胆嚢結石

　　一、発病原因

　　胆嚢結石の発病は年齢、性別、肥満、出産、人種、食事などの要因に関連しており、薬物使用歴、手術歴、他の病気にも影響されます。

　　1、発病の年齢

　　多くの流行病学的研究によると、胆嚢結石の発病率は年齢の増加とともに増加します。この病気は子供の頃には稀ですが、溶血や先天性の胆道疾患に関連しています。ある調査によると、40～69歳の5年間の発病率は低年齢グループの4倍であり、高発病と低発病の分界線は40歳で、各国の報告は多少の違いがありますが、発病のピークは40～50歳の年代に集中しています。

　　2、発病の性別

　　近年の超音波診断の研究結果によると、男女の発病率の比は約1:2であり、性別比の違いは主にコレステロール結石の発病に表れます。胆色素結石の発病率は性別間に明らかな違いはありません。女性のコレステロール結石の高発病は、エストロゲンが胆汁流を低下させ、胆汁中のコレステロール分泌を増加させ、総胆汁酸量と活性を低下させ、黄体ホルモンが胆嚢の動力を影響し胆汁が停滞するために関連しています。

　　3、発病と肥満の関係

　　臨床および流行病学的研究によると、肥満は胆嚢コレステロール結石の発病の重要なリスク要因であり、肥満者の発病率は標準体重者の3倍です。肥満者が胆嚢結石になりやすい理由は、体内のコレステロール合成量が絶対的に増加しているか、または胆汁酸とリン脂質の相対的な増加によりコレステロールが過飽和することに関連しています。

　　4、発病と出産の関係

　　妊娠は胆嚢結石の形成を促進し、妊娠回数と胆嚢結石の発病率は正相関関係にあるという見解は、臨床および流行病学的研究で証明されています。妊娠が結石になりやすい理由には、①妊娠中のエストロゲンの増加により胆汁成分が変化し、胆汁中のコレステロールの飽和度を増加させること、②妊娠中の胆嚢の排空遅延、B超では空腹時の孕妇では胆嚢の体积が増大し、収縮後の残留体积も増大し、胆嚢の収縮速度が低下すること、③妊娠中および産後の体重の変化も胆汁成分に影響を与え、胆汁酸の肝腸循環を変え、コレステロール結晶の形成を促進することがあります。

　　5、地域による発病の違い

　　異なる国や地域における発病率には差異があります。西ヨーロッパ、北アメリカ、オーストラリアでは胆石病の発病率が高く、アフリカの多くの場所では胆石病は稀です。中国では北京、上海、西北、華北地域での胆嚢結石の発病率が高いです。国や地域間での胆石の種類も異なります。スウェーデンやドイツなどの国ではコレステロール結石が主ですが、イギリスでは炭酸カルシウム結石の発病率が他の国よりも高いです。

　　6、発病と食事要因食事習慣

　　は胆石形成に影響を与える主要な要因であり、精製炭水化物、高コレステロール食品を摂取する人々の胆嚢結石の発病率が顕著に増加します。なぜなら、精製炭水化物は胆汁コレステロールの饱和度を増加させるからです。中国では生活水準の向上に伴い、胆嚢結石の発病は胆石病の主要な地位を占めており、主にコレステロール結石が多いです。

　　7、発病と遺伝的要因

　　胆嚢結石の発病が人種間で異なることも示唆しており、遺伝的要因が胆石病の発病機構の一つである可能性があります。インディオン遺伝子を持つ人々は胆石病の発病率が高く、同卵双子を対象とする研究では、胆石症患者の親族の中で胆石が発生するリスクも高く、胆石病家族内での発病率も高く、発病年齢も早まるため、胆石病が遺伝的傾向を持つ可能性を支持しています。

　　8、他の要因

　　胆嚢結石の発病も肝硬変、糖尿病、高脂血症、筋肉外栄養、手術傷害、および特定の薬剤の使用に関連しています。例えば、肝硬変患者の胆石病の発病率は肝硬変がない場合の3倍であり、糖尿病者の胆石病の発病率は糖尿病がない場合の2倍です。

　　胆嚢結石の成分は主にコレステロールであり、胆嚢結石の形成原因はまだ完全には明らかではありませんが、現在は脂質代謝、成核時間、胆嚢運動機能、細菌遺伝子断片などの多くの要因と密接に関連していると考えられています。

　　二、発病機構

　　1、胆嚢結石の発病機構

　　胆嚢結石の形成機構は結石の種類によって異なり、形成機構も異なります。胆嚢結石では、約70％から80％がコレステロール結石であり、その正確な形成機構はまだ明らかではありませんが、現在の多くの研究者は以下の要因に関連していると考えています。

　　（1）胆汁中胆固醇過饱和形成“成石性胆汁”：“成石性胆汁”は1968年にSmiallとAdmirandが初めて提案し、彼らは物理、化学の相互平衡理論を適用し、胆汁酸、卵膠質、コレステロールの三つの関係を等辺三角形で表現し、胆汁の実験を模擬して、この等辺三角形の中で胆汁コレステロールが「微胶粒」の形で溶ける領域を見つけ出しました。この領域では、胆汁の中の「微胶粒」はコレステロールを完全に溶かすのに十分ではなく、胆汁は過饱和状態となり、これによりコレステロール結晶が析出し、所谓“成石性胆汁”の領域となります。しかし近年の研究によると、多くの正常人の胆嚢胆汁が過饱和であり、肝胆汁の過饱和度は胆嚢胆汁よりもはるかに高いが、コレステロール結石は形成されません。また、コレステロール過饱和指数は正常人とコレステロール結石患者の胆汁を区別するものではないと提唱され、近年の研究でも“成石性胆汁は以下の2つの条件を同時に持つ必要がある”と指摘されています：①胆汁中のコレステロール過饱和；②胆汁中の成核因子の異常。胆汁コレステロール過饱和を引き起こす原因は、胆汁酸の分泌が正常でありコレステロールの分泌が過多である場合や、胆汁酸の分泌が正常であり胆汁酸の分泌が少ない場合があります。

　　（2）成核因子の存在：近年の研究によると、新鮮な肝胆汁および胆嚢胆汁には50～100nmの大きさの粒子構造が存在し、様々な胆汁サンプルではこれらの粒子の大きさは基本的に同じです。この粒子は混合の「微胶粒」の直径よりも10～20倍大きく、これらの粒子は単層のリプシド「泡」構造であることが確認されています。また、この「泡」の主要成分はコレステロールおよびリン脂質で、胆汁酸は含まれていません。これにより、胆汁中の「泡」はコレステロールの別の溶解輸送形態であることが証明されています。

　　正常人の胆嚢胆汁を超高速离心した場合、2時間後には「泡」の数が多く、大きさが同等で均一に散布されています。この状態は168時間にわたって安定して持続することができます。その後、泡が集結し融合し、コレステロール単結晶が形成されます。一方、コレステロール結石患者の胆嚢胆汁を超高速离心した場合、2時間目から集結と融合が始まり、4～6時間には集結と融合した多層の「泡」構造が見られ、8時間目には典型的なコレステロール単結晶が見つかります。

　　コレステロールが低程度に過剰に濃縮された状態で、他の脂質以外の成分の固相物質が引き起こし、溶解状態のコレステロールが自然に分離して結晶化する過程で、成核因子の影響を受けることがあります。成核因子が成核に与える影響は、一般的に二種類に分けられます。一つは抗成核因子で、成核プロセスの発生を遅らせることができます。もう一つは成核促進因子で、成核プロセスの発生を促進することができます。

　　通常、胆嚢胆汁には成核促進因子および抗成核因子が存在し、この二つの因子の力が比較的バランスが取れています。コレステロール結石の場合、成核促進因子の力が増加し、成核促進因子および抗成核因子のバランスが破壊されると、迅速に成核プロセスが発生します。研究によると、コレステロール結石患者の胆嚢胆汁中の糖タンパク質の成分が人工的に作成された胆汁の成核時間を短縮する効果が顕著であり、また胆嚢粘蛋白およびカルシウムが明らかに成核を促進する作用があることが発見されており、胆汁中の重要な成核因子となります。

　　（3）胆嚢機能の異常：

　　①胆嚢粘膜の機能異常：通常、胆嚢粘膜は水、電解質、有機物を吸収し、同時に粘液を分泌しますが、コレステロール結石の初期の胆嚢粘膜の主な表現は以下の通りです：A、粘膜が水、電解質の吸収を増加させ、コレステロールの「微胶粒」の溶解度を高め、リピドコレステロール「泡」の安定性を低下させ、これによりコレステロールが結晶化します；B、コレステロール結石の中心にはカルシウムが含まれており、通常の胆嚢粘膜は胆汁のカルシウムの50％を吸収し、胆汁中の自由カルシウムの濃度を低下させます。さらに胆嚢粘膜は酸素イオンを分泌し、胆汁を酸化し、自由カルシウムの溶解度を増加させます。粘膜の吸収と分泌機能が変化すると、胆汁中のカルシウムが過剰に濃縮され、カルシウム塩の沈殿が生じます；C、胆嚢粘膜は過剰な粘蛋白を分泌します。

　　②胆嚢の収縮機能が異常で、胆嚢の収縮機能が弱くなることで胆汁が胆嚢内に滞留する時間が長くなり、コレステロールの単結晶が形成される機会が提供されます。完全な経管外栄養患者、糖尿病、妊娠、成長抑止剤の使用において、胆石の形成は胆嚢の排出が弱くなることに関連しています。

　　③胆汁の停滞と胆泥の形成、胆嚢の収縮と胆汁の排出運動が弱くなるため、胆汁が胆嚢内に停滞し、コレステロール「泡」がコレステロールの単結晶に変化し、胆紅素カルシウムイオンと粘蛋白から胆泥が形成されます。多くの胆泥は消え去りますが、約15％が胆石に進行します。

　　2、胆色素結石の形成機構

　　胆色素結石の特徴は「胆紅素カルシウム」が主成分であり、コレステロールの含有量は胆紅素の含有量よりも低いです。胆嚢内の胆色素結石は臨床的特徴に基づいて二つの種類に分類され、すなわち黑色胆色素結石と棕色胆色素結石です。

　　（1）黑色胆色素結石の特徴と形成機構：

　　①患者には胆道感染の再発歴がなく、胆汁培養は無菌で、感染していない胆嚢の中で発生します。

　　②結石の大きさは小さく、硬く、結石の表面と断面は黒く光沢があり、外形は不規則です。

　　③その胆汁中の「胆紅素カルシウム」の過饱和は、細菌性β-G活性の強化と関係ありません。

　　④溶血性貧血患者では、黑色胆色素結石の発病率が正常人よりも高いです。

　　⑤糖蛋白質と他のタンパク質は、棕色胆色素結石よりも黑色胆色素結石の中で含有量が高いです。

　　⑥慢性アルコール中毒は黑色胆色素結石の形成を引き起こすことがあります。

　　（2）棕色胆色素結石の形成機構：繰り返される胆道感染は棕色胆色素結石形成の不可欠な原因であり、感染胆汁に含まれる細菌には厌氧菌と好気菌があり、β-GとリプシンA1を生成します。β-Gは結合した胆紅素を非結合性胆紅素に分解し、これが胆汁中のカルシウムと結合して「胆紅素カルシウム」を形成し、結果として「胆紅素カルシウム」が過饱和して沈殿します。リプシンA1はリピドを分解し、溶血性リピドと遊離脂肪酸を放出し、これが脂肪酸カルシウムが過饱和して沈殿します。

　　さらに、胆道感染が胆道粘膜から大量の糖蛋白質を分泌させ、これがさまざまな沈殿物を凝集して結石の基質を形成することがあります。

　　「胆紅素カルシウム」は高分子聚合物であり、さまざまな溶剤にほとんど溶けません。また、胆石の中で糖蛋白質と結合しているため、直接注入して結石を溶かす治療が難しいです。

　　3、胆嚢結石の分類

　　中国の胆石標本の分析結果によると、胆嚢結石ではコレステロール結石が70％を占め、23.8％が胆色素結石で、その他が混合性結石です。

　　現在、胆石の類似成分や胆石の断面と表面の観察に基づいて分類されています。

　　結石の主成分に応じて臨床的に以下のように分類されます：①純粋なコレステロール結石；②純粋な胆紅素結石；③混合性結石（コレステロール-胆紅素混合または胆紅素カルシウム-コレステロール混合）；④稀な結石で、脂肪酸、脂肪酸胆紅素、多糖類、タンパク質などで構成されています。

　　1、Trotman、Solowayらは1974年、1997年に比較的単純で実用的な分類法を提案しました。それは単にそれを胆汁酸結石と色素結石に分けることです。胆汁酸結石は淡茶色で、単個または複数個で、結石の断面には放射状、層状、結晶状の外観が見られます。色素結石は茶色で、形状は所在する解剖学的部位によって決まります、断面は無定形構造です。この分類法は実用的ですが、少し単純すぎるという欠点もあります。なぜなら、ほとんどの胆石は混合性であるからです。

　　2、傅培彬らは結石の表面及び断面の観察に基づいて、結石を8種類に分類しました：①放射状石：灰白色透明で、断面は放射状の円筒状、結晶から構成され、中心はほとんど色素の小塊が集まった球状です。②放射年輪状石：多くは茶色で、断面には放射状の他に多数の同心円の深茶色の年輪模様があります。③岩層状石：淡黄色または灰白色で、密な滑らかな重層状、各層間には胆紅素の粒子や黒色物質が挟まれています。④鋳型無定形石：深茶色で、结石の形は所在する解剖学的部位によって決まります、断面は無定形構造です。⑤砂層状石：断面は緩やかな同心円状の層で、大小の胆紅素の粒子が同じ大きさで構成され、各層間には白色の粒子で分離されています。⑥泥砂状石：茶色で、割れやすいで、小さな塊や泥砂状で、すべて胆紅素の粒子が軽く集まっています。⑦黒色結石：胆囊内に見られ、直径約0.5cm、黒色で光沢があり、硬く、断面は亜麻仁油状です。⑧複合構造石：上記の2つの構造が合わさって形成され、例えば中心部が放射状石で、周辺が岩層状構造（図1）です。

　　胆囊結石は時として慢性胆囊炎の後続病変となりますが、多くの場合、胆囊結石が先に形成され、その後急性、慢性胆囊炎が発症します。結石が胆囊粘膜に刺激を与えることで、胆囊の慢性炎症を引き起こすだけでなく、結石が胆囊の頸部や胆囊管に嵌まると胆汁が排出できなくなり、二次感染を引き起こし、胆囊の急性炎症を引き起こし、胆囊蓄膿や胆囊穿孔などの合併症が発生します。また、胆石が胆囊粘膜に長期的に刺激を与えると、胆囊癌を引き起こす可能性もあります。

　　一、急性合併症

　　1、胆绞痛：突然に心窝部または右肋骨下に発作性の劇痛が発生し、重症の場合は大汗淋漓、不穏感。痛みは夜間や脂質の多い食事の後によく発生し、十数分間から数時間後に自然に軽減したり、解痉薬の使用後に軽減する。発熱は伴わないが、嘔気や嘔吐が見られる。胆囊領域には圧痛があるが筋緊張は見られない。胆石が胆囊の頸部に嵌まった場合、B超で胆囊の頸部に结石と腫張した胆囊が見られる；直径約0.5cmの胆囊の结石が胆総管に落ちた場合、B超では胆囊の结石の他に胆総管の軽度の拡張が見られる。胆総管内に結石の反響が見えると診断が確定できるが、結石の反響が見られないと胆総管の十二指腸後段に隠れた結石を除外することはできない。単なる胆绞痛は発熱や黄疸、血液や尿のアミラーゼが高値になることはない。5～6時間以上軽減しない胆绞痛は感染を合併し、以下の3つの合併症の1つに進行することがある。

　　2、急性胆嚢炎：胆嚢结石が胆嚢管口を塞ぎ、白血球が増加する全身の炎症症状や、右上腹部の圧痛点、筋緊張などの胆嚢領域の腹膜炎症状が引き起こされます。黄疸や血液、尿中のアミラーゼの上昇は伴いません。

　　3、急性膿性胆管炎：胆嚢管に落ちた胆嚢结石（二次性胆管结石）が胆嚢管出口を塞ぎ、感染が引き起こして、胆道全体、胆嚢を含めて急性膿性炎症が発生します。発作は急性胆嚢炎と似ていますが、全身の炎症症状がより重く、黄疸も見られます。シャルコー（Charcot）三徴候群：上腹部の痛み、寒気、黄疸；休克的発生が容易です。血清ALT、ASTが上昇します。血液や尿中のアミラーゼが同時に上昇している場合、急性膵炎が合併していると考えられます。B型超音波検査では、胆嚢内に小さな结石が見られ、胆嚢管が拡張しています。胆嚢管内に结石の回声が見られると診断が確定できますが、结石の回声が見られない場合でも、胆嚢管の十二指腸後段に结石がある可能性を排除することはできません。

　　4、胆汁性急性膵炎：時には、胆嚢管に落ちた胆嚢结石が胆嚢管出口に通過したり、停留したりして、急性膿性胆管炎を合併せずに膵炎を引き起こすことがあります。これを胆汁性膵炎と呼びます。発作は胆管痛と似ていますが、お腹の上腹部や剑突下の圧痛点が広範囲で、同時に血液や尿中のアミラーゼが上昇します。黄疸は見られないことがあります。B型超音波検査では、胆嚢结石や胆嚢管拡張の他に、膵臓の腫れや膵周囲の漏出液などの兆候も見られますが、胆嚢管内には结石が見つからない場合もあります。

　　二、慢性梗塞性合併症

　　1、梗塞性黄疸：胆嚢管が二次性胆管结石で塞ぎ、感染が二次的に起こっていない、胆管痛も引き起こしていない状態です。黄疸が原因で診察に来ます。

　　2、胆嚢積水：右上方の腹部の腫物を触診したり、B型超音波検査で腫張した胆嚢が見つかったために診察に来ます。これは胆嚢结石が胆嚢管口を塞ぎ、二次感染や胆管痛を引き起こしていない結果です。胆嚢管口が長期間塞ぎ続けると、胆嚢胆汁の中の胆汁色素が吸収され、無色透明の液体が「白胆汁」と呼ばれます。

　　結石が胆道を塞ぐと、塞ぎの上流の胆嚢や胆管が拡張し、結石はそのため松动し、上に浮かび上がって塞ぎが解消することができます。または塞ぎの結石が小さければ、胆嚢管またはオディ括約筋を通じて塞ぎが解消されることもあります。その後炎症が消退し、症状が消失します。一時的な平穏な期間を経て、一般的には再び発作が起こります。間歇期にいる患者は、塞ぎが発生する前にと同じように、何の症状もないか、または「慢性胃病症状」と呼ばれるものしかないことがあります。

　　胆囊結石病の临床症状はしばしば典型ではありません。急性発作の経歴のある胆囊結石では、一般的に临床症状や体徴に基づいて診断が難しくありませんが、急性発作の経歴がない場合、診断は主に補助検査に依存し、診断のポイントは以下の通りです：

　　1、急性胆囊炎、慢性胆囊炎、胆囊積液や胆绞痛が繰り返し発作を起こし、皮膚粘膜に黄疸または黄疸が軽い場合があります。

　　2、黄疸がない胆囊炎が数年間繰り返し発作を起こし、今回の発作に黄疸が伴う場合、胆囊結石と二次性胆総管結石を合併していると考えるべきです。

　　3、超音波で胆囊に結石が見られ、胆囊が腫大し、液が溜まっている、壁が厚くなっているか縮小している；口服胆囊造影で胆囊に結石が確認され、超音波診断の正確率は95％以上です。

　　4、Mirizzi症候群：一部の患者では、胆囊管と肝総管が並行して一段だけ行った後、胆総管に合流します。胆囊頸や胆囊管の結石が嵌頓している場合、胆総管は結石の圧迫や炎症性浮腫により部分狭窄や狭窄が生じ、これにより胆管炎が再発し、患者は右上腹部の痛み、発熱、黄疸を経験します。超音波や腹腔鏡検査で診断が確定できます。

　　1、胆石病予防の提案と概念胆石病の流行病学調査によると、中国の胆石のタイプは、大都市や農村の豊かな地域で胆石醇結石に転換しています。外科手術が効果的に胆石病を治療できるにもかかわらず、新たに発展した腹腔鏡手術や多くの非手術方法が胆石病の治療に選択肢として提供されていますが、胆石病は医学的にも社会的にも大きな問題です。胆囊結石病の症状は再発し、急性胆囊炎、胆囊積脓、胰腺炎、胆囊癌の危険があります；外科手術では胆道に損傷が発生する可能性があります。胆石病にはある程度の死亡率もあります。アメリカでは胆石病の治療に年間50億ドルの医療費がかかっています。中国の12億の人口のうち5％にあたる6000万人が治療を待っており、毎年新たに胆囊結石患者が発生しています。したがって、胆囊結石病を解決する唯一の方法は予防です。

　　1987年、アメリカで初めての世界規模の胆石病予防会議が開催され、胆石病の三级予防概念が提案されました。それは、初級予防、胆石の形成を防ぐこと；二级予防、無症状の胆石が症状胆石に変化することを防ぐこと；三级予防、非手術療法後の胆石の再発を防ぐことです。最近、ホフマンは胆囊結石の初級予防と二级予防を再び強調しました。上海第二医科大学瑞金病院は、四级予防の胆石醇胆石病を提案しました。それは、胆石の形成を防ぐこと；胆石の症状が出るのを防ぐこと；治療後の再発を防ぐこと；胆石の合併症を防ぐことです。重点は初級予防に置かれ、初級予防に対して胆石病の高リスク集団の予測研究が一連に行われています。

　　2、予後

　　手術が引き起こす重篤な合併症や死亡は稀であり、手術死亡率は50歳未満の患者で約0.1％、50歳以上で約0.5％です。手術死亡は、手術前に特に危険と考えられていた患者が多いです。約95％の症例では、手術後の症状が軽減されます。

　　1、単純胆结石は黄疸や肝機能障害を呈さないため、黄疸や肝機能に関する実験室検査は陽性の結果はほとんど得られません。

　　2、画像診断は現在、胆结石病の確定診断に最も依存する手段であり、超音波は一般的に第一線の検査手段であり、胆嚢内の結石や胆嚢壁の肥厚、胆嚢の収縮不足を発見することができます。結果は通常正確で信頼性が高いです。他の検査方法は、超音波の検査結果に基づいて、さらに検査を行うかどうかを決定する場合が多いです。

　　3、X線平片では、約20％の胆结石がカルシウム含有量が高いため、陽性の画像を呈することができます。結石の陽性率が低いため、肝胆領域のX線平片は現在の臨床診断には要求されていませんが、X線平片は腫大した胆嚢や炎症性の腫瘤の軟組織の影を表示し、気性胆嚢炎では胆嚢内や胆嚢周囲のガスの影が見られます。また、他の間接的なX線所見は、急性胆嚢炎の診断に役立ちます：（1）胆嚢下の小腸の拡張や充気などの反射的な腸閉塞症；（2）胆嚢領域の軟組織の影が大きくなる；（3）腹膜炎の刺激症状、例えば右側の腹膜脂肪線がぼやけたり消えたり、右側の横隔膜が高くなる；（4）右側の胸膜炎性の液が溜まるか、右下肺葉の円形肺萎縮などのことがあります。

　　①胆嚢管が通っており、胆嚢の濃縮機能がまだ良い場合、口服の胆嚢造影で胆嚢内の結石の負影が見られ、正確率は95％に達する。

　　②胆嚢管が通っている場合、静脈法の胆嚢造影で胆嚢内の結石の負影が見られ。

　　4、CT画像では胆嚢の壁が厚く、内腔に結石と胆汁の沈着物が見られ、口服の胆嚢造影剤を用いたCTスキャン検査では、結石の識別力を向上させる。

　　一、胆结石の食療法：

　　1、トウモロコシの毛と蛤の肉を煮る：トウモロコシの毛50グラム、蛤の肉200グラム。トウモロコシの毛と蛤の肉を鍋に入れ、適量の水を加え、弱火で煮込んで柔らかくする。隔日1回服用。

　　2、鶏卵と黄瓜の藤の飲み物：黄瓜の藤100グラム、新鮮な鶏卵1個。黄瓜の藤を洗ってから、水で煎し、100ミリリットルになるまで煮込み、汁を取って鶏卵に冲す。一日1回、清热利胆するが、虚寒の人には適さない。

　　3、四味飲：丝瓜の種、炒った萝卜の種、荔枝の核、橘子の皮各10グラムを煎じ、汁を取る。一日1回、温かい状態で服用。

　　4、金钱草と銀花で鶏肉を煮る：金钱草80グラム（新鮮物200グラム）、銀花60グラム（新鮮品150グラム）、豚の瘦身肉600グラム、黄酒20グラム。金钱草と銀花を布で包み、豚肉の塊と一緒に水で没させ、猛火で沸騰させ、黄酒を加え、弱火で2時間煮込み、薬包を取り出す。湯を飲み、肉を食べ、每次1小 bowl、一日2回服用。一晩沸騰させ、3日以内に服用する。

　　二、胆嚢結石の治療ではどのような食物を摂取することが良いか：

　　1、魚、瘦肉、乳製品、豆製品など、優質なタンパク質を多く含み、コレステロールの含有量が比較的低い食物を選ぶこと、動物の肝臓、腎臓、脳や魚の乾燥品など、食品の摂取量を制限してください。

　　2、新鮮な野菜や果物を十分に摂取すること。緑色野菜は必要なビタミンと適切な繊維質を提供し、特に摂取することが重要です。ヨーグルト、山椒、玄米なども患者にとって有益です。

　　3、水を多く飲み、尿をためないこと。尿をためないようにし、多く飲み、多く尿をすることで、細菌、発癌物質、結石となる物質が体外に速やかに排出され、腎臓や膀胱が傷つくリスクを減らすことができます。

　　4、利胆食物を食べる青菜、ほうれん草、筍、にんにく、トマト、四季豆、トウモロコシ、パプリカ、南瓜、赤い人参、蓮根などは、それぞれの程度で結石を溶かす作用があります。日本の研究者によると、生姜に含まれる姜油は、プロスタグランディンの合成を抑制し、胆汁中の粘蛋白の形成を相対的に減少させ、強い利胆作用があります。これらの食物を多く摂取することは、胆結石の形成を防ぐのに役立ちます。

　　5、繊維質豊富な食物を多く摂取する繊維質が豊富な食物は、腸の蠕動を刺激し、胆汁が腸腔に流入し、胆汁の停滞を防ぐことができます。繊維質が多い食物には、野菜、果物、雑穀などがあります。

　　6、ビタミンAを含む食物ビタミンAが豊富な食物は、胆嚢上皮細胞の脱落を防ぎ、結石の形成を防ぎ、脂肪の消化吸収を助けるため、よく摂取すべきです。ビタミンAが多い食物には、トウモロコシ、乳製品、魚、トマト、ニンジンなどがあります。

　　三、胆嚢結石の治療ではどのような食物を避けるべきか：

　　1、ビールは控えめにしてください。

　　ビールは利尿作用があり、尿結石の発生を防ぐと考えられています。しかし、ビールの麦芽汁にはカルシウム、草酸、尿核苷酸、ピリン核苷酸などの酸が含まれており、それらは相互作用して体内の尿酸を増加させ、肾結石の重要な原因となります。

　　2、肉や動物の内臓は控えめにしてください。

　　肉や動物の内臓の摂取量を制限してください。なぜなら、肉は尿酸を生成し、動物の内臓は高リン酸食物であり、分解代謝でも高リン酸血症が生じるため、尿酸は結石形成の成分となります。したがって、日常食事は植物性食品を中心にし、繊維質豊富な食品を多く摂取することが望ましいです。

　　3、塩は控えめにしてください。

　　塩分の多い食事は腎臓の負担を増やします。塩とカルシウムは体内で相乗効果を持ち、肾結石の予防や治療薬の代謝過程を妨げることができます。塩の摂取量は1日5グラム未満にすることをお勧めします。

　　4、ほうれん草は控えめにしてください。

　　統計によると、90％以上の結石にはカルシウムが含まれており、草酸カルシウム結石は約87.5％を占めています。もし食物から草酸の摂取量が多すぎると、尿中の草酸カルシウムが過剰に飽和状態になるため、余分な草酸カルシウム結晶が尿から沈殿して結石が形成されることがあります。食物では、草酸を最も多く含むのはほうれん草であり、それはよく食べられる野菜の一つです。

　　5、寝る前にミルクは飲まないようにしてください。

　　ミルクにはカルシウムが豊富に含まれており、結石の多くにはカルシウム塩が含まれています。結石形成の最も危険な要因は、尿中のカルシウム濃度が短時間で急激に増加することです。ミルクを飲んだ後の2～3時間は、カルシウムが腎臓から排除されるピークです。その時、睡眠状態であれば、尿が濃くなり、腎臓を通過するカルシウムが多くなるため、結石が形成しやすくなります。

　　6、糖を多量に摂取すべきではありません

　　糖を摂取した後、尿中のカルシウムイオン濃度、草酸および尿の酸度が増加し、尿酸度が増加すると尿酸カルシウム、草酸カルシウムが沈殿しやすくなり、結石の形成を促進します。

　　7、唐辛子、カレー、ブロッコリーなどの強い刺激を持つ食品を避け、酒やコーヒー、濃茶も避けます。

　　一、胆嚢結石の手術治療

　　近年、胆嚢結石病に対する非手術療法が多く登場しました。中には一時的に人気を博したものもありますが、最終的には実践の検証を通じて通過できませんでした。口服薬の結石溶解療法、接触性結石溶解療法、体外衝撃波結石破砕などがあります。一部の介入療法は結石を取り除きながら胆嚢を保存するもので、皮膚内胆鏡超音波結石破砕、取石、小切開胆嚢切开結石取りなどがあります。これらは結石を形成する温床である病変胆嚢を保存しているため、結石の再発率が高い欠点があります。小切開胆嚢切除術は、効果を得るためには一連の精密な作業手順を確立する必要があり、単に切開を小さくすることではありません。多年間の実践の検証を通じて、外科的治療は現在の症状性胆嚢結石の治療における首选方法です。微创手術は現在の外科学の発展の傾向であり、腹腔鏡胆嚢切除術はこの発展の傾向に沿っています。

　　1、胆嚢結石の開腹手術の適応症

　　（1）胆嚢結石と急性胆嚢炎が伴い、発病から72時間以内で明確な手術指征（膿性、壊疽性、梗塞性）がある場合。

　　（2）慢性胆嚢炎が再発し、非手術療法が効果がなく、超音波検査で胆嚢壁の肥厚が示された場合。

　　（3）症状のある胆嚢結石、特に嵌頓しやすい小結石。

　　（4）胆嚢が萎縮し機能が失われた場合。

　　（5）胆嚢内、外の瘻管、特に胆嚢造口術後の粘液性瘻管。

　　（6）糖尿病患者的胆嚢結石。

　　2、胆嚢結石の開腹手術の禁忌症

　　（1）胆嚢の病変で説明できない右上腹部の慢性痛、超音波検査や胆嚢造影で胆嚢の異常が見つからない場合。

　　（2）黄疸の原因が明らかでない場合には、盲目的に胆嚢を切除すべきではありません。

　　（3）重篤な心臓、肺、肝臓、腎臓機能不全または他の重篤な内科疾患で胆嚢切除が耐えられない場合。

　　3、注意事項

　　以下の状況に該当する急性胆嚢炎患者に対して、まず非手術療法を用いて、急性期が過ぎたら择期手術を行うことができます。

　　（1）初回発作の症状が軽い若年層の患者。

　　（2）保守療法後に急速に病状が軽減した場合。

　　（3）症状が典型的でない場合。

　　（4）発病が3日以上経過し、緊急手術の指征がなく、保守療法で症状が軽減した場合。

　　4、一般的な手術方法には開腹胆嚢切除術と腹腔鏡胆嚢切除術があります。伝統的な開腹手術は順行性切除と逆行性切除の二種類があります。胆嚢三角の解剖学的異常や炎症、腫脹、重篤な粘连があり、分離が難しい場合、順行と逆行を組み合わせた方法で胆嚢を切除することもできます。

　　（1）順行性胆嚢切除：

　　①顕露および処理胆嚢管：肝十二指腸靭帯の外縁に沿って胆嚢頸部の左側の腹膜を切り開き、胆嚢管を慎重に分離し、胆管と0.5cmの距離でカリパーで挟んで切断し、胆嚢管を縛り付けます。

　　②胆嚢動脈の処理：胆嚢三角を解剖し、胆嚢動脈を見つけ、肝右動脈との関係に注意し、胆嚢に分布することを確認した後、胆嚢側に近いところで钳で挟んで切断し、結び目を結び、近端を重ねて結び目を結びます。局所の解剖学的関係を明確に認識できた場合、胆嚢三角領域で胆嚢動脈を結び目を結び、切断した後、胆嚢管を処理します。これにより手術野がきれいになり、出血が少なく、胆嚢管を安心して引っ張り、歪みや巻き込まれた胆嚢管を伸ばしやすくなり、胆総管との関係を容易に認識できます。胆嚢動脈が切断や結び目がされない場合、胆嚢を引っ張るときに胆嚢動脈が切れや引き裂けることがあり、大量の出血を引き起こす可能性があります。

　　③胆嚢の剥がし：胆嚢の両側と肝臓面との境界の粘液膜下、肝臓の縁から1～1.5cmのところで胆嚢の粘液膜を切開し、最近急性炎症があった場合は、指や綿布球で切開した粘液膜下の緩い間隙を通じて分離します。胆嚢壁が厚く、周囲の組織に粘着しやすい場合、胆嚢の粘液膜下に少しだけ無菌の生理食塩水や0.25％のプロカインを注入し、再び分離します。胆嚢を分離する際、胆嚢の底部と胆嚢の頸部の両端から中央に向かって会合させ、胆嚢を切除します。胆嚢と肝臓の間に交通血管や迷走小胆管がある場合、結び目や切断を行い、術後の出血や胆漏の形成を防ぎます。

　　④肝臓の処理：胆嚢を剥がした後、胆嚢窝の少しだけの出血は熱湯の綿布で圧迫して3～5分間止血します。動脈性出血のある場合は、結び目や縫合で止血します。止血後、胆嚢窝の両側の粘液膜を綾糸で間断縫合し、出血や粘着を防ぎます。しかし、胆嚢窝が広く、粘液膜が少ない場合でも縫合はしない必要はありません。

　　（2）逆行胆嚢切除術：

　　①胆嚢底部の粘液膜を切開：卵円钳で胆嚢の底部を引っ張り、肝臓界から1cm離れたところで粘液膜下に少しだけ生理食塩水を注入し、粘液膜を浮かせ、その場所で粘液膜を切開します。

　　②胆嚢の分離：胆嚢の底部から始め、胆嚢の粘液膜下の間隙を通じて胆嚢を体部に分離します。分離時の結び目、切断は常に胆嚢壁に近く行われます。粘り強く分離が難しい場合、胆嚢の底部を切開し、左手の人差し指を胆嚢内に突っ込んで導入し、胆嚢壁の外周で鋭い分離を行います。

　　③胆嚢動脈の露出、結び目：胆嚢の頸部に達した際、内上方に胆嚢動脈を見つけ、胆嚢壁に近いところで動脈を钳で挟んで切断し、結び目を結び、近端を重ねて結び目を結びます。

　　④胆嚢管の分離、結び目：胆嚢の頸部を挟んで外に引っ張り、被覆する粘液膜を分離し、胆嚢管を見つけ、胆嚢管を追跡して胆総管との境界に至ります。二つの関係を確認し、胆総管から0.5cm離れたところで、钳で挟んで切断し、胆嚢を切除します。胆嚢管の残端は中号の綾糸で結び目を結び、さらに縫合します。

　　（3）腹腔鏡下胆嚢切除術：

　　腹腔鏡下胆嚢切除術は成熟した外科技術となり、傷害が小さく、患者の苦痛が少なく、回復が早いという特徴があり、多くの患者に受け入れられています。1992年に中華医学会外科学会胆道外科学組は全国で3986件の腹腔鏡下胆嚢切除術を調査し、手術の合併症は開腹手術よりも少し高かったため、手術の適応症、禁忌症を厳しく管理し、技術トレーニングを強化することが必要です。

　　①適応症：

　　A、症状のある胆石。B、症状のある慢性胆嚢炎。C、直径が3cm以上の胆石。D、満腹型胆石。E、症状があり手術指征のある胆嚢隆起性病変。F、急性胆嚢炎が治療され、症状が軽減し手術指征がある場合。G、患者が手術に対して良い耐性を持っていると推定される場合。

　　②禁忌症：

　　B、相対禁忌症：a、結石性胆嚢炎の急性発作期。b、慢性萎縮性結石性胆嚢炎。c、二次性胆総管結石。d、上腹部手術歴がある。e、肥満体型。f.腹外疝。

　　B、絶対禁忌症：a、重症の合併症を伴う急性胆嚢炎、例えば胆嚢膿瘍、壊疽、穿孔など。b、胆石性急性膵炎。c.急性胆管炎を伴う。d.原発性胆総管結石および肝内胆管結石。e、閉塞性黄疸。f、胆嚢癌。g、癌疑いの胆嚢隆起性病変。h、肝硬変門脈高圧症。i、中・後期妊娠。j、腹腔感染、腹膜炎。他には慢性萎縮性胆嚢炎、胆嚢径が4.5cm×1.5cm未満、壁厚が0.5cm以上（超音波測定）である場合があります。出血性疾患、凝固機能障害を伴う。重要臓器機能不全、手術、麻酔が難しく、心臓起搏器を装着している場合（電凝固、電切を禁じる）。全身状態が悪く手術が適していない場合や、年齢が高く胆嚢切除の強い指征がない場合、横隔膜ヘルニア。

　　腹腔鏡手術の適応範囲は技術の進歩に伴い広がり続けています。かつては手術の相対禁忌症とされていた病気も、腹腔鏡手術で試みられるようになりました。例えば、二次性胆総管結石は部分的に腹腔鏡手術で解決できるようになりました。必要な経験を積んだ後、さらに多くの病気で腹腔鏡手術が可能になります。

　　③手術手順：

　　A、気腹の作成：おへその下縁に約10mmの弧形切開を行い、下腹部に手術がある場合は、元の手術傷痕を避けるためにおへそ上縁で切開し、皮膚を切開します。手技者と第一助手が布巾钳を持ち、おへその両側から腹壁を持ち上げます。手技者が右手の親指と人差し指でVeress針（ベレス針）を挟み、腕を力を入れ、垂直または少し斜めに骨盤に腹腔に刺します。穿刺中に針頭が筋膜と腹膜を突破する際に2回の突破感があります；針先が腹腔内に入っているかどうかを確認します。生理食塩水を注入した注射器を接続し、針先が腹腔内にある場合には負圧が発生します。気腹機に接続し、充気圧力が1.73kPaを超えないことを確認します。充気を始める際には速すぎないようにし、低流量で充気し、1～2L/minにします。同時に気腹機の腹腔内圧力を観察し、充気中の圧力は1.73kPaを超えないようにします。圧力が高すぎると、気腹針の位置が正しくないまたは麻酔が浅過ぎたり筋肉が十分に緩んでいないことを示しています。適切な調整を行います。腹部が膨らみ始め、肝の音界が消えると、高流量の自動充気に切り替え、予定値（1.73～2.00kPa）に達するまで充気します。この時、充気量は3～4Lで、患者の腹部が完全に膨らみ、手術を開始することができます。

　　お腹の真ん中の気腹針の場所で巾钳を使って腹壁を持ち上げ、10mmの套管針で穿刺します。最初の穿刺はある程度の「盲目性」があり、腹腔鏡手術の中で最も危険なステップの一つです。套管針をゆっくりと回転させ、均等な力で進めます。腹腔に入ると突然の抵抗が消える感覚があり、閉じた気閥を開けるとガスが逃げ出します。これが穿刺成功です。気腹機を接続して腹腔内の恒定な圧力を維持します。その後、腹腔鏡を入れて、腹腔鏡の監視下で各点の穿刺を行います。一般的には胸部の真ん中の2cm下に穿刺し、10mmの套管を入れて電凝の先や施夹器などの器具を用意します。右の鎖骨の中央線の肋骨下2cmまたは腹直筋の外縁と腋前線の肋骨下2cmに各5mmの套管針で穿刺し、洗浄器や胆嚢固定のグリップを入れるために用います。これで人工気腹と準備は完了です。

　　気腹の作成や最初のカテーテル穿刺で腹腔内の大動脈や腸管に誤って傷つけることがあります。これらは手術中に発見しにくいため、最近多くの人がお腹の真ん中に小さな切開を行い、腹膜を見つけ、直接カテーテルを腹腔に挿入して充気します。

　　気腹が成功した後、手術操作を開始します。各病院の手術の分担は異なりますが、解放軍総医院では、手術者は胆嚢固定のグリップと電凝の先を握り、手術の全ての操作を担当します。第一助手は洗浄器を握り、吸引と手術野の露出を支援します。第二助手は腹腔鏡を握り、手術野が常にテレビ画面の中央に表示されるようにします。

　　B、Calot三角の解剖：抓子で胆嚢の頸またはHartmann嚢を握り、右上方に引き上げます。胆嚢管を胆嚢管と縦に引き上げるのが望ましいです。これにより、両者の区別が明確になりますが、胆嚢管を角度に引きずらないように注意してください。電凝の先で胆嚢管の粘液膜を切開し、胆嚢管と胆嚢動脈を钝性に分離し、胆嚢管と肝嚢管を区別します。この場所は胆嚢管に近いため、電凝を使用する量を最小限に抑え、誤って胆嚢管を傷つけないように注意してください。電凝の先で胆嚢管を上下に遊離し、胆嚢管と胆嚢管の関係を確認します。胆嚢の頸の近くにチタンバンドをかけ、2つのチタンバンドの間には十分な距離を保ちます。チタンバンドから胆嚢管は少なくとも0.5cm離れています。2つのチタンバンドの間でカミソリで切開し、熱伝導によって胆嚢管を傷つけないように電切や電凝は使用しません。その後、胆嚢動脈の後方に移動し、チタンバンドをかけ、切断します。胆嚢動脈を切断した後は、胆嚢動脈を引きずらないようにし、胆嚢の後方の動脈を注意深く確認します。胆嚢を慎重に剥離し、電凝またはチタンバンドで止血します。

　　C、胆嚢切除：胆嚢の頸を挟んで上に引き上げ、胆嚢壁を慎重に剥離します。助手は胆嚢と肝床に適切な張力を持たせるために引き上げを助けます。胆嚢を完全に剥離し、肝の右上方に置きます。肝床は電凝で止血し、生理食塩水で慎重に洗浄し、出血や胆汁漏れがないか確認します（肝門に絞り布を一つ置き、取り出して胆汁に染色していないか確認します）。腹腔内の积水を吸尽し、腹腔鏡を胸部の真ん中の套管に移動します。お腹の切開部を開放し、次のステップで1cm以上の結石を含む胆嚢を取り出すために、構造が比較的緩やかで拡張しやすいお腹の切開部を使用します。結石が小さい場合でも、胸部の真ん中の穴から取り出すことができます。

　　D、胆嚢の取出し方：お腹の横から套管に有歯爪のクリップを腹腔に入れ、監視下で胆嚢管の残端を捉え、胆嚢をゆっくりと套管鞘の中に入れ、套管鞘と一緒に引き出します。胆嚢を捉える際には、胆嚢を肝の上に置くことが重要であり、鋭いクリップの先が腸管に誤って傷つかないようにします。結石が大きい場合や胆嚢が緊張している場合は、強く引き出さないようにし、胆嚢が破裂して胆汁が腹腔に漏れることがないようにします。この場合、血管クリップで切開を広げて取出すか、拡張器で切開を2.0cmに拡張して取出すか、結石が大きい場合は切開を延ばします。胆汁が腹腔に漏れた場合は、湿布でお腹の横の切開から胆汁を吸い取ります。切開から取り出すことができない結石が大きい場合は、まず胆嚢を開き、吸引器で胆汁を吸い取ってから、結石を細かく砕いてそれぞれ取り出します。腹腔に結石が落ちた場合には、それを完全に取り除く必要があります。

　　腹腔内に血液や液体が残っていないことを確認した後、腹腔鏡を取り外し、套管のバルブを開放して腹腔内の二酸化炭素を排出し、その後套管を取り外します。10mmの套管の切開部には、筋膜層を縫合するために細い糸で1～2針縫合し、各切開部を無菌の胶膜で闭合します。

　　④手術中の注意点：

　　A、気腹を形成する際の注意点：肥満の患者に対して腹壁穿刺を行う場合、2回目の突破感がわかりにくいことがあります。針の先が腹腔内に実際に入っていることを確認するために、生理食塩水を含んだ注射器を気腹針に接続し、注射器の中の生理食塩水が重力に従って腹腔に入るのを見て、この時点で穿刺針が腹腔に入っていることを確認します。充気中は常にガス流量計を注視し、4L/minでは圧力が1.73kPaを超えないようにします。充気中は腹部が均一に膨らみ、肝の音が消えることが望ましいです。

　　気腹が確立された後、さらに腹部に腸管の粘连がないか確認するために、Palmer吸引試験を行うことができます：生理食塩水10mlを含んだ注射器に18号針を接続し、お腹の横からお腹の中に入れます。この時、お腹の中の二酸化炭素が注射器の中の生理食塩水を押し出し、針の中に入るのはガスだけで、ここには腸管がないことを示します。血液が抽出されたり、液体が抽出できなかった場合は、局所に粘连があることを示します。腸液が抽出された場合は、腸管粘连があることを示します。

　　B、高周波電刀の使用上の注意点：腹腔鏡下での臓器損傷では、電刀が胆管全体や腸管に誤って傷つくことが最も多く、注意が必要です。

　　腹腔鏡器械、電凝鋸等の絶縁層は完全でなければならず、損傷があれば迅速に交換する必要があります；手術前の準備は十分に行い、腸の膨張を除去するために灌腸を行う必要があります；低圧高周波電凝を使用し、200Vでは安全であり、切断時には電離火花を発生させないようにします；腸管の損傷は、術者がその時点で発見できなかったことが多く、したがって手術中は電凝器械を常に監視画面に置く必要があります；術者が電凝鋸を使用する際には、力は上方向（腹壁）に保つことが重要であり、電凝鋸が周囲の臓器に反跳して熱傷を避けるためです。

　　C、Calot三角の解剖：主に胆管損傷を防ぐためです。胆管の走行が異常であることがよくあるので、特に注意が必要です。解剖を行う際には電凝を使用しないようにし、胆総管を損傷しないように、電凝鋏や分離鋏で慎重に解剖します。Calot三角が強く粘连している場合や腫脹が著しい場合、胆総管が認識できない場合、手術を開腹に変更するのが賢明です。

　　D、胆嚢管の処理：胆汁漏れの原因の一つは胆嚢管の処理が不適切であることです。胆嚢管が短い場合や太い場合、チタン夹で完全に閉鎖できないことが多く、胆嚢管の処理が難しくなります。短い胆嚢管が見つかった場合、胆嚢管の胆総管側のチタン夹をしっかりと締め、胆嚢側を開放し、胆汁を吸い尽くします。胆嚢の断端には十分な長さを残し、チタン夹が脱着しないようにします。太い胆嚢管が見つかった場合、まず縄結びを行い、その後チタン夹を締めます。現在では大きめのチタン夹が太い胆嚢管に対して効果的です。

　　E、手術中の胆管造影：胆道手術中の造影方法は様々です。解放軍総医院の方法は、胆嚢造影を行う際、まず胆嚢側の胆嚢管を閉鎖し、その上で小さな口を切り、注射針を固定して造影剤を注入し撮影を行い、操作中に腹腔鏡で監視します。現在では造影用の専用钳が用意されており、非常に便利です。

　　F、胆嚢の摘出：お腹の赤い部の套管孔の腹筋は比較的薄いので、止血钳で簡単に分離できます。胆嚢結石が大きい場合、まず胆嚢の頸部を腹壁の外に持ち出し、胆汁を吸い尽くし、取石钳で胆嚢から結石を取り出します。結石が大きい場合、まず胆嚢内で钳碎してから取り出します。取り出した後は出血や切開部の胆汁を拭き取ります。切開部が十分に大きくない場合には強く引き出さないようにし、胆嚢が破裂して結石が腹腔に落ちないようにします。腹腔内に結石が落ちた場合、全て取り出さなければなりません。取り残した結石は腹腔感染や癒着を引き起こすことがあります。

　　G、腹腔鏡下胆嚢切除術は危険性のある手術です。手術の全過程を記録し、手術合併症が発生した場合の原因探求に役立てます。

　　⑤主な合併症：

　　胆管損傷：胆管損傷は腹腔鏡下胆嚢切除術で最もよくある、最も重篤な合併症の一つです。胆管損傷と胆汁漏の発生率は約10％。十分な注意が必要です。主にCalot三角の解剖が明確でないために誤って損傷し、特に胆嚢管や胆管の変異に対して警鐘を鳴らしません。胆嚢管を分離する際に不注意で胆管を熱損傷し、手術中に胆汁漏れがない場合でも、術後の熱損傷した組織が壊死し落ちて胆汁漏れを引き起こすこともあります。また、胆嚢床には大きな迷走胆管が多く、手術中の電凝で完全に凝固できないこともあり、胆汁漏れを引き起こすこともあります。胆管損傷の主な症状は激しい上腹部の痛み、高熱、黄疸です。典型的な症状がある場合、術後すぐに対処されますが、少数の患者は腹部膨満感、食欲不振、低熱が進行し、このような患者には十分な観察が必要です。術後数ヶ月で腹腔内に胆汁が蓄積することが報告されています。胆汁漏れの有無を判断するためには、超音波やCT検査が主に用いられ、その後超音波やCTの下で細い針で穿刺したり、放射性核種肝胆造影で確認します。

　　B、血管損傷：1つは気腹の形成や套管針の設置中に、針先が腹主动脉、髂動脈または腸系膜動脈を損傷して大出血を引き起こすもの、套管針の穿刺で死亡した報告もあります。したがって、気腹が成功した後は、腹腔全体を観察して血管損傷を遗漏しないように腹腔鏡を使用する必要があります；もう1つは、肝門解剖が明確でない場合や胆嚢動脈からの出血で右肝動脈や肝固有動脈を誤って挟んだ場合、門脈を損傷した報告もあります。肝動脈を誤って挟んだことが右肝壊死を引き起こした例もあります。

　　C、腸損傷：腸損傷は主に電凝の誤損傷であり、主に電凝鋏がテレビ監視画面に位置しなかったために発見されず、術後腹痛、腹部膨張、発熱が見られ、重症の腹膜炎を引き起こし、死亡率が高いです。

　　D、術後腹腔内出血：術後腹腔内出血は腹腔鏡手術の重篤な合併症の1つであり、損傷部位は主に胆嚢近傍の血管、例えば肝動脈、門脈など、または腹主动脉や下腔静脈に穿刺する際に腹主动脉や下腔静脈を損傷した場合です。出血性ショック、腹部の膨張、周囲循環の衰竭が見られます。止血のためにすぐに腹腔を開き手術を行う必要があります。

　　E、皮下気腫：皮下気腫の原因は、1つは気腹を形成する際に、気腹針が腹壁を通過しなかったため、高圧の二酸化炭素が皮下に侵入したこと、2つ目は皮膚切開が小さく、套管針が非常に締め付けられて腹膜炎の孔が緩いため、手術中に二酸化炭素ガスが腹壁皮下層に漏れることです。術後の検査では腹部皮下の捻发音が発見され、一般的には特別な処置は必要ありません。

　　F、他：例えば切開疝、切開感染および腹腔膿瘍など。

　　二、他の特殊療法

　　胆嚢結石病の非手術療法は、結石溶解、排石、体外衝撃波結石破砕および内視鏡取石を含みます。前3種は非侵襲的で、後1種は侵襲的です。臨床実践では、胆嚢結石病の病変は胆嚢に位置しており、上記の非手術療法を単独で利用しても、一部の患者に対して一時的に結石を取り除くことができますが、胆嚢自体の病変を治癒することはできません。長期的には胆結石の再発が避けられませんため、胆嚢結石病の非手術療法を選択する際には慎重に行う必要があります。

　　1、結石溶解療法：現在、結石溶解療法の主な薬物は鶏去氧胆酸（鶏脱氧胆酸）およびクマ去氧胆酸（クマ脱氧胆酸）です。鶏去氧胆酸（鶏脱氧胆酸）（chenodeoxycholic acid、CDCA）は牛の胆汁から加工して抽出され、人間の肝臓が生理的に合成するものと同じ構造を持っています。カプセル製剤を経口投与し、1日250～1000mg、吸収率は80％～90％に達します。吸収後、肝臓に運搬され、肝臓で甘氨酸と牛黄酸と結合し、胆汁とともに胆道に分泌されます。鶏去氧胆酸の作用機序は以下の4点にまとめられます：①肝臓のHMG-COA（hepatichydroxymethylglutaryl、コエンザイムA）を抑制することでコレステロールの生物合成を制限；②腸内のコレステロールの吸収を減少；③7α-ホスホラーゼ（7α-hydroxylase）の活性を低下させ、内源性胆酸の生物合成を抑制し、同時にコレステロールが交換可能なコレステロール池に流入する量を減少；④鶏去氧胆酸は血中の低密度リポ蛋白を増加させる作用があります。

　　しかし、鹅去氧胆酸の治療にも副作用があります。主な副作用は以下の3点です：①血清ALTが上昇し、通常は一時的で、正常値の2倍を超えることは稀です；②血清コレステロールが持続的に上昇；③大用量時には下痢が発生します。鹅去氧胆酸の投与量は、体重1kgあたり1日10～20mgで、大部分の患者では胆汁がコレステロール非飽和状態となり、胆汁酸とリピド酸/コレステロールの比が20程度に達します。鹅去氧胆酸の治療期間は6ヶ月から2年で、多くの小粒のコレステロール結石、胆嚢の収縮機能が残る患者に適用されますが、大きな単一結石に対する効果は非常に低いです。中国の胆石病のほとんどが混合結石であり、薬物療法の効果はさらに悪化します。鹅去氧胆酸の治療における最大の問題は、治療を中止した後の胆石の再発で、25％から50％の患者が再発し、通常3ヶ月以内に胆石が再発し、年間再発率は10％です。

　　熊去氧胆酸（熊脱氧胆酸、ursodeoxycholic acid、ursodiol UDCA）は、鹅去氧胆酸の7-β同分異構体です。その効果は鹅去氧胆酸に優れ、鹅去氧胆酸の副作用もありません。二つの作用機構は異なり、UDCAはコレステロールの生物合成および胆汁酸の生物合成に抑制効果を持ちませんが、胆汁中のUDCAの含有量を増加させます。UDCAの副作用は少なく、効果が良い可能性があります。UDCAの用量は、体重1kgあたり1日8～13mgで、3回に分けて服用します。

　　鹅去氧胆酸（鹅脱氧胆酸）と熊去氧胆酸を等量で併用することで、溶石効果を強化し、それぞれの薬剤を別々に使用する際の副作用を減少させることができます。

　　以上のことから、鹅去氧胆酸および（または）UDCAは、コレステロール結石に対してのみ効果があり、直径が1cm未満の結石に適用されます。数量は単数または複数で、X線を透過する結石であり、胆嚢機能が良好な患者に適用されます。半年から2年間の継続的な服用が効果的です。治療期間が長いため、治療を継続できる患者は10％未満です。再発率が高く、薬剤には副作用があり、薬価が高いため、その使用は制限されています。近年、衝撃波結石破壊療法と併用して常用され、胆石病の系統的な治療の一部として位置付けられています。

　　2、体外衝撃波結石破壊療法（胆道体外衝撃波結石破壊療法、ESWL）：中国では1991年1月に初の全国胆道体外衝撃波結石破壊療法学会が開催され、6357件の体外衝撃波結石破壊療法症例が報告されました。ESWL療法は胆石病に対する中国での開始が比較的短期間で、影響は広範囲に及んでおり、現在では非常に高度な自動化された第3世代の体外衝撃波結石破壊機が登場しています。体外衝撃波発生器の種類によって3つのタイプに分けられます：①液体電気衝撃波；②電磁衝撃波、電磁パルス発生器の原理を用いて結石を破壊；③圧電衝撃波、逆圧電効果の原理を用いて結石を破壊します。

　　破碎した胆石の碎片を完全に排出するためには、以下の方法が必要です：①自然排出；②排石治療；③溶石治療。胆石の自然排出率は1％未満で、ESWLの治療効果を向上させるためには、溶石と排石治療の進歩が非常に重要です。

　　3、排石治療：これは、一部の漢方薬が胆汁分泌を増加させ、胆嚢収縮を促進し、Oddi括約筋を拡張する作用があること、現代医学の認識を結びつけることで、漢方と西洋医学を組み合わせた排石治療が形成されました。排石治療に使用される漢方製剤の主成分は、金钱草、茵陳で、次に大黄、芒硝があります。西洋薬としては硫酸マグネシウムがあり、胆汁を促進し、Oddi括約筋の張力を低下させる作用があります。後者は服用後40分に最も強く作用します。硫酸マグネシウムの用量は、33％の溶液10～20mlで、1日3回内服します。漢方と西洋医学を組み合わせた排石療法が効果的であるのは、胆管の内部です。

　　4、溶石接触：Thistleが最初に報告した皮膚内胆嚢留置管注入溶石剤メチル叔丁基エーテル（methyl ten-butylether、MTBE）による溶石接触です。MTBEは、コレステロール結石を迅速かつ効果的に溶かすことができ、沸点は55.2℃で、エーテルの沸点よりも高く、人体に入るとすぐには蒸発しません。24時間程度接触すると、コレステロール結石が溶かされます。

　　適用条件は、胆石の数が少なく、X線を透過できる、胆嚢機能が良好で、急性炎症がないことです。特に、注薬前に胆汁をできるだけ取り尽くすことが重要です。MTBEの比重は0.74で、胆汁が存在する場合は層別化され、溶石効果に影響を与えます。MTBEの薬液は定期的に交換し、効果的な薬液と胆石が接触するようにします。文献資料を総合すると、この薬を使用した溶石の副作用には次のようなものがあります：①上腹部の火照る痛み；②腸炎や溶血を引き起こし、薬液が急速に注入された場合に多く発生します；③限局性の肝実質の壊死と出血性肺炎。動物実験では、MTBEは強力な溶血作用があり、胆嚢粘膜に急性炎症を引き起こすことがわかっています。したがって、MTBEで溶石を行うことは一定のリスクが伴います。MTBEは胆管溶石には使用できません。これまでに報告された溶石薬は数十種類あり、特に注目されている溶石薬には、複方シクロヘキサン酸エステル、複方オレンジオイル剤などがあります。