Anomalía funcional del esfínter奥迪

　　Uno, causa de desarrollo

　　1, la tasa de incidencia de SOD después de la colecistectomía es 0.88％. En Estados Unidos, cada año hay aproximadamente70 personas realizaron colecistectomía, de las cuales6100 casos de SOD. Hay muchos casos de colecistectomía en pacientes con litiasis biliar en China, se estima que los casos de SOD no serán pocos, pero aún falta información estadística sistemática.

　　2, secundario a otras enfermedades como la esclerosis sistémica, la diabetes o la obstrucción intestinal pseudocrónica.

　　3, de etiología idiopática, no se conoce.

　　4, los medicamentos que pueden aumentar la tensión del esfínter incluyen los agonistas colinérgicos, α-agonistas, H1agonistas, medicamentos opioides.

　　Dos, mecanismo de desarrollo

　　SOD incluye dos tipos: SOD de desorden del movimiento o SOD de estrechamiento. El desorden del movimiento del SOD es una anomalía primaria del movimiento del SOD, que puede causar debilidad de la tensión de la esfínter, pero es más común que la tensión excesiva del esfínter. Por el contrario, el estrechamiento del SOD indica un cambio estructural del esfínter, que puede originarse en un proceso inflamatorio y puede haber fibrosis secundaria. Debido a que en la clínica a menudo es difícil distinguir entre los pacientes con SOD de desorden del movimiento y SOD de estrechamiento, el término SOD se utiliza a menudo para referirse a estos dos tipos de pacientes. Para facilitar el tratamiento etiológico y determinar si es necesario realizar una manometría de fluido del SOD (SODmanometry, SOM), a menudo se basa en el historial clínico, los resultados de las pruebas de laboratorio y ERCP para los pacientes sospechosos de SOD, se utiliza Hogan-El sistema de clasificación clínica de SOD de Geenen lo clasifica en tipos.

　　Otras descripciones de SOD en la literatura médica, como estenosis de la papila, estenosis de la ampula, trastorno de motilidad biliar y síndrome poscolecistectomía, son inexactas y no tan precisas como SOD.

　　alrededor de la ampula y el extremo del conducto bilio-pancreático, denominados colectivamente SO. Por4Partes constitutivas: esfínter terminal del conducto biliar común, esfínter terminal del conducto pancreático principal, esfínter ampular ubicado en la papila, músculos lisos en el espacio interductal pancreatobiliar. Las áreas de alta presión de SO son4～10mm de largo, su función es regular la salida de bilis y jugo pancreático, evitar la reflusión del líquido duodenal, mantener un entorno estéril en los conductos pancreatobiliares. SO posee una presión base variable y movimientos de contracción fásica. El primero parece ocupar un papel dominante, ayudando a la salida de bilis y jugo pancreático al duodeno para facilitar la digestión. Aunque las contracciones fásicas de SO pueden ayudar a regular la salida de bilis y jugo pancreático, su función principal parece ser evitar la reflusión de los contenidos duodenales hacia los conductos pancreatobiliares. SO está regulado por diferentes señales nerviosas y humorales. La actividad de contracción fásica de los esfínteres está estrechamente relacionada con las ondas de movimiento migratorio del duodeno (MMC). Se han reportado que después del trasplante hepático, la función de los esfínteres se mantiene, por lo que la inervación de las vías biliares parece no ser importante para SO. Aunque algunas neuronas no adrenérgicas y no colinérgicas que transmiten polipéptido vasoactivo (VIP) y óxido nítrico pueden relajar SO, la acción de la colecistocinina (CCK) y la secretina en la relajación de los esfínteres parece ser la más importante. La colecistectomía en la modificación de estos caminos nerviosos necesita más confirmación. Luman y otros informaron que la colecistectomía, al menos a corto plazo, suprime la inhibición normal del CCK sobre SO en dosis farmacológicas, pero el mecanismo de acción sigue siendo desconocido.

　　Los especímenes en forma de cuña obtenidos de la cirugía deoplastia de SO en pacientes con SOD muestran que aproximadamente6No hay evidencia de inflamación, hipertrofia muscular, fibrosis o displasia endometrial en el área de la papila de 0% de los pacientes. En el resto de los tejidos que presentan normalidad histológica40% de los pacientes presentan trastornos motores de SO. A veces, infecciones por citomegalovirus, Cryptosporidium (como pacientes con SIDA) o Strongyloides, también pueden causar SOD.

　　¿Cómo provoca el SOD el dolor? En teoría, la disfunción de SO, al obstruir la salida de bilis y jugo pancreático, puede causar hipertensión intraductal pancreatobiliar; debido a la contracción espasmódica que provoca isquemia local; la 'alergia' de la papila, todo esto puede causar dolor. Aunque aún no hay evidencia, estos mecanismos pueden explicar el desarrollo del dolor de manera individual o conjunta.

　　Generalmente, la aparición del dolor no está acompañada de ictericia, escalofríos o fiebre. Incluso si hay ictericia, es generalmente una ictericia leve de la conjuntiva, la mejora del dolor1～2días después, la ictericia puede desaparecer completamente, incluso si hay fiebre, la mayoría no supera38℃。El segundo síntoma más común es náuseas, vómitos, eructos y diarrea, etc. La pancreatitis crónica, por lo que la incisión de la glándula biliar es ineficaz. Estas personas pueden tener o no tener anormalidades en la angiografía del conducto pancreático. La aspiración de líquido pancreático en el conducto pancreático después de la estimulación con secretina puede ayudar en el diagnóstico. En algunos pacientes con pancreatitis crónica, la ultrasonografía endoscópica puede mostrar cambios en la sustancia pancreática y el conducto pancreático.

　　El dolor abdominal es el síntoma más común, el dolor abdominal generalmente se encuentra en el abdomen superior o el cuadrante superior derecho, puede ser bastante intenso, persistente30min a varias horas, algunos pacientes tienen dolor abdominal persistente y exacerbaciones intermitentes, que puede radiar hacia la espalda o los hombros, acompañado de náuseas, vómitos, el alimento o los analgésicos pueden empeorar el dolor abdominal, el dolor abdominal puede comenzar años después de la colecistectomía debido a trastornos motores de la vesícula biliar o cálculos biliares, la naturaleza del dolor es similar al dolor que causó la colecistectomía, los pacientes pueden seguir teniendo dolor persistente que no puede ser aliviado por la colecistectomía, la ictericia, fiebre o escalofríos son menos comunes, los criterios de diagnóstico de SOD de Roma II son dolores abdominales agudos en el abdomen superior y el cuadrante superior derecho, y acompañados de los siguientes síntomas: la duración de los síntomas30min o más tiempo después de la interrupción sin dolor; en el período inicial12meses内有1La aparición de síntomas similares una o más veces; el dolor abdominal es persistente y a menudo afecta las actividades diarias o la necesidad de consultar; no hay evidencia de anormalidades estructurales que expliquen estos síntomas, el examen físico es caracterizado por la falta de cualquier descubrimiento anormal, el signo más común es la dolor abdominal leve y no específico, el tratamiento experimental con medicamentos para úlceras gástricas o síndrome de intestino irritable no puede aliviar el dolor abdominal de SOD, en el momento de la aparición典型 del dolor abdominal, los resultados de los exámenes de laboratorio anormales no superan a los pacientes50%， incluyendo el aumento temporal de la función hepática, después de la evaluación inicial, generalmente se asigna a los pacientes según Hogan-El sistema de clasificación Geenen SOD se utiliza para clasificar, los pacientes con SOD pueden presentar dolor abdominal pancreático典型 [radiando hacia el abdomen superior y (o) el dolor en el cuadrante superior izquierdo] y pancreatitis recurrente.

　　La prevención de la disfunción del esfíncter de Oddi se realiza principalmente para aquellos con causas claras (como: cirugía de colecistectomía, ciertos medicamentos que pueden aumentar la tensión del esfínter).

　　Generalmente, se intenta un tratamiento farmacológico primero. Si el tratamiento farmacológico falla, se recomienda realizar ERCP y una evaluación de la presión. La incisión del esfíncter es comúnmente utilizada en pacientes tipo I con síntomas y en pacientes tipo II y III con presión anormal. Los pacientes que no responden al tratamiento inicial necesitan una evaluación exhaustiva de la glándula pancreática y la vía biliar. Las exploraciones o tratamientos invasivos tienen una alta tasa de complicaciones, por lo que se debe comparar completamente los riesgos y beneficios que representan para cada paciente.

　　Algunos pacientes presentan elevaciones repetidas o persistentes de bilirrubina sérica, ácidos biliares, ALP, enzimas de transferencia de aminoácidos y amilasa, siendo comúnmente elevada la ALP, y las enzimas biliares suelen aumentar con la aparición del dolor abdominal y regresar a la normalidad con la mejora del dolor.

　　1、morfina-el ensayo de estimulación con neostigmina (Nardi ensayo)

　　la morfina tiene el efecto de contracción del SO, después de la inyección subcutánea de morfina10mg después de la inyección subcutánea de neostigmina1mg como estimulante de la secreción de acetilcolina, morfina-El ensayo de estimulación con neostigmina es ampliamente utilizado como método tradicional para diagnosticar SOD, si el paciente experimenta dolor abdominal典型, acompañado de elevación de AST, ALT, AKP, amilasa o lipasa4veces, se considera positivo para el ensayo, este ensayo predice la especificidad de SOD, la sensibilidad es baja y tiene una mala correlación con la predicción de los efectos posteriores a la resección de la esfínter, por lo que su aplicación está limitada y se reemplaza por ensayos más sensibles.

　　2、examen de ultrasonido de los conductos biliares extrahepáticos y el conducto pancreático principal después de la estimulación de secreción

　　Después de una comida alta en grasas o la aplicación de CCK, la contracción de la vesícula biliar aumenta la salida de bilis de las células hepáticas, y además se relaja el SO, lo que hace que la bilis entre en el duodeno, de manera similar, después de una comida alta en grasas o la aplicación de la pankreatina, se estimula la secreción de jugo pancreático, el SO se relaja, si el SO tiene una función anormal, puede causar obstrucción, entonces bajo la presión del líquido de secreción, el conducto biliar común o el conducto pancreático principal puede dilatarse, se puede monitorear con ultrasonido, otras causas (cálculos, tumores, estenosis, etc.) que causan obstrucción de la esfínter y el conducto biliar terminal pancreático, también pueden causar dilatación del conducto biliar común o del conducto pancreático principal, debe descartarse, también debe notarse la existencia de estimulación de dolor abdominal, hasta la fecha, los estudios en este aspecto son limitados, estas pruebas no invasivas y la comparación con los efectos posteriores a la resección de la esfínter SOM o, solo muestran una ligera correlación, debido a gases intestinales, la ultrasonografía percutánea convencional no puede ver bien el conducto pancreático, aunque la ultrasonografía endoscópica tiene la ventaja de poder ver la glándula pancreática, pero Catalano y otros informaron que en el diagnóstico de SOD, la sensibilidad de la exploración endoscópica después de la estimulación con la pankreatina es solo57％。

　　3、escaneo cuantitativo de hepatobiliar de闪烁 (HBS)

　　El escaneo de闪烁 de hepatobiliar estima la salida de bilis del conducto biliar, enfermedades de la esfínter, tumores o cálculos (y enfermedades de la sustancia hepática) que obstruyen la salida de bilis, lo que resulta en la salida anormal de radioisótopos, se define como resultado positivo (es decir, anormal) el estándar claro de definición sigue siendo polémico, pero el más ampliamente utilizado es el tiempo de llegada del duodeno que es mayor que20min y el tiempo desde la puerta hepática hasta el duodeno es mayor que10min, la mayoría de los defectos de los estudios radica en la falta de correlación con los resultados de SOM o la resección de la esfínter, sin embargo, un estudio específico sugiere que el escaneo de hepatobiliar de闪烁 está significativamente relacionado con la presión base de SO, en resumen, parece que los pacientes con dilatación de conductos biliares y obstrucción significativa pueden tener resultados positivos de escaneo de闪烁, Esber y otros descubrieron que incluso después de la estimulación con CCK, los pacientes con obstrucción no grave (Hogan-Clasificación de Geenen II y III), los resultados del escaneo de闪烁 suelen ser normales.

　　Recientemente, se han reportado casos en los que se añadió la estimulación con morfina al escaneo de hepatobiliar de闪烁, con diagnósticos clínicos de tipos II y III43Los pacientes con SOD experimentaron escaneos de hepatobiliar de闪烁 con y sin morfina, y luego se realizó una medición de presión del flujo biliar, el escaneo hepatobiliar estándar no puede distinguir entre pacientes con SOM normales y anormales, sin embargo, después de la estimulación con morfina, el tiempo de actividad máxima y en45min和60min时的排泄百分比均有明显差异，利用60min时排泄15%的中断值，通过吗啡激发放大的肝胆闪烁扫描检测升高的SO基础压力的敏感性和特异性分别是83%和81％。

　　缺乏更肯定的资料，现在得出的结论是SOD的非侵入性检查方法有相对低的或不明确的敏感性和特异性，因此，不推荐用于临床，除非比较肯定的检查方法（如测压）不成功或不能检查。

　　由于相关的风险，侵入性的ERCP和测压应仅用于临床症状明显者，大体上，如果发现括约肌功能异常，除非打算肯定治疗（括约肌切开），否则不建议对SOD患者进行以下侵入性评估。

　　4、胆管造影术

　　胆管造影术对于排除与SOD症状相同的结石、肿瘤或其他胆道梗阻性疾病非常重要，一旦高质量的胆管造影片排除这些疾病，则扩张和（或）排出缓慢的胆管通常提示括约肌水平的梗阻，可以通过多种方法获得胆管造影片，静脉胆管造影术已被更多更准确的方法所取代，螺旋CT胆管造影术或磁共振胆管造影术似乎是有希望的，可以通过经皮的方法、术中方法或更传统的ERCP获得直接胆管造影术，尽管存在一些争议，但如矫正放大后，肝外胆管直径超过12mm（胆囊切除术后），应考虑为扩张，影响胆汁排出和SO括约肌松弛或收缩的药物，能影响对比剂的排出，为了获得准确的排出时间，必须避免使用此类药物，因为胆总管从前到后有角度，所以为了排除通过括约肌的引流液的重力作用，患者必须仰卧位，尽管仰卧位时对比剂的正常排出时间没有很好的定义，但在胆囊切除术后，45min内胆道不能排空所有对比剂，则通常定义为异常。

　　乳头和乳头周围的内镜检查能提供影响SOD患者诊断和治疗的重要信息，偶尔，乳头癌也可误诊为SOD，对于疑似患者，应进行乳头活检。

　　在评估可疑SOD患者方面，胰管X线特征也是重要的，胰管扩张（在胰头>6mm和在胰体>5mm）和对比剂排出时间延长（俯卧位≥9min）可以提供存在SOD的间接证据。

　　5、SO压力测定

　　SOM是唯一能够直接测定SO运动活动的方法，尽管SOM可以在术中或经皮进行，但最常在ERCP时测压，大多数权威人士认为SOM是评估SOD的金标准，检测Oddi括约肌运动紊乱的流体压力测定类似于它在胃肠道其他部位的应用，与肠道其他区域不同，SOM在技术上要求更高，且更危险，问题仍然是是否这样短时间的观察（2～10min de cada tracción) puede reflejar la contracción del esfínter “}}24h de la patofisiología, a pesar de que hay algunos problemas o no, la SOM se está utilizando clínicamente de manera más amplia.

　　La SOM se realiza generalmente durante el ERCP, antes de la medición de presión8～12h y durante todo el período de medición de presión, debe evitarse el uso de todos los medicamentos que relajan (anticolinérgicos, nitratos, bloqueadores de canales de calcio y glucagón) o estimulan (anestésicos o medicamentos colinérgicos) los esfínteres, los datos actuales sugieren que las benzodiazepinas no afectan la presión del esfínter, por lo que se pueden usar para sedar durante la SOM, los datos recientes sugieren que la dosis de pethidina menor a1m/kg no afecta la presión basal del esfínter (aunque realmente tiene el efecto de la fase de onda), ya que la presión basal del esfínter generalmente se utiliza para diagnosticar SOD y determinar el tratamiento, por lo que se recomienda generalmente que, durante la medición de la presión, la pethidina se puede usar para ayudar a aliviar el dolor, si es necesario aplicar la glucagón para completar la inserción del catéter, al menos se debe esperar8～10min para recuperar la presión basal del esfínter.

　　Se pueden utilizar varios tipos de catéteres de tres cámaras para la medición de la presión, los catéteres con cabezas largas ayudan a fijar el catéter dentro del conducto bilioso, pero a menudo obstruyen la medición de la presión del conducto pancreático, la SOM requiere la inserción selectiva del conducto bilioso y (o) del conducto pancreático, se puede identificar el catéter insertado mediante la succión ligera, la visión endoscópica de líquido amarillo sugiere que se ha entrado en el conducto bilioso; el líquido claro sugiere que se ha entrado en el conducto pancreático, es mejor que se realice una angiografía del conducto bilioso y del conducto pancreático antes de la SOM, ya que las hallazgos positivos (como las piedras del conducto común biliar) pueden evitar la realización de la SOM, Blaut y otros han demostrado recientemente que la inyección de contraste en el conducto bilioso antes de la SOM no ha cambiado significativamente la presión del esfínter.

　　Para garantizar una medición correcta de la presión, debe asegurarse de que el catéter no esté obstruido por la pared del tubo, una vez que el catéter se inserta en el lumen, se debe utilizar el método de tracción fija para cada salida1～2mm, cada punto de medición de presión30～60s, hasta que el catéter se retire completamente de la SOM, idealmente se deben medir las presiones de las glándulas pancreáticas y los conductos biliares, ya que es posible que una glándula (como la glándula pancreática) funcione anormalmente mientras que otra glándula (como el conducto bilioso) funcione normalmente, Raddawi y otros informaron que en los pacientes con pancreatitis, la anomalía de la presión basal de la glándula es más probable que se limite a la glándula pancreática del paciente; en los pacientes con dolor biliar, se limita al esfínter del conducto bilioso, y también se encuentra una anomalía en las pruebas de función hepática, generalmente la presión basal del SO normal ≤35mmHg, la amplitud de contracción ≤220mmHg, el intervalo de contracción ≤8s, la frecuencia de contracción ≤10vez/min, la contracción retrógrada ≤50％，los pacientes con SOD que tienen manometría anormal, que se manifiesta por una elevación de la presión basal, la amplitud de contracción o la frecuencia de contracción superiores a la normal, y la contracción retrógrada superior a50％，la elevación de la presión basal es el indicador más constante y confiable, a menudo utilizado para la determinación de los planes de tratamiento, también es un buen indicador para juzgar el pronóstico de la incisión de SOM.

　　Las complicaciones principales después de la SOM son la pancreatitis, especialmente en pacientes con pancreatitis crónica, Rolny y otros informaron que la tasa de aparición de pancreatitis después de la manometría de las glándulas pancreáticas es11Después de la SOM, los pacientes con pancreatitis crónica,26％的发生了胰腺炎，下列方法有可能降低测压后胰腺炎的发生率：

　　（1）吸引导管的使用，能不断引流灌入管腔的液体。

　　（2）测压后引流胰管。

　　（3）降低管腔灌注率至0.05～0.1ml/min。

　　（4）限制胰管测压时间小于2min（或避免胰管测压）。

　　（5）使用微量换能器系统，在一项前瞻的随机研究中，Sherman等发现吸引导管减少胰管测压诱发的胰腺炎的频率从31％降到4％。

　　在特发性胰腺炎或有不能解释的剧烈胆胰性疼痛的病人，才推荐行SOM，依照Hogan-GeenenSOD分类系统，SOM的指征也在发展变化。

　　6、作为诊断测试的支架实验

　　虽然放置胰或胆管支架试验的目的是希望减轻疼痛，而且能预测较肯定的治疗（即括约肌切开）是否有效，但此只得到有限的应用，尤其在胰管正常的病人，如果胰管支架被保留超过几天，可能发生严重的胰管和实质损伤，Goff报道了应用胆管支架试验的21例胆道压正常的Ⅱ和Ⅲ型SOD病人，如果症状减轻，7F支架至少被保留2个月；如果被判断无效，就立即去除支架，支架放置后疼痛减轻预测胆道括约肌切开后疼痛可长期减轻，不幸的是，38％的病人放置支架后发生了胰腺炎（14％是严重的），因为高的并发症发生率，胆管支架试验强烈地被阻止，Rolny等也报道了23例胆囊切除术后病人（7例Ⅱ型和16例Ⅲ型）的胆管支架放置，作为预测内镜括约肌切开的效果，类似于Goff的研究，不管SO压力高低，在至少12周支架放置期间，疼痛消失预测括约肌切开有效，但未发生与支架放置有关的并发症。

　　1、术后饮食宜清淡易消化，以高蛋白、高碳水化合物、低脂肪饮食为主。

　　2、培养有规律的饮食习惯，每餐食用量不宜太多，以进食后舒服为度，按少食多餐的原则进食。

　　一、治疗：

　　治疗SOD病人的目的是降低SO引起的胆汁和（或）胰液流出的阻力。SOD的治疗方法正在改进。历史上，大多强调疗效肯定的治疗，也就是，外科手术括约肌成形术或经内镜括约肌切开术。此法适用于严重梗阻的病人（如Hogan）。-Geenen标准的Ⅰ型）。在梗阻程度较轻的病人，临床医生在推荐应用侵入性的治疗方法之前，必须全面衡量侵入性治疗的危险和 beneficios。大多数研究提示SOD病人经内镜括约肌切开术的并发症发生率至少是胆道结石病人行内镜括约肌切开术的两倍。

　　1de tratamiento farmacológico:No hay muchos estudios sobre el tratamiento farmacológico de SOD diagnosticado o sospechoso. Dado que el SO es una estructura de músculo liso, se puede suponer razonablemente que los medicamentos que relajan el músculo liso son efectivos en el tratamiento de SOD. En voluntarios asintomáticos y pacientes con SOD sintomáticos, la administración sublingual de nifedipino y nitratos ha demostrado reducir la presión basal del SO. Khuroo y otros evaluaron el valor clínico del nifedipino en un ensayo cruzado controlado conplacebo en pacientes con SOD con evidencia de presión arterial.75）。Mejora, mientras que en el grupo de cirugía simulada de los pacientes21/28En el seguimiento a corto plazo, hubo una reducción en la puntuación del dolor, las consultas de emergencia y el uso de analgésicos orales.

　　En un estudio similar, Sand y otros encontraron75）。Mejora, mientras que en el grupo de cirugía simulada de los pacientes9/12Los pacientes con SOD tipo II (sospechosos, sin realizar SOM) responden bien al nifedipino. En los últimos años, se ha descubierto que la somatostatina puede reducir la presión del SO, inhibir la contracción del SO y puede utilizarse en el tratamiento de SOD. Aunque el tratamiento farmacológico puede ser el método de tratamiento preferido para los pacientes con SOD, también tiene algunas desventajas: primero,1/3pueden experimentar efectos secundarios del tratamiento farmacológico. En segundo lugar, los relajantes musculares lisos no son muy probables que actúen sobre la forma estructural de SOD (es decir, la estenosis del SO), y la respuesta de los pacientes con disfunción motora primaria del SO (es decir, trastorno motriz del SO) a los fármacos es incompleta. Finalmente, no hay informes de seguimiento a largo plazo de los resultados del tratamiento farmacológico. Sin embargo, debido a que el tratamiento farmacológico es 'relativamente seguro' y la naturaleza benigna de SOD (aunque con dolor), todos los pacientes con SOD tipo III y síntomas leves tipo II deben considerar primero el tratamiento farmacológico antes de considerar una cirugía invasiva de dilatación del esfínter.

　　Guelrud y otros han demostrado que en pacientes con SOD, la técnica de estimulación nerviosa percutánea (TENS) reduce en promedio la presión basal del esfínter38un porcentaje (pero generalmente no puede reducirse a valores normales), lo que está relacionado con el aumento de los niveles de VIP en suero. Puntos de acupuntura de la vesícula biliar34La acupuntura eléctrica (TE) en puntos específicos de acupuntura (influyentes en el sistema hepático y biliar) muestra que la relajación del SO está relacionada con el aumento de los niveles de CCK en la plasma, pero su efecto en el tratamiento de SOD no ha sido estudiado.

　　2de tratamiento quirúrgico

　　La cirugía es el tratamiento tradicional de SOD. El método quirúrgico más común es la cirugía deoplastia del esfínter biliar y la cirugía deoplastia del tabique ampular. Seguimiento1～10年，67Un porcentaje de los pacientes responden bien a este tratamiento, los pacientes en los que se determina que la presión basal del esfínter SOM aumenta durante la cirugía tienen más probabilidades de beneficiarse de la cirugía de dilatación del esfínter. Algunos informes sugieren que los pacientes con dolor biliar son más efectivos que los pacientes con pancreatitis idiopática; otros creen que no hay diferencia. Sin embargo, la mayoría de los estudios han encontrado que la cirugía de dilatación del esfínter es rara en pacientes con pancreatitis crónica diagnosticada claramente.

　　El tratamiento quirúrgico de SOD ha sido en gran medida sustituido por el tratamiento endoscópico. La tolerancia del paciente, el costo de la atención, las complicaciones, la mortalidad y los resultados estéticos son factores que favorecen el tratamiento endoscópico. Actualmente, el tratamiento quirúrgico se utiliza solo en pacientes con estenosis recurrente después de la cirugía de dilatación endoscópica del esfínter, y cuando la evaluación endoscópica y (o) el tratamiento son ineficaces o técnicamente inalcanzables. Sin embargo, en muchos centros, el tratamiento quirúrgico sigue siendo el tratamiento estándar para la hipertensión del esfínter pancreático.

　　3、内镜治疗

　　（1）经内镜括约肌切开术：目前经内镜括约肌切开术是SOD病人的标准治疗。大多数关于经内镜括约肌切开术的资料是有关单独胆道括约肌切开的。已有报道55％～95％的病人治疗后临床症状改善。这些结果差异的原因是SOD诊断标准不同、梗阻程度（Ⅰ型胆源性病人的结果似乎较Ⅱ型和Ⅲ型的好）、数据收集的方法（回顾性的或前瞻性的）和用于测定益处的技术手段不同的反映。Rolny等人通过SOM研究了17例胆囊切除术后Ⅰ型的胆源性病人。在这个研究中，65％SOM异常（尽管未明确地陈述，但似乎只研究了胆道括约肌）。然而，平均随访2。3年，所有病人均从胆道括约肌切开术中获益，结果提示胆道Ⅰ型的病人均能从胆道括约肌切开术中获益，在这组病人中，SOM不但不必要，而且它还可能有误导作用。然而，另一个中心的这项研究，结果则是无效的。

　　尽管大部分报道SOD内镜治疗效果的研究是回顾性的，但有3个著名的随机试验已被报道。Geenen等的研究将47例胆囊切除术后的Ⅱ型胆源性病人随机分为胆道括约肌切开术组或括约肌切开术假手术组。所有的病人均行SOM，但不将SOM作为随机的标准。随访4年，95％的括约肌基础压升高的病人从括约肌切开术中获益。相反，在括约肌压高的假手术组，或者括约肌压正常行括约肌切开术或假手术治疗的病人，只有30％～40％的从中获益。这项研究有两个重要发现，一是SOM预知了经内镜括约肌切开术的治疗结果；二是经内镜括约肌切开术对Ⅱ型胆源性SOD病人的远期效果好。

　　Sherman等人报告了他们一项随机研究的初步结果，对于有测压证明的Ⅱ型和Ⅲ型胆源性SOD病人，比较了内镜括约肌切开术、外科手术括约肌切开（有或无胆囊切除术）和括约肌切开术假手术组三组病人的情况。在3年随访时期，69％的行内镜或手术外科括约肌切开术的病人得到改善，而在假括约肌切开术只有24％有效（P=0.009）。趋势是括约肌切开术的效果对Ⅱ型病人较Ⅲ型病人好（13/16，81％对11/19，58％；P=0.14）。对于这样的病人，胰管括约肌切开术加上内镜胆道括约肌切开术的效果可能更好。

　　在第3En el2En un estudio prospectivo, los pacientes con dolor biliar derivado de la cirugía de resección de vesícula biliar (principalmente del tipo II) se asignaron al azar a la incisión endoscópica del esfínter biliar o al grupo de cirugía simulada. Después de la incisión endoscópica del esfínter biliar85）。Mejora, mientras que en el grupo de cirugía simulada de los pacientes11/13Años, pacientes con aumento de presión basal38）。Mejora, mientras que en el grupo de cirugía simulada de los pacientes13/5Por ciento (41）。Mejora (P=0.08/13）。Los pacientes con SOM normales también se dividieron al azar en grupo de incisión del esfínter o grupo de cirugía simulada, y los resultados de los dos grupos fueron similares (grupo de incisión del esfínter)8/19Mejora, grupo de cirugía simulada47Mejora, P=0.

　　）。2～5Estos resultados sugieren claramente que la tasa de respuesta a la incisión del esfínter está claramente relacionada con la presentación clínica del paciente y compensa las altas tasas de complicaciones reportadas en el tratamiento endoscópico de SOD. Pero la mayoría de los estudios sugieren que la tasa de complicaciones en los pacientes con SOD que se someten a la incisión del esfínter endoscópico es mayor que en los pacientes con cálculos biliares2Por ciento. La pancreatitis es la complicación más común, con una tasa de incidencia que puede alcanzar

　　（2La expansión del balón y el soporte: La expansión del balón de aire para la estenosis gastrointestinal ya es común. Para reducir la invasividad y proteger al máximo la función del esfínter, esta técnica de tratamiento mejorado para SOD ha sido descrita. Desafortunadamente, debido a la alta tasa de complicaciones inaceptables, principalmente pancreatitis, esta técnica se utiliza raramente en el tratamiento de SOD. Del mismo modo, aunque el soporte biliar de SOD puede proporcionar una mejora temporal de los síntomas y predecir los resultados de la incisión del esfínter en los pacientes, según los datos actuales, también tiene una alta tasa de complicaciones inaceptables y no se recomienda.

　　（3La inyección de toxina botulínica: La toxina botulínica (Botox), un fuerte inhibidor de la liberación de acetilcolina en los nervios terminales, ha sido utilizada con éxito en trastornos del músculo liso gastrointestinal como la achalasia. En los experimentos clínicos preliminares, la inyección de toxina botulínica en SO causó una disminución de la presión basal del esfínter.5Por ciento y mejora de la eliminación de la bilis, en algunos pacientes, la disminución de la presión puede acompañarse de una mejora de los síntomas. Aunque se necesitan más estudios, la toxina botulínica puede utilizarse para el tratamiento experimental de SOD. Se ha informado recientemente de un estudio de este tipo,22Ejemplo de inyección de toxina botulínica en el músculo liso del píloro duodenal en pacientes con SOD tipo III con evidencia de medición de presión después de la cirugía de resección de vesícula biliar. Después de la inyección de toxina botulínica,55Por ciento de los pacientes tienen alivio de síntomas.

　　（4Después de la incisión del esfínter biliar, sin mejora de los síntomas: Las razones por las que no mejora el síntoma después de la incisión del esfínter biliar incluyen: anormalidad funcional residual o recurrente del esfínter biliar; anormalidad funcional del esfínter pancreático (principal papila); pancreatitis crónica; otras enfermedades obstructivas pancreáticas y biliares ( cálculos, estenosis, tumores, separación pancreática); otras enfermedades no pancreáticas y biliares, especialmente trastornos de la motilidad intestinal o síndrome de intestino irritable.

　　Primero, la incisión de la esfínter biliar puede no ser suficiente, lo que lleva a una estenosis recurrente. Aunque el esfínter biliar generalmente no se corta completamente, Manoukian y otros sugieren que la estenosis biliar recurrente clínicamente significativa es rara. Si en tales pacientes no hay 'espacio para cortar', se puede usar8～10La expansión del balón de aire, pero los resultados a largo plazo deben observarse.

　　En segundo lugar, la importancia de la incisión de la esofagopapila pancreática se está reconociendo cada vez más, Eversman et al. descubrieron90% de los pacientes con dolor persistente o pancreatitis después de la incisión de la esofagopapila biliar tienen una presión base anormal del conducto pancreático. Soffer y Johlin informaron que los pacientes con incisión de la esofagopapila biliar ineficaz26de los pacientes,22pacientes (principalmente de tipo II), con aumento de la presión de la esofagopapila pancreática,2/3los pacientes mejoraron los síntomas después de la incisión de la esofagopapila pancreática endoscópica. Elton et al. realizaron43Los pacientes de tipo I y II SOD realizaron una incisión de la esofagopapila pancreática. Durante el seguimiento,72% asintomáticos,19% mejoría parcial o temporal.

　　Tercero, debido a la pancreatitis crónica del paciente, la incisión de la esofagopapila biliar no es efectiva. Estas personas pueden tener o no tener anomalías en la angiografía del conducto pancreático. La aspiración de líquido pancreático en el conducto pancreático después de la estimulación con pancreasotropina puede ayudar en el diagnóstico. En algunos pacientes con pancreatitis crónica, la ultrasonografía endoscópica puede mostrar cambios en la masa pancreática y el conducto pancreático.

　　Cuarto, algunos pacientes pueden tener dolor debido a cambios en la motilidad del estómago, intestino delgado o colon (síndrome de intestino irritable o obstrucción intestinal falsa). La evidencia de que la disfunción motora del tracto gastrointestinal superior se confunde con dolor pancreatobiliar (es decir, dolor intermitente en el cuadrante superior derecho) está aumentando. Varios estudios preliminares han demostrado que estos pacientes tienen disfunción motora del duodeno, se necesitan más estudios en este aspecto para determinar la frecuencia, la significación y (o) la coincidencia de estas disfunciones motrices con SOD. Un estudio reciente sugiere que los pacientes de tipo III experimentan una hiperalgesia visceral específica del duodeno y dolor recurrente debido a la dilatación del duodeno. Comparados con el grupo control, estos pacientes también presentan una alta depresión, conductas obsesivas y ansiedad.

　　II. Pronóstico:

　　Las tecnologías de asistencia al diagnóstico y tratamiento de SOD están mejorando. Se requiere una técnica ERCP completa y cuidadosa de los detalles principales de SOM para un SOM endoscópico exitoso. Si se sospecha que el paciente es de tipo III o tiene dolor leve a moderado de tipo II SOD, generalmente se intenta el tratamiento farmacológico primero. Si el tratamiento farmacológico falla, se recomienda realizar ERCP y evaluación de la presión. La incisión de la esofagopapila se utiliza a menudo en pacientes de tipo I con síntomas y en pacientes de tipo II y III con presión anormal. Los pacientes que no responden al tratamiento inicial necesitan una evaluación completa de la esofagopapila del conducto pancreático y la masa pancreática. Las exploraciones o tratamientos invasivos tienen una alta tasa de complicaciones, y se deben comparar los riesgos y beneficios que representan para cada paciente.