Anomalie fonctionnelle du sphincter d'Oddi

　　Première section : causes de développement

　　1, l'incidence de SOD après la cholécystectomie est de 0.88Pourcent.70 personnes ont subi une cholécystectomie, dont6100 cas de SOD. En Chine, il y a de nombreux cas de cholécystectomie pour calculs biliaires, on estime que le nombre de cas de SOD ne sera pas peu nombreux, mais il manque de données statistiques systématiques.

　　2, secondaires à d'autres maladies telles que la sclérodermie systémique, le diabète ou l'obstruction intestinale pseudo-chronique.

　　3, les causes idiopathiques pour lesquelles on ne connaît pas l'étiologie.

　　4, les médicaments qui peuvent augmenter la tension des sphincters incluent les agonistes cholinergiques, α-Les agonistes, H1Les agonistes, les opioïdes.

　　Deuxième section : mécanisme de développement

　　SOD inclut les deux types de troubles moteurs SO ou de sténose SO. Les troubles moteurs SO sont des anomalies primaires des mouvements SO, qui peuvent entraîner une diminution de la tonus des sphincters, mais c'est plus courant qu'il y ait une hyper-tonus. À l'inverse, la sténose SO indique une modification de la structure des sphincters, peut-être due à un processus inflammatoire, et peut être accompagnée d'une fibrose secondaire. Comme il est souvent difficile de distinguer les patients souffrant de troubles moteurs SO et de sténose SO cliniquement, le terme SOD est souvent utilisé de manière générale pour ces deux types de patients. Pour faciliter le traitement étiologique et déterminer si une manométrie SO (SOM) est nécessaire, on se fie souvent à l'histoire clinique, aux examens de laboratoire et aux résultats de l'ERCP pour les patients suspectés de souffrir de SOD, on utilise souvent la méthode de Hogan-Le système de classification clinique de Geenen pour la SOD le classe en types.

　　D'autres termes décrits dans la littérature médicale pour décrire la SOD, tels que la sténose papillaire, la sténose ampullaire, la dyskinésie biliaire et le syndrome post-chirurgie de la vésicule biliaire, sont tous insuffisants, et ne sont pas aussi précis que la SOD.

　　entourant l'ampoule et le terminal des voies biliaires et pancréatiques, appelées collectivement SO. Par4Les parties composantes incluent le sphincter terminal de la vésicule biliaire, le sphincter terminal du canal pancréatique principal, le sphincter de l'ampoule papillaire située à la papille, et les faisceaux musculaires longitudinaux situés entre les espaces pancréatiques et biliaires. Les zones de haute pression de la SO sont4～10mm de long, son rôle est de réguler l'évacuation de la bile et du suc pancréatique, d'éviter le reflux du contenu du duodénum, et de maintenir un environnement stérile dans les voies biliaires et pancréatiques. La SO possède une pression de base variable et des mouvements de contraction périodiques. Le premier semble occuper une position dominante, permettant l'évacuation de la bile et du suc pancréatique dans le duodénum pour aider à la digestion. Bien que les contractions périodiques de la SO puissent aider à réguler l'évacuation de la bile et du suc pancréatique, leur fonction principale semble être d'empêcher le reflux du contenu du duodénum vers les voies biliaires et pancréatiques. La SO est régulée par différents signaux nerveux et humoraux. L'activité des ondes de contraction périodiques des sphincters est étroitement liée aux ondes motrices migratoires (MMC) du duodénum. Il a été rapporté que la fonction des sphincters est protégée après une transplantation hépatique, donc la支配 des voies biliaires semble ne pas être importante pour la SO. Bien que certains neurones non adrénergiques, non cholinergiques et l'oxyde nitrique puissent relaxer la SO, l'effet du cholecystokinin (CCK) et de l'insuline sur la relaxation des sphincters semble être le plus important. L'ablation de la vésicule biliaire et son effet sur le changement de ces voies nerveuses nécessite une confirmation supplémentaire. Luman et al. ont rapporté que l'ablation de la vésicule biliaire inhibait au moins temporairement l'effet inhibiteur normal du CCK sur la SO à des doses pharmacologiques, mais le mécanisme d'action reste inconnu.

　　Les échantillons en forme de trapeze obtenus par la plastie de la SO chez les patients atteints de SOD montrent que, environ60 % des patients montrent des preuves d'inflammation, d'hypertrophie musculaire, de fibrose ou d'adénomésose dans la région des papilles. Dans le reste des tissus histologiquement normaux,40 % des patients montrent des signes de dysfonction motrice de la SO. Parfois, des infections par le virus de la cytomégalie, le genre Isospora (comme les patients atteints du sida) ou le genre Strongyloides peuvent également provoquer la SOD.

　　Comment l'obstruction des voies biliaires et pancréatiques (SOD) provoque-t-elle la douleur ? Théoriquement, une anomalie de la SO peut entraîner une hypertension intraductale en obstruant l'évacuation de la bile et du suc pancréatique ; en provoquant une ischémie locale par des contractions spasmodiques ; une allergie des papilles, ce qui peut également causer de la douleur. Bien que l'évidence soit encore manquante, ces mécanismes pourraient expliquer isolément ou conjointement l'apparition de la douleur.

　　En règle générale, les crises de douleur ne sont pas accompagnées de jaunisse, de frissons ou de fièvre. Même si il y a de la jaunisse, elle est généralement une icterus léger, la relaxation de la douleur1～2jours, la jaunisse peut complètement disparaître, même si il y a de la fièvre, la plupart ne dépassent pas38℃。Ensuite, les symptômes les plus courants incluent des nausées, des vomissements, des brûlures d'estomac et de la diarrhée, etc. La pancréatite chronique, donc la section de l'œsophage biliaire est inefficace. Ces personnes peuvent ou non présenter des anomalies d'angiographie pancréatique. L'aspiration du sérum pancréatique après stimulation du sérum pancréatique peut aider au diagnostic. Chez certains patients atteints de pancréatite chronique, l'échographie endoscopique peut montrer des changements du tissu pancréatique et des canaux pancréatiques.

　　Les douleurs abdominales sont les symptômes les plus courants, les douleurs abdominales sont généralement situées dans l'hyperabdomen ou l'hypochondre droit, peuvent être assez intenses, persistantes30 min à plusieurs heures, certaines personnes présentent des douleurs abdominales persistantes avec des exacerbations périodiques, qui peuvent irradier vers le dos ou les épaules, accompagnées de nausées, de vomissements, la consommation de nourriture ou de médicaments anesthésiants peut aggraver la douleur abdominale, la douleur abdominale peut commencer quelques années après une cholécystectomie due à une altération de la motilité biliaire ou à des calculs biliaires, la nature de la douleur abdominale est similaire à la douleur initiale qui a entraîné la cholécystectomie, les patients peuvent toujours présenter des douleurs abdominales persistantes qui ne peuvent pas être soulagées par la cholécystectomie, jaunisse, fièvre ou frissons sont moins fréquents, les critères diagnostiques de Rome II SOD sont des douleurs abdominales épisodiques aiguës dans l'hyperabdomen et l'hypochondre droit, accompagnées des manifestations suivantes : les symptômes sont persistants30 min ou plus après des intervalles sans douleur ; dans les premiers12mois1répétitions ou des crises plus fréquentes de symptômes similaires ; les douleurs abdominales sont continues et affectent souvent les activités quotidiennes ou nécessitent une consultation médicale ; il n'y a pas de preuves d'anomalies structurelles qui puissent expliquer ces symptômes, l'examen physique est caractérisé par l'absence de toute anomalie, le signe le plus courant est une douleur abdominale légère et non spécifique, les traitements médicamenteux expérimentaux pour les ulcères gastro-digestifs ou le syndrome de l'intestin irritable ne peuvent pas soulager les douleurs abdominales de l'SOD, lors des crises typiques de douleurs abdominales, les résultats des examens de laboratoire anormaux ne dépassent pas les patients50 %, y compris une augmentation temporaire de la fonction hépatique, après l'évaluation initiale, les patients sont généralement classés selon Hogan-Le système de classification Geenen SOD est utilisé pour classer, les patients SOD peuvent présenter des douleurs abdominales pancréatiques typiques [radiant vers le haut de l'abdomen et (ou) la douleur dans le quadrant supérieur gauche] et une pancréatite récidivante.

　　La prévention de la dysfonction de l'œsophage d'Audoire vise à prévenir les patients avec une cause pathogène claire (par exemple : après cholécystectomie, certains médicaments qui augmentent la tension du sphinctre).

　　On essaie généralement une thérapie médicamenteuse. Si la thérapie médicale échoue, il est recommandé de réaliser une ERCP et une évaluation de la pression. La section de l'œsophage d'Audoire est souvent utilisée chez les patients de type I symptomatiques et les patients de types II et III avec une pression anormale. Les patients sans réponse au traitement initial nécessitent une évaluation complète du sphinctre pancréatique et du tissu pancréatique. Les examens ou traitements invasifs ont une incidence élevée de complications, et il faut comparer l'ensemble des risques et des avantages qu'ils apportent à chaque patient.

　　Certains patients présentent des récidives ou une augmentation continue des bilirubines sériques, des acides biliaires, de l'ALP, des transaminases et de l'amylase, en particulier une augmentation fréquente de l'ALP, et les enzymes biliaires augmentent souvent avec l'apparition de douleurs abdominales, et retournent à la normale avec l'amélioration des douleurs abdominales.

　　1、morphine-Test d'excitation de la néostigmine (test Nardi)

　　La morphine a un effet de contraction du SO, l'injection sous-cutanée de morphine10mg après l'injection sous-cutanée de la néostigmine1mg comme stimulateur de la sécrétion cholinergique, morphine-Le test d'excitation de la néostigmine est largement utilisé, la méthode diagnostique traditionnelle de SOD, si le patient présente des douleurs abdominales typiques, avec une augmentation des AST, ALT, AKP, amylase ou lipase4supérieur, pour un test positif, ce test prédit la spécificité de SOD, la sensibilité est faible, et il y a une mauvaise corrélation avec la prédiction des effets après la section de la sphinctère, donc son application est limitée, et est souvent remplacé par des tests plus sensibles

　　2、examen ultrasonographique de la diamètre des canaux biliaires extrahépatiques et pancréatiques après la stimulation de la sécrétion

　　Après un repas riche en graisses ou l'application de CCK, la contraction de la vésicule biliaire, l'évacuation de la bile des cellules hépatiques augmente, et la relaxation de la SO, entraînant l'entrée de la bile dans le duodénum, de même, après un repas riche en graisses ou l'application de l'octréotide, la stimulation de la sécrétion pancréatique, la relaxation de la SO, si la fonction de la SO est anormale, elle cause une obstruction, alors sous la pression des fluides sécrétés, la cholédoque ou le pancréas principal peut se dilater, il peut être surveillé par ultrasons, d'autres causes (calculs, tumeurs, sténoses, etc.) causant l'obstruction des sphinctères et des canaux pancréatobiliaires terminaux, ils peuvent également entraîner une dilatation de la cholédoque ou du pancréas principal, doivent être exclus, et il faut noter s'il existe une irritation abdominale, jusqu'à présent, les recherches dans ce domaine sont limitées, ces tests non invasifs et les comparaisons des effets après la section de la SOM ou des sphinctères montrent une corrélation légère, en raison du gaz intestinal, les ultrasons transcutanés ne peuvent généralement pas voir le pancréas, bien que l'échographie endoscopique ait l'avantage de voir le pancréas, mais Catalano et al. ont rapporté que dans le diagnostic de SOD, l'examen endoscopique ultrasonique après la stimulation de l'octréotide a une sensibilité seulement57％.

　　3、quantitative hépatobiliaire scintigraphie (HBS)

　　Lorsque l'échographie hépatobiliaire évalue l'évacuation biliaire, la maladie des sphinctères, le cancer ou les calculs (et les maladies des tissus rétiniens du foie) bloquent l'évacuation de la bile, entraînant une élimination anormale des radioéléments, la définition d'un résultat positif (c'est-à-dire anormal) reste controversée, mais la plus largement appliquée est le temps d'arrivée du duodénum supérieur20min et le temps de transit hépatopéritonéal à l'intestin grêle est supérieur10min, la plupart des études manquent de corrélation avec les résultats de la SOM ou de la section de la sphinctère, mais une étude spécifique suggère que la scintigraphie hépatobiliaire est fortement corrélée avec la pression de base de la SO, en général, il semble que les patients avec une dilatation biliaire et une obstruction évidente puissent avoir des résultats de scintigraphie positifs, Esber et al. ont découvert que même après une scintigraphie hépatobiliaire après l'excitation par CCK, les patients avec une obstruction non grave (Hogan-Geenen classification II et III), les résultats de la scintigraphie scintigraphique sont généralement normaux

　　Récemment, il a été rapporté que l'excitation par morphine peut être ajoutée à la scintigraphie hépatobiliaire, les diagnostics cliniques sont de type II et III43Les patients souffrant de SOD ont subi une scintigraphie hépatobiliaire avec et sans morphine, et ont ensuite eu une manométrie biliaire, la scintigraphie hépatobiliaire standard ne permet pas de distinguer les patients avec une SOM normale et anormale, cependant, après l'excitation par la morphine, le temps d'activité maximal et dans45min et6à 0min l'élimination en pourcentage sont significativement différentes, en utilisant6à 0min l'élimination15% des valeurs de seuil, la sensibilité et la spécificité de la détection de la pression de base élevée du SO par scintigraphie hépato-biliaire déclenchée par morphine sont respectivement83% et81％.

　　En l'absence de données plus solides, les conclusions actuelles sont que les méthodes d'examen non invasives pour le SOD ont une sensibilité et une spécificité relativement basses ou incertaines, donc elles ne sont pas recommandées pour une utilisation clinique, sauf si des méthodes d'examen plus probantes (comme les mesures de pression) ne réussissent pas ou ne peuvent pas être utilisées.

　　En raison des risques associés, les ERCP et les mesures de pression invasives ne devraient être utilisées que chez les patients présentant des symptômes cliniques marqués. En général, si une anomalie fonctionnelle du sphincter est découverte, il n'est pas recommandé de réaliser des évaluations invasives chez les patients atteints de SOD, sauf si l'intention est de traiter définitivement (c切开).

　　4cholangiographie

　　L'angiographie biliaire est très importante pour exclure les calculs, les tumeurs ou d'autres maladies d'obstruction biliaire qui présentent des symptômes similaires à ceux du SOD. Une fois que ces maladies sont exclues par des films de cholangiographie de haute qualité, l'expansion et (ou) l'élimination lente des canaux biliaires suggèrent souvent une obstruction au niveau du sphincter. Plusieurs méthodes peuvent être utilisées pour obtenir des films de cholangiographie, la cholangiographie veineuse a été remplacée par des méthodes plus précises. La cholangiographie par CT spiralée ou l'IRM semble prometteuse. Elle peut être obtenue par des méthodes percutanées, par des méthodes chirurgicales ou par des ERCP plus traditionnelles. Bien que des controverses existent, une fois corrigée et agrandie, la diamètre des canaux biliaires extra-hepato-gallbladder est supérieur à12mm (après cholangiectomie), il doit être considéré comme élargi, les médicaments qui affectent l'évacuation de la bile et la relaxation ou la contraction du sphincter SO peuvent affecter l'élimination du contraste. Pour obtenir un temps d'élimination précis, il est impératif d'éviter l'utilisation de ces médicaments, car la vésicule biliaire présente une angle depuis l'avant vers l'arrière, donc pour exclure l'effet de la gravité sur le fluide d'évacuation à travers le sphincter, le patient doit être allongé sur le dos. Bien que le temps d'élimination normal du contraste en position couchée ne soit pas bien défini, après une cholangiectomie,45min, le canal biliaire ne peut pas éliminer tous les contrastants, cela est généralement considéré comme anormal.

　　L'examen endoscopique de la papille et de la zone autour de la papille peut fournir des informations importantes pour le diagnostic et le traitement des patients atteints de SOD. Parfois, un cancer de la papille peut être mal diagnostiqué comme SOD. Pour les suspects, une biopsie de la papille doit être réalisée.

　　Les caractéristiques radiologiques des canaux pancréatiques sont également importantes pour évaluer les patients suspectés de SOD. L'expansion des canaux pancréatiques (dans la tête pancréatique>6mm et dans le corps pancréatique>5mm) et une prolongation du temps d'élimination du contraste (position couchée ≥9min) peut fournir des preuves indirectes de l'existence de SOD.

　　5mesure de la pression SO

　　SOM est la seule méthode capable de mesurer directement l'activité motrice du SO, bien que SOM puisse être pratiquée par voie chirurgicale ou percutanée, elle est généralement réalisée lors de l'ERCP. La plupart des autorités considèrent que SOM est l'or gold pour évaluer le SOD. La mesure de la pression fluide du sphincter d'Oddi pour détecter les troubles de la motilité est similaire à son application dans d'autres parties du tube digestif. Contrairement aux autres régions intestinales, SOM nécessite une technicité plus élevée et est plus dangereuse, la question reste si une observation aussi courte peut être suffisante (2～10min的每次牵拉）能反映括约肌“24h de pathophysiology, bien que des problèmes de toutes sortes puissent exister, la SOM est toujours utilisée de manière plus large en clinique.

　　SOM est généralement effectuée pendant l'ERCP, avant8～12h et pendant toute la période de mesure de la pression, il est recommandé d'éviter l'utilisation de tous les médicaments relaxants (anticholinergiques, nitrates, bloquants des canaux calciques et insuline) ou irritants (anesthésiques ou médicaments cholinergiques) des sphinctres, les données actuelles suggèrent que les benzodiazépines n'affectent pas la pression des sphinctres, donc elles peuvent être utilisées pour la sédation pendant la SOM, les données récentes suggèrent que la dose de pethidine inférieure à1m/kg n'affecte pas la pression de base des sphinctres (bien que cela ait effectivement une influence sur la phase des ondes), car la pression de base des sphinctres est généralement utilisée pour diagnostiquer la SOD et déterminer le traitement, donc il est généralement recommandé de mesurer la pression, la pethidine peut être utilisée pour aider à la analgésie, si l'insuline doit être appliquée pour compléter l'insertion du cathéter, au moins il est nécessaire d'attendre8～10min pour restaurer le sphinctre à son état de base.

　　Il est possible d'utiliser plusieurs types de cathéters trichambres pour la mesure de la pression, les cathéters à têtes longues aident à fixer le cathéter dans le canal biliaire, mais ils gênent souvent la mesure de la pression pancréatique, la SOM nécessite une insertion sélective du canal biliaire et (ou) pancréatique, le cathéter peut être identifié en douceur en aspirant, la présence de liquide jaune dans le champ de vision endoscopique indique l'entrée dans le canal biliaire; le liquide clair indique l'entrée dans le canal pancréatique, il est préférable d'avoir une angiographie du canal biliaire et du canal pancréatique avant la SOM, car les découvertes positives (comme les calculs de la vésicule biliaire) peuvent éviter la SOM, Blaut et al. ont récemment montré que l'injection de contraste dans le canal biliaire avant la SOM n'a pas modifié significativement la pression des sphinctres.

　　Pour garantir une mesure de pression correcte, il est nécessaire de s'assurer que le cathéter ne soit pas bouché par les parois, une fois le cathéter inséré dans le lumen, il est retiré par la méthode de traction pointuelle, chaque fois qu'il est retiré1～2mm, chaque mesure de pression30～60s, jusqu'à ce que le cathéter soit complètement retiré de SO, il est idéal de mesurer la pression des canaux pancréatiques et des canaux biliaires, car il se peut qu'une sphinctre (comme le sphinctre pancréatique) ne fonctionne pas correctement tandis que l'autre sphinctre est normal, Raddawi et al. ont rapporté que chez les patients atteints de pancréatite, une anomalie de la pression de base des sphinctres est plus susceptible d'être limitée au sphinctre pancréatique du patient; chez les patients atteints de douleurs biliaires, cela est limité au sphinctre biliaire, et l'examen fonctionnel du foie est anormal, généralement la pression de base normale du SO ≤35mmHg，l'amplitude de contraction ≤220mmHg，l'intervalle de contraction ≤8s，la fréquence de contraction ≤10fois/min，la contraction rétrograde ≤50％，les patients avec une SOD ayant une mesure de pression anormale, se manifestant par une augmentation de la pression de base, une amplitude de contraction ou une fréquence de contraction supérieure à la normale, une contraction rétrograde supérieure à50％，la pression de base augmentée est le plus stable et le plus fiable des indicateurs, souvent utilisé pour déterminer les plans de traitement, et également un bon indicateur de la prévision des résultats de l'incision SO.

　　Les principales complications de la SOM sont la pancréatite, en particulier chez les patients atteints de pancréatite chronique, Rolny et al. ont rapporté que le taux d'incidence de la pancréatite après la mesure de la pression des canaux pancréatiques est de11％；Les patients atteints de pancréatite chronique subissent une SOM,26％ ont développé une pancréatite, les méthodes suivantes peuvent réduire le taux de pancréatite après la mesure de la pression:

　　（1）L'utilisation de cathéters d'aspiration, permet de drainer constamment les liquides qui s'infusent dans le lumen.

　　（2）Drainer le pancréas après la mesure de la pression.

　　（3）Réduire le taux d'irrigation lumen à 0.05～0.1ml/min.

　　（4）Limiter le temps de mesure de la pression pancréatique à2min (ou éviter la mesure de la pression pancréatique).

　　（5）En utilisant le système de transducteur micro-électrique, dans une étude prospective randomisée, Sherman et al. ont constaté que la réduction du taux de pancréatite déclenchée par la mesure de la pression pancréatique par aspiration de cathéter était réduite de31％ est réduit à4％.

　　Seuls les patients atteints d' pancréatite idiopathique ou de douleurs biliaires et pancréatiques sévères inexplicables devraient être recommandés pour la SOM, suivant Hogan-Le système de classification SOD de Geenen, les indications de SOM évoluent également.

　　6、Comme test diagnostique des stents

　　Bien que l'objectif du test de placement des stents pancréatiques ou biliaires soit de soulager la douleur et de prédire l'efficacité du traitement (c'est-à-dire la cholycystectomie), cette méthode n'a été que peu utilisée, en particulier chez les patients avec une pancréatite normale, si le stent pancréatique est conservé pendant plus de quelques jours, une lésion pancréatique et rénal grave peut survenir, Goff a signalé l'utilisation du test de stent biliaire21Exemple de patients de type II et III de SOD avec une pression biliaire normale, si les symptômes sont atténués,7F支架au moins est conservé2mois; si elle est jugée inefficace, le支架 est immédiatement retiré, la diminution de la douleur après le placement du支架 prédit que la douleur après la cholycystectomie biliaire peut être réduite à long terme, malheureusement,38％ des patients ont développé une pancréatite après le placement de支架（14％ sont graves), en raison du taux élevé de complications, le test de stent biliaire est fortement recommandé, Rolny et al. ont également signalé23Exemple de patient après cholangiectomie biliaire (7Exemple de type II et16Exemple de type III) du placement de stents biliaires, en tant que prédiction de l'effet de la cholycystectomie endoscopique, est similaire à l'étude de Goff, peu importe la pression de l'SO, au moins12Pendant la période de placement du stent, la disparition de la douleur prédit l'efficacité de la cholycystectomie endoscopique, mais aucune complication liée au placement du stent n'a été observée.

　　1、La nutrition post-opératoire devrait être légère et facile à digérer, principalement composée de protéines, de glucides et de graisses à faible teneur.

　　2、Développer une alimentation régulière, avec des quantités alimentaires modérées à chaque repas, en fonction du confort après l'alimentation, suivant le principe de repas fréquent et légers.

　　一、治疗：

　　L'objectif du traitement des patients atteints de SOD est de réduire la résistance du flux biliaire et (ou) pancréatique causé par l'SO. Les méthodes de traitement de l'SOD sont en cours d'amélioration. Historiquement, on a souvent mis l'accent sur les traitements efficaces, c'est-à-dire, la plastie des sphinctères par chirurgie ou la cholycystectomie endoscopique. Cette méthode est applicable aux patients gravement obstrués (comme Hogan-Le standard Geenen de type I). Chez les patients avec un degré d'obstruction léger, les médecins doivent évaluer pleinement les risques et les avantages des traitements invasifs avant de recommander leur utilisation. La plupart des études suggèrent que le taux de complications associées à la cholycystectomie endoscopique chez les patients atteints de SOD est au moins deux fois plus élevé que celui observé chez les patients atteints de calculs biliaires subissant une cholycystectomie endoscopique.

　　1Le traitement médicamenteux :Il n'y a pas beaucoup d'études sur le traitement médicamenteux des SOD confirmés ou suspectés. Comme la SO est une structure musculaire lisse, on peut raisonnablement supposer que les médicaments relaxants des muscles lisses sont efficaces dans le traitement de la SOD. Chez les volontaires asymptomatiques et les patients atteints de SOD symptomatiques, la nitroglycérine sous la langue et les nitrates ont montré qu'ils peuvent réduire la pression de base de la SO. Khuroo et al. ont évalué la valeur clinique de la nitroglycérine par un essai croisé contrôlé par placebo, les patients atteints de SOD avec des preuves de pression artérielle mesurée,75％（21/28Avec un suivi court, il y a une réduction dans les évaluations de la douleur, les visites d'urgence et la prise de médicaments analgésiques oraux.

　　Dans une étude similaire, Sand et al. ont découvert75％（9/12Les patients de type II SOD (suspects, non effectués SOM) réagissent bien à la nifédipine. Ces dernières années, il a été découvert que la somatostatine peut réduire la pression de la SO, inhiber la contraction de la SO et être utilisée dans le traitement de la SOD. Bien que le traitement médicamenteux puisse être la méthode de traitement préférée des patients atteints de SOD, il comporte également certains inconvénients : d'abord,1/3Les patients peuvent présenter des effets secondaires du traitement médicamenteux. Deuxièmement, les relaxants musculaires lisses sont peu susceptibles d'agir sur la forme structurale de la SOD (c'est-à-dire le rétrécissement de la SO), et les patients atteints de dyskinésie primaire de la SO (c'est-à-dire la dyskinésie de la SO) réagissent de manière inadéquate aux médicaments. Enfin, il n'y a pas de rapports de suivi à long terme sur les résultats du traitement médicamenteux. Cependant, en raison de la 'sécurité relative' du traitement médicamenteux et de la nature bénigne de la SOD (bien que douloureuse), il est recommandé de commencer par le traitement médicamenteux avant de envisager une chirurgie de dilatation du sphincter invasive pour tous les patients de type III et les patients de type II avec des symptômes légers.

　　Guelrud et al. ont prouvé que chez les patients atteints de SOD, la méthode de stimulation nerveuse transcutanée par électrothérapie (TENS) réduit en moyenne la pression de base du sphincter38Pourcentage (mais généralement ne peut pas être réduite à la normale), ce qui est lié à l'augmentation du niveau de VIP sérique. Points d'acupuncture de la vésicule biliaire34Les techniques d'électroacupuncture (EA) (points d'acupuncture spécifiques à l'appareil hépatobiliaire) montrent que la relaxation de la SO est liée à l'augmentation des niveaux de CCK et de plasma, mais son effet thérapeutique dans le traitement de la SOD n'a pas été étudié.

　　2Le traitement chirurgical

　　La chirurgie est la méthode de traitement traditionnelle de la SOD. La méthode chirurgicale la plus courante est la plastie biliaire transduodénale et la plastie de la membrane ampullaire. Suivi1～10年，67Pourcentage des patients répondent à ce traitement, les patients dont la pression de base du sphincter SOM augmente pendant l'opération ont plus de chances de bénéficier de la chirurgie de dilatation des sphincters que les patients dont la pression de base est normale. Certains rapports indiquent que les patients souffrant de douleurs biliaires ont un meilleur effet que les patients atteints de pancréatite idiopathique; d'autres pensent qu'il n'y a pas de différence. Cependant, la plupart des études montrent que pour les patients atteints de pancréatite chronique diagnostiquée, l'opération de dilatation du sphincter est rarement utilisée pour l'amélioration des symptômes.

　　La traitement chirurgical endoscopique SOD est en grande partie remplacé par le traitement endoscopique. La tolérance des patients, le coût des soins, les complications, la mortalité et l'esthétique des résultats sont des facteurs prioritaires pour le traitement endoscopique. Actuellement, le traitement chirurgical est uniquement utilisé pour les patients atteints de rétrécissement post-opératoire après la dilatation endoscopique des sphincters, et lorsque l'évaluation endoscopique et (ou) le traitement sont inefficaces ou techniquement inatteignables. Cependant, dans de nombreux centres, le traitement chirurgical reste le traitement standard pour la haute pression du sphincter pancréatique.

　　3、内镜治疗

　　（1）经内镜括约肌切开术：目前经内镜括约肌切开术是SOD病人的标准治疗。大多数关于经内镜括约肌切开术的资料是有关单独胆道括约肌切开的。已有报道55％～95％的病人治疗后临床症状改善。这些结果差异的原因是SOD诊断标准不同、梗阻程度（Ⅰ型胆源性病人的结果似乎比Ⅱ型和Ⅲ型的好）、数据收集的方法（回顾性的或前瞻性的）和用于测定益处的技术手段不同的反映。Rolny等人通过SOM研究了17例胆囊切除术后Ⅰ型的胆源性病人。在这个研究中，65％SOM异常（尽管未明确地陈述，但似乎只研究了胆道括约肌）。然而，平均随访2。3年，所有病人均从胆道括约肌切开术中获益，结果提示胆道Ⅰ型的病人都能从胆道括约肌切开术中获益，在这组病人中，SOM不仅不必要，而且可能具有误导作用。然而，另一个中心的这项研究，结果则是无效的。

　　尽管大部分报道SOD内镜治疗效果的研究是回顾性的，但有3个著名的随机试验已被报道。Geenen等的研究将47例胆囊切除术后的Ⅱ型胆源性病人随机分为胆道括约肌切开术组或括约肌切开术假手术组。所有的病人均接受SOM，但不将SOM作为随机的标准。随访4年，95％的括约肌基础压升高的病人从括约肌切开术中获益。相反，在括约肌压高的假手术组，或者括约肌压正常行括约肌切开术或假手术治疗的病人，只有30％～40％的从中获益。这项研究有两个重要发现，一是SOM预知了经内镜括约肌切开术的治疗结果；二是经内镜括约肌切开术对Ⅱ型胆源性SOD病人的远期效果好。

　　Sherman等人报道了他们的一项随机研究的初步结果，对于有测压证实的Ⅱ型和Ⅲ型胆源性SOD病人，比较了内镜括约肌切开术、外科手术括约肌切开（是否伴有胆囊切除术）和括约肌切开术假手术组三组病人的情况。在3年随访时期，69％的行内镜或手术外科括约肌切开术的病人得到改善，而在假括约肌切开术只有24％有效（P=0.009）。趋势是括约肌切开术的效果对Ⅱ型病人比Ⅲ型病人好（13/16，81％对11/19，58％；P=0.14）。对于这样的病人，胰管括约肌切开术加上内镜胆道括约肌切开术的效果可能更好。

　　dans le3d'une étude prospective, les patients atteints de douleurs biliaires après cholecystectomie (principalement de type II) ont été randomisés dans le groupe de section endoscopique du sphinctère biliaire ou le groupe de chirurgie simulée. Après la section endoscopique du sphinctère biliaire2ans, les patients avec une augmentation de la pression de base85％（11/13）Amélioration, tandis que les patients du groupe de chirurgie simulée38％（13/5）Amélioration (P=0.041）。Les patients avec une fonction SOM normale ont été également randomisés dans le groupe de section du sphinctère ou le groupe de chirurgie simulée, les résultats des deux groupes sont similaires (groupe de section du sphinctère)8/13Amélioration, groupe de chirurgie simulée8/19Amélioration, P=0.47）。

　　Ces résultats suggèrent clairement que le taux de réponse à la section du sphinctère est certainement lié à l'expression clinique des patients et compense les hautes complications rapportées dans les traitements endoscopiques de la SOD. Mais la plupart des études suggèrent que l'incidence des complications chez les patients SOD sous section endoscopique du sphinctère est plus élevée que chez les patients atteints de calculs biliaires2～5fois. La pancréatite est la complication la plus courante, avec une incidence pouvant atteindre20％. Pour réduire ces complications, les techniques endoscopiques sont en développement (par exemple, la pose de stent pancréatique réduit l'incidence de la pancréatite).

　　（2）Expansion du ballon et pose de stent: L'expansion du ballon dans les sténoses gastro-intestinales est devenue courante. Pour réduire l'intrusion et protéger au maximum la fonction du sphinctère, cette technique de traitement améliorée de la SOD a été décrite. Malheureusement, en raison de la haute incidence de complications inacceptables, principalement la pancréatite, cette technique est rarement utilisée dans le traitement de la SOD. De même, bien que les stents biliaires de la SOD puissent offrir une amélioration symptomatique à court terme et prédire les résultats de la section du sphinctère, selon les données actuelles, elle a une haute incidence de complications inacceptables et n'est pas recommandée.

　　（3）Injection de toxine botulique: La toxine botulique, un puissant inhibiteur de la libération de l'acétylcholine aux extrémités nerveuses, a été utilisée avec succès dans les troubles de la motilité des muscles lisses gastro-intestinaux tels que la dyspnésie. Dans les essais cliniques initiaux, l'injection de toxine botulique dans le SO a entraîné une diminution de la pression du sphinctère de base50％ et l'évacuation biliaire s'améliore, dans certains patients, la diminution de la pression peut être accompagnée d'une amélioration des symptômes. Bien que des recherches supplémentaires soient nécessaires, la toxine botulique peut être utilisée pour un traitement expérimental de la SOD. Une telle étude a récemment été publiée,22Exemple: injection de toxine botulique dans le sphinctère pylorique de type III SOD après cholecystectomie avec preuves de mesure de la pression. Après l'injection de toxine botulique,55％ des patients voient leurs symptômes s'améliorer.

　　（4）Aucune amélioration des symptômes après la section de la sphinctère biliaire: Les raisons pour lesquelles les symptômes ne s'améliorent pas après la section de la sphinctère biliaire incluent: anomalies fonctionnelles persistantes ou réapparition de la fonction du sphinctère biliaire; anomalies fonctionnelles du sphinctère pancréatique (papille principale); pancréatite chronique; autres maladies obstructives pancréatobiliaires (calculs, rétrécissements, tumeurs, séparation pancréatique); autres maladies non pancréatobiliaires, en particulier les troubles de la motilité intestinale ou le syndrome de l'intestin irritable.

　　Tout d'abord, la section de la sphinctère biliaire peut ne pas être suffisante et une rétrécissement peut se produire. Bien que le sphinctère biliaire ne soit généralement pas complètement ouvert, Manoukian et al. ont suggéré que la rétrécissement biliaire clinique est rarement observée. Si dans de tels patients il n'y a pas de 'espace de section', on peut utiliser8～10L'expansion du ballon en mousse, mais les résultats à long terme doivent être observés.

　　Deuxièmement, l'importance de la myotomie pancréatique est de plus en plus reconnue, et Eversman et al. ont découvert90% des patients avec douleurs persistantes ou une pancréatite après une myotomie biliaire ont une pression pancréatique basale anormale résiduelle. Soffer et Johlin ont rapporté que26des patients,22des cas (principalement de type II), avec une augmentation de la pression du muscle sphinctérique pancréatique,2/3des patients ont amélioré leurs symptômes après une myotomie pancréatique endoscopique. Elton et al. ont traité43Des patients de types I et II de SOD ont subi une myotomie pancréatique. Pendant la période de suivi,72% sans symptômes,19% amélioration partielle ou temporaire.

　　Troisièmement, en raison de la pancréatite chronique du patient, la myotomie biliaire est inefficace. Ces personnes peuvent ou non avoir des anomalies de l'angiographie pancréatique. La suction de sérum pancréatique dans le canal pancréatique après la stimulation de l'insuline peut aider au diagnostic. Chez certains patients atteints de pancréatite chronique, l'échographie endoscopique peut montrer des changements du tissu pancréatique et des canaux pancréatiques.

　　Quatrièmement, certains patients peuvent avoir des douleurs causées par des changements de la motilité gastrique, intestinale ou colique (colite irritable ou obstruction intestinale pseudo-organique). L'évidence que les troubles de la motilité gastro-entérale sont confondus avec la douleur pancréatobiliaire (c'est-à-dire des douleurs épigastriques intermittentes) augmente. Plusieurs études préliminaires montrent que ces patients ont des troubles de la motilité du duodénum, ce qui nécessite plus de recherches pour déterminer la fréquence, la signification et (ou) la coexistence de ces troubles de la motilité avec SOD. Une étude récente suggère que les patients de type III peuvent développer une hypersensibilité viscérale spécifique au duodénum et des douleurs récurrentes par l'expansion du duodénum. Comparés au groupe témoin, ces patients sont également très déprimés, ont des comportements obsessionnels et des troubles anxieux.

　　Deuxièmement, les prévisions :

　　Les techniques d'assistance diagnostique et thérapeutique pour SOD sont en cours d'amélioration. Une endoscopie SOM réussie nécessite une technique ERCP compétente et complète et une attention minutieuse aux détails principaux de SOM. Si un patient suspecté d'avoir un SOD de type III ou de type II avec une douleur légère à modérée, une tentative de traitement médicamenteux est généralement effectuée d'abord. Si le traitement médicamenteux échoue, il est recommandé de procéder à une ERCP et une évaluation de la pression. La myotomie biliaire est souvent utilisée chez les patients de type I symptomatiques et les patients de types II et III avec une pression anormale. Les patients sans réponse au traitement initial nécessitent une évaluation complète des muscles sphinctériens pancréatiques et du tissu pancréatique. Les examens ou traitements invasifs ont une incidence élevée de complications, et il est nécessaire de comparer pleinement les risques et les avantages qu'ils apportent à chaque patient.