انحراف وظيفة مضخة奥迪

　　أولاً، سبب الإصابة

　　1، معدل الإصابة بSOD بعد استئصال الكيس الصفراوي هو 0.88في الولايات المتحدة، هناك حوالي7مائة ألف شخص تم إجراء استئصال الكيس الصفراوي، منهم610عدد من الحالات التي تشمل SOD. هناك العديد من حالات استئصال الكيس الصفراوي في الصين، من المتوقع أن لا تكون حالات SOD قليلة، ولكن لا تزال هناك نقص في البيانات الإحصائية المنظمة.

　　2، ثانوي لمرض آخر مثل تصلب الجلد الشامل، السكري أو انسداد المعدة الزائدة المزمن

　　3، سببها غير معروف.

　　4، أدوية يمكن أن تزيد من تانسية العضلة الملساء تشمل مثيرات الكولين، α-مثيرة، H1مثيرة، أدوية الأفيون

　　ثانيًا، آلية الإصابة

　　SOD يشمل نوعين: عسران SO أو ضيق SO. عسران SO هي انحرافات وظيفية أولية في SO، يمكن أن تؤدي إلى تراجع تانسية العضلة الملساء، ولكن يحدث زيادة في تانسية العضلة الملساء بشكل شائع. عكس ذلك، ضيق SO يشير إلى تغيير في بنية العضلة الملساء، قد يكون مصدره عملية التهابية، ويمكن أن يكون هناك تكيسة ناتجة عن ذلك. لأنه من الصعب التمييز بين مرضى عسران SO وضيق SO في العيادة، يستخدم المصطلح SOD غالبًا للاشارة إلى هذين النوعين من المرضى. من أجل معالجة السبب، وقرار ما إذا كان يجب إجراء قياس ضغط SO السائل (Somanometry،SOM)، غالبًا ما يتم إجراء اختبار تاريخ المرض، الفحوصات المخبرية والنتائج من ERCP على المرضى المعتقد أن لديهم SOD، ويتم استخدام Hogan-يقوم نظام تصنيف Geenen SOD الطبيبي بتقسيمه إلى أنواع.

　　هناك بعض التسميات الأخرى الموجودة في الأدب الطبي لوصف SOD، مثل تضيق الثدي، وتضيق الفتحة المخرجة من الثدي، واضطرابات حركة القناة البنكرياسية والهيدراتية، واضطرابات متابعة استئصال الكبد، وهي غير دقيقة نسبيًا، ولا تُقارن بدقة SOD.

　　العضلات الملساء التي تحيط بالفتحة المخرجة من الثدي والقناة البنكرياسية والهيدراتية، وتُعرف بالاجتماعية. تُكون من4المكونات الجزئية: عضلة العضلة الملساء في نهاية القناة البنكرياسية، عضلة العضلة الملساء في نهاية القناة البنكرياسية الرئيسية، عضلة العضلة الملساء في الفتحة المخرجة من الثدي، والعضلات العمودية في فجوة القناة البنكرياسية والهيدراتية. المناطق ذات الضغط العالي في SO هي4～10ملم، وظيفته هي تنظيم إخراج الصفراء والبنكرياس، منع عودة محتويات الاثني عشر، والحفاظ على بيئة خالية من البكتيريا في القناة البنكرياسية والهيدراتية. يملك SO ضغطًا أساسيًا متغيرًا وموجات انقباض زمنية. يبدو أن الأول يسيطر، مما يساعد في إخراج الصفراء والبنكرياس إلى الاثني عشر لدعم الهضم. على الرغم من أن انقباضات SO الزمنية يمكن أن تساعد في تنظيم إخراج الصفراء والبنكرياس، إلا أن وظيفتها الرئيسية تبدو هي منع عودة محتويات الاثني عشر إلى القناة البنكرياسية والهيدراتية. يتم تنظيم SO بواسطة إشارات عصبية وسليكية مختلفة. يبدو أن نشاط موجات انقباض العضلة الملساء مرتبط ارتباطًا وثيقًا بموجات الحركة المتنقلة (MMC) في الاثني عشر. هناك تقارير تشير إلى أن وظيفة العضلة الملساء يتم حمايتها بعد زراعة الكبد، لذا يبدو أن支配ية القناة البنكرياسية والهيدراتية ليست مهمة. على الرغم من أن بعض الخلايا العصبية غير الأدرينالية غير الكولينيرالية والمواد الكيميائية مثل الأكسيد النيتري يمكن أن تهدئ SO، إلا أن دور الكوليكستيكن (CCK) والمساهمة في إرخاء العضلة الملساء يبدو مهماً. يحتاج تأثير استئصال الكبد على تغيير هذه المسارات العصبية إلى إثبات إضافي. أورد Luman وآخرون أن استئصال الكبد يُنظر إليه على أنه يُثبط تأثير CCK الطبيعة على SO لفترة قصيرة على الأقل، ولكن لم يكن الميكانيزم واضحًا.

　　أظهرت عينات القص المربعة من SO في عملية تشكيل SO لدى مرضى SOD أن حوالي6لا توجد أدلة على الالتهاب أو تضخم العضلات أو التليف أو انحراف الطبقة الداخلية في منطقة الثدي لدى 0٪ من المرضى. في باقي الأنسجة الطبيعية من الناحية التشريحية40٪ من المرضى يشير إلى إعاقة SO. في بعض الأحيان، يمكن أن تسبب العدوى بفيروسات الحوسبة العملاقة أو الأنثراكسيات (مثل مرضى الإيدز) أو العدوى بالبيلاريوزيات SOD.

　　كيف يمكن أن يسبب SOD الألم؟ نظريًا، يمكن أن يؤدي انقطاع SO إلى زيادة ضغط القناة البنكرياسية والهيدراتية، بسبب إعاقة إخراج الصفراء والبنكرياس؛ نتيجة للإنقباضات العضلية العصبية يمكن أن يؤدي إلى نقص التروية المحلية؛ الحساسية في الثدي، كل ذلك يمكن أن يسبب الألم. على الرغم من عدم وجود أدلة حاليًا، إلا أن هذه الآليات يمكن أن تفسر بشكل منفرد أو معًا ظهور الألم.

　　عادة، لا ترفقة انفجارات الألم باليرقان أو التهاب الجلد أو الحمى. حتى إذا ظهر اليرقان، يكون غالبًا هشاشة الشفاه الخفيفة، وتلاشي الألم1～2بعد أيام يمكن أن يتحسن اليرقان بشكل كامل، حتى لو كان هناك حمى، فإن معظمها لا يتجاوز38℃. يتبعه الأعراض الشائعة مثل الغثيان والقيء والطعم السخن والاسهال، وعدم فعالية استئصال القناة الصفراوية للبنكرياس المزمنة. قد يكون لديهم أو لا يكون لديهم انحرافات في تصوير القناة الصفراوية. قد يساعد سحب سوائل البنكرياس بعد تحفيز بوليبريبتسين في التشخيص. في بعض مرضى التهاب البنكرياس المزمن، يمكن أن يظهر التحليل بالتنظير بالأشعة فوق الصوتية تغيرات في نسيج البنكرياس والقناة البنكرياسية.

　　آلام البطن هي أكثر الأعراض شيوعًا، عادة ما تكون آلام البطن في البطن العليا أو右上 البطن، قد تكون شديدة، مستمرة3من 0 دقيقة إلى عدة ساعات، بعض المرضى قد يعانون من آلام بطنية مستمرة ومتكررة، قد تنتشر إلى الظهر أو الكتف، مصحوبة بالغثيان والقيء، قد تزيد الأدوية أو الأدوية المضغوطة من الألم، يمكن أن تبدأ آلام البطن بعد سنوات من استئصال الكبد بسبب عرقلة حركة الكبد أو استئصال الكبد بسبب الكتل، تكون طبيعة آلام البطن مشابهة لأعراض المرض الذي أدى إلى استئصال الكبد، قد يظل المرضى يواجهون ألمًا مستمرًا لا يمكن تهدئته بعد استئصال الكبد، واليرقان والحمى أو الرجفان نادرًا ما يحدث، معايير تشخيص SOD الرومانية II هي ألم حاد في البطن العليا واليمنى مع التالية: الأعراض مستمرة30 دقيقة أو أكثر بعد فترات بدون ألم؛ في السابق12داخل الشهر1مرة أو مرات عديدة من انفجارات مشابهة لأعراض؛ تكون آلام البطن مستمرة، وتؤثر غالبًا على النشاط اليومي أو الحاجة إلى العلاج؛ لا توجد أدلة على وجود انحرافات بنية يمكن تفسير هذه الأعراض، تكون التشخيصات الجسدية غالبًا ما تكون خالية من أي انحرافات، والأعراض الأكثر شيوعًا هي الألم البطني الخفيف غير المحدد، لا يمكن تخفيف آلام البطن في SOD بالعلاج التجريبي للقرحة الهضمية أو متلازمة القولون العصبي، لا تتجاوز حالات التحليل المخبري في انفجارات الألم النموذجية المرضى50٪ تشمل ارتفاع مؤقت في وظيفة الكبد، بعد التقييم الأولي، عادة ما يتم تقسيم المرضى وفقًا لـ Hogan-يتم تصنيف المرضى باستخدام نظام تصنيف GeenenSOD، يمكن للمرضى الذين يعانون من SOD أن يظهر عليهم أعراض آلام البطن بديهية من البنكرياس [تنتشر إلى البطن العليا والظهر (أو) آلام البطن العليا اليسرى] وأمراض البنكرياس التكرارية.

　　وقاية انحراف وظيفة العضلة الشوكية تستهدف المرضى الذين لديهم سبب واضح (مثل: بعد استئصال الكبد، بعض الأدوية التي تزيد من تصلب العضلة الشوكية) للوقاية.

　　يتم في البداية تجربة العلاج الدوائي. إذا فشل العلاج الدوائي، يُنصح بإجراء ERCP وقياس الضغط لتقييم. يتم استخدامه غالبًا في المرضى من النوع الأول الذين يعانون من أعراض وضغط غير طبيعي في النوع الثاني والثالث. المرضى الذين لم يستجبوا للعلاج الأولي يجب تقييم شرايين القناة الصفراوية والبنكرياس بشكل كامل. الفحوصات أو العلاجات التدخلية لها معدل عالي من التعقيدات، ويجب مقارنة المخاطر والفوائد التي تحصل عليها كل حالة.

　　بعض المرضى قد يصابون باربارة أو استمرارية ارتفاع مستوى بيليروبين، حمض الكوليك، ألبيومين، إنزيمات النقل والأميلاز في الدم، خاصة أن ارتفاع ألبيومين يحدث غالبًا، وغالبًا ما يرتفع إنزيمات القناة الصفراوية مع ظهور آلام البطن، ويستعيد إلى طبيعته العادية مع تلاشي آلام البطن.

　　1و مورفین-آزمایش تحریک نیالینم (Nardi test)

　　مورفین باعث انقباض SO می‌شود، پس از تزریق زیرپوستی مورفین10میلیمول پس از تزریق زیرپوستی نیالینم1میلیمول به عنوان تحریک‌کننده ترشح چolinergic، مورفین-آزمایش تحریک نیالینم (Nardi test) یک روش تشخیصی SOD رایج است، روش سنتی تشخیص SOD، اگر بیمار درد شکمی معمولی داشته باشد، همراه با افزایش AST، ALT، AKP، آمیلاز یا لیپاز4برابر با چندین برابر، این آزمایش مثبت است، این آزمایش خاصیت اختصاصی SOD پیش‌بینی می‌کند، حساسیت پایین دارد و با پیش‌بینی نتایج پس از عمل برش گشادگی ارتباط بسیار بدی دارد، بنابراین، استفاده از آن محدود است و جایگزین آزمایشات حساس‌تر می‌شود.

　　2و بررسی ا-ultrasound قطر کانال‌های صفراوی خارجی و اصلی پس از تحریک ترشح

　　در غذاهای پرچرب یا پس از استفاده از CCK، انقباض کیسه صفرا، افزایش ترشح سلول‌های کبدی صفرا، و همچنین SO آرامش دارد، باعث ورود صفرا به دوازدهه می‌شود، همچنین، در غذاهای پرچرب یا پس از استفاده از انزایه‌آور، تحریک ترشح انزایه، SO آرامش دارد، اگر SO عملکرد غیرعادی داشته باشد، باعث انسداد می‌شود، پس در فشار مایعات ترشحی، کانال‌های صفراوی کلی و کانال‌های اصلی پانکراس می‌توانند گسترش یابند، می‌توان با استفاده از ا-ultrasound نظارت کرد، انسدادهای کانال‌های اسپاسم و انتهای کانال‌های صفراوی و پانکراس که به دلیل دلایل دیگری (سنگ، تومور، تنگی و غیره) ایجاد می‌شوند، می‌توانند باعث گسترش کانال‌های صفراوی کلی و کانال‌های اصلی پانکراس شوند، باید آنها را حذف کرد، همچنین باید توجه کرد که آیا تحریک درد شکمی وجود دارد یا خیر، تاکنون، مطالعات در این زمینه محدود هستند، این آزمایشات غیرتهاجمی و مقایسه با نتایج SOM یا پس از عمل برش گشادگی تنها رابطه‌ای جزئی نشان می‌دهند، به دلیل گازهای روده‌ای، ا-ultrasound معمولاً نمی‌تواند کانال‌های پانکراس را مشاهده کند، با این حال، Catalano و همکاران گزارش داده‌اند که در تشخیص SOD، حساسیت آزمایشات ا-ultrasound پس از تحریک با انزایه‌آور تنها57المئة.

　　3و اسکن کبد و پانکراس کوانتومی (HBS)

　　اسکن فلوورسنت کبد و پانکراس تخمین می‌زند که صفرا از مسیرهای صفراوی خارج می‌شود، بیماری‌های اسپاسم مثانه، تومور یا سنگ‌های کبدی (و بیماری‌های جسم کبدی) باعث انسداد جریان صفرا می‌شود، در این شرایط، خروج رادیواکتیو‌ها غیرعادی است، معیار واضحی برای تعریف نتایج مثبت (یعنی غیرعادی) هنوز مورد مناقشه است، اما بیشترین استفاده از آن زمانی است که زمان رسیدن به دوازدهه بیشتر از2حداکثر 0 دقیقه و زمانی که از کبد به دوازدهه می‌رسد بیشتر از10حداکثر 0 دقیقه و زمانی که از کبد به دوازدهه می‌رسد بیشتر از-حداقل، بیشتر مطالعات کاستی‌های خود را در عدم وجود ارتباط با نتایج SOM یا پس از عمل برش گشادگی دارد، اما، یک مطالعه واضح نشان می‌دهد که اسکن فلوورسنت کبد و پانکراس با فشار پایه SO ارتباط واضحی دارد، به طور کلی، به نظر می‌رسد که بیمارانی که دارای انبساط کانال‌های صفراوی و انسداد واضح هستند ممکن است نتایج مثبت فلوورسنت داشته باشند، Esber و همکاران دریافتند که حتی پس از انجام اسکن فلوورسنت کبد و پانکراس پس از تحریک با CCK، بیمارانی که انسداد جدی ندارند (Hogan

　　اخیراً گزارشاتی از افزودن تحریک مورفین به اسکن فلوورسنت کبد و پانکراس وجود دارد، تشخیص کلینیکی نوع II و III است (Geenen نوع II و III)، نتایج اسکن فلوورسنت معمولاً نیز عادی هستند.43مريض SOD مرور کرد که در آن اسکن فلوورسنت کبد و پانکراس با و بدون مورفین انجام شد، و بعد از آن فشار جریان مسیرهای کبد و پانکراس اندازه‌گیری شد، اسکن استاندارد کبد و پانکراس نمی‌تواند بیماران SOM عادی و غیرعادی را تشخیص دهد، اما، پس از تحریک با مورفین، زمان فعالیت بیشینه و در45دقيقة و}}6الإفراز بنسبة مئوية في 0 دقيقة هناك فرق واضح، باستخدام6الإفراز في 0 دقيقة15% من القيم الوسطية، يمكن تحديد حساسية وخصوصية ارتفاع ضغط SO الأساسي باستخدام فحص انفجار الفلورسنت الموسع بمرحلة المورفين83% و81المئة.

　　بقلة المعلومات الدامغة، يبدو أن نتيجة الفحوصات غير الغازية لSOD لها حساسية أو دقة منخفضة أو غير واضحة، لذا لا توصى باستخدامها في العيادة، ما لم تفشل الفحوصات الدامغة (مثل القياسات الضغطية) أو لا يمكن إجراء الفحوصات.

　　بسبب المخاطر المرتبطة، يجب استخدام ERCP والقياسات الضغطية فقط في الحالات التي تظهر أعراضًا واضحة، بشكل عام، إذا تم اكتشاف انخفاض وظيفة المقبض، لا يُنصح بإجراء تقييمات غازية لمرضى SOD، ما لم تكن هناك نية لعلاج صريح (قطع المقبض).

　　4تصوير القناة الصفراوية

　　يعد تصوير القناة الصفراوية مهمًا جدًا لاستبعاد حصوات أو الأورام أو أمراض انسداد القناة الصفراوية التي تشبه أعراض SOD، بمجرد استبعاد هذه الأمراض من خلال صور القناة الصفراوية عالية الجودة، فإن توسع القناة الصفراوية (وإذا لزم الأمر) أو بطء خروجها يشير عادة إلى انسداد عند مستوى المقبض، يمكن الحصول على صور القناة الصفراوية بطرق متعددة، تم استبدال تصوير القناة الصفراوية الوريدية بطرق أكثر دقة، مثل تصوير القناة الصفراوية باستخدام جهاز التصوير بالرنين المغناطيسي أو التصوير بالرنين المغناطيسي، يبدو أن الطرق السطحية أو الجراحية أو الطرق التقليدية لERCP يمكن أن تحصل على تصوير القناة الصفراوية مباشرة، على الرغم من أن هناك بعض الجدالات، لكن بعد تصحيح التكبير، إذا كان قطر القناة الصفراوية خارج الكبد أكبر من12دقيقة (بعد استئصال الكبدة)، يجب النظر في ذلك كتوسع، يؤثر على خروج العصارة الصفراوية وتقلص أو انقباض عضلة SO، يمكن أن يؤثر دواء يؤثر على خروج المكونات المضادة للعناصر المشعة، للحصول على وقت خروج دقيق، يجب تجنب استخدام هذه الأدوية، لأن القناة الصفراوية من الأمام إلى الخلف لها زاوية، لذا يجب على المرضى أن يستلقوا على ظهورهم، حتى لا يكون هناك تعريف جيد لوقت خروج المكونات المضادة للعناصر المشعة بشكل طبيعي عند الاستلقاء، بعد استئصال الكبدة،45دقيقة لا يمكن خلالها تفريغ جميع المكونات المضادة للعناصر المشعة، يُعتبر ذلك عادة غير طبيعي.

　　فحص القناة الصفراوية والمنطقة المحيطة بها باستخدام المنظار يمكن أن يقدم معلومات مهمة لتشخيص وعلاج مرضى SOD، وقد يتم تشخيص سرطان القناة الصفراوية بشكل غير صحيح كSOD، لذا يجب على المرضى المشتبه بهم الخضوع لاستئصال القناة الصفراوية.

　　في تقييم المرضى المشتبه بهم في SOD، تكون خصائص الأمعاء البنكرياسية أمرًا مهمًا، توسع الأمعاء البنكرياسية (في رأس البنكرياس)6دقيقة وفي جسم البنكرياس>5دقيقة) ومدة خروج المكونات المضادة للعناصر المشعة (الاستلقاء ≥9دقيقة) يمكن أن يقدم دليلاً غير مباشر على وجود SOD.

　　5قياس ضغط SO

　　SOM هو الطريقة الوحيدة التي يمكن بها قياس نشاط SO مباشرة، على الرغم من أن SOM يمكن القيام بها في العملية الجراحية والجلدية، إلا أن القياس الأكثر شيوعًا يتم في خلال ERCP، يعتقد معظم الخبراء أن SOM هو المعيار الذهبي لتقييم SOD، يشبه قياس ضغط تقلص Oddi في استخدامه في أجزاء أخرى من الجهاز الهضمي، ليس مثل مناطق أخرى في الأمعاء، يتطلب SOM طريقة أكثر تعقيدًا وخطورة، والسؤال ما إذا كانت هذه المراقبة القصيرة المدى (2～10min的每次牵拉）能反映括约肌“24h من الفيزيولوجيا والأمراض

　　SOM عادة ما تتم في ERCP، قبل القياس8～12h و خلال فترة القياس بأكملها، يجب تجنب استخدام جميع الأدوية المهدئة (المضادات الحيوية، المدرات، موانع قنوات الكالسيوم، والجلايرجين) أو المثيرة (المخدرات أو الأدوية الكولينية) للعضلة الملساء، حيث تشير البيانات الحالية إلى أن مركبات البنزودايزيبين لا تؤثر على ضغط العضلة الملساء، لذلك يمكن استخدامها للتهدئة أثناء SOM، حيث تشير البيانات الحديثة إلى أن جرعة Pethidine أقل من1m/kg، حيث لا يؤثر على ضغط الأساس للعضلة الملساء (على الرغم من أن له تأثير على خاصية موجة الفترة)، حيث يكون ضغط الأساس للعضلة الملساء غالبًا هو المعيار الوحيد لل تشخيص SOD وقرار العلاج، لذلك يُنصح عادةً في قياس الضغط، يمكن استخدام Pethidine لمساعدة في التخدير، إذا كان من الضروري استخدام Glargine لإنجاز الإدراج، فيجب أن يتم انتظار8～10min الوقت لاستعادة العضلة الملساء إلى حالتها الأساسية.

　　يمكن استخدام أنواع متعددة من القسطرة الثلاثية الأغراض لقياس الضغط، حيث يساعد القسطرة ذات الرأس الطويل في تعزيز ثبات القسطرة في القناة الصفراوية، ولكنها غالبًا ما تعيق قياس ضغط القناة البنكرياسية، حيث يتطلب SOM توجيه إدخال القناة الصفراوية و(أو) القناة البنكرياسية، حيث يمكن التعرف على القسطرة المدخلة من خلال سحب خفيف، حيث تكون السائل الأصفر في مجال الرؤية القسطرة تدل على دخول القناة الصفراوية، أما السائل الواضح فيدل على دخول القناة البنكرياسية، من الأفضل أن يتم تصوير القناة الصفراوية والقناة البنكرياسية قبل إجراء SOM، لأن الإيجابيات (مثل حصوات القناة الصفراوية الرئيسية) قد تجنب إجراء SOM، حيث أظهر Blaut وآخرون مؤخرًا أن إدخال مادة مبرقة قبل إجراء SOM لم يغير بشكل ملحوظ ضغط العضلة الملساء في القناة الصفراوية.

　　لضمان قياس الضغط الصحيح، يجب التأكد من أن قسطرة القياس لا تكون مقياسًا للجدار، حيث إذا تم إدخال القسطرة إلى القناة، فإنه يتم من خلال طريقة السحب المحدد، كل مرة يتم سحبها1～2mm، حيث يتم قياس الضغط في كل نقطة30～60s، حتى يتم إزالة القسطرة من SO بالكامل، ويفضل قياس ضغط القناة البنكرياسية والقناة الصفراوية، لأنه يمكن أن يكون هناك انحراف في وظيفة العضلة الملساء (مثل العضلة الملساء في القناة البنكرياسية) بينما تكون الأخرى طبيعية، حيث أورد Raddawi إحصاء معدل انحراف ضغط العضلة الملساء الأساسية في المرضى المصابين بالتهاب البنكرياس أكثر احتمالًا لتكون محدودة إلى عضلة الملساء في القناة البنكرياسية؛ في المرضى المصابين بألم بيلياري، تكون محدودة إلى عضلة الملساء في القناة الصفراوية، وغالبًا ما يكون هناك انحراف في الفحوصات الوظيفية للكبد، وعادة ما يكون ضغط الأساس للSO الطبيعي35mmHg، حيث يكون نطاق التقلص220mmHg، حيث يكون فترة زمنية بين التقلصات8s، حيث يكون معدل التردد للتقلص10مرات/min، حيث يكون التقلص الرجعي50％， حيث يكون ارتفاع ضغط الأساس غير الطبيعي، ويظهر ذلك بزيادة نطاق الضغط الأساسي أو زيادة معدل التقلص أو زيادة معدل التردد، ويتجاوز التقلص الرجعي50％， حيث يعتبر ارتفاع ضغط الأساس هو المؤشر الأكثر استقرارًا والثقة، ويُستخدم غالبًا في تحديد خطة العلاج، وهو أيضًا مؤشر جيد ل�断ة نتائج فتح SO.

　　التعقيدات الرئيسية بعد SOM هي التهاب البنكرياس، خاصة في المرضى المصابين بالتهاب البنكرياس المزمن، حيث أورد Rolny إحصاء معدل حدوث التهاب البنكرياس بعد قياس ضغط القناة البنكرياسية11％；المرضى المصابون بالتهاب البنكرياس المزمن بعد إجراء SOM،26المئة من المرضى الذين حدث لهم التهاب البنكرياس، هناك طرق محتملة لخفض معدل التهاب البنكرياس الناتج عن قياس الضغط بعد السحب:}}

　　（1استخدام أنابيب السحب، يمكن سحب السوائل التي تدخل القناة بشكل مستمر.

　　（2خلال قياس الضغط، سحب القناة البنكرياسية.

　　（3خفض معدل التدفق داخل القناة إلى 0.05～0.1مل/مل.

　　（4دقيقة.2دقيقة (أو تجنب قياس ضغط القناة البنكرياسية).

　　（5استخدام نظام التحويل الصغير، في دراسة عشوائية前瞻ية، اكتشف Sherman وآخرون أن تقليل استخدام أنابيب السحب يقلل من تواتر التهاب البنكرياس الناتج عن قياس ضغط القناة البنكرياسية من31المئة إلى4المئة.

　　يُنصح بتنفيذ SOM فقط في حالات التهاب البنكرياس المزمنة أو الألم الشديد غير المبرر في البنكرياس والقناة الصفراوية، وفقًا لـ Hogan-نظام تصنيف Geenen لمرض SOD، ومراكز SOM تتغير أيضًا.

　　6، كاختبار تشخيصي للقاعدة

　　على الرغم من أن الهدف من تجربة تثبيت القاعدة للبنكرياس أو القناة الصفراوية هو تقليل الألم، ويمكن التنبؤ بأن العلاج المحدد (أي استئصال المفصل الداخلي) فعال، ولكن تم استخدام هذا بشكل محدود، خاصة في المرضى الذين لديهم قناة بنكرياسية طبيعية، إذا تم الاحتفاظ بالقاعدة البنكرياسية لأكثر من أيام قليلة، يمكن أن يحدث تلف خطير في القناة البنكرياسية والنسيج، وأورد Goff21مثال على المرضى الذين لديهم ضغط قناة صفراوية طبيعي في النوع الثاني والثالث من SOD، إذا تم تقليل الأعراض،7القاعدة F يجب أن تبقى على الأقل2شهر؛ إذا تم التقييم بأنه غير فعال، يجب إزالة القاعدة فوراً، إذا تم تقليل الألم بعد تثبيت القاعدة، يمكن التنبؤ بأن الألم في قناة المفصل الداخلي يمكن أن يقل بشكل طويل الأمد، ولكن للأسف،38المئة من المرضى الذين تم تثبيت القاعدة لديهم التهاب البنكرياس (14المئة هو شديد)، بسبب معدل التعقيدات المرتفع، يُمنع بشدة تجربة قاعدة القناة الصفراوية، وأيضاً أورد Rolny23مثال على المرضى الذين خضعوا لاستئصال الكبد (7مثال على النوع الثاني) و16مثال على النوع الثالث) تثبيت قاعدة القناة الصفراوية، كتحليل تأثير استئصال المفصل الداخلي عبر الفم، يشبه دراسة Goff، بغض النظر عن مستوى ضغط SO، في وقت معين على الأقل12خلال فترة تثبيت القاعدة، إذا اختفت الألم، يمكن التنبؤ بأن استئصال المفصل الداخلي كان فعالاً، ولكن لم يحدث أي تعقيدات مرتبطة بتثبيت القاعدة.

　　1، يجب أن تكون الوجبات الغذائية بعد الجراحة خفيفة وسهلة الهضم، ويجب أن تكون غنية بالبروتينات والكربوهيدرات عالية والدهون منخفضة.

　　2، يجب على المرضى اتباع عادات غذائية منتظمة، يجب أن لا تكون كمية الطعام في كل وجبة كبيرة، ويجب أن تكون الوجبة مرضية، يجب اتباع مبدأ الأكل القليل والكثير من الوجبات.

　　أولاً: العلاج:

　　يهدف العلاج المقدم للمرضى المصابين بمرض SOD إلى تقليل مقاومة تدفق الصفراء والبنكرياس (أو كليهما). يتم تحسين طرق العلاج لمرض SOD. تاريخياً، يتم التركيز على العلاجات التي تضمن فعالية مؤكدة، أي، جراحة تشكيل المفصل الداخلي أو استئصال المفصل الداخلي عبر الفم. هذا الأسلوب يناسب المرضى الذين يعانون من انسداد شديد (مثل Hogan-Geenen标准的Ⅰ型）。في المرضى الذين يعانون من انسداد خفيف، يجب على الطبيب المعالج التفكير بكل عواقب العلاج الخلوي قبل التوصية باستخدام العلاج الخلوي. تشير معظم الأبحاث إلى أن معدل التعقيدات بعد استئصال المفصل الداخلي في المرضى المصابين بمرض SOD هو ضعف معدل التعقيدات بعد استئصال المفصل الداخلي في المرضى المصابين بكلسات القناة الصفراوية.

　　1العلاج الدوائي:}ليس هناك العديد من الأبحاث المتعلقة بالعلاج الدوائي لتشخيص أو الشك في SOD. لأن SO هي بنية عضلية ملساء، يمكن افتراض أن العلاج الذي يسترخي العضلة الملساء فعال في علاج SOD. في المرضى بدون أعراض والمرضى الذين يعانون من SOD، أظهرت تناول النيترات والنيفنديابين تحت اللسان أنه يمكن تقليل ضغط SO الأساسي. قيم Khuroo وآخرون قيمة النيفنديابين في المرضى الذين لديهم دليل على ضغط SO باستخدام اختبار القياس،75النسبة المئوية من المرضى شهدوا تحسينًا،21/28، في متابعة قصيرة الأجل، فيما يتعلق بتصنيف الألم، زيارات الطوارئ، وتناول الأدوية المضادة للألم عن طريق الفم، قد انخفضت.

　　في دراسة مشابهة، اكتشف Sand وآخرون75النسبة المئوية من المرضى شهدوا تحسينًا،9/12النوع الثاني من SOD (المشبوه، لم يتم إجراء SOM) كان من المفيد استخدام نيفنديابين. في السنوات الأخيرة، تم اكتشاف أن السيرتوسيسترون يمكن أن يقلل من ضغط SO ويمنع تقلص SO، ويمكن استخدامه في علاج SOD. على الرغم من أن العلاج الدوائي قد يكون الخيار الأول للمرضى المصابين بSOD، إلا أن هناك بعض العيوب: أولاً،1/3قد يظهر المرضى،可能出现 أعراض الجانبية للعلاج الدوائي. ثانيًا، من غير المحتمل أن تكون مركبات الاسترخاء العضلي فعالة ضد تشكيل SOD (أي ضيق SO) وأن استجابة مرضى اضطراب الحركة الأولي في SO (أي اضطراب حركة SO) للعلاج غير كاملة. وأخيرًا، لا توجد تقارير عن متابعة العلاج الدوائي على المدى الطويل. ومع ذلك، بسبب كون العلاج الدوائي "آمن نسبيًا" وتشخيص SOD ك良性 (على الرغم من الألم) لجميع المرضى من النوع الثالث وأولئك الذين يعانون من أعراض خفيفة من النوع الثاني، من الضروري أولاً النظر في العلاج الدوائي قبل النظر في استئصال العضلة الملساء التدخلية.

　　أثبت Guelrud وآخرون أن استخدام تقنية التحفيز الكهربائي للعصب عبر الجلد (TENS) في مرضى SOD يمكن أن يقلل من ضغط العضلة الملساء الأساسي.38% (ولكن لا يمكن عادة خفضه إلى نطاق طبيعي)، وهذا مرتبط بزيادة مستوى VIP في الدم. ميزات الأعصاب للأمعاء34التي تؤثر على الأعصاب المخصصة للجهاز البولي الصفراوي) تظهر أن استرخاء SO مرتبط بزيادة مستوى CCK في الدم، ولكن لم يُدرس بعد تأثيره في علاج SOD.

　　2العلاج الجراحي

　　الجراحة هي العلاج التقليدي لSOD. أكثر الطرق الجراحية شيوعًا هي تشكيل القناة الدودية للbile duct و تشكيل العصبة بين العنقية.1～10السنة،67في% من المرضى، كان العلاج فعالًا، وكان المرضى الذين قيسوا ضغط العضلة الملساء الأساسي للSOM مرتفعًا أكثر احتمالًا من المرضى الذين كان ضغطهم الأساسي طبيعيًا أن يستفيدوا من عملية استئصال العضلة الملساء الجراحية. تشير بعض التقارير إلى أن المرضى المصابين بألم حصى المرارة كانوا أكثر استجابة للعلاج مقارنة بالمرضى المصابين بالتهاب البنكرياس المزمن الذاتي. ومع ذلك، يعتقد بعض الأشخاص أن لا يوجد فرق. ومع ذلك، وجد معظم الباحثين أن عملية استئصال العضلة الملساء بشكل منفرد لتقليل الأعراض في المرضى المصابين بالتهاب البنكرياس المزمن المحدد التشخيصي نادرة.

　　علاج SOD بالمنظار قد تم استبداله الآن. تحمل المرضى، تكاليف الرعاية، التعقيدات، معدل الوفيات، والنتائج الجمالية للخارجية هي عوامل تفضل العلاج بالمنظار. حاليًا، العلاج الجراحي يستخدم فقط لمرضى ضيق مجرى البنكرياس بعد استئصال العضلة الملساء بالمنظار، وكذلك عندما تكون التقييمات أو العلاجات بالمنظار غير فعالة أو غير ممكنة تقنيًا. ومع ذلك، في العديد من المراكز، العلاج الجراحي يظل العلاج المعياري لضغط مجرى البنكرياس العالي.

　　3، العلاج بالمنظار

　　（1) استئصال الشريان عبر الجهاز الداخلي: حاليًا، هو العلاج المعياري لمرضى SOD. معظم المعلومات المتعلقة باستئصال الشريان عبر الجهاز الداخلي هي حول استئصال الشريان البولي بشكل منفرد. هناك تقارير55% ~95% من المرضى تحسنوا بعد العلاج. يرجع سبب اختلاف هذه النتائج إلى معايير تشخيص SOD المختلفة، ودرجة انسداد (يبدو أن نتائج مرضى نوع SOD البولي الأول أفضل من النوع الثاني والثالث)، طريقة جمع البيانات (استعراضية أو前瞻ية) ووسائل قياس الفوائد المختلفة.ROLNY وآخرون درسوا17مريض خضع لاستئصال المريء من النوع الأول من SOD البولي.65%SOM غير طبيعية (على الرغم من أن ذلك لم يُذكر بشكل صريح، يبدو أن الدراسة كانت مقتصرة على SOD البولي). ومع ذلك، كانت متابعة متوسطة لمدة2.3السنة، استفاد جميع المرضى من عملية استئصال الشريان البولي، مما يشير إلى أن جميع مرضى نوع SOD البولي الأول يمكنهم الاستفادة من عملية استئصال الشريان البولي، حيث لا تحتاج SOM ولا يمكن أن تكون مؤذية. ومع ذلك، فإن نتائج هذه الدراسة في مركز آخر كانت غير فعالة.

　　بالرغم من أن معظم الدراسات التي نشرت نتائجها عن فعالية العلاج بالمنظار لمرض SOD هي استعراضية، إلا أن هناك3تجربة عشوائية مشهورة تم نشرها. دراسة Geenen وآخرون قارنت47تم تقسيم المرضى الذين خضعوا لاستئصال المريء بعد إجراء عملية استئصال المريء من النوع الثاني من SOD البولي عشوائيًا إلى مجموعتين: مجموعة استئصال الشريان البولي أو مجموعة عملية استئصال الشريان الزائف. جميع المرضى خضعوا لSOM، ولكن لم يتم استخدام SOM كمعيار عشوائي. متابعة4السنة،95% من المرضى الذين ارتفع ضغط أساسهم من خلال استئصال الشريان استفادوا من العملية. عكس ذلك، في مجموعة المرضى الذين لديهم ضغط شريان مرتفع في عملية استئصال الشريان الزائف، أو في المرضى الذين لديهم ضغط شريان طبيعي وأجري عليهم عملية استئصال الشريان أو عملية استئصال الشريان الزائف، فقط30% ~40% منهم استفادوا من ذلك. هذه الدراسة تضم اكتشافين مهمين، الأول هو أن SOM قد قدّر نتيجة العلاج عبر استئصال الشريان عبر الجهاز الداخلي، والثاني هو أن تأثير استئصال الشريان عبر الجهاز الداخلي للمرضى من النوع الثاني من SOD البولي كان جيدًا على المدى الطويل.

　　Sherman وآخرون نشروا نتائج دراستهم التجريبية الأولية، مقارنة بين ثلاث مجموعات من المرضى الذين أجريت عليهم عملية استئصال الشريان عبر الجهاز الداخلي، والجراحة، وعملية استئصال الشريان الزائف، حيث قارنوا حالة المرضى الذين يعانون من مرض SOD البولي من النوع الثاني والثالث الذين لديهم قياسات ضغط معروفة. في3فترة متابعة السنة،69% من المرضى الذين أجريت عليهم عملية استئصال الشريان عبر الجهاز الداخلي أو الجراحة، تحسنوا، بينما في عملية استئصال الشريان الزائف فقط24% فعال (P=0.009()). الاتجاه هو أن تأثير استئصال الشريان هو أفضل للمرضى من النوع الثاني مقارنة بالمرضى من النوع الثالث (13/16,81% ل11/19,58%؛P=0.14()). لمرضى مثل هذا، قد يكون تأثير استئصال قناة البنكرياس وإجراء استئصال الشريان البنكرياس أكثر فعالية.

　　在第3في دراسة前瞻ية، تم إدخال المرضى الذين خضعوا لاستئصال المعدة الدودية بعد إزالة الكبد بعد إزالة الكبد (بغرض علاج الألم البولي) في مجموعة جراحة الم括اة أو الفريق الافتراضي. بعد جراحة الم括اة القناة الصفراوية،2سنة، ارتفاع ضغط الأساس في المرضى85النسبة المئوية من المرضى شهدوا تحسينًا،11/13تحسين، بينما لم يكن هناك تحسين في مجموعة المرضى الذين خضعوا للجراحة الافتراضية38النسبة المئوية من المرضى شهدوا تحسينًا،13/5تحسين،P=0.041）تم تقسيم المرضى الذين لديهم SOM الطبيعية عشوائياً إلى مجموعتين: مجموعة جراحة الم括اة والفريق الافتراضي، وكانت النتائج مشابهة (مجموعة جراحة الم括اة)8/13تحسين،فريق العمليات الافتراضية8/19تحسين،P=0.47）

　　هذه النتائج تشير بوضوح إلى أن معدل الاستجابة لعملية قطع الم括اة له علاقة بالأعراض السريرية للمرضى، وأنه يلغي التعقيدات المرتفعة التي تم الإبلاغ عنها لعلاج SOD بالمنظار. ولكن تشير معظم الأبحاث إلى أن معدل التعقيدات لعملية قطع الم括اة عند مرضى SOD أعلى من مرضى الحصوات2～5مرة. التهاب البنكرياس هو التعقيد الأكثر شيوعاً، ويمكن أن يصل معدله إلى2النسبة المئوية من المرضى شهدوا تحسناً.

　　（2）تمدد البالون والقضبان: تمدد البالون لضيق الجهاز الهضمي أصبح شائعاً. من أجل تقليل التدخل قدر الإمكان وحماية وظيفة الم括اة قدر الإمكان، تم وصف هذه التقنية المعدلة لعلاج SOD. لسوء الحظ، بسبب معدل التعقيدات المرتفع غير القابل للاستمرار، وهو التهاب البنكرياس، يتم استخدام هذه التقنية نادراً لعلاج SOD. وبالمثل، على الرغم من أن قضبان القناة الصفراوية لدى المرضى قد تقدم تحسينات مؤقتة في الأعراض وتنبأ بنتائج قطع الم括اة، إلا أن وفقًا للمعلومات الحالية، لديها معدل التعقيدات المرتفع غير القابل للاستمرار ويجب عدم الترويج لها.

　　（3）حقن بوتولينوم للتوتر: بوتولينوم للتوتر، المضاد القوي لتحرير أكسيد الكولين في نهايات الأعصاب، تم استخدامه بنجاح في اضطرابات العضلات الملساء في الجهاز الهضمي مثل التشنج غير المريح. في التجارب السريرية المبدئية، أدى حقن بوتولينوم للتوتر في SO إلى انخفاض ضغط الم括اة الأساسية5النسبة المئوية من المرضى شهدوا تحسناً في إخراج الصفراء، وفي بعض المرضى يمكن أن يترافق انخفاض الضغط مع تحسين الأعراض. على الرغم من أن هناك حاجة إلى المزيد من الأبحاث، إلا أن بوتولينوم للتوتر يمكن استخدامه كعلاج تجريبي لـ SOD. تم نشر دراسة مثل هذه مؤخراً.22تم إجراء حقن بوتولينوم للتوتر في المعدة الدودية لمرضى نوع III من SOD بعد استئصال المعدة الدودية. بعد حقن بوتولينوم للتوتر،55النسبة المئوية من المرضى شهدوا تحسناً في الأعراض.

　　（4بعد عملية قطع القناة الصفراوية لم يتم تحسين الأعراض: أسباب عدم تحسين الأعراض بعد عملية قطع القناة الصفراوية تشمل: وجود أو إعادة ظهور عدم كفاية وظيفة القناة الصفراوية؛ عدم كفاية وظيفة المعدة الصفراوية (القمة الرئيسية)； التهاب البنكرياس المزمن؛ أمراض قصور البنكرياس والصفراوية الأخرى (حصوات، تضيق، ورم، تقسيم البنكرياس)； أمراض غير مرتبطة بالبنكرياس والصفراوية، مثل اضطرابات حركة الأمعاء أو متلازمة الإثارة المعوية.

　　أولاً، قد لا تكون عملية قطع القناة الصفراوية كافية، وقد حدث تضيق مرة أخرى. على الرغم من أن القناة الصفراوية عادة ما لا تُفتح بالكامل، لكن Manoukian وآخرون يشيرون إلى أن تضيق القناة الصفراوية مرة أخرى هو نادر في الممارسة السريرية. إذا لم يكن هناك "مكان للقطع" في هؤلاء المرضى، يمكن استخدام8～10تمدد الرئتين الموجودة في البطن، ولكن النتائج الطويلة الأمد تحتاج إلى مراقبة.

　　در نتیجه، اهمیت باز کردن کانال گلیوت پانکراس به تدریج شناخته شده است، Eversman و همکاران کشف کردند.90% بیمارانی که عمل باز کردن کانال گلیوت کبدی پس از آن ادامه داشتند یا به التهاب پانکراس مبتلا شدند، فشار پایه کانال گلیوت پانکراس غیرعادی دارند. Soffer و Johlin گزارش دادند که عمل باز کردن کانال گلیوت کبدی بی‌فایده بود،26در بیمارانی که22بیمارانی که عمدتاً نوع ۲ هستند، فشار کانال گلیوت پانکراس افزایش یافت،2/3بیمارانی که عمل باز کردن کانال گلیوت پانکراس را انجام دادند، علائم بهبود یافتند. Elton و همکاران برای بیمارانی که عمل باز کردن کانال گلیوت کبدی بی‌فایده بود،43بیماران نوع ۱ و ۲ SOD عمل باز کردن کانال گلیوت پانکراس را انجام دادند. در طول دوره پیگیری،72% بدون علائم19% بهبود جزئی یا موقت.

　　سوم، به دلیل وجود التهاب مزمن پانکراس، عمل باز کردن کانال گلیوت فایده‌ای ندارد. این افراد ممکن است یا نباشند که عکس‌های اشعه X از کانال گلیوت غیرعادی داشته باشند. نمونه‌برداری از پلاسمای روده پس از تحریک پپتیدوسینتتاز ممکن است به تشخیص کمک کند. در برخی از بیماران مبتلا به التهاب مزمن پانکراس، اکوendوسکوپی می‌تواند تغییرات در بافت پانکراس و کانال گلیوت را نشان دهد.

　　چهارم، برخی از بیماران ممکن است درد داشته باشند که به دلیل تغییرات حرکت معده، روده کوچک یا بزرگ است (اضطراب روده یا باریترود غیر واقعی). شواهد در حال افزایش است که اختلالات حرکت دستگاه گوارش بالایی به عنوان درد پانکراتوبلیار اشتباه گرفته می‌شود (یعنی درد متناوب در ناحیه راست بالای شکم). مطالعات اولیه چندین نشان می‌دهند که این بیماران اختلال حرکت دوازدهه دارند و نیاز به مطالعات بیشتری است تا میزان، معنا و (یا) همزمانی این اختلالات حرکت با SOD را تعیین کنند. یک مطالعه اخیر نشان می‌دهد که بیماران نوع ۳ از طریق انبساط دوازدهه به حساسیت درد داخلی خاص دوازدهه‌ای دچار می‌شوند و درد تکراری دارند. در مقایسه با گروه کنترل، این بیماران نیز به طور قابل توجهی افسرده، رفتار اجباری و اضطراب دارند.

　　دوماً: پیش بینی:

　　تکنیک‌های کمک به تشخیص و درمان SOD در حال بهبود است. برای انجام SOM内镜ی موفق نیاز به مهارت و دانش کامل ERCP و توجه دقیق به جزئیات اصلی SOM است. اگر بیمار مشکوک به نوع Ⅲ یا درد خفیف تا متوسط نوع Ⅱ SOD باشد، معمولاً ابتدا از داروها استفاده می‌شود. اگر درمان دارویی ناموفق باشد، توصیه می‌شود که ERCP و ارزیابی فشار انجام شود. باز کردن کانال اسپاسمیک معمولاً برای بیماران نوع ۱ با علائم و بیماران نوع ۲ و ۳ با فشار غیرعادی استفاده می‌شود. بیمارانی که درمان اولیه ناموفق باشد، نیاز به ارزیابی دقیق از کانال گلیوت و بافت پانکراس دارند. بررسی‌های تهاجمی یا درمانی دارای میزان بالایی از عوارض جانبی هستند و باید به طور کامل مقایسه شوند تا خطرات و مزایای آنها برای هر بیمار مشخص شود.