Rối loạn chức năng cơ trương lực奥迪

　　一、nguyên nhân

　　1tỷ lệ mắc SOD sau phẫu thuật cắt túi mật là 0.88％. Tại Mỹ, mỗi năm có khoảng70 ngàn người thực hiện cắt túi mật, trong đó6100 trường hợp xảy ra SOD. Tại Trung Quốc, có rất nhiều trường hợp cắt túi mật do bệnh sỏi mật, ước tính số trường hợp SOD cũng không ít, nhưng vẫn thiếu thông tin thống kê hệ thống.

　　2thuộc về các bệnh khác như bệnh cứng hóa hệ thống, bệnh tiểu đường hoặc tắc ruột giả mạn tính.

　　3nguyên nhân không rõ.

　　4các loại thuốc có thể tăng co thắt cơ trương lực bao gồm thuốc kích thích thần kinh giao cảm, α-thuốc kích thích, H1thuốc kích thích, thuốc opium.

　　二、mekhân

　　SOD bao gồm hai loại: SO rối loạn vận động hoặc SO hẹp. SO rối loạn vận động là rối loạn vận động SO nguyên phát, nó có thể gây ra giảm co thắt cơ trương lực, nhưng phổ biến hơn là tăng co thắt cơ trương lực. Ngược lại, SO hẹp biểu thị sự thay đổi cấu trúc cơ trương lực, có thể xuất phát từ quá trình viêm, và có thể có sự kết缔 sợi thứ phát. Bởi vì trong lâm sàng thường khó phân biệt bệnh nhân SO rối loạn vận động và SO hẹp, vì vậy thuật ngữ SOD thường được sử dụng để泛指 cả hai loại bệnh nhân này. Để便于 xử lý nguyên nhân gây bệnh, cũng như quyết định có cần thực hiện SO manometry (SOM) hay không, thường dựa trên lịch sử lâm sàng, kiểm tra phòng thí nghiệm và kết quả ERCP, đối với bệnh nhân nghi ngờ có SOD, sử dụng Hogan-GeenenSOD临床分类系统将其进行分型。

　　医学文献中其他描述SOD的术语，例如乳头狭窄、壶腹狭窄、胆道运动障碍和胆囊切除术后综合征等，均欠准确，不如SOD确切。

　　44~10

　　Bệnh nhân SOD thực hiện phẫu thuật tạo hình SO để lấy mẫu hình tam giác của SO cho thấy, khoảng60% bệnh nhân có dấu hiệu viêm, teo cơ, xơ hóa hoặc nội mạc di chuyển trong khu vực đầu vú. Trong phần còn lại của tổ chức học bình thường4

　　SOD như thế nào gây đau? Trên lý thuyết, sự bất thường của SO có thể gây ra áp lực cao trong ống mật và ống tụy, gây ra thiếu máu cục bộ do co thắt; chứng

　　thường, cơn đau发作 không kèm theo vàng da, rét run hoặc sốt. Dù có vàng da cũng thường là vàng da nhẹ, cơn đau giảm1~2ngày黄疸 có thể hoàn toàn giảm bớt, ngay cả khi có sốt, đa số không vượt quá38℃。 Thứ hai phổ biến có buồn nôn, nôn mửa, ợ chua và tiêu chảy, v.v. Viêm tụy mạn tính, vì vậy phẫu thuật cắt cơ thắt đường tiêu hóa không có hiệu quả. Những người này có thể có hoặc không có bất thường trong造影 ống dẫn tụy. Việc hút dịch mật tụy sau khi kích thích với secretin có thể giúp chẩn đoán. Ở một số bệnh nhân viêm tụy mạn tính, siêu âm nội soi có thể hiển thị sự thay đổi của mô tuyến tụy và ống dẫn tụy.

　　Cơn đau bụng là triệu chứng phổ biến nhất, cơn đau bụng thường ở vùng trên bụng hoặc右上 bụng, có thể rất dữ dội,持续性30 phút đến vài giờ, một số bệnh nhân có cơn đau bụng持续性 và tăng lên đột ngột, có thể tán xạ lên lưng hoặc vai, kèm theo buồn nôn, nôn mửa, thức ăn hoặc thuốc gây mê có thể làm tăng cơn đau, cơn đau bụng có thể bắt đầu từ vài năm sau khi phẫu thuật cắt túi mật do rối loạn chức năng túi mật hoặc sỏi, đặc điểm của cơn đau bụng tương tự như cơn đau gây ra phẫu thuật cắt túi mật, bệnh nhân có thể vẫn có cơn đau持续性, vàng da, sốt hoặc rét run ít gặp hơn, tiêu chuẩn chẩn đoán SOD của Rome II là cơn đau bụng đột ngột ở vùng trên bụng và右上 bụng, kèm theo các biểu hiện sau: triệu chứng持续性30 phút hoặc dài hơn sau có thời gian không đau; trong thời gian trước đó12tháng内有1lần hoặc nhiều lần tái phát các triệu chứng tương tự; cơn đau bụng là持续性 và thường ảnh hưởng đến hoạt động hàng ngày hoặc cần đến khám bệnh; không có bằng chứng cấu trúc giải thích các triệu chứng, khám lâm sàng đặc trưng là không có phát hiện bất thường, dấu hiệu phổ biến nhất là đau bụng nhẹ, không đặc hiệu, điều trị thử nghiệm bằng thuốc điều trị loét dạ dày hoặc hội chứng ruột dễ bị kích thích không thể làm giảm cơn đau bụng của SOD, khi có cơn đau bụng điển hình, kết quả xét nghiệm không bình thường không vượt quá bệnh nhân50％， bao gồm sự tăng chức năng gan ngắn hạn, sau khi đánh giá ban đầu, thường phân loại bệnh nhân theo Hogan-Hệ thống phân loại GeenenSOD được sử dụng để phân loại, bệnh nhân SOD có thể xuất hiện cơn đau bụng do tuyến tụy điển hình [tán xạ lên vùng trên bụng và (hoặc) đau vùng trên bên trái] và viêm tụy tái phát.

　　Phòng ngừa chức năng cơ thắt奥迪 bất thường đối với những người có nguyên nhân rõ ràng (như: sau phẫu thuật cắt túi mật, một số loại thuốc có thể làm tăng sức căng cơ thắt)

　　Thường tiên hành thử điều trị bằng thuốc. Nếu điều trị bằng thuốc không thành công, khuyến nghị thực hiện ERCP và đo áp suất đánh giá. Cắt cơ thắt thường được sử dụng cho bệnh nhân loại Ⅰ có triệu chứng và bệnh nhân loại Ⅱ và Ⅲ có áp suất bất thường. Những người điều trị ban đầu không có hiệu quả cần đánh giá toàn diện cơ thắt ống dẫn tụy và mô tuyến tụy. Các kiểm tra hoặc điều trị xâm lấn có tỷ lệ并发症 cao, cần so sánh toàn diện nguy cơ và lợi ích mà chúng mang lại cho mỗi bệnh nhân.

　　Một số bệnh nhân có hiện tượng tái phát hoặc持续性 tăng bilirubin huyết thanh, axit mật, ALP, men gan và amylase, đặc biệt là tăng ALP, và men đường tiêu hóa thường tăng lên khi có cơn đau bụng, trở về bình thường khi cơn đau giảm bớt.

　　1、morphin-thử nghiệm kích thích neostigmine (Nardi thử nghiệm)

　　Morphin có tác dụng co thắt SO, tiêm morphin10mg sau đó tiêm dưới da neostigmine1mg là chất kích thích tiết cholinergic, morphin-Thử nghiệm kích thích neostigmine là phương pháp chẩn đoán SOD được广泛应用, nếu bệnh nhân có đau bụng điển hình, kèm theo sự tăng AST, ALT, AKP, amylase hoặc lipase4lần, được coi là dương tính, thử nghiệm này dự đoán độ đặc hiệu của SOD, độ nhạy thấp, và có độ liên quan rất kém với dự đoán hiệu quả sau khi cắt cơ thắt, vì vậy bị hạn chế sử dụng, thường bị thay thế bởi các thử nghiệm nhạy cảm hơn.

　　2、分泌刺激后肝外胆管和主胰管直径的超声波检查

　　Sau khi ăn thực phẩm giàu chất béo hoặc sử dụng CCK, túi mật co lại, tế bào gan bài tiết mật tăng thêm, và SO thư giãn, tạo ra mật vào dạ dày non, tương tự, sau khi ăn thực phẩm giàu chất béo hoặc sử dụng yếu tố kích thích dịch mật, kích thích tiết dịch mật, SO thư giãn, nếu SO có chức năng bất thường, gây ra tắc nghẽn, thì dưới áp lực của dịch tiết ra, đường mật chính hoặc đường chủ tụy có thể mở rộng, có thể theo dõi bằng siêu âm, các nguyên nhân khác (sỏi, u, hẹp, v.v.) gây tắc nghẽn cơ thắt và đoạn cuối đường mật tụy cũng có thể gây ra mở rộng đường mật chính hoặc đường chủ tụy, cần loại trừ, cũng nên lưu ý có kích thích đau bụng không, cho đến nay, nghiên cứu về lĩnh vực này còn hạn chế, các thử nghiệm không xâm lấn này và hiệu quả sau khi cắt cơ thắt SOM hoặc cơ thắt có độ liên quan nhẹ, vì lý do của khí ruột, siêu âm qua da thông thường không thể nhìn rõ ống tụy, mặc dù siêu âm nội soi có ưu thế trong việc nhìn rõ tụy, nhưng Catalano và cộng sự đã báo cáo rằng trong việc chẩn đoán SOD, độ nhạy của siêu âm nội soi sau khi kích thích dịch mật chỉ có57％.

　　3、定量肝胆闪烁扫描（HBS）

　　Chụp quang dẫn gan mật 估定胆汁流出 từ đường mật, bệnh lý cơ thắt, u hoặc sỏi (và bệnh lý thực thể gan) gây cản trở dòng chảy của mật, gây ra sự thoát ra bất thường của nguyên tố phóng xạ, định nghĩa tiêu chuẩn rõ ràng cho kết quả dương tính (tức là bất thường) vẫn còn tranh cãi, nhưng phổ biến nhất là thời gian đến của dạ dày non lớn hơn20 phút và thời gian từ gan môn đến tá tràng lớn hơn10phút, nhiều nghiên cứu có thiếu sót, là thiếu sự liên quan với kết quả sau khi cắt cơ thắt, nhưng một nghiên cứu cụ thể lại cho thấy chụp quang dẫn gan mật có mối liên hệ rõ ràng với áp lực cơ bản của SO,总的来说，dường như bệnh nhân có扩张胆管 và tắc nghẽn rõ ràng có thể có kết quả quang dẫn dương tính, Esber và cộng sự phát hiện rằng ngay cả sau khi kích thích CCK làm chụp quang dẫn gan mật, bệnh nhân không bị tắc nghẽn nghiêm trọng (Hogan-Phân loại Geenen loại II và III), kết quả chụp quang dẫn thường cũng bình thường.

　　Gần đây, có bài báo về việc thêm kích thích morphin vào chụp quang dẫn gan mật, chẩn đoán lâm sàng là loại II và III43Bệnh nhân SOD đã trải qua việc chụp quang dẫn gan mật có và không có morphin, sau đó thực hiện đo áp lực dịch mật đường mật, chụp quang dẫn gan mật tiêu chuẩn không thể phân biệt được bệnh nhân SOM bình thường và bất thường, nhưng sau khi kích thích morphin, thời gian hoạt động tối đa và trong45phút và60 phút thải trừ theo phần trăm đều có sự khác biệt rõ ràng, sử dụng60 phút thải trừ15% giá trị ngưỡng, thông qua việc kiểm tra phóng đại bằng phương pháp scan 闪烁 scan với morphine để phát hiện áp suất cơ bản SO tăng lên có độ nhạy và độ đặc hiệu lần lượt là83% và81％.

　　Thiếu tài liệu xác thực hơn, kết luận hiện tại là phương pháp chẩn đoán không xâm lấn cho SOD có độ nhạy và độ đặc hiệu tương đối thấp hoặc không rõ ràng, vì vậy không được khuyến cáo sử dụng trong lâm sàng, trừ khi phương pháp chẩn đoán xác thực hơn (như đo áp suất) không thành công hoặc không thể kiểm tra.

　　Do nguy cơ liên quan, ERCP và đo áp suất xâm lấn chỉ nên được sử dụng cho những người có triệu chứng rõ ràng,大体上, nếu phát hiện chức năng cơ bất thường, trừ khi có kế hoạch điều trị (mở cơ), thì không khuyến cáo thực hiện các đánh giá xâm lấn đối với bệnh nhân SOD.

　　4Chụp mạch vành

　　Chụp mạch vành rất quan trọng để loại trừ các bệnh lý tắc đường mật khác như sỏi, u hoặc bệnh tắc đường mật khác có triệu chứng giống như SOD, một khi các bệnh lý này được loại trừ bằng cách chụp mạch vành chất lượng cao, thì sự giãn nở và (hoặc) thải trừ chậm của đường mật thường gợi ý tắc nghẽn ở mức cơ, có thể được lấy bằng nhiều phương pháp, chụp mạch vành qua da, phương pháp trong phẫu thuật hoặc phương pháp truyền thống hơn là ERCP để获得 chụp mạch vành trực tiếp, mặc dù có một số tranh luận, nhưng như đã điều chỉnh phóng đại, đường mật ngoài gan có đường kính vượt quá12mm (sau phẫu thuật cắt túi mật), nên xem xét là giãn nở, thuốc ảnh hưởng đến việc thải trừ mật và cơ SO giãn hoặc co lại, có thể ảnh hưởng đến việc thải trừ chất cản quang, để获得 thời gian thải trừ chính xác, nhất định phải tránh sử dụng các loại thuốc này, vì đường mật từ trước đến sau có góc, vì vậy để loại trừ trọng lực của dịch thải qua cơ, bệnh nhân phải nằm ngửa, mặc dù không có định nghĩa rõ ràng về thời gian thải trừ chất cản quang bình thường khi nằm ngửa, nhưng sau phẫu thuật cắt túi mật45phút thì không thể thải trừ hết chất cản quang trong đường mật, thì thường được coi là bất thường.

　　kiểm tra nội soi đầu và xung quanh đầu có thể cung cấp thông tin quan trọng ảnh hưởng đến chẩn đoán và điều trị bệnh nhân SOD, có khi ung thư đầu có thể bị chẩn đoán nhầm là SOD, đối với những người nghi ngờ, nên tiến hành sinh thiết đầu.

　　Trong việc đánh giá bệnh nhân nghi ngờ SOD, đặc điểm X-quang của ống tụy cũng rất quan trọng, sự giãn nở ống tụy (ở đầu tụy)6mm và ở thể dưới tụy5mm) và thời gian thải trừ chất cản quang kéo dài (đứng ngửa ≥9phút) có thể cung cấp bằng chứng gián tiếp về sự hiện diện của SOD.

　　5Đo áp suất SO

　　SOM là phương pháp duy nhất có thể trực tiếp đo hoạt động SO của SO, mặc dù SOM có thể được thực hiện trong phẫu thuật và qua da, nhưng thường gặp nhất là đo áp suất trong ERCP, hầu hết các chuyên gia cho rằng SOM là tiêu chuẩn vàng để đánh giá SOD, việc đo áp suất dịch động của cơOddi giống như ứng dụng của nó ở các部位 khác trong hệ tiêu hóa, không giống như các khu vực khác trong ruột, SOM yêu cầu kỹ thuật cao hơn và nguy hiểm hơn, vấn đề vẫn là liệu sự quan sát trong thời gian ngắn như vậy có đủ không (2~1024h của bệnh lý và bệnh sinh

　　SOM thường được thực hiện trong ERCP, trước khi đo áp suất8~12h và trong suốt thời gian đo áp suất, nên tránh sử dụng tất cả các loại thuốc giãn (anticholinergic, nitrate, thuốc chặn kênh calcium và glucagon) hoặc kích thích (m narcotic hoặc thuốc cholinergic) cơ thắt, tài liệu hiện tại cho thấy các thuốc benzodiazepine không ảnh hưởng đến áp suất cơ thắt, vì vậy có thể được sử dụng để gây ngủ trong SOM, tài liệu gần đây cho thấy liều phenylbutazone nhỏ hơn1m/kg không ảnh hưởng đến áp suất cơ bản của cơ thắt (mặc dù nó thực sự có ảnh hưởng đến đặc tính làn sóng thời gian), vì áp suất cơ bản của cơ thắt thường được sử dụng để chẩn đoán SOD và quyết định điều trị, vì vậy thường được khuyến nghị trong việc đo áp suất, phenylbutazone có thể được sử dụng để hỗ trợ giảm đau, nếu phải sử dụng glucagon để hoàn thành can thiệp, ít nhất cần chờ đợi8~10phút thời gian để phục hồi cơ thắt về trạng thái cơ bản của nó.

　　Có thể chọn nhiều loại ống đo áp suất ba腔, ống có đầu dài giúp cố định ống trong ống mật, nhưng thường cản trở việc đo áp suất ống tụy, SOM cần phải chọn lọc can thiệp vào ống mật và (hoặc) ống tụy, thông qua việc hút nhẹ có thể nhận ra ống đã chèn vào, trong tầm nhìn nội soi thấy dịch vàng提示 đã vào ống mật; rút ra dịch trong suốt thì提示 đã vào ống tụy, tốt nhất nên chụp ảnh chọc thủng ống mật và ống tụy trước khi thực hiện SOM, vì phát hiện dương tính (như sỏi总胆管) có thể tránh thực hiện SOM, Blaut và cộng sự gần đây đã cho thấy việc tiêm chất cản quang vào đường mật trước khi thực hiện SOM không làm thay đổi áp suất cơ thắt rõ ràng.

　　Để đảm bảo đo áp suất chính xác, phải đảm bảo rằng ống đo áp suất không bị tắc trong thành ống, một khi ống được chèn vào lòng ống, thì thông qua phương pháp kéo dài điểm định vị, mỗi lần rút ra1~2mm, đo áp suất tại mỗi điểm30~60giây, cho đến khi导管 hoàn toàn rút ra khỏi SO, lý tưởng nhất là đo áp suất ống tụy và ống mật, vì có thể một cơ thắt (như cơ thắt ống tụy) hoạt động bất thường trong khi cơ thắt khác bình thường, Raddawi và cộng sự đã báo cáo rằng áp suất cơ bản bất thường của cơ thắt ở bệnh nhân viêm tụy có khả năng bị giới hạn ở cơ thắt ống tụy của bệnh nhân; ở bệnh nhân đau do đường mật thì bị giới hạn ở cơ thắt ống mật, và kiểm tra chức năng gan bất thường, thường áp suất cơ bản SO bình thường ≤35mmHg,幅度 co lại ≤220mmHg, thời gian giữa các lần co lại ≤8giây, tần số co lại ≤10lần/phút, co lại ngược lại ≤50%, những người đo áp suất SOD bất thường, biểu hiện bằng áp suất cơ bản tăng,幅度 co lại hoặc tần số co lại vượt quá bình thường, co lại ngược lại vượt quá50%, trong đó áp suất cơ bản tăng là chỉ số ổn định và đáng tin cậy nhất, thường được sử dụng để xác định phác đồ điều trị, cũng là chỉ số tốt để đánh giá tiên lượng của SO mở.

　　Các biến chứng chính sau SOM là viêm tụy, đặc biệt là ở bệnh nhân viêm tụy mạn tính, Rolny và cộng sự đã báo cáo tỷ lệ viêm tụy sau khi đo áp suất ống tụy là11％; Bệnh nhân viêm tụy mạn tính sau SOM,26％ đã xảy ra viêm tụy, các phương pháp sau có thể giảm tỷ lệ viêm tụy sau khi đo áp lực:}}

　　(1）Sử dụng ống hút, có thể liên tục hút chất lỏng vào ống.

　　(2）Thổi ống hút sau khi đo áp lực.

　　(3）Giảm tốc độ xâm nhập đường ống đến 0.05～0.1ml/phút.

　　(4）Giới hạn thời gian đo áp lực đường mật dưới2phút (hoặc tránh đo áp lực đường mật).

　　(5）Sử dụng hệ thống đổi tần số nhỏ, trong một nghiên cứu ngẫu nhiên tiến tiến, Sherman và các cộng sự phát hiện rằng việc hút ống giảm tần suất viêm tụy do đo áp lực đường mật từ31％ giảm xuống4％.

　　Chỉ nên đề xuất SOM cho bệnh nhân viêm tụy tự phát hoặc có cơn đau胆-tụy cấp không thể giải thích, theo Hogan-Hệ thống phân loại SOD của Geenen, chỉ định SOM cũng đang thay đổi.

　　6、Là một phương pháp thử nghiệm chẩn đoán

　　Mặc dù mục đích của việc đặt khung đỡ đường mật hoặc tụy là mong muốn giảm đau và có thể dự đoán điều trị chắc chắn hơn (tức là cắt cơ thắt), nhưng điều này chỉ được sử dụng một cách hạn chế, đặc biệt là đối với bệnh nhân có đường mật bình thường, nếu khung đỡ tụy được giữ lại hơn vài ngày, có thể xảy ra tổn thương nghiêm trọng của đường mật và mô, Goff đã báo cáo về việc sử dụng thử nghiệm khung đỡ đường mật21ví dụ bệnh nhân SOD loại II và III có đường mật bình thường, nếu triệu chứng减轻7F khung đỡ ít nhất được giữ lại2tháng; nếu được đánh giá là không hiệu quả, hãy gỡ bỏ khung đỡ ngay lập tức, dự đoán rằng việc giảm đau sau khi đặt khung đỡ có thể kéo dài dài, nhưng không may,38％ của bệnh nhân đã xảy ra viêm tụy sau khi đặt khung đỡ (14％ là nghiêm trọng), vì tỷ lệ xảy ra biến chứng cao, việc thử nghiệm khung đỡ đường mật bị ngăn cản mạnh mẽ, Rolny và các cộng sự cũng đã báo cáo23ví dụ bệnh nhân sau phẫu thuật cắt túi mật (7ví dụ loại II và16ví dụ loại III) đặt khung đỡ đường mật, như một cách dự đoán hiệu quả của việc cắt cơ thắt cơ thắt nội soi, tương tự như nghiên cứu của Goff, bất kể áp lực SO cao hay thấp, ít nhất12Trong thời gian đặt khung đỡ, việc đau giảm dự đoán hiệu quả cắt cơ thắt cơ thắt, nhưng không xảy ra biến chứng liên quan đến việc đặt khung đỡ.

　　1、Chế độ ăn uống sau phẫu thuật nên nhẹ nhàng và dễ tiêu hóa, chủ yếu là thực phẩm giàu protein, carb hydrate và ít chất béo.

　　2、Hãy hình thành thói quen ăn uống đều đặn, mỗi bữa ăn không nên ăn quá nhiều, chỉ cần cảm thấy thoải mái sau khi ăn, theo nguyên tắc ăn ít uống nhiều.

　　1. Điều trị：

　　Mục tiêu điều trị bệnh nhân SOD là giảm阻力 của dịch mật và (hoặc) dịch tụy chảy ra do SO. Các phương pháp điều trị SOD đang được cải thiện. Lịch sử cho thấy đa số chú trọng đến hiệu quả điều trị chắc chắn, tức là, phẫu thuật tạo hình cơ thắt hoặc cắt cơ thắt qua nội soi. Phương pháp này áp dụng cho bệnh nhân bị tắc nghẽn nặng (như Hogan-Geenen tiêu chuẩn loại Ⅰ). Trong bệnh nhân bị tắc nghẽn nhẹ, bác sĩ lâm sàng phải đánh giá toàn diện nguy cơ và lợi ích của điều trị xâm lấn trước khi đề xuất các phương pháp điều trị xâm lấn. Hầu hết các nghiên cứu cho thấy tỷ lệ xảy ra biến chứng của bệnh nhân SOD sau khi thực hiện nội soi cắt cơ thắt ít nhất là hai lần so với bệnh nhân có stones đường mật sau khi thực hiện nội soi cắt cơ thắt.

　　1、liệu pháp thuốc：Các nghiên cứu về liệu pháp thuốc cho SOD được chẩn đoán hoặc nghi ngờ không nhiều. Bởi vì SO là cấu trúc cơ trơn, vì vậy có thể hợp lý giả định rằng thuốc giãn cơ trơn có hiệu quả trong điều trị SOD. Trong các tình nguyện viên không có triệu chứng và bệnh nhân SOD có triệu chứng, việc sử dụng nifedipine và nitrat dưới lưỡi đã cho thấy có thể giảm áp lực cơ bản của SO. Khuroo và đồng nghiệp đã đánh giá giá trị lâm sàng của nifedipine bằng thử nghiệm so sánh với giả dược, đối với bệnh nhân SOD có bằng chứng đo áp lực.75％ (21/28），theo dõi ngắn hạn, đã có sự giảm trong các chỉ số đánh giá đau, đến khám cấp cứu và sử dụng thuốc giảm đau bằng miệng.

　　Trong một nghiên cứu tương tự, Sand và đồng nghiệp đã phát hiện rằng75％ (9/12）bệnh nhân loại II SOD (suspicious, chưa làm SOM) có hiệu quả với nifedipine. Trong những năm gần đây, phát hiện rằng somatostatin có thể giảm áp lực SO, ức chế co thắt SO, có thể được sử dụng để điều trị SOD. Mặc dù liệu pháp thuốc có thể là phương pháp điều trị được ưu tiên hàng đầu cho bệnh nhân SOD, nhưng vẫn có một số nhược điểm: đầu tiên,1/3của bệnh nhân, có thể xuất hiện tác dụng phụ của liệu pháp thuốc. Thứ hai, chất giãn cơ trơn không thể tác động nhiều đến cấu trúc của SOD (tức là hẹp SO), và bệnh nhân原发性运动异常（tức là rối loạn vận động SO）phản ứng với thuốc không hoàn toàn. Cuối cùng, vẫn chưa có báo cáo về kết quả điều trị dài hạn của thuốc. Tuy nhiên, vì thuốc điều trị “án toàn tương đối” và đặc điểm lành tính (mặc dù đau đớn) của SOD, vì vậy đối với tất cả bệnh nhân SOD loại III và loại II có triệu chứng nhẹ, trước khi xem xét phẫu thuật cắt cơ vòng xâm lấn, nên sử dụng liệu pháp thuốc.

　　Guelrud và đồng nghiệp đã chứng minh rằng ở bệnh nhân SOD, phương pháp kích thích thần kinh qua da (TENS) trung bình giảm áp lực cơ vòng cơ bản38％ (nhưng thường không thể giảm xuống dưới mức bình thường), điều này liên quan đến sự tăng mức VIP trong máu. Điểm châm cứu của túi mật34（điểm châm cứu đặc hiệu ảnh hưởng đến hệ thống gan mật）của điện châm đã cho thấy sự thư giãn của SO liên quan đến sự tăng mức血浆 CCK, nhưng hiệu quả điều trị của nó trong SOD vẫn chưa được nghiên cứu.

　　2、phương pháp điều trị ngoại khoa

　　Phẫu thuật ngoại khoa là phương pháp điều trị truyền thống của SOD. Phương pháp phẫu thuật ngoại khoa phổ biến nhất là phẫu thuật tạo hình cơ vòng túi mật qua tá tràng và phẫu thuật tạo hình cơ vòng qua màng phúc mạc. Theo dõi1~10年，67％ của bệnh nhân có hiệu quả với liệu pháp này, bệnh nhân có chỉ số áp lực cơ vòng SOM cơ bản tăng trong quá trình phẫu thuật có khả năng获益 từ phẫu thuật cắt cơ vòng ngoại khoa hơn so với bệnh nhân có chỉ số áp lực cơ bản bình thường. Một số báo cáo cho thấy bệnh nhân bị đau do gan có hiệu quả tốt hơn so với bệnh nhân bị viêm tụy mạn tính tự phát; cũng có người cho rằng không có sự khác biệt. Tuy nhiên, hầu hết các nghiên cứu đều phát hiện rằng đối với bệnh nhân viêm tụy mạn tính được chẩn đoán rõ ràng, phẫu thuật cắt cơ vòng đơn lẻ để cải thiện triệu chứng là rất hiếm.

　　Phương pháp điều trị ngoại khoa SOD đã được thay thế phần lớn bằng phương pháp nội soi. Tính khả năng chịu đựng của bệnh nhân, chi phí chăm sóc, biến chứng, tỷ lệ tử vong và kết quả về ngoại hình đều là các yếu tố ưu tiên cho phương pháp nội soi. Hiện nay, phương pháp điều trị ngoại khoa chỉ được sử dụng cho bệnh nhân bị hẹp lại sau phẫu thuật nội soi cắt cơ vòng, và khi đánh giá nội soi và (hoặc) điều trị không hiệu quả hoặc không thể thực hiện được kỹ thuật. Tuy nhiên, ở nhiều trung tâm, điều trị ngoại khoa vẫn là phương pháp điều trị tiêu chuẩn cho áp lực cao của cơ vòng túi mật.

　　3、內視鏡治療

　　(1）經內視鏡括約肌切开術：目前經內視鏡括約肌切开術是SOD病人的標準治療。大多數關於經內視鏡括約肌切开術的資料是關於單獨膽道括約肌切開的。已有報道55％～95％的病人治療後臨床症狀改善。這些結果差異的原因是SOD診斷標準不同、梗塞程度（Ⅰ型膽源性病人的結果似乎比Ⅱ型和Ⅲ型的好）、數據收集的方法（回顧性的或前瞻性的）和用於測定益處的技術手段不同的反映。Rolny等人通過SOM研究了17例膽囊切除術後的Ⅰ型膽源性病人。在這項研究中，65％SOM異常（雖然未明確地陳述，但似乎只研究了膽道括約肌）。然而，平均隨訪2。3年，所有病人均從膽道括約肌切开術中受益，結果提示膽道Ⅰ型的病人均能從膽道括約肌切开術中受益，在這組病人中，SOM不僅不必要，而且它還可能有誤導作用。然而，另一個中心的這項研究，結果則是無效的。

　　雖然大部分報道SOD的內視鏡治療效果的研究是回顧性的，但有3個著名的隨機試驗已被報道。Geenen等人研究將47例膽囊切除術後的Ⅱ型膽源性病人隨機分為膽道括約肌切开術組或括約肌切开術假手術組。所有的病人均行SOM，但不將SOM作為隨機的標準。隨訪4年，95％的括約肌基礎壓升高的病人從括約肌切开術中受益。相反，在括約肌壓高的假手術組，或者括約肌壓正常行括約肌切开術或假手術治療的病人，只有30％～40％的從中受益。這項研究有兩個重要發現，一是SOM預知了經內視鏡括約肌切开術的治療結果；二是經內視鏡括約肌切开術對Ⅱ型膽源性SOD病人的遠期效果好。

　　Sherman等人報告了他們的一項隨機研究的初步結果，對有測壓證明的Ⅱ型和Ⅲ型膽源性SOD病人，比較了內視鏡括約肌切开術、外科手術括約肌切开（有或無膽囊切除術）、括約肌切开術假手術組三組病人的情況。在3年隨訪時期，69％的行內視鏡或手術外科括約肌切开術的病人得到改善，而在假括約肌切开術只有24％有效（P=0.009）。趨勢是括約肌切开術的效果對Ⅱ型病人比Ⅲ型病人好（13/16，81％對11/19，58％；P=0.14）。对这样的病人，胰管括约肌切开术加上内視鏡胆道括約肌切开術的效果可能會更好。

　　trong đó3trong nghiên cứu tiền瞻, bệnh nhân sau mổ cắt túi mật có đau do đường mật (chủ yếu là loại II), được phân bổ ngẫu nhiên vào nhóm mổ cắt cơ hẹp đường mật nội soi hoặc nhóm phẫu thuật giả. Sau khi thực hiện mổ cắt cơ hẹp đường mật nội soi2năm, bệnh nhân tăng áp suất cơ bản85％ (11/13) cải thiện, trong khi bệnh nhân của nhóm phẫu thuật giả38％ (13/5) cải thiện (P=0.041) Người bệnh SOM bình thường cũng được phân bổ ngẫu nhiên vào nhóm mổ cắt cơ hẹp hoặc nhóm phẫu thuật giả, hai nhóm kết quả tương tự (nhóm mổ cắt cơ hẹp)8/13cải thiện, nhóm phẫu thuật giả8/19cải thiện, P=0.47)

　　Những kết quả này rõ ràng cho thấy tỷ lệ phản ứng với cuộc mổ cắt cơ hẹp chắc chắn có mối quan hệ với biểu hiện lâm sàng của bệnh nhân và bù đắp cho tỷ lệ biến chứng cao được báo cáo trong điều trị nội soi SOD. Tuy nhiên, hầu hết các nghiên cứu cho thấy tỷ lệ biến chứng của bệnh nhân SOD sau cuộc mổ cắt cơ hẹp nội soi cao hơn so với bệnh nhân sỏi mật2~5bội. Viêm tụy là biến chứng phổ biến nhất, tỷ lệ có thể lên đến20％。 Để giảm các biến chứng này, kỹ thuật nội soi đang được phát triển (như việc đặt giá đỡ ống tụy giảm tỷ lệ viêm tụy).

　　(2）Cảm giãn màng khí và giá đỡ: Cảm giãn màng khí cho hẹp tiêu hóa đã rất phổ biến. Để giảm sự xâm lấn và bảo vệ tối đa chức năng cơ hẹp, kỹ thuật điều trị cải tiến này của SOD đã được mô tả. Tuy nhiên, vì tỷ lệ biến chứng cao không thể chấp nhận được, chủ yếu là viêm tụy, kỹ thuật này rất ít khi được sử dụng trong điều trị SOD. Đồng thời, mặc dù đối với bệnh nhân, giá đỡ đường mật của SOD có thể cung cấp sự cải thiện triệu chứng ngắn hạn và dự đoán kết quả của cuộc mổ cắt cơ hẹp, nhưng theo tài liệu hiện có, nó cũng có tỷ lệ biến chứng cao không thể chấp nhận được và không được khuyến khích.

　　(3）Tiêm độc tố botulinum: Độc tố botulinum (Botox), một chất ức chế mạnh sự giải phóng acetylcholine tại đầu dây thần kinh, đã được sử dụng thành công trong việc điều trị rối loạn cơ trơn ruột tiêu hóa như rối loạn co giật. Trong các thử nghiệm lâm sàng ban đầu, tiêm độc tố botulinum vào SO gây giảm áp suất cơ hẹp cơ bản50％ và cải thiện sự bài tiết dịch mật, ở một số bệnh nhân, sự giảm áp suất có thể đi kèm với sự cải thiện triệu chứng. Mặc dù cần nghiên cứu thêm, nhưng độc tố botulinum có thể được sử dụng trong việc thử trị liệu SOD. Một nghiên cứu như vậy gần đây đã được công bố,22Ví dụ, bệnh nhân sau mổ cắt túi mật có bằng chứng đo áp suất của kiểu SOD III tiến hành tiêm độc tố botulinum vào cơ hẹp lòng ruột non. Sau khi tiêm độc tố botulinum,55％ của bệnh nhân có sự cải thiện triệu chứng.

　　(4）Sau khi mổ cắt cơ hẹp đường mật không có sự cải thiện triệu chứng: Nguyên nhân dẫn đến sự cải thiện không đủ sau khi mổ cắt cơ hẹp đường mật bao gồm: chức năng cơ hẹp đường mật còn tồn tại hoặc tái phát bất thường; chức năng cơ hẹp ống tụy (tức là đầu乳 chủ); viêm tụy mạn tính; các bệnh tắc nghẽn ống tụy - đường mật khác (sỏi, hẹp, u, phân隔 tụy); các bệnh không liên quan đến tụy - đường mật khác, đặc biệt là rối loạn vận động ruột hoặc hội chứng ruột dễ kích thích.

　　Trước hết, cuộc mổ cắt cơ hẹp đường mật có thể không đủ, dẫn đến sự hẹp lại lại. Mặc dù cơ hẹp đường mật thường không được cắt hoàn toàn, nhưng Manoukian và đồng nghiệp đã chỉ ra rằng sự hẹp lại lại của đường mật trong lâm sàng rất hiếm khi xảy ra. Nếu ở bệnh nhân như vậy không có 'cơ hội cắt', có thể sử dụng8~10Cảm giãn màng khí nhưng kết quả lâu dài cần chờ theo dõi.

　　Thứ hai, tầm quan trọng của việc cắt cơ thắt cơ trương ống tụy đang dần được nhận ra, Eversman và đồng nghiệp đã phát hiện ra.90% bệnh nhân có cơn đau liên tục hoặc viêm tụy sau khi cắt cơ thắt cơ trương đường mật có áp suất cơ trương cơ bản của ống tụy bất thường. Soffer và Johlin đã báo cáo về các bệnh nhân không có hiệu quả từ việc cắt cơ thắt cơ trương đường mật.26bệnh nhân trong số22bệnh nhân (chủ yếu là loại II), áp suất cơ trương ống tụy tăng lên,2/3bệnh nhân đã cải thiện triệu chứng sau khi thực hiện cắt cơ thắt cơ trương ống tụy nội soi. Elton và đồng nghiệp đã nghiên cứu đối với những bệnh nhân không có hiệu quả từ việc cắt cơ thắt cơ trương đường mật.43Các bệnh nhân loại I và II SOD đã thực hiện phẫu thuật cắt cơ thắt cơ trương tụy. Trong thời gian theo dõi,72% Không có triệu chứng.19% Phần nào hoặc cải thiện tạm thời.

　　Ba, vì bệnh nhân có viêm tụy mạn tính, nên việc cắt cơ thắt cơ trương đường mật không có hiệu quả. Những người này có thể có hoặc không có bất thường trong chụp ống tụy. Việc hút dịch tụy trong ống tụy sau khi kích thích với chất kích thích tụy có thể giúp chẩn đoán. Ở một số bệnh nhân viêm tụy mạn tính, siêu âm nội soi có thể hiển thị các thay đổi của mô thực thể tụy và ống tụy.

　　Bốn, một số bệnh nhân có thể có cơn đau do thay đổi vận động của dạ dày, ruột non hoặc ruột kết (ruột dễ bị kích thích hoặc tắc ruột giả). Các bằng chứng về rối loạn vận động trên đường tiêu hóa trên bị nhầm lẫn với cơn đau do bệnh tụy và mật (c那就是 cơn đau ở vùng trên bên phải của bụng) đang tăng lên. Các nghiên cứu ban đầu nhiều lần đã chỉ ra rằng bệnh nhân này có rối loạn vận động tá tràng, cần nhiều nghiên cứu hơn để xác định tần suất, ý nghĩa và (hoặc) sự hiện diện của các rối loạn vận động này cùng với SOD. Một nghiên cứu gần đây đã chỉ ra rằng bệnh nhân loại III có sự nhạy cảm về cảm giác nội tạng đặc trưng của tá tràng do sự giãn rộng tá tràng gây ra và có cơn đau tá tràng tái phát. So với nhóm đối chứng, những bệnh nhân này cũng có mức độ trầm cảm, hành vi cưỡng bức và lo lắng cao.

　　II. Dự đoán:

　　Công nghệ hỗ trợ chẩn đoán và điều trị SOD đang được cải thiện. Việc thực hiện nội soi SOM cần có kỹ năng toàn diện và chú ý cẩn thận đến các chi tiết chính của ERCP. Nếu nghi ngờ bệnh nhân bị loại III hoặc loại II nhẹ đến trung bình, thường tiên hành thử điều trị thuốc. Nếu điều trị bằng thuốc không thành công, khuyến nghị thực hiện ERCP và đánh giá đo áp suất. Việc cắt cơ thắt cơ trương thường được sử dụng ở bệnh nhân loại I có triệu chứng và loại II và III có áp suất bất thường. Những bệnh nhân điều trị ban đầu không có kết quả cần đánh giá kỹ lưỡng cơ thắt cơ trương ống tụy và mô thực thể tụy. Kiểm tra hoặc điều trị xâm lấn có tỷ lệ biến chứng cao, cần so sánh toàn diện nguy cơ và lợi ích mà chúng mang lại cho mỗi bệnh nhân.