Disfunção do esfíncter奥迪

　　Um, causa de desenvolvimento

　　1, a taxa de incidência de SOD após a cirurgia de remoção da vesícula biliar é 0.88％. Nos Estados Unidos, a cada ano, há aproximadamente70 milhares de pessoas submeteram-se à cirurgia de remoção da vesícula biliar, entre6100 casos de SOD. Existem muitos casos de cirurgia de remoção da vesícula biliar em pacientes com cálculos biliares na China, e é estimado que os casos de SOD também não sejam poucos, mas ainda falta material estatístico sistemático.

　　2, secundária a outras doenças como esclerose sistêmica, diabetes ou obstrução pseudoobstrutiva crônica.

　　3, etiologia idiopática não conhecida.

　　4, medicamentos que podem aumentar a tensão do esfíncter incluem agônicos cholinérgicos, α-agonistas, H1agonistas, medicamentos opióides.

　　Dois, mecanismo de desenvolvimento

　　A SOD inclui os dois tipos de disfunção motora SO ou estenose SO. A disfunção motora SO é uma anormalidade motora primária da SO, que pode causar hipotonia do esfíncter, mas é mais comum a hipertonia do esfíncter. Em contraste, a estenose SO indica uma mudança estrutural do esfíncter, talvez proveniente de um processo inflamatório, e pode haver fibrose secundária. Devido à dificuldade de distinção clínica entre pacientes com disfunção motora SO e estenose SO, o termo SOD é frequentemente usado para se referir a esses dois tipos de pacientes. Para facilitar o tratamento etiológico e determinar se é necessário realizar a manometria de fluido SO (Somanometria, SOM), geralmente com base no histórico clínico, exames laboratoriais e resultados de ERCP, os pacientes suspeitos de SOD são tratados com Hogan-O sistema de classificação clínica de SOD de Geenen classificou-o em tipos.

　　Outros termos descritos na literatura médica para SOD, como estenose papilar, estenose ampular, disfunção motora biliar e síndrome pós-remoção da vesícula biliar, são insuficientemente precisos, menos precisos do que SOD.

　　ao redor da ampola e do terminal do ducto biliar pancreático, coletivamente chamado de SO. Por4Partes componentes: esfíncter terminal do ducto biliar comum, esfíncter terminal do ducto pancreático principal, esfíncter ampular localizado na papila, músculo liso longitudinal no intervalo pancreatobiliar. A área de alta pressão do SO é4～10mm de comprimento, cuja função é regularizar a saída de bile e suco pancreático, evitar o refluxo de conteúdo duodenal, manter o ambiente estéril intraductal pancreatobiliar. O SO possui pressão base e movimento de contração cíclica. O primeiro parece dominar, ajudando a bile e suco pancreático a entrar no duodeno para auxiliar a digestão. Embora a contração cíclica do SO possa ajudar a regularizar a saída de bile e suco pancreático, sua função principal parece ser bloquear o refluxo de conteúdo duodenal para o ducto pancreatobiliar. O SO é regulado por diferentes sinais neurológicos e humorais. A atividade da contração cíclica da esofagofaringe está estreitamente ligada ao complexo de onda migratória mótica duodenal (MMC). Existem relatos de que a função da esofagofaringe é protegida após a transplante hepático, portanto, a inervação biliar parece ser irrelevante para o SO. Embora parte dos neurônios não adrenérgicos e não colinérgicos que transmitem polipéptido vasoativo (VIP) e óxido nítrico possam relaxar o SO, a ação da胆囊收缩素 (CCK) e do pepsinogênio parece ser a mais importante no relaxamento da esofagofaringe. O efeito da cirurgia de remoção da vesícula biliar na alteração desses caminhos nervosos precisa ser confirmado. Luman et al. relataram que a cirurgia de remoção da vesícula biliar, pelo menos a curto prazo, inibiu o efeito normal do CCK na inibição farmacológica do SO, mas o mecanismo da ação ainda não está claro.

　　Os exemplares em forma de cunha obtidos por cirurgia deoplastia de SO em pacientes com SOD mostram que aproximadamente60% dos pacientes apresentam evidências de inflamação, hipertrofia muscular, fibrose ou displasia endometrial na região papilar. No tecido restante normal em termos de histologia40% dos pacientes apresentam disfunção motora do SO. Occasionalmente, infecções por citomegalovírus, cryptosporídiose (como pacientes com AIDS) ou Strongyloides spp. também podem causar SOD.

　　Como o SOD pode causar dor? Teoricamente, a anomalia do SO pode causar alta pressão intraductal pancreatobiliar, bloqueando a saída de bile e suco pancreático; devido ao espasmo da contração, pode causar isquemia local; a 'alergia' das papilas, tudo isso pode causar dor. Embora ainda não haja evidências, essas mecânicas podem explicar isoladamente ou conjuntamente a ocorrência da dor.

　　Em geral, a crise de dor não está associada a icterícia, calafria ou febre. Mesmo que apareça icterícia, geralmente é icterícia leve da conjuntiva, a melhoria da dor1～2dias após a icterícia pode desaparecer completamente, mesmo que haja febre, a maioria não excede38℃。Em seguida, os sintomas mais comuns são náusea, vômito, eructação e diarreia, etc. Pancreatite crônica, então a cirurgia de incisão na esfincter de ducto biliar é ineficaz. Esses pacientes podem ou não ter anormalidades na cintilografia do ducto pancreático. A aspiração do suco pancreático no ducto pancreático após a estimulação com pancreasolitina pode ajudar no diagnóstico. Em alguns pacientes com pancreatite crônica, a ultrassonografia endoscópica pode mostrar mudanças no tecido pancreático e no ducto pancreático.

　　A dor abdominal é o sintoma mais comum, geralmente localizada no abdômen superior ou no quadrante superior direito, pode ser intensa e persistente30min a várias horas, alguns pacientes têm dor abdominal persistente e aguda, que pode se radiar para a coluna ou o ombro, com náusea, vômito, a ingestão de alimentos ou anestésicos pode agravar a dor abdominal, a dor abdominal pode começar anos após a cirurgia de remoção da vesícula biliar devido a disfunção motora da vesícula biliar ou cálculos, a natureza da dor é semelhante à dor da doença primária que levou à cirurgia de remoção da vesícula biliar, os pacientes podem ainda ter dor abdominal persistente que não pode ser aliviada pela cirurgia de remoção da vesícula biliar, icterícia, febre ou tremores são menos comuns, os critérios de diagnóstico de SOD II são dor abdominal aguda episódica no abdômen superior e no quadrante superior direito, acompanhada dos seguintes sinais: sintomas que persistem30min ou mais longos de intervalos isomorfos sem dor; no período inicial12meses内有1episódios; a dor abdominal é contínua e geralmente afeta as atividades diárias ou a necessidade de consulta; não há evidências de anormalidades estruturais que possam explicar esses sintomas, o exame físico é caracterizado pela ausência de qualquer achado anormal, o sinal mais comum é a dor abdominal leve e não específica, o tratamento experimental com medicamentos para úlcera gástrica ou síndrome do intestino irritável não alivia a dor abdominal de SOD, os achados laboratoriais anormais durante a crise de dor abdominal tipica não excedem os pacientes50％， incluindo elevação transitória da função hepática, após a avaliação inicial, os pacientes geralmente são classificados de acordo com Hogan-O sistema de classificação GeenenSOD é usado para classificar, os pacientes com SOD podem apresentar dor abdominal tipicamente pancreática [radiando para o abdômen superior e (ou) dor lombar superior] e pancreatite recorrente.

　　A prevenção da anomalia funcional da esfincter de Oddi deve ser direcionada a pacientes com causa conhecida (como: após cirurgia de remoção da vesícula biliar, alguns medicamentos que podem aumentar a tensão da esfincter de Oddi).

　　Primeiramente, é recomendado tentar tratamento medicamentoso. Se o tratamento medicamentoso falhar, é recomendado realizar ERCP e avaliação de pressão. A incisão na esfincter de Oddi é frequentemente usada em pacientes do tipo I com sintomas e em pacientes do tipo II e III com pressão anormal. Pacientes que não respondem ao tratamento inicial precisam de uma avaliação completa da esfincter de ducto pancreático e do tecido pancreático. Procedimentos invasivos de exame ou tratamento têm uma alta taxa de complicações, e deve ser comparado completamente os riscos e benefícios que eles oferecem a cada paciente.

　　Algumas pacientes apresentam episódios recorrentes ou persistentes de aumento dos níveis de bilirrubina sérica, ácidos biliares, ALP, enzimas de transferência de aminoácidos e amilase no sangue, especialmente comum é o aumento da ALP, e as enzimas biliares geralmente aumentam com a crise de dor abdominal e retornam ao normal com a melhoria da dor abdominal.

　　1, morfina-Teste de estimulação de neostigmina (Nardi teste)

　　A morfina tem o efeito de contração do SO, a injeção subcutânea de morfina10mg após a injeção subcutânea de neostigmina1mg como estimulador da secreção de acetilcolina, morfina-O teste de estimulação de neostigmina é amplamente aplicado, o método diagnóstico tradicional de SOD, se o paciente tiver dor abdominal tipica, com elevação de AST, ALT, AKP, amilase ou lipase4vezes, para teste positivo, este teste prevê a especificidade do SOD, a sensibilidade é baixa e há uma má correlação com a previsão dos efeitos após a cirurgia de incisão da esofagofaringe, então é limitado, muitas vezes substituído por testes mais sensíveis

　　2, exame de ultrassonografia da largura do ducto biliar extra-hepático e do ducto pancreático principal após estimulação da secreção

　　Após refeição alta em gordura ou aplicação de CCK, a contração da vesícula biliar aumenta a eliminação de bile das células hepáticas e o relaxamento do SO, resultando no fluxo de bile para o duodeno, de maneira semelhante, após refeição alta em gordura ou aplicação de pancreatina, a estimulação da secreção de suco pancreático, o relaxamento do SO, se houver anormalidade na função do SO, pode causar obstrução, então sob a pressão do fluido secretado, a cisterna biliar ou o ducto pancreático principal pode dilatar, pode ser monitorado por ultrassonografia, outras causas (cálculos, tumores, estenoses, etc.) que causam obstrução do esfíncter e do ducto biliar final, também podem causar dilatação da cisterna biliar ou do ducto pancreático principal, deve ser excluído, e deve ser notado se há estimulação de dor abdominal, até agora, os estudos nessa área são limitados, essas provas não invasivas e a comparação dos efeitos após a cirurgia de incisão da esofagofaringe, mostram apenas uma leve correlação, porque o gás intestinal, a ultrassonografia transcutânea convencional, muitas vezes não pode ver o ducto pancreático, embora a ultrassonografia endoscópica tenha a vantagem de ver o pâncreas, mas Catalano e outros relataram que no diagnóstico de SOD, a sensibilidade do exame de ultrassonografia endoscópica estimulada pela pancreatina é apenas57％.

　　3, scanamento de ressonância nuclear de fígado e bile quantitativo (HBS)

　　O scanamento de ressonância nuclear de fígado e bile determina a eliminação da bile do sistema biliar, doença da esfíncter, tumor ou cálculo (e doença da substância hepática) que impede a saída da bile, resultando em excreção anormal de radioisótopos, a definição de padrão claro de resultados positivos (ou anormais) ainda é controversa, mas o mais amplamente aplicado é o tempo de chegada do duodeno que é maior do que20min e o tempo de chegada do hepatopancreas ao duodeno é maior do que10min, a maioria dos estudos tem a deficiência de correlação com os resultados da cirurgia de incisão da esofagofaringe, no entanto, um estudo claramente sugere que o scanamento de ressonância nuclear de fígado e bile está significativamente correlacionado com a pressão básica de SO, em resumo, parece que os pacientes com dilatação biliar e obstrução significativa podem ter resultados positivos de scanamento, Esber e outros descobriram que mesmo após o scanamento de ressonância nuclear de fígado e bile estimulado por CCK, os pacientes com obstrução não grave (Hogan-Geenen classificação II e III), os resultados do scanamento de ressonância nuclear são geralmente normais

　　Recentemente, houve relatos de adição da estimulação de morfina ao scanamento de ressonância nuclear de fígado e bile, diagnosticados clinicamente como tipos II e III43Os pacientes com SOD experimentaram scanamento de ressonância nuclear com e sem morfina, e mais tarde realizaram medida de pressão de fluidos biliários, o scanamento de fígado e bile normal não pode distinguir os pacientes com SOD normal e anormal, no entanto, após a estimulação de morfina, o tempo de atividade máxima e em45min e60min da excreção em percentual têm diferenças significativas, utilizando60min da excreção15% dos valores de interrupção, a sensibilidade e especificidade da detecção de pressão basal elevada do SO por cintilografia hepato-biliar estimulada por morfina são83% e81％.

　　Faltando informações mais definitivas, a conclusão atual é que os métodos de exame não invasivos para SOD têm uma sensibilidade e especificidade relativamente baixas ou não claras, portanto, não são recomendados para o uso clínico, a menos que métodos de exame mais confirmados (como manometria) não sejam bem-sucedidos ou não possam ser realizados.

　　Devido ao risco relacionado, a ERCP invasiva e a manometria devem ser usadas apenas em pacientes com sintomas clínicos significativos, em geral, se a função do esfíncter for anormal, a menos que seja planejado um tratamento definitivo (corticalise), não é recomendado que os pacientes com SOD submetam-se a avaliações invasivas.

　　4、cistografia

　　A cistografia é muito importante para excluir cálculos, tumores ou outras doenças obstrutivas das vias biliares que têm sintomas semelhantes à SOD, uma vez que as imagens de cistografia de alta qualidade excluem essas doenças, a dilatação e (ou) a excreção lenta do ducto biliar geralmente sugerem que a obstrução está no nível do esfíncter, várias técnicas podem ser usadas para obter imagens de cistografia, a cistografia venosa foi substituída por métodos mais precisos, a cistografia por tomografia computadorizada helicoidal ou cistografia por ressonância magnética parece ser promissora, pode ser obtida por métodos percutâneos, métodos intraoperatórios ou métodos mais tradicionais de ERCP, embora existam algumas controvérsias, mas como o ducto biliar extra-hepático tem um diâmetro maior que12mm (após cirurgia de colecistectomia), deve ser considerado como dilatação, os medicamentos que afetam a excreção da bile e a relaxação ou contração do esfíncter SO, podem afetar a excreção do contraste, para obter um tempo de excreção preciso, é necessário evitar o uso desses medicamentos, porque o ducto biliar tem um ângulo desde a frente para trás, então para excluir o efeito da gravidade do fluido de drenagem através do esfíncter, o paciente deve estar na posição decúbito dorsal, embora não haja uma definição clara do tempo normal de excreção do contraste na posição decúbito dorsal, mas após a colecistectomia,45min, a bexiga biliar não pode esvaziar todos os contrastes, geralmente é definido como anormal.

　　A endoscopia do papila e da área ao redor da papila pode fornecer informações importantes para o diagnóstico e tratamento dos pacientes com SOD, ocasionalmente, o câncer de papila também pode ser diagnosticado como SOD, para os suspeitos, uma biópsia da papila deve ser feita.

　　No que diz respeito à avaliação de pacientes suspeitos de SOD, as características radiográficas do ducto biliar também são importantes, a dilatação do ducto biliar (na cabeça pancreática>6mm e no corpo pancreático>5mm）e a demora na excreção do contraste (decúbito prono ≥9min）pode fornecer evidências indiretas da existência de SOD.

　　5、SO pressão de medição

　　O SOM é o único método que pode diretamente medir a atividade motora do SO, embora o SOM possa ser realizado intraoperativamente e percutaneamente, mas é mais comumente medido durante a ERCP, a maioria dos especialistas considera que o SOM é o padrão ouro para avaliar a SOD, a medição da pressão fluida motora da esfíncter de Oddi é semelhante ao seu uso em outras partes do trato gastrointestinal, diferente das outras partes do intestino, o SOM requer技术上要求更高且更危险，问题是是否这样的短期观察（2～10min的每次牵拉）能反映括约肌“24h的病理生理”，尽管有这样或那样一些问题，SOM仍正得到比较广泛的临床应用。

　　SOM通常在ERCP时进行，在测压前8～12h及整个测压期间，应该避免应用所有松弛（抗胆碱能，硝酸盐类，钙通道阻滞药和高血糖素）或刺激（麻醉药或胆碱能药物）括约肌的药物，目前的资料提示苯二氮卓类不影响括约肌压力，因而行SOM时可用来镇静，最近的资料提示哌替叮剂量小于1m/kg时，不影响括约肌基础压力（虽然它确实有影响时相波的特性），因为括约肌的基础压力通常是用来诊断SOD及决定治疗的惟一压力标准，所以一般建议测压时，哌替叮可以用来协助镇痛，如果为了完成插管必须应用高血糖素，至少需要等候8～10min时间以恢复括约肌到它的基础状态。

　　可选用多种类型三腔导管测压，有长管头的导管有助于导管固定在胆管内，但常妨碍胰管测压，SOM需要选择性胆管和（或）胰管的插管，通过轻轻抽吸可识别插进的导管，内镜视野中见黄色的液体提示进入胆管；抽出清亮液则提示进入胰管，最好在行SOM之前有胆管及胰管造影摄片，因为阳性发现（如胆总管结石）可能避免行SOM，Blaut等最近已显示行SOM之前向胆道内注入对比剂未明显改变括约肌压力。

　　为了保证正确的压力测定，必须肯定测压导管不被管壁阻塞，一旦导管插入管腔，则通过定点牵拉法，每次退出1～2mm，每点测压30～60s，直至导管完全退出SO，理想的是胰管和胆管压都测定，因为可能一个括约肌（如胰管括约肌）功能异常而另一个括约肌正常，Raddawi等报道胰腺炎病人括约肌异常基础压更有可能局限到病人的胰管括约肌；在胆源性疼痛病人则局限到胆管括约肌，而且肝功能检查异常，通常正常SO基础压力≤35mmHg，收缩幅度≤220mmHg，收缩间期≤8s，收缩频率≤10次/min，逆行性收缩≤50%，SOD者测压异常，表现为基础压力升高，收缩幅度或收缩频率超过正常，逆行性收缩超过50%，其中基础压升高是最恒定，可靠的指标，常用于治疗方案的确定，亦是判断SO切开预后的良好指标。

　　The main complications after SOM are pancreatitis, especially in patients with chronic pancreatitis, Rolny et al. reported that the incidence of pancreatitis after pancreatic duct pressure measurement is11％；After the SOM, the patients with chronic pancreatitis26％ desenvolveram pancreatite, as seguintes métodos podem reduzir a taxa de pancreatite após a pressão:

　　（1）Uso da sonda de aspiração, para drenar continuamente o líquido introduzido no lúmen.

　　（2）Drenar o ducto pancreático após a pressão.

　　（3）Reduzir a taxa de infusão lúmen para 0,05～0.1ml/min.

　　（4）Limitar o tempo de pressão no ducto pancreático a2min (ou evitar a pressão no ducto pancreático).

　　（5）Usando o sistema de conversão de microtransdutores, em um estudo prospectivo randomizado, Sherman e outros descobriram que a redução da frequência da pancreatite induzida pela pressão no ducto pancreático pela sonda de aspiração diminuiu de31％ caiu4％.

　　A SOM é recomendada apenas em pacientes com pancreatite idiopática ou dor aguda inexplicável de origem biliar e pancreática, de acordo com Hogan-Sistema de classificação SOD Geenen, as indicações de SOM também estão evoluindo.

　　6Como um teste de diagnóstico de suporte

　　Embora o objetivo da colocação de suporte de ducto pancreático ou biliar seja aliviar a dor e prever a eficácia do tratamento (ou seja, cirurgia de escoamento) de maneira confiável, isso só tem sido aplicado de maneira limitada, especialmente em pacientes com ducto pancreático normal, se o suporte pancreático for mantido por mais de alguns dias, pode ocorrer lesões graves do ducto pancreático e tecido, Goff relatou o uso do teste de suporte biliar para21Exemplo de pacientes do tipo II e III de SOD com pressão biliar normal, se os sintomas melhorarem,7F suporte pelo menos2mês; se for julgado ineficaz, remova o suporte imediatamente, a redução da dor após a colocação do suporte prevê que a dor após a cirurgia de escoamento do esfíncter biliar possa ser reduzida a longo prazo, infelizmente,38％ dos pacientes desenvolveram pancreatite após a colocação do suporte (14％ são graves), devido à alta taxa de complicações, o teste de suporte biliar de ducto biliar é fortemente recomendado, Rolny e outros também relataram23Exemplo de paciente após cirurgia de remoção da vesícula biliar (7Exemplo do tipo II e16Exemplo do tipo III) da colocação de suporte biliar, como uma previsão da eficácia da cirurgia de escoamento de esfíncter endoscópico, semelhante ao estudo de Goff, independentemente da pressão do SO, pelo menos12Durante o período de colocação do suporte de semana, a eliminação da dor prevê a eficácia da cirurgia de escoamento de esfíncter, mas não ocorreram complicações relacionadas à colocação do suporte.

　　1、 A dieta pós-operatória deve ser leve e fácil de digerir, com foco em uma dieta alta em proteínas, alta em carboidratos e baixa em gorduras.

　　2、 Cultivar hábitos alimentares regulares, evitar comer em grandes quantidades em cada refeição, e comer com o objetivo de se sentir confortável após a refeição, seguindo o princípio de comer menos e mais vezes.

　　Primeiro, tratamento:

　　O objetivo do tratamento de pacientes com SOD é reduzir a resistência do fluxo biliar e (ou) pancreática causada pelo SO. Os métodos de tratamento de SOD estão sendo melhorados. Historicamente, muitos enfatizaram tratamentos eficazes, ou seja, cirurgia de plástica do esfíncter ou cirurgia de escoamento de esfíncter endoscópico. Este método é aplicável a pacientes com obstrução grave (como Hogan-Padrão Geenen do tipo I). Nos pacientes com obstrução leve, os médicos clínicos devem avaliar completamente os riscos e benefícios dos tratamentos invasivos antes de recomendar tratamentos invasivos. A maioria dos estudos sugere que a taxa de complicações das cirurgias de escoamento de esfíncter biliar endoscópico em pacientes com SOD é pelo menos duas vezes maior do que a das cirurgias de escoamento de esfíncter biliar endoscópico em pacientes com cálculos biliares.

　　1de tratamento medicamentoso:Há poucos estudos sobre o tratamento medicamentoso de SOD diagnosticado ou suspeito. Como o SO é uma estrutura muscular lisosa, pode-se hipotetizar que os medicamentos que relaxam os músculos lisos sejam eficazes no tratamento de SOD. No caso de voluntários assintomáticos e pacientes com SOD sintomáticos, a ingestão sublingual de nifedipino e nitratos já mostrou que podem reduzir a pressão basal de SO. Khuroo e outros avaliaram o valor clínico do nifedipino em um teste cruzado controlado por placebo, nos pacientes com SOD com evidências de manômetro75％（21/28em seguimento curto, houve redução na pontuação de dor, consultas de emergência e uso de analgésicos orais.

　　Em um estudo semelhante, Sand e outros descobriram75％（9/12Os pacientes do tipo II de SOD (suspeitos, não realizados SOM) respondem bem ao nifedipino. Recentemente, foi descoberto que a somatostatina pode reduzir a pressão de SO, inibir a contração de SO e ser usada no tratamento de SOD. Embora o tratamento medicamentoso possa ser o método de tratamento preferido dos pacientes com SOD, também há algumas desvantagens: primeiramente,1/3Os pacientes podem apresentar efeitos colaterais do tratamento medicamentoso. Em segundo lugar, os relaxantes musculares lisos são improváveis de agir no formato estrutural da SOD (ou seja, a estenose de SO), e os pacientes com disfunção motora primária de SO (ou seja, disfunção motora de SO) respondem de maneira incompleta aos medicamentos. Finalmente, não há relatos de seguimento a longo prazo dos resultados do tratamento medicamentoso. No entanto, devido ao tratamento medicamentoso 'relativamente seguro' e às características benignas (apesar de dolorosas) da SOD, é aconselhável que todos os pacientes do tipo III e os pacientes do tipo II com sintomas leves realizem tratamento medicamentoso antes de considerar a cirurgia de esofagofaringe invasiva.

　　Guelrud e outros já provaram que na doença de SOD, o método de estimulação nervosa percutânea (TENS) reduz a pressão basal da esofagofaringe em média38％ (mas geralmente não pode cair dentro do intervalo normal), o que está relacionado ao aumento dos níveis de VIP no sangue. Ponto de acupuntura da vesícula biliar34A acupuntura com eletrônica (EAP) (pontos de acupuntura específicos para o sistema hepático-biliar) mostrou que a relaxação de SO está relacionada ao aumento dos níveis de CCK no plasma, mas seu efeito no tratamento de SOD ainda não foi estudado.

　　2de tratamento cirúrgico

　　A cirurgia é o tratamento tradicional para SOD. O tipo mais comum de cirurgia é a cirurgia deoplastia biliar endodérmica e a cirurgia deoplastia da válvula ampular. Seguimento1～10年，67％ dos pacientes respondem bem ao tratamento, os pacientes com pressão basal da esofagofaringe aumentada durante a cirurgia são mais propensos a beneficiar da cirurgia de esofagofaringe. Alguns relatos sugerem que os pacientes com dor biliar são mais eficazes que os pacientes com pancreatite idiopática; alguém acha que não há diferença. No entanto, a maioria dos estudos descobriu que a cirurgia de esofagofaringe isolada para a melhoria dos sintomas de pancreatite crônica é relativamente rara.

　　A terapia cirúrgica SOD já foi substituída em grande parte pela endoscopia. A tolerância do paciente, o preço do cuidado, as complicações, a taxa de mortalidade e a aparência estética são fatores favoráveis para a escolha da endoscopia. Atualmente, a terapia cirúrgica é usada apenas para pacientes com estenose recidivante após a cirurgia de dilatação endoscópica da esofagofaringe, e quando a avaliação endoscópica e (ou) o tratamento são ineficazes ou tecnicamente impossíveis. No entanto, em muitos centros, o tratamento cirúrgico continua a ser o tratamento padrão para a hipertensão da vesícula biliar.

　　3、内镜治疗

　　（1）经内镜括约肌切开术：目前经内镜括约肌切开术是SOD患者的标准治疗。大多数关于经内镜括约肌切开术的资料是有关单独胆道括约肌切开的。已有报道55％～95％的患者治疗后临床症状改善。这些结果差异的原因是SOD诊断标准不同、梗阻程度（Ⅰ型胆源性患者的结果似乎比Ⅱ型和Ⅲ型的好）、数据收集方法（回顾性的或前瞻性的）和用于测定益处的技术手段不同。17例胆囊切除术后Ⅰ型胆源性患者。在这个研究中，65％SOM异常（尽管未明确陈述，但似乎只研究了胆道括约肌）。然而，平均随访2。3年，所有患者均从胆道括约肌切开术中获益，结果提示胆道Ⅰ型患者均能从胆道括约肌切开术中获益，在这组患者中，SOM不仅不必要，而且可能具有误导作用。然而，另一个中心的这项研究，结果则是无效的。

　　尽管大部分报道SOD内镜治疗效果的研究是回顾性的，但有3个著名的随机试验已被报道。Geenen等人的研究将47例胆囊切除术后的Ⅱ型胆源性患者随机分为胆道括约肌切开术组或括约肌切开术假手术组。所有患者均接受SOM，但不将SOM作为随机标准。随访4年，95％的括约肌基础压升高的患者从括约肌切开术中获益。相反，在括约肌压高的假手术组，或者括约肌压正常进行括约肌切开术或假手术治疗的病人，只有30％～40％的患者从中获益。这项研究有两个重要发现，一是SOM预知了经内镜括约肌切开术的治疗结果；二是经内镜括约肌切开术对Ⅱ型胆源性SOD患者的远期效果较好。

　　Sherman等人报告了他们一项随机研究的初步结果，对于有测压证实的Ⅱ型和Ⅲ型胆源性SOD患者，比较了内镜括约肌切开术、外科手术括约肌切开（有无胆囊切除术）和括约肌切开术假手术组三组患者的状况。在3年随访期间，69％的行内镜或手术外科括约肌切开术的患者得到改善，而在假括约肌切开术只有24％有效（P=0.009）。趋势是括约肌切开术对Ⅱ型患者的效果比Ⅲ型患者好（13/16，81％对11/19，58％；P=0.14）。对此类患者，胰管括约肌切开术加上内镜胆道括约肌切开术的效果可能更好。

　　no3um estudo prospectivo, pacientes com dor biliar pós-colecistectomia, de acordo com SOM (principalmente do tipo II), foram randomizados para cirurgia de incisão do esfíncter biliar endoscópica ou cirurgia falso. Após a cirurgia de incisão do esfíncter biliar endoscópica,2ano, pacientes com aumento da pressão basal85％（11/13）melhoria, enquanto os pacientes do grupo de cirurgia falso38％（13/5）melhoria (P=0.041）。Os pacientes com SOM normais também foram randomizados para cirurgia de incisão do esfíncter ou cirurgia falso, e os resultados dos dois grupos foram semelhantes (grupo de cirurgia de incisão do esfíncter,8/13melhoria, grupo de cirurgia falso8/19melhoria, P=0.47）

　　Esses resultados claramente indicam que a taxa de resposta da incisão do esfíncter está certamente relacionada aos sintomas clínicos do paciente e compensa as altas taxas de complicações relatadas no tratamento endoscópico de SOD. No entanto, a maioria dos estudos sugere que a taxa de complicações de incisão do esfíncter endoscópico em pacientes com SOD é maior do que em pacientes com cálculos biliares2～5vezes. A pancreatite é a complicação mais comum, com uma taxa de ocorrência que pode chegar a20％. Para reduzir essas complicações, técnicas endoscópicas estão sendo desenvolvidas (como a colocação de stent do ducto pancreático reduz a taxa de pancreatite).

　　（2）Expansão do balão e stent: A expansão do balão para a estenose gastrointestinal já é comum. Para minimizar a invasão e proteger ao máximo a função do esfíncter, essa técnica de tratamento aprimorado para SOD foi descrita. Infelizmente, devido à alta taxa de complicações inaceitáveis, principalmente pancreatite, essa técnica é raramente usada no tratamento de SOD. Da mesma forma, embora o stent biliar de SOD possa proporcionar melhoria temporária dos sintomas e prever os resultados da incisão do esfíncter, de acordo com os dados atuais, ele também tem uma alta taxa de complicações inaceitáveis e não é recomendado.

　　（3）Injeção de toxina botulínica: A toxina botulínica (Botox), um potente inibidor do acetilcolina liberada pelos nervos terminais, foi usada com sucesso para distúrbios musculares lisos do trato gastrointestinal, como a disfunção de relaxamento. Em estudos clínicos iniciais, a injeção de toxina botulínica no SO causou queda da pressão basal do esfíncter.50％ e melhoria na eliminação da bile, em alguns pacientes, a queda da pressão pode estar associada a melhoria dos sintomas. Embora ainda seja necessário mais pesquisa, a toxina botulínica pode ser usada para o tratamento experimental de SOD. Um estudo desses foi recentemente relatado,22Exemplo de paciente submetido a colecistectomia com evidência de pressão medida para o tipo III SOD que recebeu injeção de toxina botulínica no músculo esfíncter pilórico duodenal. Após a injeção de toxina botulínica,55％ dos pacientes tiveram alívio de sintomas.

　　（4Após a cirurgia de incisão do esfíncter biliar, sem melhoria dos sintomas: As causas da falta de melhoria dos sintomas após a cirurgia de incisão do esfíncter biliar incluem: anormalidade funcional residual ou recorrente do esfíncter biliar; anormalidade funcional do esfíncter pancreático (papila principal); pancreatite crônica; outras doenças obstructivas pancreáticas e biliares (calos, estenoses, tumores, divisões pancreáticas); outras doenças não pancreáticas e biliares, especialmente disfunção motora intestinal ou síndrome de intestino irritável.

　　Primeiro, a cirurgia de incisão da esfíncter biliar pode não ser suficiente, ocorrendo a estenose recorrente. Embora o esfíncter biliar geralmente não seja completamente cortado, Manoukian e outros sugerem que a estenose recorrente da via biliar clinicamente significativa é rara. Se, em tais pacientes, não houver 'espaço para cortar', pode ser usado8～10A expansão do balão de ar, mas os resultados a longo prazo precisam ser observados.

　　Em segundo lugar, a importância da incisão da esofagofaringe pancreática está sendo gradualmente reconhecida, Eversman et al. descobriram90% dos pacientes com dor persistente ou pancreatite após a incisão da esofagofaringe biliar tinham uma pressão básica residual anormal do ducto pancreático. Soffer e Johlin relataram que a incisão da esofagofaringe biliar é ineficaz em26pacientes dos22pacientes (principalmente do tipo II), com aumento da pressão na esofagofaringe pancreática,2/3pacientes foram submetidos a incisão endoscópica da esofagofaringe pancreática, melhorando os sintomas. Elton et al. trataram43Os pacientes do tipo I e II de SOD submeteram-se à incisão da esofagofaringe pancreática. Durante o período de seguimento,72% Sem sintomas19% Parcialmente ou temporariamente melhorado.

　　Terceiro, devido à pancreatite crônica do paciente, a incisão da esofagofaringe é ineficaz. Esses pacientes podem ou não ter anormalidades na angiografia do ducto pancreático. A aspiração do suco pancreático no ducto pancreático após a estimulação com pepsinogênio pode ajudar no diagnóstico. Em alguns pacientes com pancreatite crônica, a ultrassonografia endoscópica pode mostrar mudanças no tecido pancreático e no ducto pancreático.

　　Quarto, alguns pacientes podem ter dor devido a alterações na motilidade do estômago, intestino delgado ou cólon (doença intestinal irritável ou obstrução intestinal falsa). A evidência de disfunção motora do trato gastrointestinal superior como dor pancreatobiliar está aumentando. Muitos estudos iniciais mostram que esses pacientes têm disfunção motora duodenal, neste aspecto, há necessidade de mais pesquisas para determinar a frequência, significado e (ou) coexistência dessas disfunções motoras com SOD. Um estudo recente sugere que os pacientes do tipo III têm uma hiperalgesia visceral específica do duodeno e dor recorrente devido à dilatação do duodeno. Comparados ao grupo controle, esses pacientes também têm um alto nível de depressão, comportamento obsessivo e ansiedade.

　　Dois, prognóstico:

　　Tecnologias assistentes no diagnóstico e tratamento de SOD estão sendo melhoradas. Um sucesso endoscópico SOM requer habilidade e atenção completa à ERCP e aos detalhes principais do SOM. Se houver suspeita de SOD tipo III ou de leve a moderada dor do tipo II, geralmente é tentado primeiro o tratamento medicamentoso. Se o tratamento medicamentoso falhar, recomenda-se a ERCP e a avaliação de pressão. A incisão da esofagofaringe é frequentemente usada em pacientes tipo I com sintomas e em pacientes tipo II e III com pressão anormal. Pacientes que não respondem ao tratamento inicial precisam de uma avaliação completa do esófago, da faringe e do tecido pancreático. Procedimentos invasivos ou terapêuticos têm uma alta taxa de complicações, devendo ser comparados os riscos e benefícios para cada paciente.