奥迪括约肌功能异常

　　Ein: Ursachen

　　1, die Inzidenz von SOD nach Gallenblasenentfernung beträgt 0.88. In den USA gibt es jährlich etwa70.000 Menschen eine Gallenblasenentfernung vorgenommen, darunter6100 Fälle von SOD. Es gibt viele Fälle von Gallenblasenentfernung bei Cholelithiasis in China, und es wird geschätzt, dass die Anzahl der Fälle von SOD ebenfalls nicht gering sein wird, aber es fehlt an systematischen statistischen Daten.

　　2, sekundär durch andere Erkrankungen wie systemische Sklerodermie, Diabetes oder chronische pseudobakterielle Ileus.

　　3, idiopathische Ursachen sind nicht bekannt.

　　4, Medikamente, die die Muskelspannung der Schließmuskulatur erhöhen können, sind cholinerge Rezeptoragonisten, α-Stimulanzien, H1Stimulanzien, Opiate.

　　Zwei: Pathogenese

　　SOD umfasst zwei Kategorien: SO-Motorstörungen oder SO-Spasmus. SO-Motorstörungen sind primäre SO-Motoranomalien, die eine Reduktion der Muskelspannung der Schließmuskulatur verursachen können, aber häufiger eine erhöhte Muskelspannung. Im Gegensatz dazu bedeutet SO-Spasmus eine strukturelle Veränderung der Schließmuskulatur, möglicherweise aufgrund eines Entzündungsprozesses, und kann sekundäre Fibrose hervorrufen. Da es klinisch oft schwierig ist, zwischen Patienten mit SO-Motorstörungen und SO-Spasmus zu unterscheiden, wird der Begriff SOD oft verwendet, um beide Kategorien zu umfassen. Um die etiologische Behandlung zu erleichtern und zu entscheiden, ob eine SO-Flüssigkeitsdruckmessung (SOmanometrie, SOM) erforderlich ist, werden Patienten mit Verdacht auf SOD in der Regel auf die Hogan-Methode zurückgegriffen.-Der Geenen-Klassifikationssysteme für klinische SOD-Kategorien führt es in Typen ein.

　　Andere in der medizinischen Literatur beschriebene Begriffe für SOD, wie Papillenspalte, Ampullenspalte, Gallenwegbewegungsstörung und Gallenblasenentfernungssyndrom, sind ungenau und不如SOD spezifisch.

　　Umgeben von der Ampulla und dem Ende des Gallen-Pankreas-Ductus, werden sie als SO bezeichnet. Durch4Ein Teil der Zusammensetzung: Der Sphinkter am Ende des Gallenleiters, der Sphinkter am Ende des Haupt-Pankreaskanals, der Sphinkter am Ampulla der Papille, der longitudinalen Muskelbündel im Intervall zwischen dem Pankreas und dem Gallen-Ductus. Die Bereiche mit hohem SO-Druck sind4～10mm lang, seine Funktion ist es, die Abführung von Galle und Pankreasflüssigkeit zu regulieren, die Refluxion von Duodenalsaft zu verhindern und eine keimfreie Umgebung im Pankreasgalle-Ductus zu erhalten. SO hat eine variable Grundspannung und phasische Kontraktion. Die前者似乎占主导地位，使胆汁和胰液排入十二指肠以助消化。Obwohl die phasische Kontraktion von SO helfen kann, die Abführung von Galle und Pankreasflüssigkeit zu regulieren, scheint ihre Hauptfunktion darin zu bestehen, den Reflux von Duodenalsaft in den Pankreasgalle-Ductus zu verhindern. SO wird von verschiedenen neurovaskulären und humoralen Signalen reguliert. Die phasische Kontraktion der Sphinkter ist eng mit dem transexzenteren Bewegungskomplex (MMC) des Duodenum verbunden. Es gibt Berichte, dass die Funktion der Sphinkter nach Lebertransplantation geschützt ist, daher scheint die Nervensubstanz der Gallenwege für SO nicht wichtig zu sein. Obwohl einige der nichtadrenergen, nichtcholinergen Neuronen und Stickstoffmonoxid die SO entspannen können, scheint die Rolle von Cholecystokinin (CCK) und Pankreassekretin in der Entspannung der Sphinkter am wichtigsten zu sein. Die Rolle der Cholecystektomie bei der Änderung dieser neurovaskulären Wege muss weiter bestätigt werden. Luman et al. berichten, dass die Cholecystektomie mindestens kurzfristig die normale Hemmung von CCK in therapeutischen Dosen durch SO unterdrückt, aber der Mechanismus der Wirkung ist noch nicht klar.

　　Die SO-Segmentformung der Patienten mit SOD zeigt, dass etwa6Bei 0% der Patienten gibt es im Bereich der Papille Anzeichen für Entzündung, Muskelhypertrophie, Fibrose oder Implantation der Endometrium. In den verbleibenden histologisch normalen4Bei 0% der Patienten gibt es Anzeichen für eine SO-Bewegungsstörung. Gelegentlich kann eine Infektion mit dem großen Zellvirus, der Gattung Cryptosporidium (z.B. AIDS-Patienten) oder der Gattung der Trichinellen auch SOD verursachen.

　　Wie verursacht SOD Schmerzen? Theoretisch gesehen kann eine Abnormalität von SO durch Blockade der Abführung von Galle und Pankreasflüssigkeit einen hohen Druck im Pankreasgalle-Ductus verursachen; durch die Kontraktion der Krämpfe kann eine lokale Ischämie verursacht werden; eine 'Allergie' der Papille, all dies kann Schmerzen verursachen. Obwohl es derzeit keine Beweise gibt, könnten diese Mechanismen单独或共同解释疼痛的发生。

　　Im Allgemeinen treten Schmerzen nicht in Verbindung mit Gelbsucht, Kälteschauer oder Fieber auf. Selbst wenn Gelbsucht auftritt, ist sie oft leicht und die Schmerzen lassen nach1～2Tagen kann die Gelbsucht vollständig abklingen, selbst wenn Fieber vorhanden ist, das bei den meisten nicht länger als38℃。Zweitens sind häufig Übelkeit, Erbrechen, Blähungen und Durchfall. Chronische Pankreatitis, daher unwirksam für die Cholangioplastie. Diese Personen können oder haben Gallenkanalangiographie-Anomalien. Die Entnahme von Pankreassekret aus dem Pankreaskanal nach Stimulation mit Pankreassekretin kann zur Diagnose beitragen. Bei einigen Patienten mit chronischer Pankreatitis kann Endosonographie Veränderungen der Pankreassubstanz und des Pankreaskanals zeigen.

　　Bauchschmerzen sind die häufigsten Symptome, Bauchschmerzen liegen normalerweise im oberen oder rechten Oberbauch, können stärker sein und anhalten30min bis mehrere Stunden, bei einigen Patienten können Bauchschmerzen anhaltend und intermittierend schlimmer werden, können in den Rücken oder Schultern strahlen, begleitet von Übelkeit, Erbrechen, die Einnahme von Nahrung oder Analgetika kann die Schmerzen verschlimmern, Bauchschmerzen können Jahre nach einer Gallenblasenoperation aufgrund von Gallenbewegungsstörungen oder Gallensteinen beginnen, die Natur der Bauchschmerzen ähnelt der Schmerzen, die die Gallenblasenoperation ursprünglich verursacht haben, Patienten können möglicherweise eine anhaltende Schmerzen, Gelbsucht, Fieber oder Schlammfieber haben, die Diagnosekriterien für Rome II SOD sind wiederkehrende starke Schmerzen im oberen Bauch und rechten Oberbauch, und die folgenden Symptome: Symptome dauern30min oder länger nach schmerzfreien Intervallen; in den frühen12Monaten1mal oder mehrere ähnliche Symptome auftreten; Bauchschmerzen sind anhaltend und beeinflussen oft den täglichen Aktivitäten oder erfordern einen Arztbesuch; es gibt keine strukturellen Anomalien, die diese Symptome erklären können, und die körperliche Untersuchung zeigt keine Auffälligkeiten, die häufigsten Anzeichen sind leichte, nicht spezifische Bauchschmerzen, experimentelle medikamentöse Therapie für Magengeschwüre oder肠易激综合征 kann die Bauchschmerzen von SOD nicht lindern, typische Bauchschmerzen können auftreten, bei denen die Laboruntersuchungen nicht auffällig sind, nicht mehr als bei Patienten50％, einschließlich kurzfristiger Erhöhung der Leberfunktion, nach der ersten Bewertung, werden Patienten in der Regel nach Hogan-Die Classificationssysteme von GeenenSOD werden verwendet, um zu klassifizieren, SOD-Patienten können typische pancreatische Bauchschmerzen [strahlen in den oberen Rücken und (oder) linken Oberbauch] und wiederkehrende Pankreatitis aufweisen.

　　Die Prävention der Funktionsstörung des Oddi-Sphinkters richtet sich an Patienten mit klaren Ursachen (z.B. nach Gallenblasenentfernung, bestimmten Medikamenten, die die Spannung des Sphinkters erhöhen) und umfasst Präventivmaßnahmen.

　　Zunächst wird in der Regel eine medikamentöse Therapie versucht. Fails die medikamentöse Therapie, wird eine ERCP und Druckmessung empfohlen. Die Sphinkterotomie wird häufig bei Patienten mit Symptomen vom Typ I und bei Patienten mit abnormalen Drücken vom Typ II und III eingesetzt. Unwirksame Therapie bei der ersten Behandlung erfordert eine gründliche Bewertung des Gallenkanalsphinkters und der Pankreassubstanz.侵入的检查或治疗有相当高的并发症发生率，应全面比较它们给每个病人带来的危险和益处。

　　Einige Patienten haben wiederkehrende oder anhaltende Erhöhung der Serumbilirubin, Gallesäuren, ALP, Aminotransferasen und Amylase, besonders häufig ist die Erhöhung der ALP, und die Gallenenzyme erhöhen sich oft mit dem Anfall von Bauchschmerzen und kehren nach der Linderung der Bauchschmerzen in den Normalzustand zurück.

　　1、Morphin-Neostigmin-Induktionsprüfung (Nardi-Test)

　　Morphin hat die Wirkung, die SO zu kontrahieren, Morphin wird subkutan injiziert10mg nach der Injektion von Neostigmin subkutan1mg als Stimulator der cholinergen Sekretion, Morphin-Die Neostigmin-Induktionsprüfung ist ein weit verbreitetes, traditionelles Diagnoseverfahren für SOD, wenn Patienten typische Bauchschmerzen haben, die mit erhöhten AST, ALT, AKP, Amylase oder Lipase verbunden sind4mal über dem Durchmesser, das als positiver Test gilt, dieser Test kann die Spezifität von SOD vorhersehen, die Sensitivität ist niedrig und zeigt eine sehr schlechte Korrelation mit der Vorhersage der Ergebnisse nach Schließmuskel-OP, daher ist die Anwendung begrenzt und wird oft durch empfindlichere Tests ersetzt.

　　2、Nach der Sekretionsstimulation Ultraschalluntersuchung der Durchmesser der extrahepatischen Gallenwege und des Hauptpankreasgangs

　　Nach einer hohen Fettmahlzeit oder der Anwendung von CCK ziehen sich die Gallenblase zusammen, die Gallenentleerung der Leberzellen nimmt zu, und die SO entspannt sich, was zur Einführung von Galle in den Zwölffingerdarm führt. Ebenso wie nach einer hohen Fettmahlzeit oder der Anwendung von Pankreas-Stimulanzien wird die Sekretion von胰液 stimuliert, SO entspannt sich, wenn die SO-Funktion abnormal ist, kann dies zu einer Obstruktion führen, unter dem Druck des Sekretionsmittels kann der Gallenweg oder der Hauptpankreasgang erweitert werden, kann mit Ultraschall überwacht werden, andere Ursachen (Steine, Tumoren, Engstellen usw.) verursachte Obstruktion der Schließmuskulatur und des distalen Gallen-Pankreas-Ganges, kann ebenfalls zu einer Erweiterung des Gallenweges oder des Hauptpankreasgangs führen, sollte ausgeschlossen werden, und sollte darauf geachtet werden, ob es zu einem Abdominalschmerz-Reiz gekommen ist, bislang sind die Studien in diesem Bereich begrenzt, diese nicht-invasiven Tests und die Ergebnisse nach SOM oder Schließmuskel-OP zeigen nur eine leichte Korrelation, da der Darmgas die Ultraschalluntersuchung durch die Haut in der Regel nicht klar erkennen kann, obwohl die Endoskopische Ultraschalluntersuchung den Vorteil hat, die Bauchspeicheldrüse klar zu erkennen, aber Catalano und andere haben berichtet, dass die Sensitivität der Endoskopischen Ultraschalluntersuchung nach Pankreas-Stimulanzien-Induktion bei der Diagnose von SOD nur57％。

　　3、quantitative Lebergalle-Scintigraphie (HBS)

　　Die Lebergalle-Scintigraphie schätzt die Gallenentleerung in den Gallenweg, bei Erkrankungen der Schließmuskulatur, Tumoren oder Steinen (und Leberparenchyserkrankungen) kann die Gallenentleerung behindert werden, was zu einer anomalen Abgabe von Radioisotopen führt, und die klaren Standards für positive (d.h. abnormale) Ergebnisse sind umstritten, aber am weitesten verbreitet ist die Zeit der Ankunft im Zwölffingerdarm größer als20min und die Zeit von der Leberpforte zum Zwölffingerdarm größer als10min, ein Mangel, der in den meisten Studien zu beobachten ist, liegt in der fehlenden Korrelation mit den Ergebnissen nach SOM oder Schließmuskel-OP, jedoch deutet eine Studie darauf hin, dass die Lebergalle-Scintigraphie mit der SO-Basisdruck stark korreliert, insgesamt scheint es so zu sein, dass Patienten mit Gallenwegsaugung und明显梗阻可能有阳性的闪烁结果，Esber等发现即使在CCK激发之后做肝胆闪烁扫描，梗阻不严重的病人（Hogan-Geenen-Klassifikation II und III), die Ergebnisse der Scintigraphie sind oft auch normal.

　　Kürzlich wurde über die Einführung von Morphin-Induktion in die Lebergalle-Scintigraphie berichtet, bei klinischer Diagnose von Typ II und III43Patienten mit SOD haben eine Lebergalle-Scintigraphie mit und ohne Morphin durchlaufen, und später eine Gallenwegsmotorikuntersuchung durchgeführt. Die Standard-Scintigraphie kann Patienten mit normalem und abnormalem SOM nicht unterscheiden, jedoch kann die maximale Aktivität nach Morphin-Induktion die Zeit45min和60min时的排泄百分比有显著差异，利用60min时的排泄15%的中断值，通过吗啡激发放大的肝胆闪烁扫描检测升高的SO基础压力的敏感性和特异性分别是83%和81％。

　　缺乏更确凿的证据，现在得出的结论是SOD的非侵入性检查方法具有相对较低的或不明确的敏感性和特异性，因此，不建议用于临床，除非比较确凿的检查方法（如测压）不成功或无法进行检查。

　　由于相关的风险，侵入性的ERCP和测压应仅用于临床症状明显者，大体上，如果发现括约肌功能异常，除非打算进行肯定的治疗（括约肌切开），否则不建议对SOD患者进行以下侵入性评估。

　　4、胆管造影术

　　胆管造影术对于排除与SOD症状相同的结石、肿瘤或其他胆道梗阻性疾病是非常重要的，一旦高质量的胆管造影片排除了这些疾病，扩张和（或）排出缓慢的胆管通常提示括约肌水平的梗阻，可以通过多种方法获得胆管造影片，静脉胆管造影术已被更多更准确的方法所取代，螺旋CT胆管造影术或磁共振胆管造影术似乎是有希望的，可以通过经皮的方法、术中方法或更传统的ERCP获得直接的胆管造影，尽管存在一些争议，但如矫正放大后，肝外胆管直径超过12mm（胆囊切除术后），应考虑为扩张，影响胆汁排出和SO括约肌松弛或收缩的药物，能影响对比剂的排出，为了获得准确的排出时间，必须避免使用此类药物，因为胆总管从前到后有角度，所以为了排除通过括约肌的引流液的重力作用，患者必须仰卧位，尽管仰卧位时对比剂的正常排出时间没有很好的定义，但在胆囊切除术后，45min内胆道不能排空所有的对比剂，则通常被定义为异常。

　　乳晕和乳晕周围的内镜检查可以提供影响SOD患者诊断和治疗的重要信息，偶尔，乳晕癌也可能被误诊为SOD，对于可疑者，应进行乳晕活检。

　　在评估可疑SOD患者方面，胰管X光特征也是重要的，胰管扩张（在胰头>6mm和在胰体>5mm）和对比剂排出时间延长（俯卧位≥9min）可以提供存在SOD的间接证据。

　　5、SO压力测定

　　SOM是唯一能够直接测定SO运动活动的方法，尽管SOM可以在手术中和经皮进行，但最常见的是在ERCP时进行测压，大多数权威人士认为SOM是评估SOD的金标准，检测Oddi括约肌运动紊乱的流体压力测定类似于它在胃肠道其他部位的应用，不同于肠道的其他区域，SOM在技术上要求更高，且更危险，问题仍然是是否这样短时间的观察（2～10min Zeit, kann die Sphinktermuskulatur24h Pathophysiologie, obwohl es immer wieder Probleme gibt, wird die SOM immer breiter klinisch angewendet.

　　SOM wird normalerweise während der ERCP durchgeführt, vor der Druckmessung8～12h und während der gesamten Druckmessungszeit, sollten alle Relaxationsmittel (Anticholinergika, Nitrate, Kalziumkanalblocker und Glucagon) oder Reizstoffe (Narkotika oder Cholinergika) für die Sphinktermuskulatur vermieden werden, die aktuellen Daten deuten darauf hin, dass Benzodiazepine die Sphinktermuskulatur nicht beeinflussen, daher können sie bei der SOM zur Beruhigung verwendet werden, die neuesten Daten deuten darauf hin, dass die Dosis von Pethidin1m/kg beeinflusst die Basiskraft der Sphinktermuskulatur nicht (obwohl sie tatsächlich die Eigenschaft hat, den Phasenverlauf zu beeinflussen), da der Basiskraft der Sphinktermuskulatur in der Regel der einzige Druckstandard ist, der zur Diagnose von SOD und zur Bestimmung der Behandlung verwendet wird, daher wird empfohlen, dass Pethidin zur Schmerzlinderung verwendet werden kann, wenn es erforderlich ist, um die Katheterisierung abzuschließen, wird Glucagon mindestens8～10min Zeit, um die Sphinktermuskulatur in ihren Basist Zustand zurückzubringen.

　　Es können verschiedene Arten von dreikammer Kathetern zur Druckmessung verwendet werden, Katheter mit langem Kopf helfen, den Katheter im Gallenweg zu fixieren, aber sie behindern oft die Druckmessung im Pankreasgang, SOM erfordert eine selektive Katheterisierung des Gallen- und (oder) Pankreasgangs, durch leichte Absaugung kann der eingeführte Katheter erkannt werden, gelbe Flüssigkeit im Endoskopiebild deutet darauf hin, dass in den Gallenweg eingetreten ist; klare Flüssigkeit deutet darauf hin, dass in den Pankreasgang eingetreten ist, es ist am besten, eine Cholangiographie und Pankreatographie vor der SOM durchzuführen, da positive Befunde (wie Gallengangssteine) möglicherweise die SOM verhindern, Blaut et al. haben kürzlich gezeigt, dass die Injektion von Kontrastmittel in die Gallenwege vor der SOM die Sphinktermuskulatur nicht signifikant verändert hat.

　　Um eine genaue Druckmessung sicherzustellen, muss sicher gestellt werden, dass der Druckmesserkatheter nicht durch die Wand blockiert wird, sobald der Katheter in den Hohlraum eingeführt wird, wird durch die Methode der punktgenauen Ziehung, jedenmal,1～2mm, die Druckmessung an jedem Punkt30～60s, bis der Katheter vollständig aus dem SO entfernt wird, idealerweise die Druckmessung der Gallen- und Pankreaswege, da möglicherweise eine Sphinktermuskulatur (wie die Pankreas-Sphinktermuskulatur) funktionsunfähig ist, während die andere Sphinktermuskulatur normal ist, Raddawi et al. berichten, dass eine Anomalie der Sphinktermuskulatur basierend auf dem Basiskusses bei Patienten mit Pankreatitis wahrscheinlich auf den Pankreas-Sphinktermuskulatur beschränkt ist; bei Patienten mit Gallenwegen schmerzhaften Beschwerden ist dies auf die Gallenwege-Sphinktermuskulatur beschränkt, und die Leberfunktion ist abnormal, in der Regel ≤35mmHg, die Kontraktionsamplitude ≤220mmHg, die Kontraktionsintervalle ≤8s, die Kontraktionsfrequenz ≤10mal/min gekennzeichnet sind, die retrograde Kontraktion ≤50%, bei Patienten mit SOD zeigt die Druckmessung Anomalien, die durch den Anstieg des Basiskusses, die übermäßige Kontraktionsamplitude oder -frequenz über den Normalwert und die retrograde Kontraktion über50%, wobei der Anstieg des Basiskusses der am häufigsten und zuverlässigsten Indikator ist, der oft zur Bestimmung des Therapieplans und auch als guter Indikator für die Prognose der SO-Spaltung verwendet wird.

　　Die häufigsten Komplikationen nach der SOM sind die Pankreatitis, insbesondere bei Patienten mit chronischer Pankreatitis, berichten Rolny et al., dass die Inzidenz der Pankreatitis nach der Druckmessung der Gallenwege11％; Nach der SOM bei Patienten mit chronischer Pankreatitis,26％的发生了胰腺炎，下列方法有可能降低测压后胰腺炎的发生率：

　　（1）吸引导管的使用，能不断引流灌入管腔的液体。

　　（2）测压后引流胰管。

　　（3）降低管腔灌注率至0.05～0.1ml/min。

　　（4）限制胰管测压时间小于2min（或避免胰管测压）。

　　（5）使用微量换能器系统，在一项前瞻的随机研究中，Sherman等发现吸引导管减少胰管测压诱发的胰腺炎的频率从31％降到4％。

　　在特发性胰腺炎或有不能解释的剧烈胆胰性疼痛的病人，才推荐行SOM，依照Hogan-GeenenSOD分类系统，SOM的指征也在发展变化。

　　6、作为诊断测试的支架实验

　　虽然放置胰或胆管支架试验的目的是希望减轻疼痛，而且能预测较肯定的治疗（即括约肌切开）是否有效，但此只得到有限的应用，尤其在胰管正常的病人，如果胰管支架被保留超过几天，可能发生严重的胰管和实质损伤，Goff报道了应用胆管支架试验的21例胆道压正常的Ⅱ和Ⅲ型SOD病人，如果症状减轻，7F支架至少被保留2个月；如果被判断无效，就立即去除支架，支架放置后疼痛减轻预测胆道括约肌切开后疼痛可长期减轻，不幸的是，38％的病人放置支架后发生了胰腺炎（14％是严重的），因为高的并发症发生率，胆管支架试验强烈地被阻止，Rolny等也报道了23例胆囊切除术后病人（7例Ⅱ型和16例Ⅲ型）的胆管支架放置，作为预测内镜括约肌切开的效果，类似于Goff的研究，不管SO压力高低，在至少12周支架放置期间，疼痛消失预测括约肌切开有效，但未发生与支架放置有关的并发症。

　　1、术后饮食宜清淡易消化，以高蛋白、高碳水化合物、低脂肪饮食为主。

　　2、培养有规律的饮食习惯，每餐食用量不宜太多，以进食后舒服为度，按少食多餐的原则进食。

　　一、治疗：

　　治疗SOD病人的目的是降低SO引起的胆汁和（或）胰液流出的阻力。SOD的治疗方法正在改进。历史上，大多强调疗效肯定的治疗，也就是，外科手术括约肌成形术或经内镜括约肌切开术。此法适用于严重梗阻的病人（如Hogan-Geenen标准的Ⅰ型）。在梗阻程度较轻的病人，临床医生在推荐应用侵入性的治疗方法之前，必须全面衡量侵入性治疗的危险和Vorteile。大多数研究提示SOD病人经内镜括约肌切开术的并发症发生率至少是胆道结石病人行内镜括约肌切开术的两倍。

　　1Medikamentöse Behandlung:Es gibt nicht viele Studien über die medikamentöse Behandlung von diagnostizierten oder verdächtigen SOD. Da SO ein glatter Muskel ist, kann es vernünftig angenommen werden, dass die Medikamente, die glatte Muskulatur entspannen, bei der Behandlung von SOD wirksam sind. Bei symptomfreien Freiwilligen und Patienten mit SOD wurden sublinguale Verabreichung von Nifedipin und Nitraten gezeigt, um den basalen SO-Druck zu senken. Khuroo et al. haben die klinische Wertigkeit von Nifedipin in einer placebokontrollierten randomisierten Studie bewertet, bei Patienten mit SOD, die messbare Druckwerte haben75％（21/28kurzfristige Follow-up, eine Verringerung in der Schmerzskala, Notfalleinweisungen und oralen Schmerzmitteln.

　　In einer ähnlichen Studie fanden Sand et al.75％（9/12Typ II-SOD-Patienten (suspekt, SOM nicht durchgeführt) sind mit Nifedipin effektiv. In den letzten Jahren wurde entdeckt, dass Somatostatin den SO-Druck senken und die SO-Kontraktion hemmen kann und zur Behandlung von SOD verwendet werden kann. Obwohl die medikamentöse Behandlung möglicherweise die bevorzugte Behandlungsmethode für Patienten mit SOD ist, gibt es auch einige Nachteile: Zunächst1/3können möglicherweise Nebenwirkungen der medikamentösen Behandlung haben. Zweitens, sind Muskelrelaxantien unwahrscheinlich, die strukturelle Form von SOD (d.h. SO-Narben) zu beeinflussen, und die Reaktion der Patienten mit primärer motorischer Dysfunktion von SO (d.h. SO-Motorstörung) auf Medikamente ist unvollständig. Schließlich gibt es keine Berichte über langfristige Follow-up-Studien über die Ergebnisse der medikamentösen Behandlung. Allerdings, da die medikamentöse Behandlung "relativ sicher" und die benignen (wenn auch schmerzhaften) Eigenschaften von SOD, sollten alle Patienten mit Typ III-SOD und milden Symptomen des Typ II-SOD vor einer invasiven Sphinkterotomie medikamentöse Behandlung in Betracht gezogen werden.

　　Guelrud et al. haben nachgewiesen, dass die percutane Elektrostimulation der Nerven (TENS) den basalen Sphinkterdruck bei Patienten mit SOD durchschnittlich senkt38％ (aber normalerweise nicht unter den Normalwert sinken kann), was mit einer Erhöhung des Serum-VIP-Spiegels in Verbindung gebracht wird. Akupunkturpunkte der Gallenblase34Die Akupunktur mit elektrischen Impulsen (TEP) an spezifischen Akupunkturpunkten, die den Leber- und Gallenwegssystemen zugeordnet werden, zeigt eine Relaxation von SO in Verbindung mit einer Erhöhung des Plasma-CCK-Spiegels, aber ihre therapeutische Wirkung bei SOD wurde noch nicht untersucht.

　　2Die Chirurgie

　　Die Chirurgie ist die traditionelle Behandlung für SOD. Der häufigste chirurgische Ansatz ist die transduodenale Gallenwegssphinkterplastik und die transvesikuläre Septumplastik. Nach der Nachsorge1～10Jahre67％ der Patienten reagieren auf diese Behandlung, und Patienten, deren basaler SOM-Sphinkterdruck erhöht ist, haben eine höhere Wahrscheinlichkeit, von einer chirurgischen Sphinkterotomie zu profitieren als Patienten mit einem normalen basalem Druck. Einige Berichte deuten darauf hin, dass Patienten mit cholezystischen Schmerzen eine bessere Wirkung zeigen als Patienten mit idiopathischer Pankreatitis; es gibt jedoch auch Ansichten, dass es keine Unterschiede gibt. Die meisten Studien haben jedoch gezeigt, dass eine alleinige Sphinkterotomie bei Patienten mit diagnostizierter chronischer Pankreatitis sehr selten zu einer Verbesserung der Symptome führt.

　　Die SOD-Chirurgie wird mittlerweile weitgehend durch endoskopische Verfahren ersetzt. Faktoren wie die Verträglichkeit des Patienten, die Kosten der Pflege, Komplikationen, Sterblichkeitsrate und das ästhetische Erscheinungsbild sind Gründe für die bevorzugte endoskopische Therapie. Momentan wird die Chirurgie nur bei Patienten mit einer Wiedererweiterung nach einer endoskopischen Sphinkterotomie und bei fehlgeschlagener endoskopischer Bewertung und (oder) Therapie oder technischen Unmöglichkeiten angewendet. Allerdings bleibt die Chirurgie in vielen Zentren die Standardbehandlung für eine Hypertonus der Gallenwege.

　　3、Endoskopische Behandlung

　　（1）Endoskopische Myotomie: Derzeit ist die endoskopische Myotomie die Standardbehandlung für SOD-Patienten. Die meisten Informationen über die endoskopische Myotomie betreffen die Myotomie der Gallenwege.55％～95％ der Patienten ihre klinischen Symptome nach der Behandlung. Die Ursachen für diese Unterschiede sind die unterschiedlichen Diagnosekriterien für SOD, das Schweregrad der Obstruktion (die Ergebnisse der Typ I Cholangiogenen scheinen besser zu sein als die der Typ II und III), die Methoden der Daten collection (retrospektiv oder prospektiv) und die Techniken zur Bestimmung des Nutzens.17Patienten mit Typ I Cholangiogene nach Cholezystektomie. In dieser Studie verbesserten65％SOM-Anomalien (obwohl nicht spezifisch erwähnt, scheint es sich nur um die Cholangiomyotomie zu handeln). Allerdings betrug die durchschnittliche Nachverfolgungszeit2。3Jahre, bei denen alle Patienten von der Gallenwege-Myotomie profitierten, was darauf hindeutet, dass alle Patienten mit Typ I Cholangiogene SOD von der Gallenwege-Myotomie profitieren könnten, in dieser Gruppe war SOM nicht nur unnötig, sondern könnte auch irreführend sein. Allerdings war die Ergebnisse dieser Studie in einem anderen Zentrum ineffektiv.

　　Obwohl die meisten Berichte über die endoskopische Therapie von SOD retrospektiv sind, gibt es3berühmte randomisierte Studien wurden berichtet. Die Studie von Geenen und Kollegen untersuchte47Patienten mit Typ II cholangiogenen SOD nach Cholezystektomie wurden zufällig in die Gruppe der Gallenwege-Myotomie oder die Placebomyotomie-Gruppe eingeteilt. Alle Patienten erhielten SOM, aber SOM wurde nicht als zufälliger Standard verwendet. Die Nachverfolgung4Jahre95％ der Patienten, deren Grunddruck der Myotomie erhöht war, von der Myotomie profitierten. Im Gegenteil, in der Placebomyotomie-Gruppe mit hohem Myotomie-Druck oder bei Patienten mit normalem Myotomie-Druck, die eine Myotomie oder Placebomyotomie durchführten, nur30％～40％ erhielten davon einen Nutzen. Diese Studie hat zwei wichtige Entdeckungen, eine ist, dass SOM die Ergebnisse der endoskopischen Myotomie vorhergesagt hat; die andere ist, dass die langfristigen Ergebnisse der endoskopischen Myotomie bei Typ II cholangiogenen SOD-Patienten gut sind.

　　Sherman und Kollegen berichteten über die vorläufigen Ergebnisse ihrer randomisierten Studie, bei Patienten mit diagnostizierten Typ II und III cholangiogenen SOD, die die Situationen der drei Gruppen im Vergleich zur endoskopischen Myotomie, chirurgischen Myotomie (mit oder ohne Cholezystektomie) und der Placebomyotomie untersucht haben. In3Jahres-Folgezeitraum69％ der Patienten, die eine endoskopische oder chirurgische Myotomie durchführen ließen, eine Verbesserung erhielten, während bei der Placebomyotomie nur24％ effektiv (P=0.009）。Tendenz ist, dass die Wirkung der Myotomie bei Typ II-Patienten besser ist als bei Typ III-Patienten（13/16，81％对11/19，58％；P=0.14Für solche Patienten könnte die Kombination aus Pankreasdrüsenstenosplastik und Endoskopischer Gallenwege-Myotomie besser sein.

　　im3in einer prospektiven Studie, gemäß SOM, Patienten mit cholangogenen Schmerzen nach Gallenblasenentfernung (hauptsächlich Typ II), wurden randomisiert in die endoskopische Cholangiokleiden Operation oder die Placebo-Operation gruppiert. Nach der endoskopischen Cholangiokleiden Operation2Jahre, die Patienten mit erhöhtem Grunddruck85％（11/13）Verbesserung, während die Patienten der Placebo-Operation38％（13/5）Verbesserung (P=0.041）。Patienten mit normalem SOM wurden randomisiert in die Schließmuskulatur Operation oder die Placebo-Operation gruppiert, und die Ergebnisse der beiden Gruppen waren ähnlich (Schließmuskulatur Operation Gruppe8/13Verbesserung, Placebo-Operation8/19Verbesserung, P=0.47）。

　　Diese Ergebnisse deuten klar darauf hin, dass die Reaktionsrate auf die Schließmuskulatur Operation sicher mit den klinischen Manifestationen des Patienten zusammenhängt und die hohen Komplikationsraten der SOD-Endoskopie-Therapie kompensiert. Aber die meisten Studien deuten darauf hin, dass die Inzidenz von Komplikationen bei Patienten mit SOD nach der Endoskopie-Schließmuskulatur Operation höher ist als bei Patienten mit Gallensteinen2～5mal. Pankreatitis ist die häufigste Komplikation und kann eine Inzidenz von bis zu20％. Um diese Komplikationen zu verringern, entwickelt sich die endoskopische Technologie (wie diePlacement von Pankreas-Stents, um die Inzidenz von Pankreatitis zu verringern).

　　（2）Blase erweitern und Stent: Die Blasevergrößerung bei gastrointestinalen Engstellen ist bereits weit verbreitet. Um eine geringere侵入性 und so viel wie möglich die Funktion der Schließmuskulatur zu schützen, wurde diese verbesserte Behandlungstechnik für SOD beschrieben. Leider wird diese Technik aufgrund der unannehmbar hohen Komplikationsrate, hauptsächlich Pankreatitis, selten zur Behandlung von SOD verwendet. Ebenso könnte der SOD-Cholangiastent bei Patienten kurzfristig symptomatische Verbesserungen und Vorhersagen über das Ergebnis der Schließmuskulatur Operation bieten, aber nach den vorhandenen Daten hat er eine unannehmbar hohe Komplikationsrate und wird nicht empfohlen.

　　（3）Botulinumtoxin-Injektion: Botulinumtoxin, ein starkes Inhibitor des Acetylcholin-Auslasses an den Nervenenden (Botox), wurde erfolgreich bei gastrointestinalen glatten Muskelstörungen wie Achalasie angewendet. In ersten klinischen Studien führte die Injektion von Botulinumtoxin in SO zu einem Rückgang des Grunddrucks der Schließmuskulatur50％ und Verbesserung der Gallensaftabführung, bei einigen Patienten kann der Druckabfall mit einer Verbesserung der Symptome einhergehen. Obwohl weitere Studien erforderlich sind, kann Botulinumtoxin für die experimentelle Therapie von SOD verwendet werden. Eine solche Studie wurde kürzlich berichtet,22Beispiel: Ein Patient mit nach Gallenblasenentfernung diagnostizierten IIIa-SOD hat eine intraduarale Botulinumtoxin-Injektion. Nach der Botulinumtoxin-Injektion,55％ der Patienten zeigen eine Symptomlinderung.

　　（4）Nach der Cholangiokleiden Operation keine symptomatische Besserung: Die Ursachen für keine symptomatische Besserung nach der Cholangiokleiden Operation umfassen: bestehende oder wiederkehrende Funktionsstörung der Cholangiokleiden; Funktionsstörung der Pankreas-Kleiden (Hauptmilkul); chronische Pankreatitis; andere obstructive Pankreas-Cholangiopathien (Steine, Verengungen, Tumoren, Pankreas-Spalten); andere nicht-pankreas-cholangiopathische Erkrankungen, insbesondere Störungen der Darmbewegung oder肠激惹综合征.

　　Zunächst könnte die Cholangiokleiden Operation nicht ausreichend sein und es könnte eine erneute Verengung auftreten. Obwohl die Cholangiokleiden normalerweise nicht vollständig durchtrennt werden, weisen Manoukian und andere darauf hin, dass eine klinisch relevante erneute Verengung der Cholangiokleiden selten auftritt. Wenn in solchen Fällen kein "Schnittbereich" vorhanden ist, kann8～10Die Blase erweitert sich um mm, aber die langfristigen Ergebnisse müssen beobachtet werden.

　　Zweitens wird die Bedeutung der Pankreasganglionotomie immer mehr erkannt, Eversman et al. haben entdeckt90% der Patienten mit anhaltenden Schmerzen oder Pankreatitis nach der Myotomie der Gallenwege haben eine anomale verbleibende Pankreasbasisdruck.26von den Patienten22Beispiel (hauptsächlich Typ II), der Druck der Pankreasganglion erhöht wurde2/3der Patienten, die nach der endoskopischen Pankreasganglionotomie Symptome verbessert haben. Elton et al. haben43Beispiel für Typ I und II SOD-Patienten, die eine Pankreasganglionotomie durchgeführt haben. Während der Nachsorgeperiode72% symptomfrei19% teilweise oder vorübergehend verbessert.

　　Drittens, da die Patienten eine chronische Pankreatitis haben, ist die Myotomie der Gallenwege unwirksam. Diese Personen könnten oder könnten keine Anomalien bei der Pankreasgangliographie haben. Die Entnahme von Pankreasflüssigkeit nach Stimulation mit Pankreassekretionsfaktor könnte zur Diagnose beitragen. Bei einigen Patienten mit chronischer Pankreatitis kann die endoskopische Ultraschalluntersuchung Veränderungen der Pankreasmasse und der Pankreasgänge zeigen.

　　Viertens, einige Patienten könnten Schmerzen haben, die durch Veränderungen der Bewegung von Magen, Dünndarm oder Dickdarm verursacht werden (Reizdarmsyndrom oder pseudoblockierte Darmobstruktion). Die Beweise für die Fehldiagnose von Gallenweg- und Pankreas-ähnlichen Schmerzen (d.h. intermittierender rechter Oberbauchschmerz) nehmen zu. Mehrere vorläufige Studien zeigen, dass Patienten mit einem Duodenalbewegungsstörung vorliegen, dies erfordert mehr Forschung, um die Häufigkeit, Bedeutung und (oder) Koinzidenz solcher Bewegungsstörungen mit SOD zu bestimmen. Eine kürzlich durchgeführte Studie deutet darauf hin, dass Patienten mit Typ III durch die Expansion des Duodenum eine spezifische viszerale Schmerzempfindlichkeit im Duodenum entwickeln und wiederkehrende Schmerzen haben. Im Vergleich zu der Kontrollgruppe sind diese Patienten auch stark depressiv, zwanghaft und ängstlich.

　　Zwei, Prognose:

　　Techniken zur Unterstützung der Diagnose und Behandlung von SOD werden verbessert. Erfolgreiche endoskopische SOM erfordert geübte und umfassende ERCP-Techniken und sorgfältige Beachtung der Hauptdetails von SOM. Bei Patienten mit Verdacht auf Typ III oder leichten bis mäßigen Schmerzen vom Typ II SOD wird in der Regel eine medikamentöse Therapie versucht. Wenn die medikamentöse Therapie fehlschlägt, wird die ERCP und die Druckmessung empfohlen. Die Myotomie wird häufig bei Patienten mit Symptomen vom Typ I und bei Patienten mit anomalem Druck vom Typ II und III eingesetzt. Unwirksame Behandlungen erfordern eine gründliche Bewertung der Pankreasganglion und der Pankreasmasse.侵入的检查或治疗有相当高的并发症发生率，应全面比较它们给每个病人带来的危险和益处。