췌장결석

　　1. 발병 원인

　　췌장결석의 발병은 연령, 성별, 비만, 출산,人종 및 식사와 같은 요인들과 관련이 있으며, 약물 사용력사, 수술력사 및 다른 질환에 의해 영향을 받습니다.

　　1발병 연령

　　대부분의流行病学 연구는, 췌장결석의 발병률은 연령이 증가함에 따라 증가한다고 보고하고 있습니다. 이 질환은 어린이 시기에 드물며, 혈소판감소증이나先天성 췌도 질환과 관련이 있을 수 있습니다. 한 조사에 따르면, 연령이40에서69세의5연发病率은 낮은 연령집단의4배로, 발병과 비발병의 경계선은40세에서, 각국의 보고서는 차이가 있지만, 발병의 고조기는 대체로40에서50세 시기로 나타났습니다.

　　2발병 성별

　　최근 연구 결과에 따르면, 초음파 진단 연구 결과 남녀의 발병 비율은 약1∶2성별 비율의 차이는 주로 콜레스테롤stones 발병에 나타납니다. 간囊의胆색stones 발병률은 성별 차이가 없습니다. 여성의 콜레스테롤stones 발병이 높은 이유는 에스트로겐이 감소하여胆류를 감소시키고, 콜레스테롤을 채울 수 있는 정도를 증가시키고, 총胆汁산의 양과 활성을 감소시키며, 프로게스테론이 간囊의 운동을 영향을 미치고,胆류를 침체시키기 때문입니다.

　　3그리고 비만과의 관계

　　临빠와 유전학 연구에서는 비만이 간囊콜레스테롤stones 발병의 중요한 위험 요인임을 보여주었으며, 비만인의 발병률은 정상 체중 인群的3배. 비만인은 콜레스테롤이 채울 수 있는 정도가 절대적으로 증가하거나, 콜레스테롤산과 포스포라신의 상대적인 증가로 콜레스테롤 과잉을 유발합니다.

　　4그리고 출산과의 관계

　　임신은 간囊stones의 형성을 촉진할 수 있으며, 임신 횟수와 간囊stones 발병률은 직접적으로 관련이 있으며, 이는 临빠와 유전학 연구에서 증명되었습니다. 임신 중에结石가 발생하기 쉬운 이유는 다음과 같습니다: ① 임신 중에 에스트로겐이 증가하여 콜레스테롤이 채울 수 있는 정도를 증가시킬 수 있습니다. ② 임신 중에 간囊의 배출이 지연되며, B超 검사에서는, 임신 중에 여성이 빈곤한 상태에서 간囊의 부피가 증가하고, 수축 후에 남아 있는 부피가 증가하고, 간囊의 수축 속도가 감소합니다. ③ 임신과 출산 후의 체중 변화도 콜레스테롤이 채울 수 있는 정도를 변화시키며, 콜레스테롤산의 장간순환을 변화시켜 콜레스테롤 결정체의 형성을 촉진합니다.

　　5그리고 발병 지역의 차이

　　다른 국가와 지역 사이의 발병률에는 차이가 있으며, 서유럽, 북미와 오스트레일리아 사람들은胆석병 환자가 많고, 아프리카의 많은 지역에서胆석병은 드뭅니다; 중국에서는 베이징, 상하이, 서북부와 북부 지역의 간囊stones 발병률이 높습니다. 국가와 지역 사이의胆석 유형도 다르며, 스웨덴, 독일 등의 국가에서는 콜레스테롤stones가 주를 이루며, 영국에서는 칼슘 탄산stones가 다른 국가보다 발병률이 높습니다.

　　6그리고 식이 요인 식이 습관

　　가슴stones 형성에 영향을 미치는 주요 요인으로, 정제 식품, 고콜레스테롤 식품을 섭취하는 사람들은 간囊stones 발병률이 显著하게 증가합니다. 정제 탄수화물은 콜레스테롤이 콜레스테롤을 채울 수 있는 정도를 증가시킵니다. 중국에서는 생활 수준이 향상되면서 간囊stones 발병이胆석병의 주요 원인이 되었으며, 주로 콜레스테롤stones가 주를 이룹니다.

　　7그리고 유전적 요인과 발병

　　가슴stones의 발병은 인종 간의 차이도 유전적 요인이胆석병 발병 기제 중 하나임을 시사합니다. 인디언 인종 유전자를 가진 사람들은胆석병 발병률이 높습니다. 일쌍둥이를 대상으로 한 연구에서胆석증 환자의 가족에서胆석이 발생할 위험이 높고,胆석병 가족 내 발병률은 발병 연령도 일찍이 발병하기 때문에,胆석병이 유전적 경향을 가질 수 있다는 증거를 제공합니다.

　　8그 외의 요인

　　가슴stones의 발병은 간질환, 당뇨병, 고지혈증, 장 외영양, 수술 상처 및 일부 약물의 사용과 관련이 있습니다. 간질환 환자의胆석병 발병률은 간질환이 없는 환자보다3배, 당뇨병 환자의胆석병 발병률은 당뇨병이 없는 환자보다2배.

　　가슴stones의 구성 성분은 주로 콜레스테롤이지만, 가슴stones의 형성 원인은 아직 완전히 명확하지 않으며, 현재는 지방 대사, 핵 형성 시간, 간囊 운동 기능,細균 유전자 부분 등 다양한 요인과 밀접한 관련이 있다고 생각됩니다.

　　二、发病机制

　　1、胆囊结石的发病机制

　　胆囊结石的形成机制由于结石的类型不同，形成机制亦不尽相同。在胆囊结石中，约70％에서80％为胆固醇性结石，对其确切的形成机制至今尚未清楚，但目前大多数研究者认为可能与下列因素有关。

　　（1）胆汁中胆固醇过饱和形成“成石性胆汁”：“成石性胆汁”是1968年Smiall和Admirand首先提出，他们应用物理、化学的互相平衡理论，将胆盐、卵磷脂和胆固醇三者的关系用一等边三角形表示，并通过模拟胆汁实验，在这个等边三角形内找到了胆汁胆固醇以“微胶粒”形式溶解的区域，在此区域内，胆汁中的“微胶粒”不足以使胆固醇全部溶解，胆汁呈过饱和状态，从而析出胆固醇结晶，即所谓“成石性胆汁”的区域。但近年来研究表明：多数正常人胆囊胆汁为过饱和，而且肝胆汁的过饱和程度远比胆囊胆汁高，但并不形成胆固醇结石，并提出胆固醇过饱和指数并不能区分正常人和胆固醇结石患者的胆汁了，近年研究也提出“成石性胆汁必须同时具备两个条件”：①胆汁中胆固醇过饱和；②胆汁中成核因子异常。而造成胆汁胆固醇过饱和常由于胆汁酸盐分泌正常而胆固醇分泌过多，或由于胆固醇分泌正常而胆汁酸盐分泌过少所致。

　　（2）促成核因子的存在：近年研究发现，在新鲜肝胆汁和胆囊胆汁中有50에서100nm大小的颗粒结构，在不同的胆汁标本中这些颗粒大小基本相同，而这种颗粒要比混合的“微胶粒”的直径大10％ 용액20倍，并且已证实这些颗粒是单层的脂质“泡”结构，而且测出“泡”的主要成分为胆固醇和卵磷脂，不含胆汁酸盐，证实了胆汁中“泡”是另一种胆固醇溶解转运的形式。

　　正常人的胆囊胆汁超速离心后，2h后形成的“泡”数目较多，大小相等，散布均匀，这种状态可以持续稳定达168h之久，以后才发生“泡”的聚集融合和形成胆固醇单水结晶，而在胆固醇结石患者的胆囊胆汁经超速离心后的第2小时就开始发生聚集和融合，第4％ 용액6小时就可见到聚集和融合的多层“泡”结构，在第8小时即可找到典型的胆固醇单水结晶。

　　在胆固醇低程度的过饱和情况下由其他非脂类成分的固相物质引发溶解状态下的胆固醇自行析出形成结晶，在其形成过程中受成核因子的影响，按成核因子对成核的影响常分为两种，一种是抗成核因子，可延缓成核过程的发生；另一种是促成核因子，可促进成核过程的发生。

　　在正常情况下，胆囊胆汁中存在促/抗成核因子，并且两种因子力量相对平衡，在胆固醇结石的情况下，促成核的力量增加，使促/항결정력 균형이 파괴되면, 결정화 과정이 빠르게 발생합니다. 연구는 이미 증명했습니다: 콜레스토크리트 결석 환자의 간장胆汁의 탄수화물단백질 구성이 인공적으로 모의된胆汁의 결정화 시간을 단축하는 효과가 있으며, 또한 간장 점막질과 칼슘도 결정화를 촉진하는 효과가 있으며, 이는胆汁 중 중요한 결정화 촉진 인자입니다.

　　（3） 간장 기능 이상:

　　① 간장 점막 기능 이상, 일반적으로 간장 점막은 물,电解질, 유기물을 흡수할 수 있으며, 동시에 점막을 분비하며, 콜레스토크리트 결석 초기의 간장 점막은 주로 다음과 같이 나타납니다: A、점막이 물과电解질을 흡수하는 것이 증가되어, 콜레스토크리트의 "미콜라이드" 용해도를 높이고, 동시에 트립레스토크리트 콜레스토크리트 "버블"의 안정성을 감소시켜, 콜레스토크리트의 핵성을 유도합니다; B、콜레스토크리트 핵은 일반적으로 칼슘을 포함하고 있으며, 정상적인 간장 점막은 흡수할 수 있습니다50％의胆汁 칼슘, 이는胆汁 중 자유 칼슘의 농도를 낮추며, 간장 점막도 수소 이온을 분비하여胆汁를 산성화하여 자유 칼슘의 용해도를 증가시킵니다. 점막의 흡수와 분비 기능이 변화되면,胆汁에서의 칼슘 과포화가 발생하여 칼슘 盐이 침전할 수 있습니다; C、간장 점막이 과량의 점막질을 분비합니다.

　　② 간장의 수축 기능이 이상적이며, 간장의 수축 기능이 약화되면서 간장액이 간장 내에 머무는 시간이 증가되어, 콜레스토크리트 단일 수 결정 형성의 기회를 제공합니다. 완전히 장외영양을 받는 환자, 당뇨병 환자, 임신 중의 여성, 성장 억제 인자를 사용하는 사람들 중에서의 결석 형성은 모두 간장 배출 약화와 관련이 있습니다.

　　③ 간장액의 정체와胆泥 형성, 간장의 수축과 간장액 배출 운동이 약화되면서, 결과적으로 간장액이 간장 내에 정체되어 콜레스토크리트 "버블"이 콜레스토크리트 단일 수 결정으로 전환되어,胆황산 칼슘 이온 글리코밀로 구성된胆泥로 형성됩니다. 많은胆泥는 사라지며, 약15％胆泥는 계속해서胆석으로 발전합니다.

　　2、胆色素결석의 형성 메커니즘

　　胆色素결석의 특징은 "胆황산 칼슘"이 주성분으로, 이는 콜레스토크리트에서의 콜레스토크리트보다 콜레스토크리트 함량이 낮습니다. 콜레스토크리트에서의胆色素결석은 그 临상적 특징에 따라 두 가지로 나뉘어져 있으며, 즉 검은색胆색소결석과 갈색胆색소결석입니다.

　　（1） 검은색胆색소결석의 특징과 형성 메커니즘:

　　① 환자는 반복적인 간경화증 발작 이력이 없으며, 간장 문화는 무균이며, 감염이 없는 콜레스토크리트에서 발생합니다.

　　② 결석의 부피가 작고, 질감이 단단하며, 결석의 표면과 부분은 검은색으로 반짝이며, 형태가 불규칙적입니다.

　　③ 그의 간장에서의 "胆황산 칼슘" 과포화는細균성 β-G 활성 강화와 무관합니다.

　　④溶血性贫血患者中黑色胆色素结石的发病率高于正常人。

　　⑤ 탄수화물단백질과 다른 단백질이 검은색胆색소결석에서 갈색胆색소결석보다 많이 포함되어 있습니다.

　　⑥ 만성 알코올 중독은 검은색胆색소결석 형성을 유발할 수 있습니다.

　　（2） 갈색胆색소결석의 형성 메커니즘: 반복적인 간경화증은 갈색胆색소결석 형성의 필수적인 원인으로, 감염된 간장에서의細균에는 애조균과 산소균이 있으며, β-G와 인지질아이소메라아제1，β-G 복합된胆황산이 비결합성胆황산으로水解되며, 이는 간장에서 칼슘과 결합하여 "胆황산 칼슘"이 형성되어 "胆황산 칼슘"이 과포화되어 침전합니다. 인지질아이소με라아제1리보스타이드를 해결하여 출혈성 리보스타이드와 자유 지방산을 방출하며, 이는 지방산 칼슘을 과잉 축적하여 침전할 수 있습니다.

　　또한,胆도 감염은胆도 막이 많은 단백질을 분비할 수 있으며, 단백질은 다양한 부식을 결합하여 결석의 기질을 형성할 수 있습니다.

　　“胆황산 칼슘”은 고분자聚合物로, 대부분의 용제에 잘 녹지 않으며,胆석에서 단백질을 결합하여 직접 용해결석 치료가 치료의 난점이 됩니다.

　　3胆囊결석의 분류

　　중국의胆석 시료 분석 결과에 따르면,胆囊결석에서 채콜스톨론 결석이70％23.8％가胆황산 결석으로, 나머지는 혼합 결석입니다.

　　현재胆석의 유사 성분과 결석의 부분 및 표면을 관찰하여 분류합니다.

　　결석의 주성분에 따라 临床에서 일반적으로 다음과 같이 분류됩니다: ①纯粹 채콜스톨론 결석; ②纯粹胆황산 결석; ③ 혼합 결석(채콜스톨론 혼합물)-胆황산 혼합물 또는胆황산 칼슘-채콜스톨론 혼합물); ④ 드문 결석, 주로 지방산, 지방산胆황산,多糖류, 단백질 등으로 구성됩니다.

　　1、Trotman, Soloway 등이 각각1974、1997년에 제안한 간단하고 실용적인 분류법을 제안했습니다. 바로 간단하게 채콜스톨론 결석과 색소 결석으로 나누는 것입니다. 채콜스톨론 결석은 연황색으로, 단일 또는 복수로, 결석 부분은 방사형, 층상 및 결정 구조로 나타납니다. 색소 결석은 갈색으로, 형태는 존재하는 생리적 부위에 따라 결정되며, 부분은 불형질 구조로 나타납니다. 이 분류법은 매우 실용적이지만, 대부분의胆석이 혼합성이므로 너무 간단합니다.

　　2、부피박 등이 결석의 표면 및 부분을 관찰하여 결석을 분류했습니다.8종류: ① 방사형석: 흰색 투명, 부분은 방사형립체로, 결정으로 구성되어 있으며, 핵은 일반적으로 적은 색소구체 모양. ② 방사년輪형석: 대부분 갈색, 부분은 방사형으로, 동시에 여러 개의 동심원형 갈색의 연락고리 문양이 있습니다. ③ 성암층 구조석: 연황색이나 흰색, 밀도가 높고 평滑한 겹쳐진 모양, 각 층 사이에는胆황산 점 또는 검은 물질이 들어 있습니다. ④ casting 불定型석: 깊은 갈색, 결석 형태는 존재하는解剖적 부위에 따라 결정되며, 잘라낸면은 불형질 구조가 없습니다. ⑤ 모래층 구조석: 부분은 이완된 동심원형 층으로, 크기가 비슷한胆황산 점으로 구성되어 있으며, 각 층 사이에는 흰색 점으로 구분됩니다. ⑥ 점토 모래 구조석: 갈색, 쉽게 부서지며, 작은 조각이나 점토 모래 모양, 모두胆황산 점이 흩어져 모여 있습니다. ⑦ 검은색 결석:胆囊 내에 있으며, 직경 약 0.5cm, 검은색, 빛을 냄, 단단하며, 잘라낸면은 나무 pitch과 같습니다. ⑧ 복합구조석: 위의 두 가지 구조가 결합된 것으로, 핵부가 방사형석이고 주변이 성암층 구조(그림)로 합니다.1)。

　　가胆囊결석은 종종 만성胆囊염의 후속병변이지만, 많은 경우胆囊결석이 먼저 형성되고 그 후 만성이나 급성胆囊염이 발생합니다. 결석이胆囊막에 미치는 자극으로 인해胆囊의 만성염증이 발생할 뿐만 아니라, 결석이胆囊목이나胆囊관에 고립되면胆汁가 배출되지 않아 증식한 감염으로 인해胆囊의 급성염증이 발생하고, 이로 인해胆囊화농증,胆囊穿孔 등의 합병증이 발생할 수 있습니다. 때로는 결석이胆囊막에 장기적으로 자극을 주어胆囊암을 유발할 수도 있습니다.

　　1. 급성 합병증

　　1胆쓰통: 갑자기 심부리 부근이나 우상肋 아래에서 발작성 강한 통증이 나타나고, 심한 경우 대사증이 많이 나오고 불안해집니다. 통증은 밤이나 지방 음식을 먹은 후에 나타나고, 몇 분에서 몇 시간 동안 지속되다가 자연적으로 완화되거나 경련 해약제를 복용하여 완화됩니다. 발열은 동반되지 않지만, 구토,匾吐가 있을 수 있습니다. 간囊 영역에는 통증이 있지만 근육 긴장은 없습니다.胆쓰통이 간囊결석이 간囊의 목에 막혀서 발생하면, B형超음파 검사에서 간囊의 목에 위치한 결석과 팽창된 간囊을 볼 수 있습니다;胆쓰통이 직경 0.5cm 정도의 간囊결석이 간총管的에 내려가면, B형超음파 검사에서 간囊결석 외에 간총管的의 약간의 확장도 볼 수 있습니다. 간총管的 내부에 결석의 반사가 보이면 진단을 확정할 수 있지만, 결석의 반사가 보이지 않으면 간총管的 十二指肠 후단에 숨겨져 있을 가능성을 배제할 수 없습니다. 단순한胆쓰통은 발열,黄疸, 혈액, 尿淀粉酶 증가와 동반되지 않습니다.5％ 용액6이상의胆쓰통이 해결되지 않으면 감염이 발생하여 다음과 같은 변화가 생길 수 있습니다.3합병증 중 하나입니다.

　　2간囊결석이 간囊관구를 막아서 백혈구 증가 등 전신 염증의 표현과, 우상腹의 통증, 근육 긴장 등 간囊 영역의 peritoneal 자극 증상이 나타납니다.黄疸이나 혈액, 尿淀粉酶 증가는 동반되지 않습니다.

　　3간총管的胆囊결석(후속적인胆管결석)이 간총管的 출구를 막고 감염이 발생하여 전체 간도, 간囊을 포함한 급성 세균성 염증이 발생합니다. 발병은 급성 간囊염과 유사하지만, 전신 염증의 표현이 더 심하며黄疸이 있습니다. 샤코(Charcot) 삼합증: 상腹痛,冷战,黄疸; 쉽게 쇼크가 발생할 수 있습니다. 혈清ALT, AST가 증가합니다. 혈액, 尿淀粉酶가 증가하면 급성 간장염이 병합되었음을 나타냅니다. B형超음파 검사에서 간囊 내에 작은 결석이 있고, 간총管的가 확장되는 것을 볼 수 있습니다. 간총管的 내부에 결석의 반사가 보이면 진단을 확정할 수 있지만, 결석의 반사가 보이지 않으면 간총管的 十二指肠 후단에 결석이 숨겨져 있을 가능성을 배제할 수 없습니다.

　　4간총管的胆囊결석이 간총管的 출구에서 통과하거나 머물러 있을 때 간장염을 유발할 수 있지만, 급성 세균성 간총管的염과 병합되지 않습니다.胆쓰통과 유사하게 발병하지만, 복부의 통증 범위가 넓어脐 위, 갈비뼈 아래의 통증이 있고, 동시에 혈액이나 尿의淀粉酶가 증가합니다.黄疸은 있을 수도 있고 없을 수도 있습니다. B형超음파 검사에서 간囊결석, 간총管的 확장 외에도 간장이 부어오르고, 간 주위에 渗出액이 있음 등의 증상을 볼 수 있습니다; 하지만 간총管的 내부에 결석이 보이지 않을 수도 있습니다.

　　2. 만성적인 막혀있는 합병증

　　1간총管的继发性胆管결석에 의해 막혀서 감염이 발생하지 않았고,胆쓰통도 유발하지 않았지만黄疸가 나타나서 진료를 받는 것입니다.

　　2가슴쪽 상단에서 종물을 만지거나 B형超음파 검사에서 팽창된 간囊을 발견하여 진료를 받는 것은 간囊결석이 간囊관구를 막았지만 후속 감염이나胆쓰통을 유발하지 않은 결과입니다. 간囊관구가 장기적으로 막혀서 간囊bile汁에서 bile色素이 흡수되고, 무색 투명한 액체가 남아 '백bile'라고 합니다.

　　결석이胆도를 장애로 인해 장애 상류의胆囊 또는胆관이 확장되면, 결석은 이로 인해 흔들리고 상류로 부상하여 장애를 해결할 수 있습니다. 또는 장애를 유발하는 결석이 작으면,胆囊관이나 Oddi括약근을 통해 통과할 수도 있으며, 이는 장애를 해결할 수 있습니다. 그 후 염증이 소실되고 증상이 사라집니다. 일정 기간의 평온한 간격기가 지나면, 일반적으로 다시 발작합니다. 간격기에 있는 환자는 장애 전과 같이, 어떤 증상도 없거나, '만성 위병' 증상만 있을 수 있습니다.

　　胆囊결석병의 임상적 증상은 일반적으로 불특이하며, 급성 발작 이력이 있는胆囊결석은 일반적으로 임상적 증상과 징후에 따라 진단이 어렵지 않습니다; 하지만 급성 발작 이력이 없으면, 진단은 주로 보조 검사에 의존하며, 진단 요점은 다음과 같습니다:

　　1반복적으로 급성胆囊염, 만성胆囊염,胆囊액 축적 또는胆쓰통이 발작했지만, 피부 및 점막에는黄疸이 없거나黄疸이 가볍습니다.

　　2반복적으로 여러 해 동안胆囊염이 발작했지만黄疸이 없었던 경우, 이번 발작이黄疸과 함께 발생하면胆囊결석과 동반된 부수적 총간관 결석을 고려해야 합니다.

　　3초음파로胆囊 내 결석,胆囊腫대,액 축적,벽 두께 증가 또는 줄어들기가 발견되며, 구강胆囊영상으로胆囊 내 결석이 확인되면, 초음파 진단 정확률은95% 이상입니다.

　　4Mirizzi 증후군: 일부 환자의胆囊관과 총간관이 일정 구간 동안 병행한 후 총간관으로 합류합니다.胆囊좌 또는胆囊관의 결석이 결절되면, 총간관은 결석의 압박 및 염증 부종으로 인해 일부 장애 또는 좁혀질 수 있으며, 이는 반복적인胆관염을 유발하며, 환자는 오른쪽 상腹部 통증, 발열 및黄疸이 있으며, 초음파 및 부분적 개腹검사로 진단이 가능합니다.

　　1천석병 예방의 제안과 개념, 천석병 유병학 조사는 중국의 천석 유형이 대도시와 농촌 부유 지역에서 채석질 천석으로 전환되었다고 보여줍니다. 수술疗法는胆囊결석병을 효과적으로 치료할 수 있지만, 최신 개발된腹腔镜 수술과 많은 비수술疗法가 천석병 치료에 선택할 수 있으므로, 천석병은 여전히 의학과 사회의 큰 문제입니다.胆囊결석병 증상은 반복적으로 발작하며, 급성胆囊염,胆囊액 축적, 간질,胆囊암의 위험이 있습니다; 수술疗法는胆도를 손상할 수 있습니다; 천석병은 일정한 사망률도 가지고 있습니다. 미국은 천석병 치료를 위해 매년510억 달러의 의료비용이 소요됩니다. 중국12억 명의 인구에 대해5% 계산에 있습니다6백만 명의 환자가 치료를 기다리고 있으며, 매년 새로운胆囊결석 환자가 계속 발생하고 있습니다. 따라서胆囊결석병을 해결하는 유일한 방법은 예방입니다.

　　1987년에 미국에서 세계적인 천석병 예방 회의가 열렸고, 천석병 3단계 예방 개념을 제안했습니다. 즉, 원천 예방, 천석 형성을 방지합니다; 2단계 예방, 무증상 천석이 증상 천석으로 변환되는 것을 방지합니다; 3단계 예방, 수술疗法 후 천석 재발을 방지합니다. 최근 Hofmann이胆囊결석의 원천 예방과 2단계 예방을 다시 강조했습니다. 상해 제2의医科대학원 레이금병원은 채석질胆固醇병의 4단계 예방을 제안했습니다. 즉, 채석 형성을 방지하고, 채석 증상이 나타나는 것을 방지하고, 치료 후 재발을 방지하고, 채석 합병증을 방지합니다. 강조점은 원천 예방으로, 원천 예방에 대한 다양한 예측 천석병 고위험人群 연구를 시행했습니다.

　　2、预后

　　手术引起的严重并发症和死亡很少见，手术死亡率在50岁以下的病人中约0.1％，在50岁以上者为0.5％。手术死亡常见于术前被认为是危险较大的病人。约95％的病例，手术后症状可得到缓解。

　　1、单纯胆囊结石一般不出现黄疸及肝功能障碍，故有关黄疸及肝功能的实验室检查多无阳性检查结果。

　　2、影像学检查是当前赖以确诊胆囊结石病的主要手段，超声常是第一线的检查手段，可以发现胆囊内结石，胆囊壁增厚，胆囊缺乏收缩，结果常是准确可靠的，其他的检查方法则往往根据超声检查结果而确定是否进一步采用。

　　3、在X线平片上，约20％的胆囊结石因含钙量高，可呈阳性影像，由于结石阳性率低，肝胆区的X线平片已不作为临床诊断要求，但X线平片可显示肿大的胆囊及炎性肿块的软组织影以及在气性胆囊炎时可见胆囊内及胆囊周围的气体影，此外，一些间接的X线征象，往往有助于急性胆囊炎的诊断：（1）胆囊下方小肠的扩张，充气等反射性肠淤积症；（2）胆囊区软组织阴影增大；（3）腹膜的刺激征象，如右侧的腹膜脂肪线模糊或消失，右侧膈肌抬高；（4）右侧胸膜反应性积液或右下肺叶盘状肺不张等。

　　①当胆囊管通畅，胆囊的浓缩功能尚好时，口服法胆囊造影可显示胆囊内结石的负影，准确率可达95％로,

　　②若胆囊管通畅，静脉法胆囊造影可显示胆囊内的结石负影。

　　4、CT图像上可见胆囊壁厚，囊内有结石和胆汁沉积物，口服胆囊造影剂CT扫描检查，可增加对结石的分辨力。

　　一、胆囊结石食疗方：

　　1、玉米须炖蚌肉：玉米须50克，蚌肉200克。将玉米须和蚌肉同放砂锅内，加水适量，文火煮至烂熟。隔日服1次。

　　2、鸡蛋黄瓜藤饮：黄瓜藤100克，新鲜鸡蛋1个。将黄瓜藤洗净后，用水煎至100毫升，再取汁冲服鸡蛋。每日1次，清热利胆，但对虚寒者不适用。

　　3、四味饮：丝瓜子、炒萝卜子、荔枝核、橘子皮各10克水煎，取汁。每日1次，温热服。

　　4金钱银花炖瘦肉：金钱草80g(신선한 것)200g)金银花60g(신선한 제품150g) 돼지고기600g, 황주20g. 금전초와金银화를 천으로 싸서, 돼지고기 블록과 함께 물에 담그고, 무력 불로 열려서 황주를 추가하고, 약 불로 요리합니다2시간, 약봉을 꺼내세요. 약채를 먹고 고기를 먹습니다. 각 번에1작은 냄비에, 일일 섭취.2회.3일일 섭취 완료.

　　2、챙갈 결석을 잘 먹는 음식은 무엇인가요:

　　1、고품질 단백질을 포함한 물고기, 가금류, 우유, 두부 등을 선택하고, 동물 간, 신장, 뇌, 물고기의 간 등의 식품 섭취를 제어하세요.

　　2、신선한 채소와 과일을 공급하세요. 채소는 필요한 비타민과 적절한 섬유질을 제공할 수 있으며, 더욱이 보장해야 합니다. 요거트, 산딸기,糙米 등의 식품도 환자에게 유익합니다.

　　3、물을 많이 마시고 배설물을 잠기지 마세요. 배설물을 잠기지 마시고 물을 많이 마시고 배설물을 많이 하면細菌, 발암 물질, 결석 물질을 빠르게体外로 배설하여 신장과膀胱이受害할 기회를 줄일 수 있습니다.

　　4、이익胆식을 먹어요 채소, 복숭아, 나물, 양파, 토마토, 계속밤, 감자, 고추, 홍고추, 홍피 대추,莲藕이 다양한 결석 해소 작용을 가지고 있습니다. 일본 연구자들은 간장에 들어 있는 간장평소가 프로스타그란드인 합성을 억제하고,胆汁에 점액의 형성을 상대적으로 감소시키며, 강력한 이익胆작용을 가지고 있다고 발견했습니다. 이러한 음식을 많이 먹으면 결석 형성을 방지하는 데 유익합니다.

　　5、섬유질이 풍부한 음식을 많이 먹으세요 섬유질이 많은 음식은 장 운동을 자극하고 장내로胆汁를 유도하여胆汁의 축적을 방지할 수 있습니다. 섬유질이 많은 음식에는 채소, 과일, 쌀 등이 있습니다.

　　6、비타민A를 포함한 음식 비타민A가 풍부한 음식은 챙갈 상피 세포의 퇴행을 방지하고 결석을 형성하며, 지방을 흡수 흡수하는 데 도움이 되며, 자주 섭취해야 합니다. 비타민A가 많은 음식에는 감자, 우유 제품, 고기, 토마토, 당근 등이 있습니다.

　　3、챙갈 결석을 잘 먹지 말아야 할 음식은 무엇인가요:

　　1、맥주를 적게 마시세요

　　불어서 배설물을 쉽게 하고 결석 발생을 방지할 수 있다고 생각하는 사람이 있습니다. 그러나 맥주를 만드는 홉의 추출물에는 칼슘, 고량석산, 우르비딘酸, 포린핵산 등의 산성 물질이 포함되어 있으며, 이들은 서로 작용하여 몸 안의 우륵을 증가시킬 수 있으며, 이는 신장 결석의 중요한 유발 원인으로 될 수 있습니다.

　　2、육류와 동물 내장물을 적게 먹으세요

　　육류와 동물 내장물 섭취량을 제어하세요. 왜냐하면 육류는 우륵을 생성하며, 동물 내장물은 고프로테이닌 식품이며, 분해 대사 과정에서도 고혈우륵을 생성할 수 있기 때문입니다. 우륵은 결석을 형성하는 성분 중 하나입니다. 따라서 일상 식사는 베지테리언 식사로 주로, 섬유질이 풍부한 식품을 많이 먹어야 합니다.

　　3、소금을 적게 먹으세요

　　과도한 소금 섭취는 신장의 작업 부담을 증가시키며, 소금과 칼슘은 몸 안에서 협력 작용을 하며, 결석 예방 및 치료 약물의 대사 과정을 방해할 수 있습니다. 소금 섭취량은 매일 수입량이5그랬습니다.

　　4、초심히 복숭아를 먹지 마세요

　　통계에 따르면9100％ 이상의 결석은 칼슘을 포함하고 있으며, 고량석산칼슘 결석자는 약87.5％. 음식에서 고량석산 섭취가 많아尿液에 고량석산칼슘이 과포화 상태가 되면, 과잉된 고량석산칼슘 결정체가 배설물에서 결정화되어 결석이 형성될 수 있습니다. 음식에서 고량석산을 가장 많이 含하는 것은 복숭아이며, 복숭아는 사람들이 자주 먹는 채소 중 하나입니다.

　　5잠자기 전에 우유를 마시지 마시고

　　우유에는 칼륨이 많이 들어 있으며, 결석의 대부분이 칼륨염을 포함하고 있습니다. 결석이 형성되는 가장 위험한 요인은 칼륨이 소변에서 짧은 시간 동안 급격히 증가하는 것입니다. 우유를 마신 후2％ 용액3시간 동안, 칼륨이 신장을 통해 배설되는 최고峰 시간이며, 이때 잠자고 있다면 소변이浓缩되어 칼륨이 신장을 통해 많이 배설되어 결석이 형성되기 쉬워집니다.

　　6당을 많이 먹지 마시는 것이 좋습니다.

　　당을 섭취하면 배설된 소변의 칼륨 이온 농도, 구연산 및 소변의 산도가 증가하며,尿酸도가 증가하여尿酸칼륨, 구연산칼륨이 쉽게 침전하도록 하여 결석을 유발할 수 있습니다.

　　7맛있는 고추, 카레, 콩나물 등 강한 자극성이 있는 음식을 먹지 마시고, 술과 커피, 강한 차를 마시지 마시고.

　　1. 간囊결석 수술 치료

　　최근에는 간囊결석 질환에 대한 비수술적 치료 방법이 많이 등장했습니다. 일부는 일시적으로 유행했지만, 결국 실제 검증을 통과하지 못했습니다. 예를 들어, 입안에서 결석을 녹이는 약물 치료, 접촉성 결석 녹이는 치료,体外 충격파 결석 등이 있습니다. 일부 간접적 치료는 결석을 제거하고 간囊을 보존하는 목적이 있으며, 피부를 통한 간경막 초음파 결석, 결석 제거, 소구개 간囊 절개 결석 제거 등이 있습니다. 결석을 형성하는 환경인 병리학적 간囊을 보존함으로써 결석 재발률이 높은 문제가 있습니다. 소구개 간囊 절제술은 단순히 절개를 작게 만드는 것만이 아니라, 좋은 효과를 얻기 위해 일련의 정교한 작업 절차를 수립해야 합니다. 수년간의 실제 검증을 통해 외과적 치료는 현재 증상성 간囊결석 치료의 최선의 방법으로 남아 있습니다. 미니멀 인베이션 수술은 현재 외과학 발전의 추세이며, 내시성 간囊 절제술은 현재 발전의 추세에 맞습니다.

　　1간囊결석 개방성 수술 적응증

　　（1간囊결석과 급성 간囊염이 동시에 발병한 경우.72시간 내에 명확한 수술 지표가 있음(화농성,壤疽성,梗塞성).

　　（2만성 간囊염이 반복적으로 발작하고, 비수술적 치료가 효과가 없으며, 초음파에서 간囊벽이 두꺼워진 경우.

　　（3증상이 있는 간囊결석, 특히 쉽게 막힌 작은 결석.

　　（4간囊이 축소되어 기능이 없는 경우.

　　（5간囊 내, 외 누수, 특히 간囊 구개술 후의 점막성 누수관.

　　（6당뇨병 환자의 간囊결석.

　　2간囊결석 개방성 수술 금기사항

　　（1간囊병변으로 설명할 수 없는 오른쪽 상腹部의 만성 통증이 있고, 초음파와 간囊造影에서 간囊 이상이 발견되지 않은 경우.

　　（2부종성黄疸의 원인이 명확하지 않은 경우 간囊을 무작정 절제하지 말아야 합니다.

　　（3심장, 폐, 간, 신장 기능이不全하거나 다른 심한 내과적 질환으로 간囊 절제를耐受할 수 없는 경우.

　　3주의사항

　　다음과 같은 상황에 맞는 급성 간囊염 환자는 비수술적 치료를 먼저 시도하고, 급성기가 지나면 예정된 수술을 시행할 수 있습니다.

　　（1초기 발작 시 증상이 가볍고 젊은 환자.

　　（2보존적 치료 후 질병이 빠르게 완화된 경우.

　　（3临床症状이 충분히 특징적이지 않은 경우.

　　（4발병이 이미3일정 기간 동안, 급성 수술 지표가 없고 보존적 치료로 증상이 완화된 경우.

　　4일반적인 수술 방법에는 개방성胆囊 절제술과 내시성胆囊 절제술이 있습니다. 전통적인 개방성 수술은 직진성 절제와 역진성 절제 두 가지로 나뉩니다. 간囊 삼각형 해부학적 이상이나 염증, 부종, 심한粘连로 분리하기 어려울 때, 직역 결합 방법으로 간囊을 절제할 수도 있습니다.

　　（1）순행성 간囊切除술：

　　① 간囊관 노출 및 처리: 간장십이지장 연골 외쪽 경계에서 간囊의 목左侧의 위장을 잘라내고, 간囊관을 신중하게 분리합니다. 총간관에서 0.5cm 위치에서 괄사로 잡고切断한 간囊관을 묶습니다.

　　② 간囊动脉 처리: 간囊 삼각형을 해부하고, 간囊动脉을 찾습니다. 간囊과 간장의 우측动脉와의 관계를 주의하고, 간囊으로 분포된 것을 확인한 후, 간囊 쪽에 가까운 곳에서 괄사로 잡고切断하고 묶습니다. 상단은 양중으로 묶습니다. 지역적인 생리학적 관계를 명확히 이해할 수 있다면, 간囊 삼각형에서 간囊动脉을 묶고切断한 후 간囊관을 처리할 수 있습니다. 이렇게 하면 수술장이 깨끗하고 출혈이 적어 간囊관을 안심하고 끌어당길 수 있으며, 틀려서 뒤집혀 있는 간囊관을 직선으로 만들어 쉽게 총간관과의 관계를 이해할 수 있습니다. 간囊动脉가切断되지 않고 묶지 않았을 때, 간囊을 끌어당길 때 간囊动脉이 끊어지거나 끊어지는 가능성이 있습니다.

　　③ 간囊 제거: 간囊의 양쪽과 간면과의 경계점에서 조직하에, 간장 경계선에서1％ 용액1.5cm 위치에서 간囊 조직하를 절개합니다. 최근에 급성 염증이 있었을 때는 손가락이나 거즈 구슬을 통해 절개된 조직하의 느슨한 공간에서 분리할 수 있습니다. 간囊벽이 두꺼워 주변 조직과 접착이 어려워 벗어날 수 없을 때는 간囊 조직하에 일정량의 무균 생리盐水나 0.25％프루카인을 주입한 후, 분리를 계속합니다. 간囊을 분리할 때는 간囊의 바닥과 목에서 끝으로 중간으로 향해 모이게 하여 간囊을 제거합니다. 간囊과 간장 사이에 교통 혈관과 혼란스러운 간관이 있을 때는 묶거나切断하여 수술 후 출혈이나 간관 누출을 방지해야 합니다.

　　④ 간장 처리: 간囊을 제거한 후, 간囊窝의 적은 출혈은 뜨거운 생리盐水 거즈로 누르면 됩니다.3％ 용액5분에서 출혈을 멈추게 합니다. 활동적인 출혈점은 묶거나 缝합하여 출혈을 멈추게 합니다. 출혈을 멈춘 후, 간囊窝의 양쪽 조직하를 실선으로 간격缝合하여 출혈이나 접착을 방지합니다. 하지만 간囊窝가 넓고 조직하가 적을 때는 항상 缝合하지 않아도 됩니다.

　　（2）역행 간囊切除술：

　　① 간囊 바닥 조직하 절개: 간囊의 바닥을 올리브clamp으로 잡고 끌어당겨 간囊 주위에서 간장 경계점에서 거리를 두고 절개합니다.1cm 위치의 조직하에 조금의 생리盐水를 주입하여 조직하가 부풀어 오르고, 그 위치에서 조직하를 절개합니다.

　　② 간囊 분리: 간囊의 바닥에서 시작하여 간囊의 조직하间隙에서 간囊을 몸체로 이동시킵니다. 분리할 때는 간囊벽에 가까이 묶거나切断해야 합니다. 접착이 깊고 분리가 어려울 때는 간囊의 바닥을 절개하고, 왼손의 중指尖을 간囊 안으로 넣어 안내하여 간囊벽의 외측에서 날카로운 분리를 합니다.

　　③ 간囊动脉 노출 및 묶기: 간囊의 목에 도달하면, 그 내상단에서 간囊动脉을 찾습니다. 간囊벽에 가까운 곳에서动脉을 괄사로 잡고切断하고 묶습니다. 상단은 양중으로 묶습니다.

　　④ 간囊관 분리 및 묶기: 간囊의 목을 잡고 밖으로 끌어당겨 덮인 조직을 분리하고, 간囊관을 찾습니다. 간囊관을 추적하여 총간관과의 경계점에 도달합니다. 두 가지의 관계를 명확히 이해하고, 총간관에서 0.5cm 위치에서 괄사로 잡고切断한 후, 간囊을 제거합니다. 간囊관의 잔여부는 중간 크기의 실선으로 끈질기게 묶은 후 추가적으로 묶습니다.

　　（3）腹腔镜胆囊切除술：

　　腹腔镜胆囊切除술은 현재 성숙한 외과 기술로, 상처가 작고 환자의 고통이 적고 회복이 빠르다는 특징으로, 많은 환자들에 의해 받아들여지고 있습니다.1992년 중화민공화국 의료학회 외과학회 간도외과학그룹이 전국을 조사했습니다.3986예를 들어, 경막 간胆囊삭제수술, 수술 합병증이 개방수술보다 약간 높기 때문에, 수술의 적응증과 금기증을 철저히 지키고 기술 연습을 강화해야 합니다.

　　① 적응증:

　　A, 증상이 있는 간胆囊결석. B, 증상이 있는 만성 간胆囊염. C, 지름>3cm의 간胆囊결석. D, 가득 찬 간胆囊결석. E, 증상이 있고 수술 지시가 있는 간胆囊 경부병리학. F, 치료 후 증상이 완화된 급성 간胆囊염이 수술 지시가 있는 경우. G, 환자가 수술에 대한耐受성이 좋을 것으로 예상되는 경우.

　　② 금기증:

　　A, 상대적 금기증: a, 콘크리트 간胆囊염 급성 발작 기간. b, 만성 줄축성 콘크리트 간胆囊염. c, 부수적인 콘크리트 콘크리트. d, 상단 복부 수술 이력. e, 과체중. f. 복외疝.

　　B, 절대 금기증: a, 심각한 합병증을 동반한 급성 간胆囊염, 예를 들어, 간胆囊염이 치명적이거나 부패하거나 누락된 경우. b,胆석성 급성 대장염. c. 급성 콘크리트 콘크리트. d. 원발성 콘크리트 콘크리트 및 간 내 콘크리트. e, 장애로 인한黄疸. f, 간胆囊암. g, 간胆囊 경부병리학이 암 변성을 의심되는 경우. h, 간질성 포식자 고혈압증. i, 중, 후기 임신. j, 장내 감염, 복膜炎. 다른 것으로는 만성 줄축성 간胆囊염, 간胆囊이4.5cm×1.5cm, 벽 두께>0.5cm( 초음파 측정). 출혈성 질환, 혈소판 기능 장애. 중요한 장기 기능 부족, 수술, 마취를 견딜 수 없으며, 심장 박동기를 사용하고 있는 사람( 전기 연고, 전기 절제 금지). 전신 상태가 좋지 않거나, 노인 환자가 많지 않으며, 간질출술의 강력한 지시 증상이 없으며,膈疝.

　　경막수술의 적응증 범위는 기술의 발전과 함께 점점 넓어지고 있습니다. 원래 수술의 상대적 금기증이었던 질환들도 경막수술로 시도되고 있습니다. 예를 들어, 부수적인 쇼크 콘크리트는 일부에서 경막수술로 해결될 수 있습니다. 필요한 경험을 얻은 후, 더 많은 질환들이 경막수술로 치료될 수 있을 것입니다.

　　③ 수술 단계:

　　A, 가스 팽창 제작: 복부 모퉁이 아래로 반원형 절개를 합니다. 약10mm 길이, 아래 복부에 수술이 있었으면, 원래 수술 흉터를 피하기 위해 복부 위로 절개할 수 있습니다. 수술자와 첫 번째 보조자는 복부 모퉁이에서 양쪽으로 복막을 들어 올립니다. 수술자는右手의 손가락과 손끝으로 가스 팽창針(Veress針)을 잡고, 시계 방향으로 약간 기울어 복막에 접촉하여 복막을 뚫습니다. 절개 과정에서 절개大头와 복막이 뚫리면 두 번의 절개감이 있습니다. 절개大头가 복막에 들어왔는지 판단합니다. 생리盐水를 뽑은 주사기를 연결할 수 있습니다. 절개大头가 복막 내에 있을 때는 부정압입니다. 가스 팽창 기기를 연결하여, 공기 공급 압력이1.73kPa를 초과하지 않아야 합니다. 가스 팽창을 시작할 때는 너무 빠르지 않아야 하며, 낮은流量 공기 공급을 사용하여,1％ 용액2L/분. 동시에 가스 팽창 기기의 장소 내 압력을 관찰하여, 공기 공급 시 압력이1.73kPa, 과도하면 가스 팽창針의 위치가 올바르지 않거나 마취가 얇거나 근육이 충분히 이완되지 않았음을 나타냅니다. 적절한 조정을 해야 합니다. 복부가 시작되어 시작되고 간의 악성음 경계가 사라지면, 고流量 자동 공기 공급으로 바꿀 수 있습니다. 예정된 값에 도달할 때까지 계속됩니다(1.73％ 용액2.00kPa)，此时充气3％ 용액4L，病人腹部完全隆起，可以开始手术操作。

　　在脐部气腹针处用巾钳将腹壁提起，用10mm套管针穿刺，第1次穿刺带有一定的“盲目性”，是腹腔镜中较危险的一个步骤，要格外小心。将套管针缓慢地转动，用力均匀地进针，进入腹腔时有一个突然阻力消失的感觉，打开封闭的气阀有气体逸出，此即穿刺成功。连接气腹机保持腹腔内恒定压力。然后将腹腔镜放入，在腹腔镜的监视下进行各点的穿刺。一般在剑突下2cm穿刺，放入10mm套管以备放电凝钩、施夹器等器械；在右锁骨中线肋缘下2cm或腹直肌外缘和腋前线肋缘下2cm各用5mm的套管针穿刺，以放入冲洗器和胆囊固定抓钳。这时人工气腹和准备工作已完成。

　　由于制造气腹和第1次套管针穿刺可能会误伤腹腔内的大血管和肠管，且术中不易发现。近来不少人改为在脐部开一小口，找到腹膜，直接将套管针放入腹腔充气。

　　气腹制造成功后，开始手术操作。手术的分工各医院有不同的习惯，解放军总医院由术者掌握胆囊固定抓钳和电凝钩，负责全部手术操作；第一助手掌握冲洗器负责冲洗吸引及协助手术野的暴露；第二助手掌握腹腔镜使手术野始终显示在电视屏幕的中央。

　　B、解剖Calot三角区：使用抓钳抓住胆囊颈部或Hartmann囊，向右上方牵引。最好将胆囊管牵引与胆总管垂直，以便明显区分两者，但注意不能将胆总管牵引成角。使用电凝钩在胆囊管上的浆膜切开，钝性分离胆囊管及胆囊动脉，分清胆总管和肝总管。因该处离胆总管较近，尽量少使用电凝，以免误伤胆总管。使用电凝钩上下游离胆囊管，并看清胆囊管和胆总管的关系。在尽量靠近胆囊颈的地方放置钛夹，两个钛夹之间应有足够的距离，钛夹距离胆总管至少应有0.5cm。在两钛夹之间用剪刀剪开，不能使用电切或电凝，以防热传导损伤胆总管。之后在其后方找到胆囊动脉，并放置钛夹剪断。切断胆囊动脉后，不能用力牵拉，以免拉断胆囊动脉，并注意胆囊的后支血管。仔细剥离胆囊，使用电凝或放置钛夹止血。

　　C、胆囊切除：胆囊颈夹住并向上牵引，沿着胆囊壁小心剥离，助手应协助牵拉以使胆囊和肝床保持一定的张力。将胆囊完整地剥下，放置于肝脏右侧上方。肝床使用电凝止血，用生理盐水仔细冲洗，检查是否有出血和胆漏（在肝门处置一纱布块，取出后检查是否有胆汁染色）。吸尽腹腔内积水后，将腹腔镜转换到剑突下套管中，让出脐部切口，以便下一步从结构较松弛、容易扩张的脐部切口取出大于1cm의 결석이 들어간 간막을 제거할 수 있습니다. 결석이 작다면도, 간막을 흉부 아래의 절개로부터 제거할 수 있습니다.

　　D, 간막을 제거하는 방법: 흉부의 튜브로 결석이 들어간 간막을 들고, 감시하면서 간막管的 끝을 잡아, 간막을 점점 더 튜브鞘에 끌어들이고, 튜브鞘과 함께 빼내어야 합니다. 간막을 잡을 때는 간을 위에 두어야 하며, 날카로운 튜브의 이빨이 장관을 잘못 손상하지 않도록 주의해야 합니다. 결석이 크거나 간막의 힘을 많이 가지고 있다면, 강하게 빼내지 마시고, 간막이 터지거나 결석과 간막이 복부로 누출되지 않도록 주의해야 합니다. 이 경우, 혈관钳으로 절개를 넓혀서 제거하거나, 확장기로 이 절개를2.0cm로 설정합니다. 결석이 너무 크면 이 절개를 연장할 수 있습니다. 간막이 복부로 누출되면, 흐르는 거즈로 복부에서 간막을 흡입하여 깨끗하게 해야 합니다. 결석이 너무 크면 절개로부터 제거할 수 없다면, 먼저 간막을 열고, 간막 내의 간막을 흡입하여 간막을 깨끗하게 하고, 결석을 쳐서 하나씩 제거할 수 있습니다. 결석이 복부로 떨어졌다면, 모두 제거해야 합니다.

　　장 내에 출혈과 액체가 없음을 확인한 후, 레이저코스코프를 빼내고, 튜브 밸브를 열어 복부 내의 탄소디옥시드 가스를 배출한 다음, 튜브를 빼내고,10mm 튜브의 절개는細사선으로 점막층을 고정缝合1％ 용액2주사기, 각 절개를 무菌 점막으로 닫습니다.

　　④ 수술 중 주의 사항:

　　A, 가스 공동을 만드는 데 주의할 점: 비만 환자를 대상으로 복벽穿침을 할 때, 두 번째의 통과감이 명확하지 않습니다. 주사기의 식염수가 자연적으로 중력에 따라 복부로 흘러들어간다면, 이는 이 시점에서 주사기가 복부 내에 들어갔음을 의미합니다. 공기를 주입할 때는 항상 가스 흐름계를 주시해야 합니다.4L/분에서 압력은1.73kPa로 공기를 주입하면 복부가 균일하게 떠오르고, 간의 음성 소리가 사라집니다.

　　가스 공동을 만들어진 후, 복부에 있는 장관 접착이 있는지 확인하기 위해 Palmer 흡입 시험을 할 수 있습니다: 생리 식염수를 채운10mL 주사기에 연결18호침 머리를 흉부를 통해 삽입하면, 이때 장 내의 탄소디옥시드 가스는 주사기의 식염수를 밀어내고, 튜브에 들어오는 것은 단지 가스뿐입니다. 이는 이곳에 장관이 없음을 나타냅니다. 혈액을 뽑거나 액체를 뽑을 수 없다면, 지역에 접착이 있음을 나타냅니다. 장액을 뽑으면 장관 접착이 있음을 나타냅니다.

　　B, 고주파 전자칼 사용 주의사항:腹腔镜 장기 손상에서 전자칼이 총관과 장관을 잘못 절단하는 것은 가장 많이 발생합니다. 주의해야 합니다.

　　腹腔镜 장비의 전자凝结 핀치와 같은 절연층은 완전해야 하며, 손상될 때는 즉시 교체해야 합니다; 수술 전 준비는 충분히 해야 하며, 대장을 씻어서 장 기종을 제거해야 합니다; 저압 고주파 전자凝结를 사용하여,200V 시는 안전합니다. 절단 시에는 전자화 불꽃이 발생하지 않아야 합니다; 장관의 손상은 수술 중에 종종 발견되지 않기 때문에, 전자凝结 장비는 항상 모니터링 화면에 두어야 합니다; 수술자는 전자凝结 핀치를 사용할 때, 압력을 상승(배벽)으로 유지해야 합니다. 전자凝结 핀치가 반동하여 주변 기관을 태워서는 안 됩니다.

　　C、解剖Calot三角：主要是防止胆管损伤。胆管的行走异常是常见的，所以要特别小心。在解剖时不能使用电凝以防损伤胆总管，最好只用电凝钩或分离钳细心地解剖，在Calot三角粘连很严重或充血水肿明显，胆总管分辨不清时，应明智地转为开腹手术。

　　D、处理胆囊管：胆瘘发生原因之一是胆囊管处理不妥，胆囊管较短或胆囊管较粗，钛夹夹闭不全，常使胆囊管处理发生困难。遇见较短的胆囊管时，尽量把胆总管侧的钛夹夹好，把胆囊侧开放，吸尽胆汁。胆囊断端应留有足够长度，以防钛夹滑脱。在遇见较粗胆囊管时先用丝线结扎，然后再上钛夹。现在已有大号钛夹对较粗的胆囊管效果较好。

　　E、术中胆管造影：胆道术中造影的方法有多种，解放军总医院的方法是在胆囊造影时，先钳闭胆囊侧的胆囊管，然后在胆囊管上剪一个小口，插管的开口用固定钳夹紧，注射造影剂拍片，在操作的过程中应用腹腔镜监视。现已有造影专用钳，使用非常方便。

　　F、取出胆囊：脐部套管孔的腹肌是比较薄弱的，容易用止血钳分开。在胆囊结石较大时，先将胆囊颈提出腹壁外，打开胆囊把胆汁吸尽，用取石钳从胆囊中取出结石。若结石较大，可先在胆囊内钳碎再取出。取出后要沾干积血和切口中的胆汁。切不可在切口不够大的情况下用力拔出，致使胆囊破裂结石落入腹腔。如有结石落入腹腔内应如数取出，否则残留结石会造成腹腔感染和粘连。

　　G、腹腔镜胆囊切除术是一种有危险性的手术。应录下手术的全过程，以便在有手术并发症时寻找原因。

　　⑤主要并发症：

　　A、胆管损伤：胆管损伤是腹腔镜胆囊切除手术最常见、最严重的并发症之一。胆管损伤和胆汁漏发生率约10％。应引起足够重视。主要因Calot三角解剖不清而误伤，特别是对常见的胆总管或胆囊管的变异缺乏警惕。在分离胆囊管时不慎将胆管热损伤，术中没有胆汁外漏，术后热损伤区域组织坏死脱落亦可引起胆汁漏。另外，胆囊床往往有较大的迷走胆管，术中电凝不能完全凝固，亦可形成胆漏。胆管损伤的主要表现为剧烈的上腹疼痛、高热和黄疸。有典型表现者一般在术后得到及时处理；但少数患者仅表现为腹胀、食欲缺乏和低热并进行性加重，对这种病人要密切观察，有在术后数月发现腹腔内胆汁存积的报道。判断有无胆汁外漏主要靠超声或CT检查，然后在超声或CT引导下细针穿刺或用放射性核素肝胆造影加以证实。

　　B. 혈관 손상: 하나는 기화술과 가시 주사针을 넣을 때, 가시 주사针의 끝이 복막 대动脉, 엉덩이动脉 또는 장막 동맥을 손상하여 대출혈이 발생하며, 가시 주사针의 주사로 인해 사망이 발생한 사례가 여러 번 보고되었습니다. 따라서 기화가 성공적으로 완료된 후, 내시경은 전체 복부를 확인하여 혈관 손상을 놓치지 않도록 해야 합니다; 또 다른 것은 간문 해부가 명확하지 않거나 간动脉 출혈로 인해 우쪽 간动脉나 장액 동맥을 잘못 끌어당겼으며, 해부 중 장막 동맥이 손상된 사례도 보고되었습니다. 간动脉를 잘못 끌어당겨 우쪽 간壤이壤성壤사를 일으킨 사례가 한 번 보고되었습니다.}

　　C. 장 손상: 장 손상은 대부분 전자 결정의 오류로 인해 발생하며, 전자 결정 가시가 TV 모니터 화면에 맞추어져 발견되지 않았고, 수술 후 통증, 복부 팽만, 발열이 나타나어 심각한 복膜炎을 일으키며, 사망률이 높습니다.

　　D. 수술 후 장내 출혈: 수술 후 장내 출혈은 내시경 수술의 심각한 합병증 중 하나로, 손상된 부위는 주로 췌장 근처의 혈관, 예를 들어 간动脉, 정맥 등이며, 복주막 주위의 절개로 인해 복막 대动脉나 대부정맥이 손상되었습니다. 출혈성ショ크, 복부 부풀림, 주위 순환 장애가 나타납니다. 즉시 복막을 열고 출혈을 멈추는 수술을 시행해야 합니다.

　　E. 피하 공기종: 피하 공기종의 원인은 첫째, 기화술을 시행할 때, 기화 주사针이 복막을 뚫지 못하여 고압의 이산화탄소가 피하로 진입했고, 둘째, 피부 절개가 작기 때문에 가시 주사针이 매우 밀게 맞추어져 복막의 쇄골이 약하며, 수술 중 이산화탄소 기체가 복막 피하층으로 누출되었습니다. 수술 후 검사에서 복부 피하에서 흐름 소리가 발견되며, 일반적으로 특별한 처리가 필요하지 않습니다.

　　F. 기타: 절개疝, 절개 감염 및 장내 염증 등이 있습니다.

　　2. 기타 특수 치료법

　　간석병의 비수술적 치료는 결석 해소, 결석 배출,体外 충격파 결석 파괴 및 내시경으로의 결석 제거를 포함합니다. 이전3종류는 비침습적인 것으로, 이후1종류는 침습적인 것으로, 임상 실제는 간석병의 병변이 췌장에 위치하며, 위와 같은 비수술적 치료를 단순히 사용하면 일부 환자는 일시적으로 결석을 제거할 수 있지만, 췌장 본체의 병변을 치유할 수 없으며, 장기간의 간석 재발은 피할 수 없습니다. 따라서 간석병의 비수술적 치료를 선택할 때는 주의해야 합니다.

　　1결석 치료：현재 결석 치료의 주요 약물은 갈아빠진산(곰고뇌산) 및 곰갈아빠진산(곰갈고뇌산)입니다. 갈아빠진산(곰갈고뇌산)(chenodeoxycholicacid, CDCA)은 소의 간에서 추출된 것으로, 구조는 인간 간에서 생합성된 것과 동일합니다. 캡슐 형제로 혀를 통해 복용하며, 매일250에서1000mg으로 흡수율이80％에서90％로 흡수된 후 간으로 이동하여 간에서 갈아빠진산과 갈아빠진산과 결합하여 간수로 분비되어 간도로 분비됩니다. 갈아빠진산의 작용 기제는 다음과 같이 요약할 수 있습니다4점：①간의 HMG를 억제하여-COA(hepatichydroxymethylglutaryl，coenzymeA)胆固醇의 생합성을 제한합니다；②大肠에서의胆固醇 흡수를 감소시킵니다；③감소시킵니다7α-羟化酶(7α-hydroxylase) 활성을 억제하여 내源性胆산의 생합성을 억제하고, 동시에 콜레스테롤이 교환 가능한 콜레스테롤 풀에 진입하는 것을 줄입니다; ④갈대산산화염산은 혈중 저density lipoprotein의 양을 증가시키는 작용이 있습니다.

　　하지만 갈대산산화염산 치료도 부작용이 있으며, 주요 부작용은3점: ①혈청 전압 트랜스아미노아시드酶가 상승하며, 일반적으로 일시적이며, 정상 범위를 초과하는 경우는 드뭅니다2배; ②혈청 콜레스테롤이 지속적으로 상승; ③대량 사용 시 설사가 발생합니다. 갈대산산화염산의 용량은: 1kg 당10％ 용액20mg/d에 도달하면, 대부분의 환자의胆汁는 콜레스테롤 비饱和 상태가 되며,胆汁산과레시놀산/콜레스테롤 비율이20개월 정도입니다. 갈대산산화염산 치료 기간은6개월에서2년, 많은 작은 콜레스테롤 돌에 적용되며, 간囊이 수축 기능을 가지고 있지만, 큰 단일 돌에 대한 효과는 매우 나쁩니다. 중국의 대부분의胆석은 혼합 돌이며, 약물 치료의 효과는 더 나쁩니다. 갈대산산화염산 치료의 가장 큰 문제는 치료를 중단하면胆석이 재발하는 것으로,25％에서50％ 환자가 재발하며, 일반적으로3달 후胆석이 재발하며, 연간 재발률은10％로,

　　톱도산산화염산(톱도산산화염산, ursodeoxycholic acid, ursodiol UDCA)은 갈대산산화염산의7-β 동형체. 그 효과는 갈대산산화염산보다 우수하며, 갈대산산화염산의 부작용이 없습니다. 두 약물의 작용 기전은 다르며, UDCA는 콜레스테롤의 생합성과胆산 생합성에 대한 억제 작용이 없어胆汁 중 UDCA 내용량을 증가시킬 수 있습니다. UDCA의 부작용은 적으며, 효과가 좋을 가능성이 있습니다. UDCA의 용량은: 매일 1kg 당8％ 용액13mg, 분3회 복용합니다.

　　갈대산산화염산(오리 갈대산산화염산)과 톱도산산화염산 각 반량을 혼합하여 사용하면, 용해 효과를 강화할 수 있으며, 각 약물을 별도로 사용할 때의 부작용을 줄일 수 있습니다.

　　위와 같이, 갈대산산화염산(오리 갈대산산화염산)과(또는)UDCA는 콜레스테롤 돌에만 효과적이며, 직경이 5cm 미만에 한정됩니다.1cm의 돌, 개수는 단일 개나 여러 개가 될 수 있으며, X선을 통과하는 돌이며, 간囊 기능이 좋은 환자입니다. 연속으로 약을 먹는 기간은 반년에서2년간 효과적입니다. 치료 기간이 길기 때문에 치료를 지속할 수 있는 사람은 부족합니다10％로, 재발률이 높고, 약물에는 부작용이 있으며, 약가가 비싸어 그 사용이 제한되었습니다. 최근 몇 년간, 충격파 돌 깨기 치료와 함께 사용되어胆석병의 전반적인 치료의 일부로 사용되고 있습니다.

　　2、외부 충격파 돌 깨기 치료(biliary extracorporeal shock wave lithotripsy, ESWL): 중국에서1991년1월에 첫届全国胆도 외부 충격파 돌 깨기 학술研讨会를 개최하고, 보고된 사항은6357예: 외부 충격파 돌 깨기 사례. ESWL 치료는 중국 외에서 시행된 시간이 짧지만, 영향은 크며, 현재 매우 자동화된 제3대 외부 충격파 돌 깨기 기기가 등장했습니다. 외부 충격파 발생기에 따라 구분됩니다3종류: ①액전 충격파; ②전기 충격파, 전기 펄스 발생기의 원리를 활용하여 돌을 깨는 것; ③압전 충격파, 반 압전 효과의 원리를 활용하여 돌을 깨는 것.

　　要使破碎的胆石碎片完全排出须借助于：①碎片自然排出；②排石治疗；③溶石治疗。胆囊结石的自然排石率不到1요하스를 통해 죽석을 완전히 배출하려면 다음과 같은 도구를 사용해야 합니다: ① 자연적으로 배출되는 조각; ② 죽석 치료; ③ 죽석 녹이는 치료. 간胆囊결석의 자연 배출률은 거의 없습니다.

　　3％를 통해 ESWL의 치료 효과를 높이기 위해서는 상당한 정도로 죽석 치료와 죽석 치료의 진보에 의존합니다.4、죽석 치료: 주로 중의약이 간胆囊bile 분비를 증가시키고, 간胆囊을 수축시키고, Oddi括约肌를 확장시키는 작용을 가지고 있으며, 현대 의학의 인식과 결합하여 중의학과 서양의학을 결합한 죽석 치료를 형성합니다. 죽석 치료에 사용되는 중의약 주약은 금화초, 잎진 등입니다. 다음으로 대황, 마늘 등이 있으며, 서양약은 마그네슘 수산화물이 있으며, 이는 간胆囊를 자극하고 Oddi括约肌의 힘을 낮추는 작용을 가지고 있으며, 이 작용은 약물 사용 후에 나타납니다.330분이 가장 강하다. 마그네슘 수산화물의 용량은10％ 용액2～30ml을, 구강으로 복용/d.

　　4、죽석 접촉: Thistle이 첫 번째로 피부를 통해 간胆囊에 타管道를置하고, 죽석제 메틸 테르빈에어(methylten-butylether, MTBE)이 죽석을 녹이는 데 사용됩니다. MTBE는 콜레스테롤 죽석을 빠르고 효과적으로 녹일 수 있으며, 증발점은55.2℃로, 에서의 증발점보다 높으며, 인체 내에 즉시 증발하지 않으며, 접촉24약물 주입 후 약 0. h 동안 콜레스테롤 죽석이 녹을 수 있습니다.

　　용도 조건은 간胆囊결석이 적고 X선이 통과할 수 있으며, 간胆囊 기능이 좋고 급성 염증이 없어야 합니다. 약물 주입 전에 가능한 한 간胆囊bile을 완전히 빼야 합니다. MTBE의 비중은 0. h입니다.74bile 있으면 분계됩니다. MTBE 액체는 시간이 지남에 따라 교환해야 합니다. 효과적인 액체와 죽석을 만나기 위해. 문헌 자료를 종합하면, 이 약제를 사용하여 죽석을 녹이는 부작용에는 다음과 같이 포함됩니다: ① 상腹部의 태기가 아파요; ② 대장염과 혈소판溶解, 액체 주입이 빠르면 발생합니다; ③ 제한적인 간 조직坏死과 출혈성 폐렴. 동물 실험은 MTBE가 강력한 혈소판溶解 작용을 가지고 있으며, 간胆囊의 점막에 급성 염증을 유발한다고 보여줍니다. 따라서, MTBE로 죽석을 녹이는 것은 일정한 위험을 가지고 있으며, 매우 조심스럽게 해야 합니다. MTBE는 간胆囊 죽석을 녹이지 않습니다. 지금까지 죽석 약제는 수십 가지가 보고되었으며, 논의되는 대사 콜레스테롤 죽석 약제에는 복합 산성 글리세린 원단, 복합 주유 합제 등이 있습니다.