировать следующим образом4Точка: ① через подавление HMG в печени-Лимитация биосинтеза холестерина COA (гепат羟甲基глутарат, кофермент А); ② уменьшение всасывания холестерина в кишечнике; ③ снижение7α-羟化酶(7α-hydroxylase)活性，以抑制内源性胆酸的生物合成，同时减少胆固醇进入可交换的胆固醇池；④鹅去氧胆酸有增加血中低密度脂蛋白的作用。

　　但鹅去氧胆酸治疗也有副作用，主要副作用有3点：①血清转氨酶升高，一般为暂时性，很少超过正常的2倍；②血清胆固醇持续升高；③大剂量时发生腹泻。鹅去氧胆酸的用药剂量为：每公斤体重10～20mg/d，则大部分病人的胆汁呈胆固醇非饱和状态，胆汁酸加卵磷脂/胆固醇的比值达到20左右。鹅去氧胆酸的疗程为6个月～2年，适用于多数小粒的胆固醇结石，胆囊尚有收缩功能者，而对大的单个结石效果很差。中国胆结石绝大部分为混合结石，药物治疗效果更差。鹅去氧胆酸治疗的最大问题是停止治疗后胆结石复发，有25％～50％病人复发，往往在3个月后胆结石复发，每年复发率为10％。

　　熊去氧胆酸(熊脱氧胆酸，ursodeoxycholicacid，ursodiolUDCA)是鹅去氧胆酸的7-β同分异构体。其作用优于鹅去氧胆酸，且无鹅去氧胆酸的副作用。二者的作用机制不同，UDCA对胆固醇的生物合成和胆酸生物合成没有抑制作用，可使胆汁中UDCA含量增加。UDCA的副作用少，效果可能较好。UDCA的用量为：每天每公斤体重8～13mg，分3次服用。

　　鹅去氧胆酸(鹅脱氧胆酸)与熊去氧胆酸各半量联合应用，可加强溶石效力，同时减少各药分别应用时的副作用。

　　综上所述，鹅去氧胆酸和(或)UDCA只对胆固醇结石有效，仅适用于直径小于1cm的结石，数量可以是单个或多个，结石为透X线者，且胆囊功能良好的病人。持续服药半年到2年有效。由于疗程长，能坚持治疗者不足10％。复发率高，药物有副作用，药价昂贵，使其应用受到限制。近年来，常与冲击波碎石治疗联合使用，成为胆石病系统治疗的组成部分。

　　2、体外冲击波碎石治疗(biliaryextracorporealshockwaveslithotrity，ESWL)：中国于1991年1月召开首届全国胆道体外冲击波碎石学术研讨会，报道已有6357例体外冲击波碎石病例。ESWL治疗胆石病在中国外开展时间不长，影响却较广，目前已出现了自动化程度很高的第三代体外冲击波碎石机。按体外冲击波发生器不同分为3种类型：①液电冲击波；②电磁冲击波，应用电磁脉冲发生器的工作原理碎石；③压电冲击波，是利用反压电效应的原理碎石。

　　要使破碎的胆石碎片完全排出须借助于：①碎片自然排出；②排石治疗；③溶石治疗。胆囊结石的自然排石率不到1％，要提高ESWL的治愈效果在相当程度上有赖于溶石和排石治疗的进展。

　　3、排石治疗：主要是根据一些中药具有增加胆汁分泌、促进胆囊收缩、扩张Oddi括约肌的作用，结合现代医学的认识，形成中西医结合的排石治疗。排石用中药制剂的主药是金钱草、茵陈。其次有大黄、芒硝；西药有硫酸镁，用其利胆及降低Oddi括约肌张力的作用，后一作用在用药40min时为最强。硫酸镁的用量为33％溶液10～20ml，口服3次/d。中西医结合排石疗法有效者主要是胆总管内

　　4、接触溶石：Thistle首先报道经皮胆囊置管，注入溶石剂甲基叔丁醚(methylten-butylether，MTBE)接触溶石。MTBE能迅速有效地溶解胆固醇结石，其沸点为55.2℃，较乙醚的沸点高，进入人体内不会立即挥发，接触24h左右胆固醇结石可以溶解。

　　应用条件要求胆囊结石数量较少、能透X线、胆囊功能良好、无急性炎症。必须注意注药前应尽可能抽尽胆汁，MTBE的比重是0.74，有胆汁存在则分层，会影响溶石效果。MTBE药液应定时更换，以保证有效药液与胆石接触。综合文献资料，应用此药接触溶石的副作用包括：①上腹部烧灼痛；②引起肠炎和溶血，多在药液灌注过快时发生；③局限性肝实质坏死和出血性肺炎。动物实验表明，MTBE有极强的溶血作用，并对胆囊黏膜产生急性炎症。因此，用MTBE溶石存在一定的危险，必须十分慎重。MTBE不能用于胆管溶石。到目前为止，溶石药物已报道几十种，讨论较多的溶解胆固醇结石药物还有：复方辛酸甘油单酯、复方橘油合剂等。