Calcolosi biliare

　　1. Cause di insorgenza

　　L'incidenza delle calcolosi biliari è influenzata dall'età, dal genere, dall'obesità, dalla gravidanza, dalla razza e dall'alimentazione, e anche dall'anamnesi di farmaci, dalla storia operatoria e altre malattie.

　　1di età

　　Molti studi epidemiologici hanno dimostrato che l'incidenza delle calcolosi biliari aumenta con l'età. Questa malattia è rara durante l'infanzia e potrebbe essere correlata a emolisi o malattie congenite delle vie biliari. Un'indagine ha dimostrato che l'età è40～69anni5L'incidenza annuale è inferiore a quella dei gruppi di età più giovane4volta40 anni, sebbene ci siano differenze tra i paesi, l'età di picco dell'incidenza è sempre40～5della fascia di età di 0 anni.

　　2di genere

　　Negli ultimi anni, i risultati delle ricerche di diagnostica ultrasonica hanno dimostrato che il rapporto di incidenza tra maschi e femmine è circa1∶2La differenza di rapporto sessuale è principalmente evidente nella frequenza di incidenza dei calcoli di colesterolo, la frequenza di incidenza dei calcoli di pigmento biliare nella cistifellea non ha differenze di genere significative. La frequenza di incidenza dei calcoli di colesterolo nelle donne è alta forse a causa della riduzione degli estrogeni che riducono il flusso biliare, aumentano la secrezione di colesterolo nel bile, riducono la quantità e l'attività del bile acidico, e il progesterone influisce sulla动力 della cistifellea, causando il ristagno del bile.

　　3e la relazione con l'obesità

　　Studi clinici e epidemiologici mostrano che l'obesità è un fattore di rischio importante per la formazione dei calcoli di colesterolo biliare, la frequenza di incidenza nelle persone in sovrappeso è3moltiplicato. La ragione per cui le persone in sovrappeso sono più suscettibili di sviluppare calcoli biliari è che la quantità di sintesi di colesterolo nel corpo è aumentata in modo assoluto, o rispetto al bile acidico e al fosfolipide, aumenta la sovraccarica del colesterolo.

　　4e la relazione con la gravidanza

　　La gravidanza può promuovere la formazione dei calcoli biliari e il numero di gravidanze è positivamente correlato alla frequenza di incidenza dei calcoli biliari, questo punto di vista è stato dimostrato dalle ricerche cliniche e epidemiologiche. Le ragioni per cui la gravidanza è più suscettibile di sviluppare calcoli sono: ① L'aumento degli estrogeni durante la gravidanza cambia la composizione del bile, può aumentare la saturazione del colesterolo nel bile. ② La cistifellea durante la gravidanza ha un vuoto ritardato, l'ecografia mostra che quando le donne sono a digiuno, la volume della cistifellea aumenta, la volume residuo dopo la contrazione aumenta, e la velocità di contrazione della cistifellea diminuisce. ③ Le variazioni di peso durante la gravidanza e dopo il parto influenzano anche la composizione del bile, modificano il ciclo intestinale epatico del bile acidico, e promuovono la formazione di cristalli di colesterolo.

　　5e le differenze regionali di incidenza

　　La frequenza di incidenza varia da regione a regione, in Europa occidentale, Nord America e Australia, la frequenza di malattie biliari è alta, mentre in molte parti dell'Africa i calcoli biliari sono rari; in Cina, la frequenza di incidenza dei calcoli biliari è più alta a Pechino, Shanghai, nord-ovest e nord-est. Le tipologie di calcoli biliari tra regioni e paesi sono anche diverse, nei paesi come Svezia e Germania, i calcoli di colesterolo sono principali, mentre nel Regno Unito i calcoli di carbonato di calcio hanno una maggiore frequenza di incidenza rispetto ad altri paesi.

　　6e i fattori dietetici e abitudini alimentari

　　è il fattore principale che influisce sulla formazione dei calcoli biliari, chi mangia cibo raffinato e cibo ad alto contenuto di colesterolo ha una maggiore incidenza di calcoli biliari. Poiché gli zuccheri raffinati aumentano la saturazione del colesterolo nel bile. In Cina, con l'aumento del livello di vita, la frequenza di incidenza dei calcoli biliari è diventata la principale posizione delle malattie biliari, e principalmente i calcoli di colesterolo.

　　7e i fattori genetici

　　La differenza nella frequenza di incidenza dei calcoli biliari tra le razze indica che i fattori genetici sono uno dei meccanismi di sviluppo della malattia biliare. Per chi ha geni indigeni, la frequenza di incidenza dei calcoli biliari è più alta. Gli studi sugli gemelli monozigoti hanno dimostrato che i parenti dei pazienti con calcoli biliari hanno un rischio più alto di sviluppare calcoli biliari, e la frequenza di incidenza nella famiglia con malattia biliare è più alta, e l'età di insorgenza è più precoce, quindi supporta l'ipotesi che la malattia biliare possa avere una tendenza genetica.

　　8e altri fattori

　　La formazione dei calcoli biliari è anche correlata a cirrosi epatica, diabete, iperlipidemia, nutrizione parenterale, trauma chirurgico e l'uso di alcuni farmaci. Ad esempio, la frequenza di malattie biliari nei pazienti con cirrosi epatica è3moltiplicato, mentre la frequenza di malattie biliari nei diabetici è2moltiplicato.

　　La composizione dei calcoli biliari è principalmente colesterolo, mentre le cause della formazione dei calcoli biliari non sono ancora completamente chiare, e al momento si ritiene che siano strettamente correlate a vari fattori come il metabolismo lipidico, il tempo di nucleazione, la funzione motrice della cistifellea, i frammenti genetici batterici e altri.

　　Due, meccanismo di sviluppo

　　1、meccanismo di sviluppo della pietra della cistifellea

　　Il meccanismo di formazione delle pietre della cistifellea, a seconda del tipo di pietra, il meccanismo di formazione non è lo stesso. Nei pietre della cistifellea, circa70％～80% di pietre di colesterolo, la formazione esatta del meccanismo è ancora不清楚, ma attualmente la maggior parte degli studiosi ritiene che possa essere correlata ai seguenti fattori.

　　（1La formazione di bile 'calcolare' con supersatura di colesterolo nel bile: il bile 'calcolare' è1968Anno Smiall e Admirand hanno proposto per primi, hanno applicato la teoria di equilibrio fisico-chimico, rappresentando la relazione tra bile, fosfolipidi e colesterolo con un triangolo equilaterale, e hanno trovato la regione di dissoluzione del colesterolo nel bile in forma di 'microvesicoli' all'interno di questo triangolo equilaterale, all'interno di questa regione, i 'microvesicoli' nel bile non sono sufficienti a dissolvere completamente il colesterolo, il bile è in stato di supersatura, quindi si separano i cristalli di colesterolo, ossia la regione del bile 'calcolare'. Tuttavia, recenti studi hanno dimostrato che la maggior parte del bile della cistifellea dei normali individui è in stato di supersatura, e l'equilibrio di supersatura del bile epatico è molto più alto del bile della cistifellea, ma non forma pietre di colesterolo, e si è proposto che l'indice di supersatura del colesterolo non può distinguere il bile dei normali individui e dei pazienti con pietre di colesterolo, recenti studi hanno anche proposto che 'il bile calcolare deve avere due condizioni simultaneamente': ① supersatura di colesterolo nel bile; ② fattore di nucleazione anormale nel bile. E la supersatura del colesterolo nel bile è spesso causata dalla secrezione normale dei sali biliari e dalla secrezione eccessiva di colesterolo, o dalla secrezione normale del colesterolo e dalla secrezione insufficiente dei sali biliari.

　　（2L'esistenza del fattore di promozione della nucleazione: negli ultimi anni, è stato scoperto che nel bile epatico fresco e nel bile della cistifellea ci sono50～100 nm di struttura di particelle, in diversi campioni di bile, queste particelle sono di dimensioni simili, e queste particelle sono più grandi del diametro dei 'microvesicoli' misti10％ soluzione20 volte, e è stato confermato che queste particelle sono strutture di 'bolle' di lipidi monolaterali, e sono state misurate le principali componenti delle 'bolle' come colesterolo e fosfolipidi, senza sali biliari, confermando che le 'bolle' nel bile sono un altro tipo di forma di trasporto di dissoluzione del colesterolo.

　　Dopo la centrifugazione ad alta velocità del bile della cistifellea dei normali individui2h dopo la formazione delle 'bolle', il numero è maggiore, le dimensioni sono uguali, distribuite uniformemente, questo stato può persistere e stabilizzarsi fino a168h a lungo, in seguito si verifica l'aggregazione e la fusione delle 'bolle' e la formazione di cristalli di acqua monomerica del colesterolo, e nel bile della cistifellea dei pazienti con pietre di colesterolo centrifugato ad alta velocità dopo il2Ogni ora inizia a verificarsi l'aggregazione e la fusione, nel4％ soluzione6Ogni ora si può vedere la struttura di aggregazione e fusione di più strati di 'bolla', nel8Ogni ora può trovare la tipica cristallizzazione di acqua monomerica del colesterolo.

　　In condizioni di supersatura di colesterolo a basso livello, altre sostanze solide non lipide causano la nucleazione spontanea del colesterolo in stato di dissoluzione, durante il processo di formazione, influenzata dal fattore di nucleazione, secondo l'influenza del fattore di nucleazione sull'evento di nucleazione, può essere suddivisa in due tipi, uno è il fattore antinucleante, che può ritardare l'evento di nucleazione; l'altro è il fattore di promozione della nucleazione, che può promuovere l'evento di nucleazione.

　　Normalmente, c'è un promotore nel bile della cistifellea/Il fattore antinucleante e anche la forza dei due fattori è in equilibrio relativo, nel caso delle pietre di colesterolo, la forza che promuove la nucleazione aumenta, rendendo il/抗成核力量平衡破坏，则迅速发生成核过程，研究已证明：胆固醇结石患者中的胆囊胆汁中的糖蛋白组分有明显缩短人工模拟胆汁的成核时间的作用，同时还发现胆囊黏蛋白和钙也有明显的促进成核作用，是胆汁中重要的促成核因子。

　　（3）胆囊功能的异常：

　　①胆囊黏膜功能异常，正常情况下，胆囊黏膜可吸收水、电解质和有机物，同时分泌黏液，而在胆固醇结石最初的胆囊黏膜主要表现为：A、黏膜对水、电解质的吸收增加，从而提高了胆固醇的“微胶粒”溶解度，同时减少了磷脂胆固醇“泡”的稳定性，从而促使胆固醇成核；B、胆固醇结石的核心常含有钙，正常胆囊黏膜能吸收50％的胆汁钙，从而降低胆汁游离钙的浓度，而且胆囊黏膜还分泌氢离子以酸化胆汁，增加游离钙的溶解度，当黏膜吸收和分泌功能改变，可使胆汁中钙过饱和，产生钙盐沉淀；C、胆囊黏膜分泌过量的黏蛋白。

　　②胆囊收缩功能异常，胆囊收缩功能减弱增加了胆汁在胆囊内滞留时间，就提供了形成胆固醇单水结晶的机会，在完全胃肠外营养的患者，糖尿病患者，妊娠和使用生长抑素者其结石的形成均与胆囊排空减弱有关。

　　③胆汁淤积和胆泥形成，由于胆囊收缩和排空胆汁的运动减弱，其结果使胆汁淤积在胆囊内胆固醇“泡”转化为胆固醇单水结晶，与胆红istamina calcica离子黏蛋白组成胆泥。多数胆泥会消失，约15％胆泥继续发展为胆石。

　　2、胆色素结石的形成机制

　　胆色素结石的特点是以“胆红istamina calcica”为主要成分，其胆固醇含量低于胆红istamina含量。在胆囊中的胆色素结石又按其临床特点分为两类，即黑色胆色素结石和棕色胆色素结石。

　　（1）黑色胆色素结石的特点和形成机制：

　　①患者无反复发作的胆道感染史，胆汁培养无菌，发生在无感染的胆囊中。

　　②结石体积小，质地坚硬，结石外表和剖面呈黑色而有光泽，外形不规则。

　　③其胆汁中的“胆红istamina calcica”过饱和与细菌性β-G活性增强无关。

　　④溶血性贫血患者中黑色胆色素结石的发病率高于正常人。

　　⑤糖蛋白和其他蛋白质在黑色胆色素结石中的含量高于棕色胆色素结石中的含量。

　　⑥慢性酒精中毒可诱发黑色胆色素结石的形成。

　　（2）形成棕色胆色素结石的机制：反复的胆道感染是棕色胆色素结石形成的必要原因，感染胆汁中的细菌包括厌氧菌和需氧菌，可产生β-G e Fosfolipasi A1，β-G使得结合的胆红素水解为非结合性胆红素，其与胆汁中的钙结合形成“胆红istamina calcica”，从而导致“胆红istamina calcica”过饱和而沉淀。Fosfolipasi A1Fa idrolizzare i fosfolipidi, liberando fosfolipidi emolitici e acidi grassi liberi, che possono causare la supersaturazione del calcio degli acidi grassi e la沉淀。

　　Inoltre, l'infezione delle vie biliari può causare la secrezione di grandi quantità di glicoproteina dalla mucosa delle vie biliari, che può coagulare vari precipitati per formare la matrice dei calcoli.

　　“Calce di bilirubina” è un polimero ad alta molecola, praticamente insolubile in vari solventi e, poiché si combina con il glicoproteina nei calcoli, diventa un problema difficile per l'infusione di solventi nella dissoluzione dei calcoli.

　　3Classificazione dei calcoli biliari

　　Secondo l'analisi dei campioni di calcoli in Cina, i calcoli biliari sono composti da calcoli di colesterolo70％23.8％ sono calcoli di bilirubina, gli altri sono calcoli misti.

　　Al momento, la classificazione dei calcoli biliari è spesso fatta sulla base dell'analisi dei componenti simili ai calcoli, della sezione e della superficie dei calcoli.

　　Secondo la composizione principale dei calcoli, in clinica sono spesso classificati come: ① Calcoli di colesterolo puro; ② Calcoli di bilirubina puro; ③ Calcoli misti (colesterolo-Bilirubina mista o calcare di bilirubina-④ Calcoli rari, composti principalmente da acidi grassi, acidi grassi bilirubinici, polisaccaridi, proteine ecc.

　　1、Trotman, Soloway e altri hanno proposto una classificazione semplice e utile.1974、1997proponendo una classificazione semplice e实用。Semplicemente, li divide in calcoli di colesterolo e calcoli di pigmento. I calcoli di colesterolo sono di colore marrone chiaro, singoli o multipli, la sezione del calcolo mostra una superficie a raggi, stratificata e cristallina. I calcoli di pigmento sono di colore marrone scuro, la forma dipende dalla posizione anatomica, la sezione è senza struttura amorfa. Questa classificazione è molto pratica, ma è troppo semplice, perché la maggior parte dei calcoli biliari sono misti.

　　2、Fu Peibin e altri hanno diviso i calcoli in base all'osservazione della superficie e della sezione del calcolo8Classi: ① Calcoli a raggi: trasparenti grigi bianchi, la sezione è a colonne a raggi, costituiti da cristalli, il nucleo è spesso un piccolo grumo di granelli di pigmento. ② Calcoli a cerchi annuali: di solito giallo marrone, la sezione ha raggi e anche più cerchi concentrici di strati marroni scuri. ③ Strati rocciosi: giallo chiaro o bianco grigio, presentano uno strato sovrapposto denso e liscio, con granelli di bilirubina o sostanze nere tra i vari strati. ④ Calcoli amorfi in forma di getto: di colore marrone scuro, la forma dei calcoli dipende dalla posizione anatomica, la sezione è senza struttura amorfa. ⑤ Strati sabbiosi: la sezione mostra strati concentrici allentati, costituiti da granelli di bilirubina di dimensioni simili, separati da granelli bianchi. ⑥ Strati di fango e sabbia: marrone, fragili, piccoli o in forma di fango, tutti sono agglomerati di granelli di bilirubina loosely accumulati. ⑦ Calcoli neri: presenti nella cistifellea, di diametro circa 0.5cm, nero, lucente, duro, la sezione è come il bitume.⑧ Calcoli a struttura complessa: una combinazione delle due strutture menzionate sopra, come il nucleo che è una struttura a raggi, circondato da una struttura di strato roccioso (figura1)。

　　Le calcoli biliari possono essere una conseguenza della cistite biliare cronica, ma più spesso si formano prima i calcoli biliari e poi si sviluppa la cistite biliare acuta o cronica. A causa della stimolazione della mucosa biliare dai calcoli, non solo può causare infiammazione cronica della cistifellea, ma quando i calcoli si bloccano nel collo della cistifellea o nel dotto cistico, possono anche causare infezioni secondarie a causa dell'impossibilità di espellere il bile, portando a infiammazione acuta della cistifellea e, di conseguenza, a complicazioni come l'accumulo di pus nella cistifellea e perforazione della cistifellea. In casi occasionali, a causa della stimolazione a lungo termine della mucosa biliare dai calcoli, può anche causare il cancro della cistifellea.

　　Primo, complicazioni acute

　　1Dolori colici: improvvisa comparsa di dolori spasmodici acuti nella regione epigastrica o sotto la costola destra, con sudorazione abbondante e agitazione nei casi gravi. Il dolore si verifica spesso di notte o dopo aver mangiato cibo grasso, e scompare naturalmente dopo alcuni minuti o ore, o può essere alleviato con farmaci antispasmodici. Non sono accompagnati da febbre, possono verificarsi nausea e vomito. La regione colecistica può avere dolore ma non tensione muscolare. I dolori colici sono causati dall'ostruzione del collo della colecisti da parte dei calcoli della colecisti, l'esame ecografico in B-mode mostra i calcoli situati nel collo della colecisti e la colecisti dilatata; i dolori colici sono causati da un diametro di 0.5Circa cm di calcoli della colecisti che cadono nel dotto cistico comune causano, oltre alla visualizzazione dei calcoli della colecisti, anche un leggero allargamento del dotto cistico. Se si vede l'eco dei calcoli nel dotto cistico, si può stabilire la diagnosi con certezza; tuttavia, la mancanza di eco dei calcoli non esclude la possibilità che ci siano calcoli nascosti nel tratto posteriore del dotto cistico duodenale. I dolori colici semplici non sono accompagnati da febbre, ittero o aumento degli enzimi amilasi nel sangue o nelle urine.5％ soluzione6I dolori colici superiori a cm non si alleviano e possono sviluppare infezione secondaria e trasformarsi nei seguenti3Una delle complicazioni di cui sopra.

　　2Colicite acuta: causata dall'ostruzione della bocca della colecisti da parte dei calcoli della colecisti che provoca un aumento dei globuli bianchi e manifestazioni infiammatorie generali, nonché sintomi di irritazione peritoneale nella regione colecistica come dolore nella parte superiore destra dell'addome e tensione muscolare. Non è accompagnata da ittero o aumento degli enzimi amilasi nel sangue o nelle urine.

　　3Colangite acuta suppurativa: causata dall'ostruzione del dotto cistico comune da parte dei calcoli della colecisti (calcoli biliari secondari) e dalla infezione, l'intera via biliare, inclusa la colecisti, ha un'infiammazione acuta suppurativa. L'inizio è simile alla colecistite acuta, ma la manifestazione sistemica di infiammazione è più grave e c'è ittero. Si manifesta con la triade di Charcot: dolore addominale superiore, brividi, ittero; è facile sviluppare shock. Gli enzimi ALT e AST del siero aumentano. Se ci sono aumenti degli enzimi amilasi nel sangue e nelle urine, indica una pancreatite acuta concomitante. L'esame ecografico in B-mode mostra piccoli calcoli nella colecisti e un dotto cistico allargato. Se si vede l'eco dei calcoli nel dotto cistico, si può stabilire la diagnosi con certezza; tuttavia, la mancanza di eco dei calcoli non esclude la possibilità che ci siano calcoli nascosti nel tratto posteriore del dotto cistico duodenale.

　　4Colite acuta biliare: a volte, i calcoli della colecisti che cadono nel dotto cistico comune possono indurre pancreatite senza complicazioni di colecistite acuta suppurativa, conosciuta come pancreatite biliare. L'inizio è simile alla colica biliare, ma l'area di dolore sotto l'ombelico e sotto lo sterno è più ampia, e contemporaneamente si osserva un aumento delle amilasi nel sangue o nelle urine. L'ittero può essere presente o assente. L'esame ecografico in B-mode oltre alla visualizzazione dei calcoli della colecisti e dell'espansione del dotto cistico, mostra anche ingrandimento del pancreas e fuoriuscita di liquido peripancreatico, tra altri segni; ma non è necessario vedere i calcoli nel dotto cistico.

　　Secondo, complicazioni ostruzionali croniche

　　1Ittero ostruzionale: il dotto cistico comune è ostruito da calcoli biliari secondari senza causare infezione secondaria né colica biliare. Si consulta per la comparsa di ittero.

　　2La colecistite idem: si consulta per la presenza di un tumore ingrandito nella parte superiore destra dell'addome o per la scoperta di una colecisti dilatata durante l'esame ecografico in B-mode. È il risultato della ostruzione della bocca della colecisti da parte di calcoli biliari ma senza causare infezione secondaria o colica biliare. Dopo un blocco a lungo termine della bocca della colecisti, i pigmenti biliari del bile della colecisti vengono assorbiti, rimanendo un liquido incolore e trasparente, noto come 'bile bianco'.

　　Dopo che i calcoli ostruiscono il dotto biliare, causano l'espansione della colecisti o del dotto biliare in alto, i calcoli possono così essere sollevati, galleggiare verso l'alto e liberare l'ostruzione. O potrebbe essere che i calcoli ostruenti non siano grandi e possano essere spinti oltre il dotto cisticola o l'ghiandola di Oddi e liberare l'ostruzione. Successivamente, l'infiammazione si attenua, i sintomi scompaiono. Dopo un periodo di quiete, di solito si verifica nuovamente un attacco. I pazienti in fase di intervallo possono essere come prima dell'ostruzione, o senza alcun sintomo clinico, o con soltanto i cosiddetti 'sintomi cronici di gastrite'.

　　I sintomi clinici della calcolosi biliare sono spesso atipici, per i pazienti con storia di attacchi acuti, la diagnosi è generalmente semplice in base ai sintomi e ai segni clinici; ma senza storia di attacchi acuti, la diagnosi dipende principalmente dai controlli di supporto, i punti chiave della diagnosi sono i seguenti:

　　1, attacchi ricorrenti di colecistite acuta, colecistite cronica, accumulo di fluido nella colecisti o colica biliare, ma senza iperpigmentazione cutanea o ittero lieve.

　　2, con attacchi ricorrenti di colecistite senza ittero, questa volta con ittero, dovrebbe essere considerata la presenza di calcolosi biliare con calcoli del dotto cistero secondari.

　　3, l'ecografia ha rilevato calcoli nella colecisti, ingrandimento della colecisti, accumulo di fluido, spessore o atrofia delle pareti; la colecistografia orale ha confermato i calcoli nella colecisti, la precisione della diagnosi ecografica può raggiungere95% o più.

　　4, sindrome di Mirizzi: in alcuni pazienti, il dotto cisticola e il dotto cisterohepatico scorrono in parallelo per un tratto prima di unirsi al dotto cistero, se ci sono calcoli nella gola della colecisti o nel dotto cisticola, il dotto cistero può essere parzialmente ostruito o ristretto a causa della compressione del calcolo e dell'edema infiammatorio, causando infiammazione del dotto cistero ricorrente, i pazienti possono avere dolore addominale superiore destro, febbre e ittero, la diagnosi può essere confermata con l'ecografia e la laparotomia.

　　1, la proposta e il concetto di prevenzione delle calcolosi biliari e l'indagine epidemiologica delle calcolosi biliari dimostrano che il tipo di calcolosi biliare in aree urbane e ricche rurali è già passato alle calcolosi biliari di colesterolo. Nonostante la chirurgia sia efficace nel trattare la calcolosi biliare, ci sono nuove tecniche di chirurgia laparoscopica e molte metodologie non chirurgiche disponibili per il trattamento delle calcolosi biliari, tuttavia, la calcolosi biliare rimane un grande problema medico e sociale. La recidiva dei sintomi della calcolosi biliare è frequente, con il rischio di complicazioni come la colecistite acuta, l'infiammazione della colecisti, la pancreatite, e il cancro della colecisti; la chirurgia può causare danni ai dotto biliari; la calcolosi biliare ha anche una certa mortalità. Gli Stati Uniti spendono annualmente50 miliardi di dollari di spese mediche. In Cina12miliardi di persone secondo5% calcolati con6000 milioni di pazienti in attesa di trattamento, e ogni anno continuano a comparire nuovi pazienti con calcolosi biliare. Pertanto, la soluzione unica per la calcolosi biliare è la prevenzione.

　　1987L'anno, a Stati Uniti si è tenuta la prima conferenza mondiale di prevenzione delle calcolosi biliari, proponendo il concetto di prevenzione triennale delle calcolosi biliari, ossia la prevenzione primaria, prevenire la formazione delle calcolosi biliari; la prevenzione secondaria, prevenire la trasformazione delle calcolosi biliari asintomatiche in calcolosi biliari sintomatiche; la prevenzione terziaria, prevenire la recidiva delle calcolosi biliari dopo trattamenti non chirurgici. Recentemente, Hofmann ha nuovamente enfatizzato la prevenzione primaria e secondaria delle calcolosi biliari. L'Ospedale Ruijin dell'Università Seconda Medica di Shanghai ha proposto una prevenzione in quattro fasi delle calcolosi biliari da colesterolo, ossia prevenire la formazione delle calcolosi biliari; prevenire la comparsa dei sintomi delle calcolosi biliari; prevenire la recidiva dopo il trattamento e prevenire le complicazioni delle calcolosi biliari. L'enfasi è posta sulla prevenzione primaria, e sono stati condotti una serie di studi di previsione delle popolazioni a rischio di calcolosi biliare per la prevenzione primaria.

　　2、预后

　　手术引起的严重并发症和死亡很少见，手术死亡率在50岁以下的病人中约0.1％，在50岁以上者为0.5％。手术死亡常见于术前被认为是危险较大的病人。约95％的病例，手术后症状可得到缓解。

　　1、单纯胆囊结石一般不出现黄疸及肝功能障碍，故有关黄疸及肝功能的实验室检查多无阳性检查结果。

　　2、影像学检查是当前赖以确诊胆囊结石病的主要手段，超声常是第一线的检查手段，可以发现胆囊内结石，胆囊壁增厚，胆囊缺乏收缩，结果常是准确可靠的，其他的检查方法则往往根据超声检查结果而确定是否进一步采用。

　　3、在X线平片上，约20％的胆囊结石因含钙量高，可呈阳性影像，由于结石阳性率低，肝胆区的X线平片已不作为临床诊断要求，但X线平片可显示肿大的胆囊及炎性肿块的软组织影以及在气性胆囊炎时可见胆囊内及胆囊周围的气体影，此外，一些间接的X线征象，往往有助于急性胆囊炎的诊断：（1）胆囊下方小肠的扩张，充气等反射性肠淤积症；（2）胆囊区软组织阴影增大；（3）腹膜的刺激征象，如右侧的腹膜脂肪线模糊或消失，右侧膈肌抬高；（4）右侧胸膜反应性积液或右下肺叶盘状肺不张等。

　　①当胆囊管通畅，胆囊的浓缩功能尚好时，口服法胆囊造影可显示胆囊内结石的负影，准确率可达95％.

　　②若胆囊管通畅，静脉法胆囊造影可显示胆囊内的结石负影。

　　4、CT图像上可见胆囊壁厚，囊内有结石和胆汁沉积物，口服胆囊造影剂CT扫描检查，可增加对结石的分辨力。

　　一、胆囊结石食疗方：

　　1、玉米须炖蚌肉：玉米须50克，蚌肉200克。将玉米须和蚌肉同放砂锅内，加水适量，文火煮至烂熟。隔日服1次。

　　2、鸡蛋黄瓜藤饮：黄瓜藤100克，新鲜鸡蛋1个。将黄瓜藤洗净后，用水煎至100毫升，再取汁冲服鸡蛋。每日1次，清热利胆，但对虚寒者不适用。

　　3、四味饮：丝瓜子、炒萝卜子、荔枝核、橘子皮各10克水煎，取汁。每日1次，温热服。

　　4金钱银花炖瘦肉：金钱草80g (prodotto fresco)200g), Jin Yin Hua60g (prodotto fresco150g), maiale magro600g, vino Huang Jiu20g. Wrap the Jin Qian Cao e la Jin Yin Hua con un panno di cotone, immergerli con il blocco di maiale, aggiungere acqua a coprire, cuocere a fuoco vivo, aggiungere il vino Huang Jiu, cuocere a fuoco lento2hours, remove the medicine bag. Drink the soup and eat the meat, each time1bowl, take2volte. Boil over night,3Assumere interamente nel giorno.

　　Secondo, quali alimenti sono buoni per i calcoli biliari:

　　1Scegliere alimenti che contengono proteine di alta qualità e un contenuto di colesterolo relativamente basso come il pesce, la carne magra, i latticini, i prodotti a base di soia, controllando l'apporto di alimenti come fegato, reni, cervello o filetti di pesce.

　　2、Garantire un fornitura adeguata di verdure fresche e frutta. Le verdure a foglia verde possono fornire vitamine necessarie e una quantità adeguata di fibra, e dovrebbero essere garantite. Alimenti come yogurt, shan zha, riso integrale sono anche utili per i pazienti.

　　3、Mangiare più acqua, non trattenere la urina. Non trattenere la urina, bere e urinare di più aiuta a espellere rapidamente batteri, sostanze cancerogene e sostanze che tendono a formare calcoli, riducendo le opportunità di danni ai reni e alla vescica.

　　4、Mangiare più alimenti che aiutano a dissolvere i calcoli Verdure, spinaci, asparagi, cipolle, pomodori, fagioli verdi, mais, peperoni, zucca, carote rosse, lotus root, ecc. hanno un'azione di dissoluzione dei calcoli di diverso grado. Gli studiosi giapponesi hanno anche scoperto che il gingerolo contenuto nel ginseng può inibire la sintesi dei prostaglandine, ridurre la formazione di mucoproteine nella bile, e avere un'azione di dissoluzione della bile molto forte. Mangiare più di questi alimenti può essere utile per prevenire la formazione dei calcoli biliari.

　　5、Mangiare più alimenti ricchi di fibra Gli alimenti ricchi di fibra possono stimolare la peristalsi intestinale e stimolare il flusso di bile nell'intestino, prevenendo la stasi della bile. Gli alimenti ricchi di fibra includono verdure, frutta, cereali integrali, ecc.

　　6、Mangiare alimenti ricchi di vitamina A Gli alimenti ricchi di vitamina A possono prevenire la desquamazione delle cellule epiteliali della cistifellea, prevenire la formazione dei calcoli, e possono anche aiutare a digerire e assorbire i grassi, dovrebbero essere consumati regolarmente. Gli alimenti ricchi di vitamina A includono mais, prodotti lattiero-caseari, pesce, pomodori, carote, ecc.

　　Terzo, quali alimenti non dovrebbero essere mangiati per i calcoli biliari:

　　1、Mangiare meno birra

　　Alcuni pensano che la birra può aumentare la diuresi e prevenire la formazione dei calcoli renali. In realtà, il succo di orzo usato per fare la birra contiene sostanze acide come calcio, ossalati, nucleotidi di uracile e nucleotidi di purine, che si combinano tra loro, possono aumentare l'acido urico nel corpo umano, diventando un importante fattore scatenante dei calcoli renali.

　　2、Mangiare meno carne e organi animali

　　Controllare l'apporto di carne e organi animali, poiché la metabolizzazione della carne produce acido urico, gli organi interni animali sono alimenti ad alto contenuto di purine, e il metabolismo della degradazione produce un alto livello di acido urico nel sangue, che è un componente della formazione dei calcoli. Pertanto, la dieta quotidiana dovrebbe essere a base di vegetali, e consumare più alimenti ricchi di fibra.

　　3、Mangiare meno sale

　　Un'alimentazione troppo salata può aumentare il carico di lavoro dei reni, e il sale e il calcio nel corpo hanno un'azione sinergica, possono interferire con il metabolismo dei farmaci per prevenire e trattare i calcoli renali. L'apporto di sale dovrebbe essere inferiore a5g.

　　4、Prestare attenzione alla dieta di spinaci

　　Secondo le statistiche,9Più del 0％ dei calcoli contengono calcio, e i calcoli di ossalato di calcio rappresentano87.5Se l'apporto di ossalati alimentari è eccessivo e i calcoli di ossalato di calcio sono in uno stato di supersatura, i cristalli in eccesso di ossalato di calcio potrebbero precipitare nelle urine e formare calcoli. Tra gli alimenti, la verdura a foglie verdi, come spinaci, ha il più alto contenuto di ossalati, e sono anche tra le verdure più comuni consumate dalla gente.

　　5Non bere latte prima di andare a dormire

　　Poiché il latte contiene molto calcio, e la maggior parte dei calcoli contiene sale di calcio. Il fattore di rischio più pericoloso per la formazione dei calcoli è l'aumento improvviso della concentrazione di calcio nell'urina in breve tempo. Dopo aver bevuto latte2％ soluzione3Ore, è il picco di eliminazione del calcio dai reni, se si è in stato di sonno, l'urina si concentra, il calcio passa attraverso i reni in maggiore quantità, quindi è facile formare calcoli.

　　6Non mangiare troppa zucchero

　　Dopo aver assunto lo zucchero, la concentrazione di ioni di calcio nel urine, l'acido ossalico e l'acidità dell'urina aumentano, l'aumento dell'acidità urica può rendere più facile la沉淀azione di calcio ossalico e calcio urico, facilitando la formazione dei calcoli.

　　7Evitare di mangiare cibi piccanti come il peperoncino, il curry e il senape, evitare l'alcool e il caffè, il tè forte.

　　Primo capitolo: trattamento chirurgico della cistite calcarea

　　Negli ultimi anni sono emerse molte terapie non chirurgiche per la cistite calcarea, alcune delle quali sono state popolari per un breve periodo, ma alla fine non hanno superato il test della pratica. Tra questi ci sono la terapia di dissoluzione dei calcoli orale, la terapia di dissoluzione dei calcoli contatta, la litotomia extracorporea, ecc. Alcuni trattamenti invasivi mirano a rimuovere i calcoli mantenendo la colecisti, come la litotomia con colonscopia percutanea, la rimozione dei calcoli, la cistotomia percutanea mini-invasiva, ecc., poiché conservano la colecisti patologica, il substrato per la formazione dei calcoli, esiste il rischio di recidiva alta. Quindi la cistectomia mini-invasiva richiede una serie di procedure lavorative precise per ottenere un buon effetto, non solo per fare la ferita più piccola possibile. Dopo anni di pratica, il trattamento chirurgico rimane ancora la scelta preferita per il trattamento della cistite calcarea sintomatica. La chirurgia mini-invasiva è la tendenza attuale dello sviluppo della chirurgia, e la cistectomia laparoscopica è in linea con la tendenza attuale di sviluppo.

　　1Indicazioni alla cistectomia laparotomica per la cistite calcarea

　　（1) Cistiti calcarea con colecistite acuta, la malattia è iniziata72Ore, con indicazioni chiare per la chirurgia (infettiva, gangrenosa, ostruzionale).

　　（2) Colecistite cronica che si ripete frequentemente, trattata inutilmente con metodi non chirurgici, con spessore della parete cistica suggerito dall'ecografia.

　　（3) Cistiti calcarea con sintomi, specialmente piccoli calcoli che sono facili a bloccarsi.

　　（4) Colecisti atrofica senza funzione.

　　（5) Fistole intracistiche ed extracistiche, specialmente fistole mucose dopo la cistotomia.

　　（6) Pazienti diabetici con cistiti calcarea.

　　2Controindicazioni alla cistectomia laparotomica per la cistite calcarea

　　（1) Dolore cronico superiore destro che non può essere spiegato con la lesione cistica, senza anomalie della colecisti scoperte tramite ecografia e colecistografia.

　　（2) Non dovrebbe essere fatto un'asportazione cistica ingiustificata prima di chiarire le cause dell'ittero ostruzionale.

　　（3) Pazienti con grave insufficienza cardiaca, polmonare, epatica e renale o altre malattie mediche gravi che non possono sopportare la cistectomia.

　　3Attenzione

　　I pazienti con colecistite acuta che soddisfano le seguenti condizioni possono essere trattati inizialmente con metodi non chirurgici, e poi sottoposti a chirurgia programmata dopo la fase acuta.

　　（1) Pazienti giovani con sintomi lievi alla prima episodio.

　　（2) La situazione è migliorata rapidamente dopo la terapia conservativa.

　　（3) I sintomi clinici non sono abbastanza tipici.

　　（4) La malattia è iniziata3Giorni, senza indicazioni per la chirurgia d'urgenza, con alleviamento dei sintomi attraverso la terapia conservativa.

　　4I metodi chirurgici più comuni includono la cistectomia laparotomica e la cistectomia laparoscopica. La chirurgia laparotomica tradizionale si divide in cistectomia anteriore e cistectomia posteriore. Se si verificano anomalie anatomiche del triangolo cistico o infiammazioni, edemi o aderenze gravi che non possono essere separate, è possibile anche utilizzare un metodo combinato di cistectomia anteriore e posteriore.

　　（1）Cistectomia anteriore：

　　① Mostrare e trattare il dotto cistico: tagliare la mucosa laterale del collo della cistifellea lungo la margine esterna del legamento duodenohepatico, separare attentamente il dotto cistico, a una distanza di 0.5cm, incollarla e tagliare il dotto cistico e chiudere.

　　② Trattare l'arteria cistica: anatomizzare il triangolo cistico, trovare l'arteria cistica, prestare attenzione alla relazione con l'arteria destra del fegato, confermare che è distribuita alla cistifellea, incollarla, tagliarla e chiudere, chiudere doppiamente la parte prossimale. Se è possibile riconoscere chiaramente la relazione anatomico-topografica locale, è possibile chiudere e tagliare l'arteria cistica nel triangolo cistico prima di trattare il dotto cistico. In questo modo, il campo operatorio è pulito, con meno sanguinamento, e si può tirare con fiducia il dotto cistico, rendendo il dotto cistico tortuoso e avvolto in diretta, facile da riconoscere e dal dotto cistico comune. Se l'arteria cistica non è stata tagliata e chiusa, è possibile strappare o rompere l'arteria cistica durante il tiraggio della cistifellea, causando emorragia grave.

　　③ Rimuovere la cistifellea: sotto la mucosa alla giunzione tra i lati della cistifellea e la superficie del fegato, a una distanza dal margine del fegato1％ soluzione1.5cm, tagliare la mucosa della cistifellea, se c'è stata una recente infiammazione acuta, è possibile separare con le dita o con un panno di cotone lungo il gap sottostante la mucosa tagliata. Se la parete della cistifellea è spessa e aderisce difficilmente all'organismo circostante, è possibile iniettare una piccola quantità di soluzione fisiologica sterile o 0.25％普鲁卡因，再进行分离。分离胆囊时，可从胆囊底部和胆囊颈部两端向中间会合，切除胆囊。如果胆囊和肝脏间有交通血管和迷走小胆管时，应予结扎、切断，以免术后出血或形成胆瘘。

　　④ Trattare il fegato: dopo aver asportato la cistifellea, la piccola emorragia nella fossa cistica può essere compressa con un tovagliolo di cotone caldo.3％ soluzione5min per fermare il sangue. I punti di sanguinamento attivi devono essere chiusi o suture per fermare il sangue. Dopo aver fermato il sangue, cucire la mucosa laterale del cistifellea con un filo di siringa per prevenire la perdita di sangue o l'adesione. Ma se la fossa cistica è larga e la mucosa è scarsa, non è necessario cucire necessariamente.

　　（2）Cistectomia retrograda：

　　① Tagliare la mucosa della base della cistifellea: tenere la base della cistifellea con una pinza circolare per trascinare, tagliare la mucosa intorno alla cistifellea a una distanza dalla giunzione del fegato.1cm, iniettare una piccola quantità di soluzione fisiologica, far gonfiare la mucosa, e tagliare la mucosa in quel punto.

　　② Separare la cistifellea: iniziare dalla base della cistifellea, separare la cistifellea sotto la mucosa fino alla parte del corpo. La chiusura e la sezione durante la separazione devono essere vicino alla parete della cistifellea. Se c'è aderenza stretta e difficoltà di separazione, è possibile aprire la base della cistifellea, inserire il dito medio del pollice all'interno della cistifellea per guidare, e fare una separazione tagliata intorno alla parete esterna della cistifellea.

　　③ Mostrare e chiudere l'arteria cistica: quando la separazione raggiunge il collo della cistifellea, trovare l'arteria cistica nella parte superiore interna, incollarla, tagliarla e chiudere, chiudere doppiamente la parte prossimale.

　　④ Separazione e chiusura della cistifellea: tenere la cistifellea del collo e tirarla verso l'esterno, separare la mucosa coprente, trovare la cistifellea, separare e seguire fino al punto di giunzione con il dotto cistico comune. Vedere bene la loro relazione, a una distanza di 0.5cm, incollarlo e tagliare, poi asportare la cistifellea. Il residuo della cistifellea è chiuso con un filo di siringa di media grandezza e poi chiuso nuovamente.

　　（3）Cistectomia laparoscopica：

　　La cistectomia laparoscopica è ora una tecnica chirurgica matura, caratterizzata da lesioni minime, minori sofferenze del paziente e rapida ripresa, accettata da un gran numero di pazienti.1992Anno l'Associazione Medica Cinese, il Gruppo di Scienze Chirurgiche Chirurgia delle Vie Biliari ha condotto una survey a livello nazionale.3986Esempio di intervento di colecistectomia laparoscopica, la percentuale di complicazioni è leggermente più alta rispetto alla chirurgia aperta, quindi è necessario controllare rigorosamente le indicazioni e le controindicazioni dell'intervento, e rafforzare la formazione tecnica.

　　① Indicazioni:

　　A, calcoli della colecisti con sintomi. B, colecistite cronica con sintomi. C, diametro>3cm di calcoli della colecisti. D, calcoli della colecisti di tipo pieno. E, lesioni ipertrofiche della colecisti con sintomi e indicazioni chirurgiche. F, colecistite acuta trattata con sintomi attenuati con indicazioni chirurgiche. G, si stima che il paziente tollererà bene l'intervento chirurgico.

　　② Controindicazioni:

　　A, controindicazioni relative: a, colecistite acuta con calcoli. b, colecistite atrofica cronica con calcoli. c, calcoli di colecisti secondari. d, storia di chirurgia addominale superiore. e, obesità. f, ernia inguinale.

　　B, controindicazioni assolute: a, colecistite acuta con complicazioni gravi come empiasi, necrosi, perforazione, ecc. b, pancreatite acuta da calcoli biliari. c. Con colecistite acuta. d. Calcoli di colecisti e calcoli delle vie biliari intraepatiche primari. e, ittero ostruzionale. f, carcinoma della colecisti. g, lesioni ipertrofiche della colecisti sospettate di cancro. h, ipertensione portale della cirrosi epatica. i, gravidanza media e tardiva. j, infezione intra-abdominale, peritonite. Altri includono colecistite atrofica cronica, colecisti più piccolo di4.5cm×1.5cm, spessore della parete>0.5cm (misurato con l'ecografia). Con disturbi emorragici, disfunzione della coagulazione del sangue. Funzione degli organi vitali inadeguata, difficile sopportare l'intervento chirurgico e l'anestesia, e quelli con impianto di defibrillatore cardiaco (proibito l'elettrocoagulazione e l'elettromessaggio). Condizioni generali pessime per l'intervento chirurgico o pazienti anziani senza indicazioni forti per la colecistectomia, hiatus erniario.

　　L'indicazione di chirurgia laparoscopica si espande sempre di più con lo sviluppo della tecnologia. Alcuni disturbi che erano controindicazioni relative alla chirurgia vengono costantemente tentati di essere eseguiti con la laparoscopia. Ad esempio, la colecistolitiasi secondaria può essere parzialmente risolta con la chirurgia laparoscopica. Dopo aver acquisito l'esperienza necessaria, ci saranno più disturbi trattabili con la chirurgia laparoscopica.

　　③ Passaggi chirurgici:

　　A, produzione di pneumoperitoneo: fare un'incisione arrotondata lungo il margine inferiore dell'ombelico, circa10mm di lunghezza, se c'è una chirurgia addominale inferiore, può essere tagliato sulla margine superiore dell'ombelico per evitare le cicatrici di chirurgia preesistente, tagliare la pelle. Il chirurgo e il primo assistente ciascuno tiene una pinza di tovaglia dalle due parti del fosso ombelicale per sollevare la parete addominale. Il chirurgo tiene l'ago di pneumoperitoneo (ago Veress) con il pollice e l'indice della mano destra, utilizzando la forza del polso, pungendo verticalmente o leggermente obliquamente nel peritoneo pelvico. Durante il processo di puncione, ci sono due sensazioni di penetrazione quando la punta dell'ago supera la peritoneo e la fascia; distinguere se la punta dell'ago è entrata nell'addome. Può essere collegato un siringa riempita di soluzione salina fisiologica, quando la punta dell'ago è nell'addome si presenta una pressione negativa. Collegare il macchina di pneumoperitoneo, se la pressione di inflazione visualizzata non supera1.73kPa, indicando che l'ago di pneumoperitoneo si trova nell'addome. Durante l'inizio dell'inflazione non dovrebbe essere troppo veloce, utilizzare l'inflazione a basso flusso,1％ soluzione2L/min. Allo stesso tempo, osservare la pressione intra-abdominale del macchina di pneumoperitoneo, la pressione durante l'inflazione non dovrebbe superare1.73kPa, troppo alto indica che la posizione dell'ago di pneumoperitoneo non è corretta o che l'anestesia è troppo leggera e i muscoli non sono sufficientemente rilassati, è necessario fare un'adeguata regolazione. Quando l'addome inizia a gonfiarsi e il margine di eco della fegato scompare, può essere cambiato in alta flusso di auto-inflazione, fino a raggiungere il valore previsto (1.73％ soluzione2.00kPa)，此时充气3％ soluzione4L，病人腹部完全隆起，可以开始手术操作。

　　在脐部气腹针处用巾钳将腹壁提起，用10mm套管针穿刺，第1次穿刺带有一定的“盲目性”，是腹腔镜中较危险的一个步骤，要格外小心。将套管针缓慢地转动，用力均匀地进针，进入腹腔时有一个突然阻力消失的感觉，打开封闭的气阀有气体逸出，此即穿刺成功。连接气腹机保持腹腔内恒定压力。然后将腹腔镜放入，在腹腔镜的监视下进行各点的穿刺。一般在剑突下2cm穿刺，放入10mm套管以备放电凝钩、施夹器等器械；在右锁骨中线肋缘下2cm或腹直肌外缘和腋前线肋缘下2cm各用5mm的套管针穿刺，以放入冲洗器和胆囊固定抓钳。这时人工气腹和准备工作已完成。

　　由于制造气腹和第1次套管针穿刺可误伤腹腔内的大血管和肠管，且术中不易发现。近来不少人改为在脐部开一小口，找到腹膜，直接把套管针放入腹腔充气。

　　气腹制造成功后，开始手术操作。手术的分工各医院有不同的习惯，解放军总医院由术者掌握胆囊固定抓钳和电凝钩，负责手术的全部操作；第一助手掌握冲洗器负责冲洗吸引及协助手术野的暴露；第二助手掌握腹腔镜使手术野始终显示在电视屏幕的中央。

　　B、解剖Calot三角区：用抓钳抓住胆囊颈部或Hartmann囊，向右上方牵引。最好将胆囊管牵引与胆总管垂直，以便明显区分两者，但注意不能把胆总管牵引成角。用电凝钩把胆囊管上的浆膜切开，钝性分离胆囊管及胆囊动脉，分清胆总管和肝总管。因该处离胆总管较近，尽量少用电凝，以免误伤胆总管。用电凝钩上下游离胆囊管。并看清胆囊管和胆总管的关系。在尽量靠近胆囊颈的地方上钛夹，两个钛夹之间应有足够的距离，钛夹距离胆总管至少应有0.5cm。在两钛夹之间用剪刀剪开，不能用电切或电凝以防热传导而损伤胆总管。而后在其后方找到胆囊动脉，并置钛夹剪断。切断胆囊动脉后不能用力牵拉，以免拉断胆囊动脉，并注意胆囊的后支血管。仔细剥离胆囊，电凝或上钛夹止血。

　　C,切除胆囊：夹住胆囊颈向上牵引，沿着胆囊壁小心剥离，助手应协助牵拉使胆囊和肝床有一定的张力。将胆囊完整地剥下，放在肝右上方。肝床用电凝止血，用生理盐水仔细冲洗，检查有无出血和胆漏（在肝门处置一纱布块，取出后检查有无胆汁染色）。吸尽腹腔内积水后将腹腔镜转换到剑突下套管中，让出脐部切口，以便下一步从结构比较松弛、容易扩张的脐部切口取出大于1cm的含结石的胆囊，如果结石较小也可以从剑突下的戳孔取出。

　　D、取出胆囊：从脐部的套管中将有齿爪钳送入腹腔，在监视下抓住胆囊管的残端，将胆囊慢慢地拖入套管鞘内，连同套管鞘一起拔出。在抓胆囊时要注意将胆囊放在肝上，以避免锋利的钳齿误伤肠管。如果结石较大或胆囊张力高，切不可用力拔出，以免胆囊破裂，结石和胆汁漏入腹腔。这时可用血管钳将切口撑大后取出，也可用扩张器把该切口扩张至2.0cm，如果结石太大可将该切口延长。如有胆汁漏至腹腔，应用湿纱布从脐部切口进入将胆汁吸净。结石太大不能从切口中取出时也可以先把胆囊打开，用吸引器吸干胆囊内的胆汁，钳碎结石后一一取出，如果发现有结石落入腹腔中要予取尽。

　　检查腹腔内无积血和液体后拔出腹腔镜，打开套管的阀门排出腹腔内的二氧化碳气体，然后拔出套管。在放置10mm套管的切口用细线做筋膜层缝合1％ soluzione2针，将各切口用无菌胶膜闭合。

　　④术中注意要点：

　　A、制造气腹时的注意事项：对肥胖病人进行腹壁穿刺时，两次的突破感不明显，为证实针尖确实在腹腔内，可将抽有盐水的注射器接上气腹针，若见注射器内的盐水随着重力自然地流进腹腔，说明此时穿刺针已进入腹腔。在充气时要始终注视气体流量计，在4L/min时压力不应超过1.73kPa，充气时腹部均匀地隆起，肝浊音界消失。

　　气腹建立后，为了进一步证实脐部有无肠管粘连，可做Palmer抽吸试验：将抽有生理盐水的10ml注射器接上18号码针头，经脐部穿入腹腔，此时腹腔内的二氧化碳气体将注射器的盐水往外推，进入针管的仅为气体，提示此处无肠管，若抽出血液或抽不出液体说明局部有粘连，若抽出肠液则提示有肠管粘连。

　　B、高频电刀使用注意事项：在腹腔镜脏器损伤中电刀误伤胆总管和肠管是最多见的，应引起注意。

　　Laparoscopici strumenti come il pinzette di coagulazione elettrica devono avere un isolamento integro, e devono essere sostituiti tempestivamente in caso di danni; la preparazione preoperatoria deve essere completa, e deve essere eseguita la clorcolia per eliminare il gas intestinale; utilizzare la coagulazione a bassa pressione ad alta frequenza, in200V时是安全的，在切割时不应产生电离火花；对于肠管的损伤，术者往往当时未能发现，所以操作过程中电凝器械应始终置于监视画面中；术者在使用电凝钩时，用力应保持向上(腹壁)，以防电凝钩反弹灼伤周围的器官。

　　C. Anatomia del triangolo di Calot: Principalmente per prevenire il danno al dotto cistico. L'anomalia della percorso del dotto cistico è comune, quindi è necessario essere particolarmente cauti. Durante l'anatomia, non utilizzare il congelamento elettrocoagulativo per prevenire il danno al dotto cistico maggiore, è meglio utilizzare solo la pinza di dissezione elettrocoagulativa o la pinza di separazione con attenzione, se la aderenza nel triangolo di Calot è molto grave o ci sono segni di infiammazione e edema evidenti, e il dotto cistico maggiore non può essere riconosciuto chiaramente, è necessario转变为 laparotomia chirurgica ragionevolmente.

　　D. Trattamento del dotto cistico: Una delle cause del danno al dotto cistico è il trattamento inadeguato del dotto cistico, il dotto cistico è breve o il dotto cistico è spesso, la chiusura incompleta dei clamp in titanio, spesso rende difficile il trattamento del dotto cistico. Quando si incontra un dotto cistico corto, è necessario sigillare il clamp in titanio del lato del dotto cistico maggiore, aprire il lato della cistifellea, e assorbire il bile. Il termine del dotto cistico dovrebbe essere abbastanza lungo per prevenire lo spostamento del clamp in titanio. Quando si incontra un dotto cistico spesso, è necessario legare con un filo di sutura prima di applicare il clamp in titanio. Ora ci sono clamp in titanio grandi che funzionano meglio per i dotto cistico spesso.

　　E. Angiografia intraoperatoria: Ci sono molti metodi di angiografia durante la chirurgia biliare, il metodo dell'Ospedale Generale dell'Esercito è di chiudere il dotto cistico laterale della cistifellea durante l'angiografia della cistifellea, poi tagliare un piccolo foro sul dotto cistico, sigillare l'apertura dell'ago con una pinza fissa, iniettare il contrasto e fare una radiografia, durante l'operazione utilizzare la laparoscopia per sorvegliare. Ora ci sono pinze specifiche per l'angiografia, che sono molto facili da usare.

　　F. Rimozione della cistifellea: I muscoli addominali attraverso il foro del catetere ombelicale sono relativamente deboli e possono essere separati facilmente con le pinze emostatiche. Quando i calcoli biliari sono grandi, è necessario prima estrarre il collo della cistifellea attraverso la parete addominale, aprire la cistifellea per assorbire il bile, e poi estrarre i calcoli con le pinze per i calcoli. Se i calcoli sono grandi, è possibile romperli all'interno della cistifellea prima di estrarli. Dopo l'estrazione, è necessario asciugare il sangue accumulato e il bile nel taglio. Non è possibile estrarre la cistifellea con forza se il taglio non è abbastanza grande, altrimenti la cistifellea potrebbe rompersi e i calcoli cadere nell'addome. Se ci sono calcoli caduti nell'addome, devono essere rimossi, altrimenti i calcoli residui possono causare infezione addominale e aderenze.

　　G. Cistectomia laparoscopica: È un intervento chirurgico rischioso. È necessario registrare l'intero processo dell'intervento, in modo da trovare le cause quando si verificano complicanze postoperatorie.

　　⑤ Complicanze principali:

　　A. Danno al dotto cistico: Il danno al dotto cistico è una delle complicanze più comuni e più gravi della cistectomia laparoscopica. La frequenza di danno al dotto cistico e fuoriuscita di bile è circa10％. Va essere prestata sufficiente attenzione. Il motivo principale è il danno accidentale al triangolo di Calot a causa di una cattiva anatomia, in particolare la mancanza di cautela riguardo alle variazioni comuni della cistifellea comune o del dotto cistico. Durante la separazione del dotto cistico, il danno termico al dotto cistico può accadere accidentalmente, non ci sono fuoriuscite di bile durante l'intervento, e la necrosi del tessuto della regione termicamente danneggiata dopo l'intervento può anche causare la fuoriuscita di bile. Inoltre, il letto della cistifellea spesso ha dotto cistico ectopico più grande, il congelamento elettrocoagulativo durante l'intervento non può essere completamente solidificato, può anche formare una fuoriuscita di bile. I sintomi principali del danno ai dotto cistico sono dolore addominale acuto, febbre alta e ittero. I pazienti con sintomi tipici vengono trattati in tempo durante l'intervento postoperatorio; ma in pochi pazienti si manifestano gonfiore addominale, mancanza di appetito e febbre bassa e si aggravano progressivamente, per questo tipo di pazienti, è necessario osservare attentamente, ci sono rapporti che menzionano la presenza di accumulo di bile intra-addominale dopo pochi mesi dall'intervento. La diagnosi della fuoriuscita di bile dipende principalmente da ultrasuoni o TC, poi con l'aiuto di ultrasuoni o TC, si può effettuare una biopsia con ago sottile o confermare con cromohepatografia con isotopi radioattivi.

　　B, ferita vascolare: una parte è ferita durante la creazione della pancia a gas e l'inserimento del catetere, la punta dell'ago danneggia l'aorta addominale, l'arteria iliaca o i vasi mesenterici, ci sono anche rapporti di morte dovuti alla punzatura del catetere. Dopo il successo della pancia a gas, la laparoscopia dovrebbe esaminare l'addome intero per prevenire la lesione dei vasi sanguigni; un'altra parte è la disarticolazione unclear del portale epatico o la pinza accidentale dell'arteria epatica destra o dell'arteria epatica propria a causa dell'emorragia dell'arteria cistica, ci sono anche rapporti di danno alla vena porta durante la disarticolazione. C'è stato un caso di necrosi epatica destra dovuta a una pinza accidentale dell'arteria epatica.

　　C, ferita intestinale: la ferita intestinale è spesso danneggiata accidentalmente, principalmente perché l'ago di coagulazione non è stato messo nel monitor TV e non è stato rilevato, dopo l'operazione si verificano dolore addominale, distensione addominale, febbre, causando peritonite grave, con alta mortalità.

　　D, emorragia intraoperatoria intraoperatoria: l'emorragia intraoperatoria intraoperatoria è una delle complicanze gravi della chirurgia laparoscopica, la parte danneggiata è principalmente i vasi sanguigni vicini alla cistifellea, come l'arteria epatica, la vena porta e il danno alla aorta addominale o alla vena cava durante la puntura percutanea perimetrica. Si manifesta con shock emorragico, aumento dell'addome, insufficienza circolatoria periferica. È necessario aprire immediatamente l'addome per fermare l'emorragia.

　　E, ematoma sottocutaneo: le cause dell'ematoma sottocutaneo sono: una, quando si crea la pancia a gas, l'ago della pancia a gas non ha attraversato la parete addominale, l'anidride carbonica ad alta pressione entra sotto la pelle; due, a causa della piccola ferita cutanea, il catetere è inserito molto strettamente e il foro del peritoneo è relativamente rilassato, durante l'operazione il gas di anidride carbonica fuoriesce attraverso la pelle sottocutanea. Dopo la verifica postoperatoria, si può trovare il ronzio sottocutaneo dell'addome, generalmente non è necessario trattare in modo speciale.

　　F, altri: come l'ernia cutanea, l'infezione delle ferite e l'ascesso peritoneale, ecc.

　　Secondo, altre terapie speciali

　　Le terapie non chirurgiche per la malattia delle pietre biliari includono litolisi, egestione di pietre, litotripsia extracorporea e rimozione di pietre endoscopiche. Prima3Sono non invasivi, dopo1Sono invasivi. La pratica clinica ha dimostrato che la lesione della malattia delle pietre biliari si trova nella cistifellea, l'uso esclusivo delle terapie non chirurgiche menzionate sopra può rimuovere temporaneamente le pietre in alcuni pazienti, ma non può curare la lesione della cistifellea stessa, la recidiva a lungo termine delle pietre biliari è inevitabile, quindi时应谨慎选择胆囊结石病的非手术治疗。

　　1Trattamento litolitico: al momento, i principali farmaci per il trattamento litolitico sono l'acido deossicolico (acido deossicolico) e l'acido ursodesossicolico (acido ursodesossicolico). L'acido deossicolico (acido deossicolico) (chenodeoxycholic acid, CDCA) è ottenuto attraverso il processo di lavorazione dell'acqua di bile bovina, la cui struttura è la stessa di quella sintetizzata fisiologicamente nel fegato umano. Somministrato per via orale in forma di capsula, ogni giorno250～1000mg, il tasso di assorbimento raggiunge80％～90％. Dopo l'assorbimento, viene trasportato al fegato, dove si combina con glicina e cisticina e viene escreto nelle vie biliari con la bile. Il meccanismo d'azione dell'acido deossicolico può essere riassunto come4Punto: ① attraverso l'inibizione dell'HMG nel fegato-COA(hepatichydroxymethylglutaryl, coenzyme A) limita la biosintesi del colesterolo; ② riduce l'assorbimento del colesterolo intestinale; ③ riduce7idrossilasi (-idrossilasi)7idrossilasi (-α

　　attività dell'enzima idrossilasi, per inibire la biosintesi degli acidi biliari endogeni, contemporaneamente riducendo l'ingresso del colesterolo nel pool di colesterolo scambiabile; ④ la colchicine aumenta la concentrazione di lipoproteine a bassa densità nel sangue.3Ma la terapia con la colchicine ha anche effetti collaterali, tra cui i principali effetti collaterali sono2Punti: ① l'enzima transaminasi sierica aumenta, di solito temporaneamente, raramente supera i livelli normali della10％ soluzione2volta; ② il colesterolo sierico aumenta costantemente; ③ può causare diarrea a dosi elevate. La dose di colchicine è: ogni chilo di peso corporeo/0mg/d, allora la maggior parte dei pazienti ha un bile non saturato di colesterolo, con acidi biliari più acidi e fosfolipidi20 circa. La durata del trattamento con la colchicine è6mesi～2anno, è adatto per la maggior parte dei calcoli di colesterolo piccoli, i pazienti con funzione contrattile della cistifellea ancora presente, ma ha un effetto molto debole sui calcoli singoli grandi. La maggior parte dei calcoli biliari in Cina sono misti, e l'efficacia della terapia farmacologica è ancora peggiore. Il problema più grande della terapia con la colchicine è la recidiva dei calcoli biliari dopo la sospensione del trattamento, con25％～5％ dei pazienti che ricadono, spesso nel3mesi dopo la recidiva dei calcoli biliari, con una frequenza di recidiva annuale del10％.

　　L'ursodeossicolo (ursodeossicolo, acido ursodesossicolico, acido ursodesossicolico, UDCA) è un isomero del colchicine.7-isomero β. Ha un'azione migliore rispetto alla colchicine e non ha gli effetti collaterali della colchicine. Le loro meccanismi d'azione sono diversi, l'UDCA non inibisce la biosintesi di colesterolo e di acidi biliari, aumentando così la concentrazione di UDCA nel bile. Gli effetti collaterali dell'UDCA sono pochi e l'effetto potrebbe essere migliore. La dose di UDCA è: ogni giorno per chilo di peso corporeo8％ soluzione13mg, divisi in3volta.

　　La colchicine (colchicoside) e l'UDCA in quantità equivalente possono rafforzare l'efficacia della dissoluzione dei calcoli, riducendo allo stesso tempo gli effetti collaterali di ciascun farmaco utilizzato singolarmente.

　　Sommando tutto, la colchicine e (o) l'UDCA sono efficaci solo per i calcoli di colesterolo, e sono adatti solo per i calcoli con diametro inferiore a1cm di calcoli renali, che possono essere singoli o multipli, i calcoli sono trasparenti ai raggi X e i pazienti hanno una funzione biliare buona. La terapia con farmaci deve essere continuata per mezzo anno a2anno efficace. A causa della lunga durata del trattamento, non tutti i pazienti riescono a perseverare nel trattamento10％. La frequenza di ricaduta è alta, i farmaci hanno effetti collaterali, i costi sono elevati, il che limita la loro applicazione. Negli ultimi anni, viene spesso utilizzato in combinazione con la litotrissia tramite shock wave, diventando parte del trattamento sistemico della litiasi biliare.

　　2、trattamento di litotrissia extracorporea tramite shock wave biliare (biliary extracorporeal shock wave lithotripsy, ESWL): in Cina è stato introdotto nel1991anno1Il primo congresso nazionale di litotrissia extracorporea tramite shock wave biliare si è tenuto il mese, e sono stati riportati6357Casi di frantumazione dei calcoli renali esterni tramite shock wave. La terapia ESWL per la litiasi biliare è stata introdotta in Cina da poco tempo, ma ha avuto un impatto significativo, e oggi esistono macchine di frantumazione esterna tramite shock wave di terza generazione ad alta automazione. Secondo il tipo di generatore di shock wave esterni, possono essere classificate in3Tipi di shock wave: ① shock wave idroelettromagnetico; ② shock wave elettromagnetico, utilizzando il principio di funzionamento del generatore di impulsi elettromagnetici per frantumare i calcoli renali; ③ shock wave piezoelettrico, che utilizza il principio dell'effetto piezoelettrico per frantumare i calcoli renali.

　　要使破碎的胆石碎片完全排出须借助于：①碎片自然排出；②排石治疗；③溶石治疗。胆囊结石的自然排石率不到1要使破碎的胆石碎片完全排出须借助于：①碎片自然排出；②排石治疗；③溶石治疗。胆囊结石的自然排石率不到

　　3％, per migliorare l'efficacia di guarigione dell'ESWL, in una certa misura dipende dal progresso della terapia di dissoluzione dei calcoli e di rimozione dei calcoli.4、terapia di dissoluzione dei calcoli: principalmente basata su alcune erbe medicinali che aumentano la secrezione della bile, promuovono la contrazione della cistifellea, espandono il muscolo sphincter di Oddi, combinata con la conoscenza moderna della medicina, forma una terapia di dissoluzione dei calcoli integrata. Il farmaco principale dell'agente medicinale per la dissoluzione dei calcoli è il grano d'oro, il Chen Chen. Successivamente ci sono il大黄, il芒硝；i farmaci occidentali hanno il magnesio solfato, che ha l'azione di favorire la bile e ridurre la tensione del muscolo sphincter di Oddi, quest'ultimo effetto è durante l'uso330min è la più forte. La dose di magnesio solfato è10％ soluzione2～30ml, per via orale/d.

　　4, dissoluzione dei calcoli: Thistle ha per primo riportato la collocazione percutanea di un catetere nella cistifellea, l'iniezione di un agente di dissoluzione dei calcoli (methylten-butilether, MTBE) per la dissoluzione dei calcoli. L'MTBE può dissolvere rapidamente ed efficacemente i calcoli di colesterolo, il suo punto di ebollizione è55.2℃，è superiore alla temperatura di ebollizione dell'acetilene, non si evapora immediatamente una volta entrato nel corpo, entra in contatto24h circa i calcoli di colesterolo possono essere dissolti.

　　Le condizioni di applicazione richiedono che ci siano pochi calcoli biliari, siano trasparenti alla radiazione X, la funzione della cistifellea sia buona, e non ci siano infiammazioni acute. È necessario prestare attenzione a svuotare il bile il più possibile prima di iniettare il farmaco, la densità dell'MTBE è 0.74Se c'è bile, si stratifica, influenzerà l'efficacia della dissoluzione dei calcoli. Il liquido MTBE deve essere sostituito regolarmente per garantire che il liquido medicinale efficace venga a contatto con i calcoli. Secondo la letteratura, gli effetti collaterali dell'uso di questo farmaco per la dissoluzione dei calcoli includono: ① Dolore bruciante nell'addome superiore; ② Induzione di enterite e emolisi, che si verifica spesso quando il liquido viene iniettato troppo rapidamente; ③ Necrosi epatica limitata e polmonite emorragica. Gli esperimenti sugli animali dimostrano che l'MTBE ha un'azione emolitica molto forte e provoca infiammazione acuta della mucosa cistica. Pertanto, l'uso dell'MTBE per la dissoluzione dei calcoli presenta alcuni rischi, deve essere trattato con estrema cautela. L'MTBE non deve essere utilizzato per la dissoluzione dei calcoli delle vie biliari. Finora, sono stati riportati decine di farmaci per la dissoluzione dei calcoli, tra cui i farmaci più discussi per la dissoluzione dei calcoli di colesterolo sono: glicerolo monoacetato di octano, miscela di olio d'arancia...