奥迪括约肌功能异常

　　一、发病原因

　　1、胆囊切除术胆囊切除术后SOD发病率为0.88％。在美国每年约有70万人进行胆囊切除术，其中6100例发生SOD。中国胆石症行胆囊切除术的病例很多，估计SOD病例也不会少，但尚缺乏系统统计资料。

　　2、继发于其他疾病如系统性硬化症、糖尿病或慢性假性肠梗阻。

　　3、特发性病因不明者。

　　4、药物能升高括约肌张力的药物有胆碱能激动药、α-激动药、H1激动药、阿片类药物。

　　二、发病机制

　　SOD包括SO运动障碍或SO狭窄两类。SO运动障碍是原发性SO运动异常，它可造成括约肌张力减退，但更常见的是括约肌张力过高。与此相反，SO狭窄表示括约肌结构改变，或许源于炎症过程，并可有继发的纤维化。因为临床上常不易区别SO运动障碍和SO狭窄病人，因而术语SOD常用来泛指这两类病人。为了便于病因处理，也为了决定是否需行SO流体压力测定（SOmanometry，SOM），常根据临床病史、实验室检查和ERCP结果，对疑有SOD的病人，采用Hogan-GeenenSOD clinical classification system classifies them.

　　Система клинической классификации SOD Geenen типизирует их.

　　В медицинской литературе другие术语, описывающие SOD, такие как стриктура соска, стриктура фундуковой части, двигательные расстройства желчных путей и синдром после холецистэктомии, все это недостаточно точны,不如SOD确切。4Часть состава: сфинктеры в конце общих желчных протоков, сфинктеры в конце главного поджелудочного протока, сфинктеры, расположенные в фундуковой части соска, поперечные мышечные пучки в интервенуальной области поджелудочной железы и желчного пузыря. Область с высоким давлением SO окружает сфинктеры вокруг фундуковой части и конца желчных протоков и поджелудочной железы, которые называются SO.4~10мм длиной, их функция - регулировать отток желчи и поджелудочного сока, предотвращать рефлюкс кишечного сока в двенадцатиперстную кишку, поддерживать стерильную среду в протоках поджелудочной железы и желчного пузыря. SO обладает изменяющимся базовым давлением и фазовыми сокращениями. Первый, по-видимому, доминирует, помогая желчи и поджелудочному соку流入 двенадцатиперстную кишку для пищеварения. Хотя фазовые сокращения SO могут помочь регулировать отток желчи и поджелудочного сока, их основным действием似乎是 предотвращать рефлюкс содержимого двенадцатиперстной кишки в протоки поджелудочной железы и желчного пузыря. SO регулируется различными нервными и гуморальными сигналами. Фазовые сокращения сфинктера связаны с мигрирующими моторными комплексами двенадцатиперстной кишки (MMC). Отмечается, что функция сфинктера защищена после трансплантации печени, поэтому нервная иннервация желчных путей, по-видимому, не важна для SO. Хотя некоторые нейроны, передающие вазопрессин и оксид азота, могут расслаблять SO, гастрин и глюкагон, по-видимому, играют наиболее важную роль в расслаблении сфинктера. Влияние холецистэктомии на эти нервные пути требует дальнейшего подтверждения. Luman и др. сообщили, что холецистэктомия, по крайней мере в краткосрочной перспективе, ингибирует нормальное抑制作用 SOD фармакологических доз гастрина, но механизмы действия остаются неясными.

　　SO образцы, полученные от пациентов с SOD при операции SO, показывают, что примерно6У 0% пациентов в области сосков нет признаков воспаления, гипертрофии мышц, фиброза или эктопии内膜. В оставшейся ткань гистологически нормальной40% пациентов указывают на двигательные расстройства SO. В редких случаях инфекции, такие как цитомегаловирус, гистиозомы (например, у пациентов с AIDS) или энтеробиоз, также вызывают SOD.

　　Как SOD вызывает боль? Теоретически, аномалия SO может вызвать высокое давление в протоках поджелудочной железы и желчного пузыря,阻碍胆汁和胰液的排出；из-за спазматического сокращения вызывается местное ишемия; аллергию соска, все это может вызывать боль. Хотя в настоящее время нет доказательств,但这些 механизмы могут объяснять возникновение боли как индивидуально, так и совместно.

　　Обычно, боли в животе не сопровождаются желтухой, ознобом или лихорадкой. Даже если появляется желтуха, она обычно проявляется легким желтушным окрасом склер, боли уменьшаются1~2дней黄疸 может полностью исчезнуть, даже если есть лихорадка, большинство не превышает38℃。 Вслед за этим часто наблюдаются тошнота, рвота, отрыжка и диарея и т.д. Хронический панкреатит, поэтому резекция желчных путей неэффективна. У этих пациентов могут быть или не быть аномалий протоков поджелудочной железы. Эндоскопическая ультрасонография может показать изменения паренхимы поджелудочной железы и протоков.

　　Боли в животе - наиболее частый симптом, боли в животе обычно локализуются в верхней части живота или в правом верхнем квадранте живота, могут быть интенсивными и продолжительными30мин до нескольких часов, у некоторых пациентов боли в животе могут быть постоянными и усиливаться пароксизмально, могут иррадиировать в спину или плечо,伴随恶心、呕吐、食物或麻醉药可能使疼痛加重，腹痛可能在因胆囊运动障碍或结石而行胆囊切除术后的几年开始，腹痛的性质与导致胆囊切除术的原发病痛相似，患者可能仍有胆囊切除术无法缓解的持续性疼痛、黄疸、发热或寒战较少见，罗马II SOD的诊断标准是发作性上腹部和右上腹的剧烈疼痛，并伴有以下表现：症状持续30мин или дольше после безболезненных интервалов; в более ранних12внутри месяца1的一次或多次类似症状发作; боли в животе постоянные и часто влияют на повседневную активность или требуют обращения к врачу; нет признаков структурных аномалий, которые могли бы объяснить эти симптомы, физикальное обследование характеризуется отсутствием каких-либо аномалий, наиболее частым признаком является легкая, неспецифическая абдоминальная болезненность, экспериментальное лечение язвенной болезни или синдрома раздраженного кишечника не уменьшает боли SOD, при типичном эпизоде боли в животе аномалии в лабораторных исследованиях не превышают50%, включая кратковременное повышение функции печени, после начальной оценки пациентов обычно оценивают по Hogan-Классификация системы Geenen SOD, пациенты с SOD могут проявлять типичные боли в животе, связанные с поджелудочной железой [ишиас в верхней части живота и (или) в левом верхнем квадранте живота] и рецидивирующий панкреатит.

　　Профилактика аномалий функции Oddi направлена на пациентов с известной этиологией (например, после операции по удалению желчного пузыря, некоторые лекарства, повышающие тонус сфинктера)

　　В первую очередь, рекомендуется试行药物治疗. Если терапия неэффективна, рекомендуется провести ERCP и измерение давления для оценки. Разрезы сфинктера часто применяются у пациентов с симптомами I типа и аномальным давлением II и III типов. Неэффективные при начальном лечении пациенты требуют полного обследования протокола сфинктера Одди и паренхимы поджелудочной железы. Инвазивные исследования или лечение имеют высокий уровень осложнений, и следует тщательно сравнить риски и преимущества для каждого пациента.

　　Некоторые пациенты страдают повторяющимися или хроническими повышениями уровня билирубина, желчных кислот, ALP, трансаминаз и амилазы в сыворотке крови, особенно часто наблюдается повышение ALP, и ферменты желчных путей часто повышаются с возникновением болей в животе и возвращаются к норме с их исчезновением.

　　1, морфин-тест на стимуляцию новокаином (Nardi тест)

　　морфин имеет действие на сокращение SO, подкожное введение морфина10мг после подкожного введения новокаина1мг в качестве стимулятора секреции холинергического типа, морфин-Тест на стимуляцию новокаином широко используется в качестве традиционного метода диагностики SOD, если у пациента возникает типичная абдоминальная боль,伴随AST, ALT, AKP, амилаза или липаза4в раз больше, положительный результат теста, этот тест предсказывает специфичность SOD, низкую чувствительность и очень плохую корреляцию с прогнозом после разреза сфинктера, поэтому его применение ограничено и часто заменяется более чувствительными тестами.

　　2, ультразвуковое исследование диаметра внегепатических желчных протоков и главного панкреатического протока после стимуляции секреции

　　После высокожирной диеты или применения CCK, сокращение желчного пузыря, увеличение оттока желчи из гепатоцитов, и松弛 SO, что приводит к поступлению желчи в двенадцатиперстную кишку, также, после высокожирной диеты или применения стимулятора секреции поджелудочной железы, стимуляция секреции панкреатического сока,松弛 SO, если функция SO аномальна, вызывает обструкцию, то в условиях давления секрета желчные протоки или главный панкреатический проток могут расширяться, их можно мониторить с помощью ультразвукового исследования, обструкции сфинктера и дистального отдела желчных протоков, вызванные другими причинами (камни, опухоли, сужения и т.д.), также могут вызывать расширение желчных протоков или главного панкреатического протока, их необходимо исключить, также следует учитывать наличие абдоминальной боли, до сих пор исследования в этой области ограничены, эти неинвазивные тесты и результаты SOM или после разреза сфинктера показывают только слабую корреляцию, из-за кишечного газа, традиционное транскутанное ультразвуковое исследование часто не позволяет ясно видеть протоки, несмотря на优越ность内镜ного ультразвукового исследования в возможности видеть поджелудочную железу, но Catalano и др. сообщают, что чувствительность гастроскопического ультразвукового исследования после стимуляции стимулятором секреции поджелудочной железы для диагностики SOD составляет57%.

　　3, количественное сканирование печени и желчных путей (HBS)

　　Сканирование печени и желчных путей с использованием радионуклидов оценивает отток желчи по желчным путям, заболевание сфинктеров, опухоли или камни (и заболевания паренхимы печени), приводящие к блокаде оттока желчи, вызывает аномальный выброс радионуклидов, определение четких стандартов положительных (т.е. аномальных) результатов все еще спорно, но наиболее широко используемый - время прибытия в двенадцатиперстную кишку больше20min и время от ворот печени до двенадцатиперстной кишки больше10мин, недостаток большинства исследований заключается в отсутствии корреляции с результатами SOM или после разреза сфинктера, но одно исследование明确 указывает на значительную корреляцию между сканированием печени и желчных путей и базальным давлением SO. В общем, пациенты с расширением желчных протоков и明显的 обструкцией могут иметь положительные результаты сканирования, Esber и др. обнаружили, что даже после стимуляции CCK сканирование печени и желчных путей может быть положительным у пациентов с не严重的 обструкцией (Hogan-Классификация Geenen II и III), результаты сканирования обычно также нормальные.

　　Недавно были сообщения о добавлении стимуляции морфином к сканированию печени и желчных путей, клинические диагнозы II и III типов43Пациенты с SOD прошли сканирование печени и желчных путей с и без морфина, а затем было проведено измерение давления в желчных путях. Стандартное сканирование печени и желчных путей не может различить больных с нормальным и аномальным SOM, но после стимуляции морфином, максимальное время активности и в45min和60min时的排泄百分比均有明显差异，利用60min时的排泄15%的中断值，通过吗啡激发放大的肝胆闪烁扫描检测升高的SO基础压力的敏感性和特异性分别是83%和81%.

　　缺乏更确凿的资料，现在得出的结论是SOD的非侵入性检查方法具有相对较低或不明确的敏感性和特异性，因此，不推荐用于临床，除非比较确凿的检查方法（如测压）不成功或无法进行检查。

　　由于相关的风险，侵入性的ERCP和测压应仅用于临床症状明显者，大体上，如果发现括约肌功能异常，除非打算肯定治疗（括约肌切开），否则不建议对SOD患者进行以下侵入性评估。

　　4、胆管造影术

　　胆管造影术对于排除与SOD症状相同的结石、肿瘤或其他胆道梗阻性疾病是非常重要的，一旦高质量的胆管造影片排除了这些疾病，则扩张和（或）排出缓慢的胆管通常提示括约肌水平的梗阻，可以通过多种方法获得胆管造影片，静脉胆管造影术已被更多更准确的方法所取代，螺旋CT胆管造影术或磁共振胆管造影术似乎是有希望的，可以通过经皮的方法、术中方法或更传统的ERCP获得直接胆管造影术，尽管存在一些争议，但如矫正放大后，肝外胆管直径超过12mm（胆囊切除术后），应考虑为扩张，影响胆汁排出和SO括约肌松弛或收缩的药物，能影响对比剂的排出，为了获得准确的排出时间，必须避免使用此类药物，因为胆总管从前到后有角度，所以为了排除通过括约肌的引流液的重力作用，患者必须仰卧位，尽管仰卧位时对比剂的正常排出时间没有很好的定义，但胆囊切除术后，45min内胆道不能排空所有的对比剂，则通常被定义为异常。

　　乳头和乳头周围的内镜检查能提供影响SOD患者诊断和治疗的重要信息，偶尔，乳头癌也可误诊为SOD，对于可疑患者，应进行乳头活检。

　　在评估可疑SOD患者方面，胰管X光特征也是重要的，胰管扩张（在胰头>6mm和在胰体>5mm）和对比剂排出时间延长（俯卧位≥9min）可以提供存在SOD的间接证据。

　　5SO压力测定

　　SOM是唯一能直接测定SO运动活动的方法，尽管SOM可以在手术中和经皮进行，但最常在ERCP时进行测压，大多数权威人士认为SOM是评估SOD的金标准，检测Oddi括约肌运动紊乱的流体压力测定类似于它在胃肠道其他部位的应用，与肠道的其他区域不同，SOM在技术上要求更高，且更危险，问题仍然是是否这样短时间的观察（2~10min的每次牵拉）能反映括约肌“24h of pathophysiology, despite such or such problems, SOM is still getting a relatively wide clinical application.

　　SOM is usually performed during ERCP, before pressure measurement8~12h and throughout the pressure measurement period, all relaxing (anticholinergic, nitrates, calcium channel blockers and glucagon) or stimulating (anesthetics or cholinergic drugs) drugs that relax or stimulate the sphincter should be avoided, the current data suggest that benzodiazepines do not affect sphincter pressure, and can be used for sedation during SOM, recent data suggest that the dose of papaverine is less than1m/kg, it does not affect the basic pressure of the sphincter (although it indeed has the characteristic of affecting the phase wave), because the basic pressure of the sphincter is usually used to diagnose SOD and decide the treatment, so it is generally recommended that papaverine can be used to assist analgesia, if glucagon must be applied to complete the catheterization, at least a wait of8~10min time to restore the sphincter to its basic state.

　　Multiple types of three-chamber catheters can be used for pressure measurement, long-headed catheters are helpful to fix the catheter in the bile duct, but often hinder pancreatic duct pressure measurement, SOM requires selective bile duct and (or) pancreatic catheterization, and the inserted catheter can be identified by gentle aspiration, yellow fluid seen in the endoscopic field indicates entry into the bile duct; clear fluid indicates entry into the pancreatic duct, it is best to have bile duct and pancreatic duct angiography and filming before SOM, because positive findings (such as common bile duct stones) may avoid SOM, Blaut et al. have recently shown that injecting contrast agent into the biliary tract before SOM does not significantly change sphincter pressure.

　　To ensure accurate pressure measurement, it must be confirmed that the pressure measurement catheter is not blocked by the wall, once the catheter is inserted into the lumen, it is withdrawn through the fixed point traction method, each time pulling out1~2mm, pressure measurement at each point30～60s，until the catheter is completely withdrawn from SO, ideally, the pressure in the pancreatic duct and bile duct should be measured, because it is possible that one sphincter (such as the pancreatic sphincter) has abnormal function while the other sphincter is normal, Raddawi et al. reported that in patients with pancreatitis, abnormal sphincter basal pressure is more likely to be confined to the patient's pancreatic sphincter; in biliary pain patients, it is confined to the bile duct sphincter, and liver function tests are abnormal, usually the basic pressure of normal SO ≤35mmHg，systolic amplitude ≤220mmHg，systolic interval ≤8s，systolic frequency ≤10times/min，retrograde contraction ≤50％，SOD patients have abnormal pressure measurement, characterized by increased basic pressure, systolic amplitude or systolic frequency exceeding normal, and retrograde contraction exceeding50％，the increase of basic pressure is the most constant and reliable indicator, often used in the determination of treatment plans, and is also a good indicator for judging the prognosis of SO incision.

　　The main complications after SOM are pancreatitis, especially in patients with chronic pancreatitis, Rolny et al. reported that the incidence of pancreatitis after pancreatic duct pressure measurement was11％；Chronic pancreatitis patients after SOM,26% пациентов развили панкреатит, следующие методы могут снизить частоту развития панкреатита после измерения давления:}

　　(1) использование откачивающих катетеров, позволяет непрерывно откачивать жидкость, поступающую в腔.

　　(2) откачивание после измерения давления в протоках.

　　(3) снижение скорости灌注腔 до 0,05~0.1мл/мин.

　　(4) ограничение времени измерения давления в протоках до2мин (или предотвращение измерения давления в протоках).

　　(5) использование системы микроэнергетических преобразователей, в одном проспективном рандомизированном исследовании Sherman и др. обнаружили, что уменьшение частоты панкреатита, вызванного измерением давления в протоках, с помощью откачивающих катетеров, снизилось от31%.4%.

　　%.-Система классификации Geenen SOD, показания SOM также развиваются и изменяются. В случаях идиопатического панкреатита или пациентов с неъяснимыми сильными болями в желчных и панкреатических путях рекомендуется SOM, в соответствии с Hogan

　　61. Как диагностическое тестирование стента

　　Хотя цель установки стентов в желчных и панкреатических путях - облегчение боли и прогнозирование эффективности более определенного лечения (т.е. сфинктеротомии), это используется ограниченно, особенно у пациентов с нормальным состоянием протоков, если протоковый стент сохраняется более нескольких дней, может развиться серьезное повреждение протоков и ткани, Goff сообщил о применении теста с желчными стентами для21Пациенты с нормальным давлением в желчных путях II и III типа SOD, если симптомы уменьшаются,7F стент по крайней мере был сохранен2месяцев; если его считают неэффективным, стент немедленно удаляют, облегчение боли после установки стента предсказывает, что боль после сфинктеротомии желчных путей может долгосрочно减轻, к сожалению,38% пациентов развили панкреатит (14% являются серьезными), из-за высокой частоты осложнений, тестирование желчных стентов сильно ограничивается, Rolny и др. также сообщают23Пациенты после операции по удалению желчного пузыря (7Пример II типа) и16Пример III типа) установка желчных стентов, в качестве предсказания эффективности эндоскопической сфинктеротомии, подобно исследованию Goff, независимо от уровня SO, по крайней мере12Во время установки стентов, исчезновение боли предсказывает эффективность сфинктеротомии, но не произошло осложнений, связанных с установкой стентов.

　　11. Послеоперационное питание должно быть легким и легкоусвояемым, в основном с высоким содержанием белка, высокоуглеводным и низкожировым питанием.

　　21. Развитие регулярного рациона питания, не слишком большого объема при каждом приеме пищи, чтобы чувствовать себя комфортно после еды, по принципу малого и частого питания.

　　1. Лечение:

　　Цель лечения пациентов с SOD - снижение сопротивления оттоку желчи и (или) панкреатического сока, вызванного SO. Методы лечения SOD продолжают улучшаться. В истории лечения обычно подчеркивали эффективность肯定ных методов, то есть, хирургической сфинктеропластики или эндоскопической сфинктеротомии. Этот метод применяется к пациентам с серьезной обструкцией (например, Hogan)-Стандарт Geenen Ⅰ типа). В случаях с легкой степенью обструкции, врач-клиницист должен тщательно взвесить риски и преимущества инвазивного лечения перед его рекомендацией. Большинство исследований показывает, что частота осложнений после эндоскопической сфинктеротомии у пациентов с SOD по крайней мере в два раза выше, чем у пациентов с камнями в желчных путях, поддающимся эндоскопической сфинктеротомии.

　　1、药物治疗：有关药物治疗确诊或疑诊SOD的研究不多。由于SO是平滑肌结构，因此可以合理假设松弛平滑肌的药物对SOD的治疗有效。在无症状的志愿者和有症状的SOD患者中，舌下含服硝苯地平和硝酸盐类已显示能降低SO基础压力。Khuroo等人使用安慰剂对照的交叉试验评估了硝苯地平的临床价值，有测压证据的SOD患者的75% (21/28），短期随访，在疼痛评分、急诊就诊和口服止痛药方面都有减少。

　　在一项类似的研究中，Sand等人发现75% (9/12）Ⅱ型SOD患者（可疑的，未做SOM）用硝苯地平有效。近年来发现生长抑素能降低SO压力，抑制SO收缩，可用于SOD的治疗。虽然药物治疗可能是SOD患者首选的治疗方法，但也存在一些缺点：首先，1/3的患者，可能出现药物治疗的不良反应。其次，平滑肌松弛剂不太可能对SOD的结构形式（即SO狭窄）起作用，且SO原发性运动异常（即SO运动障碍）患者对药物的反应是不完全的。最后，尚无药物治疗结果长期随访的报道。然而，由于药物治疗“相对安全”和SOD的良性（尽管疼痛）特性，因此对于所有Ⅲ型和症状较轻的Ⅱ型SOD患者，在考虑进行侵入性括约肌切开术之前，应先行药物治疗。

　　Guelrud等人已证明，在SOD患者中，经皮电刺激神经的方法（TENS）平均降低括约肌基础压力38％（但通常不能降至正常范围之内），这与血清VIP水平的升高有关。胆囊针灸穴位34（影响肝胆系统的特异性针灸穴位）的电针术显示SO的松弛与血浆CCK水平的升高有关，但它在SOD的治疗作用尚未被研究。

　　2、外科治疗

　　外科手术是SOD的传统治疗方法。最常用的外科手术方式是经十二指肠的胆道括约肌成形术和经壶腹隔膜成形术。1~10лет,67％的患者对该治疗有效，术中测定SOM括约肌基础压力升高的患者比基础压力正常的患者更有可能从外科括约肌切开术中获益。一些报道提示，胆源性疼痛的患者比有特发性胰腺炎的患者效果更好；也有人认为无差异。然而，大多数研究发现，对于诊断明确的慢性胰腺炎患者，单行括约肌切开手术对症状的改善是相当罕见的。

　　SOD外科治疗已被内镜治疗取代。患者的耐受性、护理成本、并发症、死亡率和外观美观的结果都是首选内镜治疗的因素。目前，外科治疗仅用于内镜括约肌切开术后再狭窄的患者，以及当内镜评估和（或）治疗无效或技术上无法实现时。然而，在许多中心，手术治疗仍然是胰管括约肌高压的标准治疗。

　　3и内镜ное лечение

　　(1Эндоскопическая切开ка сфинктера: в настоящее время эндоскопическая切开ка сфинктера является стандартным лечением для пациентов с SOD. Большинство материалов о эндоскопической切开ке сфинктера касаются только切开ки желчных сфинктеров. Есть сообщения55% ~95% пациентов после лечения улучшение клинических симптомов. Причина этих различий в том, что стандарты диагностики SOD различаются, степень梗阻а (результаты пациентов с типом I желчных SOD, по-видимому, лучше, чем у II и III типов), методы сбора данных (ретроспективные или перспективные) и используемые технологии для измерения益ностей различаются.17пациентов с типом I желчных SOD после операции по удалению желчного пузыря. В этом исследовании65% SOM аномальных (хотя не было明确规定， но, по-видимому, изучалось только желчные сфинктеры). Однако, средний период наблюдения2.3лет, все пациенты получили пользу от切开ки желчных сфинктеров, результаты показывают, что пациенты с типом I желчных SOD могут получить пользу от切开ки желчных сфинктеров, в этой группе SOM не только не является необходимым, но и может быть вводящим в заблуждение. Однако, результаты этого исследования в другом центре оказались неэффективными.

　　Хотя большинство исследований по эффективности内镜ной терапии SOD являются ретроспективными, но есть3известных случайных исследований былоreported. Исследование Geenen и др. включало47пациентов с типом II желчных SOD после операции по удалению желчного пузыря были случайным образом разделены на группу切开ки желчных сфинктеров или группу искусственной операции切开ки сфинктера. Все пациенты прошли SOM, но SOM не было включено в стандарт случайного отбора. Наблюдение4лет,95% пациентов с повышенным базальным давлением сфинктера получили пользу от切开ки сфинктера. Напротив, в группе пациентов с высоким давлением сфинктера или нормальным давлением сфинктера, прошедших切开ку сфинктера или искусственную операцию, только30% ~40% из них получили пользу. Это исследование имеет два важных открытия: первое - SOM предсказал результат лечения через эндоскопическую切开ку сфинктера; второе - через эндоскопическую切开ку сфинктера у пациентов с типом II желчных SOD есть хорошие результаты в отдаленные сроки.

　　Sherman и др. сообщили о предварительных результатах их случайного исследования, в котором для пациентов с измеренными давлением II и III типов желчных SOD, сравнивали результаты内镜ной切开ки сфинктера, хирургической切开ки сфинктера (с или без операции по удалению желчного пузыря), группы пациентов с искусственной切开кой сфинктера. В3летнего наблюдения периода,69% пациентов, прошедших эндоскопическую или хирургическую切开ку сфинктера, улучшилось, в то время как у пациентов с искусственной切开кой сфинктера только24% эффективен (P=0.009Тенденция такова, что эффект切开ки сфинктера лучше у пациентов с типом II, чем у пациентов с типом III (13/16,81% для11/19,58%; P=0.14Для таких пациентов, возможно, лучше эффект от切开ки протока поджелудочной железы и切开ки желчных протоков под эндоскопом.

　　в在第3в前瞻альном исследовании, в зависимости от SOM, пациенты с болевыми симптомами желчных путей после операции по удалению желчного пузыря (в основном II типа), были случайным образом распределены в группу эндоскопической обрезки желчного сфинктера или группу с фальшивой операцией. После эндоскопической обрезки желчного сфинктера2лет, у пациентов с повышением базального давления85% (11/13) улучшение, в то время как у пациентов в группе с фальшивой операцией38% (13/5) улучшение (P=0.041) Пациенты с нормальным SOM были случайным образом распределены в группу обрезки сфинктера или группу с фальшивой операцией, результаты两组 были схожи (группа обрезки сфинктера8/13улучшение, группа с фальшивой операцией8/19улучшение, P=0.47)

　　Эти результаты明显 указывают на то, что вероятность реакции на обрезку сфинктера определенно связана с клиническими проявлениями пациентов и компенсирует высокую частоту осложнений, связанных с эндоскопическим лечением SOD. Но большинство исследований указывает, что частота возникновения осложнений у пациентов с SOD, проходящих эндоскопическую обрезку сфинктера, выше, чем у пациентов с желчнокаменной болезнью2~5в倍. Панкреатит является наиболее частым осложнением, частота возникновения может достигать20%. Для уменьшения этих осложнений разрабатываются новые эндоскопические технологии (например, placement of pancreatic stents снижает частоту возникновения панкреатита).

　　(2）Эндоскопическое расширение и стентирование: Эндоскопическое расширение суставов желудочно-кишечного тракта стало очень распространенным. Для уменьшения инвазивности и максимальной защиты функции сфинктера была описана эта улучшенная методика лечения SOD. К сожалению, из-за высокой частоты возникновения нежелательных осложнений,主要是 панкреатит, эта техника редко используется для лечения SOD. Также, хотя SOD желчные стенты могут предложить кратковременное улучшение симптомов и предсказать результаты обрезки сфинктера, по имеющимся данным, у них также есть высокая частота возникновения нежелательных осложнений и их не рекомендуют.

　　(3）Инъекция ботулотоксина: Ботулотоксин, сильный ингибитор высвобождения ацетилхолина в нервных окончаниях (Botox), успешно используется для лечения расстройств гладкой мускулатуры желудочно-кишечного тракта, таких как ахалазия. В предварительных клинических исследованиях инъекция ботулотоксина в SO приводила к снижению базального давления сфинктера50% и улучшение оттока желчи, в некоторых случаях снижение давления может сопровождаться улучшением симптомов. Хотя还需要 дальнейшие исследования, но токсин ботулотоксина можно использовать для экспериментального лечения SOD. Недавно было опубликовано исследование такого рода,22Пример: у пациентов с типом III SOD после операции по удалению желчного пузыря, при наличии данных измерения давления, вводится毒素 ботулотоксина в мышцу внутреннего сфинктера двенадцатиперстной кишки. После инъекции毒素 ботулотоксина,55% пациентов улучшение симптомов.

　　(4）Отсутствие улучшения симптомов после операции по обрезке желчного сфинктера: Причины отсутствия улучшения симптомов после операции по обрезке желчного сфинктера включают: сохранение или повторное развитие дисфункции желчного сфинктера; дисфункцияOddi (главный сосок); хронический панкреатит; другие обструктивные заболевания поджелудочной железы и желчных путей (камни, сужения, опухоли, разделение поджелудочной железы); другие заболевания, не связанные с поджелудочной железой и желчными путями, особенно нарушения моторики кишечника или синдром раздраженного кишечника.

　　Сначала, может быть, недостаточно обрезки желчного сфинктера, что привело к повторному сужению. Хотя желчный сфинктер обычно не полностью разрезается, Manoukian и другие указывают, что клинически значимое повторное сужение желчного протока встречается редко. Если у таких пациентов нет «места для разреза», можно использовать8~10Кислородные камеры расширены, но долгосрочные результаты требуют наблюдения.

　　Во-вторых, важность切开ения сфинктера протока поджелудочной железы постепенно признана, и Eversman и др. обнаружили90% пациентов с продолжающейся болью или панкреатитом после операции на сфинктере желчных путей имеют аномальное базальное давление поджелудочной железы. Soffer и Johlin сообщили о том, что операция на сфинктере желчных путей неэффективна у26пациентов из22пациентов (в основном типа II), у которых повышено давление в сфинктере поджелудочной железы,2/3пациентов, которые прошли эндоскопическую операцию по切开ению сфинктера протока поджелудочной железы, улучшение симптомов.43Пациенты с типами I и II SOD прошли операцию по切开ению сфинктера поджелудочной железы. В период наблюдения,72% без симптомов19% частично или временно улучшается.

　　Третий, поскольку пациенты страдают хроническим панкреатитом, операция на сфинктере желчных путей неэффективна. У этих пациентов могут быть или не быть аномалий протока поджелудочной железы. Пункция протока поджелудочной железы после стимуляции панкреатического секрета может помочь в диагностике. В некоторых случаях хронического панкреатита内镜овая ультрасонография может показать изменения в паренхиме поджелудочной железы и протоках.

　　Четвертый, некоторые пациенты могут иметь боли, вызванные изменениями в движении желудка, тонкого кишечника или толстого кишечника (кишечная гиперчувствительность или ложная обструкция кишечника). Доказательства того, что расстройства моторики верхних отделов пищеварительного тракта ошибочно интерпретируются как боли в поджелудочной железе и желчных путях (т.е. интермиттирующие боли в правом верхнем квадранте живота), увеличивается. Множество предварительных исследований показывают, что такие пациенты страдают дискинезией двенадцатиперстной кишки, и в этом направлении необходимо провести больше исследований, чтобы определить частоту, значение и (или) сопутствие таких дискинезий с SOD. Одно последнее исследование показывает, что пациенты с типом III SOD могут испытывать специфическую гиперчувствительность к内脏ным болевым ощущениям в двенадцатиперстной кишке, связанную с повторяющимися болями. По сравнению с контрольной группой, эти пациенты также страдают от высокого уровня депрессии,强迫очного поведения и тревожности.

　　Второй раздел: прогноз:

　　Технологии, помогающие в диагностике и лечении SOD, постоянно улучшаются. Успешное проведение SOM с помощью гастроскопии требует熟练ного владения техникой ERCP и тщательного внимания к основным деталям SOM. Если у пациента подозревается тип III или легкая до中度 боль типа II SOD, обычно сначала试行药物治疗. Если терапия не успешна, рекомендуется проведение ERCP и измерение давления. Разрез сфинктера часто используется у пациентов с симптомами типа I и у пациентов с аномальным давлением типа II и III. Пациенты, у которых лечение не помогает, требуют полного обследования протока поджелудочной железы и паренхимы поджелудочной железы. Инвазивные исследования или лечение имеют высокий уровень осложнений, и их危险性 и преимущества должны быть тщательно оценены для каждого пациента.