Viêm màng bụng do 结核杆菌

　　Viêm màng bụng do 结核杆菌 gây ra là một bệnh nhiễm trùng màng bụng mạn tính và lan tỏa, là một loại bệnh结核 ở bụng, có thể ảnh hưởng đến màng phúc mạc, ruột, gan, tụy, đường sinh dục nữ và màng bụng ngoài và trong. Thường xuyên kết hợp với các ổ bệnh结核 ở các部位 khác. Việc nhiễm khuẩn bằng vi khuẩn结核大致 thông qua ba con đường vào bụng:

　　1. Từ viêm ruột.

　　2. Từ viêm vòi trứng.

　　3. Từ sự lan rộng qua đường máu của phổi hoạt động.

　　Từ khi có hóa trị liệu chống结核, tỷ lệ mắc bệnh viêm phúc mạc结核, như các vị trí结核 khác, có xu hướng giảm rõ ràng. Tuy nhiên, trong một số nước đang phát triển, viêm phúc mạc结核 vẫn là hình thức phổ biến của bệnh结核. Nó虽然 được phát hiện ở trẻ em và người cao tuổi, nhưng hầu hết bệnh nhân bị bệnh ở độ tuổi20～40 tuổi. Phụ nữ nhiều hơn nam giới, tỷ lệ nam/nữ là1:2Trong những người nghèo khó, nghiện rượu và gan nhiễm mỡ, tỷ lệ mắc bệnh cao hơn. Trên lâm sàng, viêm phúc mạc结核 có thể xảy ra cấp tính, hoặc dần dần tăng lên mà không hề hay biết.

　　Các biến chứng chính của viêm phúc mạc结核 là: tắc ruột, rò ruột, rò ruột và nang phúc mạc.

　　Tắc ruột: Các triệu chứng lâm sàng chính là腹痛, nôn mửa, đầy bụng, ngừng đi đại tiện và đi phân, còn có rối loạn nước và điện giải và cân bằng acid-base, nếu gặp tắc ruột kẹt, hoại tử ruột, có thể xuất hiện sốc, viêm phúc mạc và xuất huyết tiêu hóa.

　　Rò ruột: Hauptmanifestation ist Bauchschmerzen, die plötzlich auftreten und eine dauerhafte, schmerzhafte, scharfe Schmerzart sind, die sich verschlimmert, wenn tief geatmet oder gekichert wird. Der Schmerzbereich hängt von der Ausbreitung der Peritonitis ab. Es gibt auch Symptome toàn thân nhiễm trùng độc tố, wie sốt cao, rét rung, nhịp tim nhanh, huyết áp giảm, biểu hiện sốc độc tố. Tính năng lâm sàng có sự suy yếu hoặc mất của thở phúc mạc, toàn thân có cơn đau và phản hồi rõ ràng, cơ căng cứng như bảng, khi đập có thể mất tiếng vang gan, có thể có tiếng rung di động, tiếng ruột giảm hoặc mất.

　　Rò ruột: Đường ruột có một hoặc nhiều lỗ rò, có dịch ruột, dịch mật, khí hoặc thức ăn chảy ra, là biểu hiện chính của rò ruột ngoài; sau khi rò ruột ngoài xảy ra, do mất đi một lượng lớn dịch tiêu hóa, bệnh nhân có thể xuất hiện rối loạn nước và điện giải rõ ràng và mất cân bằng acid-base.

　　Nang phúc mạc: ① Nang dưới đòn: Triệu chứng phổ biến của nang dưới đòn là sốt cao liên tục, nhịp tim nhanh, lưỡi dày và dính. Sau đó bắt đầu xuất hiện mệt mỏi, suy yếu, ra mồ hôi trộm, chán ăn, gầy còm, xét nghiệm máu có thể phát hiện số lượng bạch cầu tăng明显, tỷ lệ bạch cầu trung tính cũng tăng lên. Vị trí xuất hiện nang có thể có cơn đau nhức liên tục, đau tăng lên khi thở sâu. ② Nang chậu: Triệu chứng toàn thân nhẹ hơn nhưng triệu chứng cục bộ lại rõ ràng hơn. Trong quá trình điều trị viêm phúc mạc cấp, viêm appendicitis vỡ hoặc sau phẫu thuật ruột kết, trực tràng, nếu xuất hiện thân nhiệt bình thường nhưng lại tăng lên, các triệu chứng kích thích trực tràng hoặc bàng quang điển hình như muốn đại tiện nhưng không hết, đại tiện thường xuyên nhưng lượng ít, phân có mủ, tiểu tiện nhiều, tiểu cấp, tiểu đau, khó tiểu, thì nên suy nghĩ đến khả năng nang chậu. ③ Nang giữa ruột: Hauptmanifestation ist ein leichter Fieber; begrenzte Bauchschmerzen, oft schmerzlos, und mit Blähungen und anderen Unbehagen, bei der Untersuchung können Bauchschmerzen und Bauchtumoren berührt werden.

　　Triệu chứng của viêm màng bụng do结核 khác nhau tùy thuộc vào loại bệnh lý và phản ứng của cơ thể. Thường khởi phát chậm, giai đoạn đầu triệu chứng nhẹ; một số khởi phát cấp tính, với đau bụng cấp tính hoặc sốt cao đột ngột là biểu hiện chính; có khi khởi phát âm ỉ, không có triệu chứng rõ ràng, chỉ vì bệnh lý bụng khác không liên quan đến bệnh này mà được phát hiện ngẫu nhiên khi phẫu thuật vào ổ bụng.

　　(a) Triệu chứng toàn thân

　　Sốt độc do结核 phổ biến, chủ yếu là sốt và mồ hôi trộm. Loại sốt phổ biến nhất là sốt thấp và sốt trung bình, khoảng1/3Bệnh nhân có cảm giác lơ lửng

　　Nhiệt sốt, một số có thể là sốt cứng. Sốt cao kèm theo độc tố rõ ràng chủ yếu gặp ở loại tiết dịch, loại casein, hoặc gặp ở bệnh nhân mắc bệnh结核 phổi màng đậuruby, viêm phổi casein nặng, hoặc bệnh结核 nghiêm trọng khác. Giai đoạn sau có suy dinh dưỡng, biểu hiện bằng giảm cân, phù, thiếu máu, viêm lưỡi, viêm góc miệng.

　　(b) Đau bụng

　　Đau bụng ở giai đoạn đầu không rõ ràng, sau đó có thể xuất hiện đau âm ỉ hoặc đau nhức, hoặc có thể không có đau bụng.

　　Vùng xương chậu, có khi toàn bụng. Khi có tắc ruột không hoàn toàn, có cơn đau co thắt. Có khi xuất hiện cơn đau bụng cấp, do ổ hoại tử casein của hạch bạch mạch hoặc ổ hoại tử casein trong ổ bụng khác gây ra, cũng có thể do thủng cấp tính ruột结核, hoặc do thủng ruột do bệnh lý khác trong ổ bụng.

　　(c) Chạm vào bụng

　　Cảm giác mềm dẻo của thành bụng là biểu hiện của sự kích thích nhẹ hoặc viêm màng bụng mạn tính, là dấu hiệu phổ biến của viêm màng bụng do结核. Đau khi chạm vào bụng thường nhẹ; một số trường hợp đau mạnh, có phản xung đau, thường gặp ở loại casein của viêm màng bụng do结核.

　　(b) Dịch màng bụng

　　Dịch màng bụng thường gặp, thường từ ít đến trung bình, lượng dịch ít khó phát hiện trong kiểm tra lâm sàng, vì vậy cần kiểm tra cẩn thận. Bệnh nhân thường có cảm giác đầy bụng, có thể do sốt độc do结核 hoặc viêm màng bụng kèm theo rối loạn chức năng ruột, không nhất thiết có dịch màng bụng.

　　(五) Tumor bụng   

　　Thường gặp ở loại dính hoặc casein, thường nằm xung quanh rốn, cũng có thể thấy ở các部位 khác. Tumor thường do màng bạch mạch dày lên, hạch bạch mạch phì đại, ruột cuộn dính thành từng khối hoặc chất hoại tử casein mủ tích tụ mà thành, kích thước không đều, mép không đều, bề mặt không phẳng, có khi có cảm giác nốt, độ di động nhỏ.

　　(六) Các vấn đề khác

　　Tiêu chảy phổ biến, thường không quá3～4Lần sau, phân thường có dạng sệt. Tiêu chảy do rối loạn chức năng ruột do viêm màng bụng, có thể do viêm loét ruột结核 hoặc tổn thương hoại tử casein gây ra các van ruột nội tạng, có khi xuất hiện tiêu chảy và táo bón thay đổi lẫn nhau. Khi có ổ bệnh nguyên phát, có các triệu chứng, dấu hiệu và kết quả kiểm tra liên quan đến ổ bệnh nguyên phát.

　　Bệnh nhân viêm màng bụng do结核 cần预防 tình trạng bệnh trở nặng, cần chú ý đến một số điểm sau:

　　（一）Ngủ nghỉ: bệnh nhân sốt cao nên nằm nghỉ giường, theo quy trình chăm sóc sốt thông thường. Nếu có nhiều dịch màng bụng, có thể nằm nghiêng ở tư thế bán nằm, vì nghỉ ngơi có thể giảm代谢, giảm lưu thông máu, giảm hấp thu độc tố, giảm các triệu chứng độc tính.

　　（二）Chăm sóc dinh dưỡng: cung cấp thực phẩm dễ tiêu hóa, giàu protein, giàu vitamin và vitamin C.

　　（Ba）Quan sát tình trạng bệnh lý：（1）Quan sát đau bụng, đầy bụng, nếu xuất hiện đau bụng dữ dội cần suy nghĩ đến việc thủng ruột, cần xử lý cấp tính khi đầy bụng rõ ràng, thực hiện thải khí qua ống hậu môn, nếu xuất hiện tắc ruột cần ngừng ăn, thực hiện giảm áp lực tiêu hóa. (2）Quan sát tác dụng phụ của thuốc điều trị tuberculosis và corticosteroid.

　　（Nhì）Chăm sóc dịch bụng: Những bệnh nhân có dịch bụng nhiều có thể thực hiện chọc腹腔 để thải dịch bụng, đồng thời quan sát tính chất dịch bụng, đối với bệnh nhân chọc腹腔 nhiều lần nên chăm sóc da bụng tốt, phòng ngừa nhiễm trùng.

　　（Ba）Chăm sóc tâm lý: Y tá nên sử dụng ngôn ngữ thân thiện, tâm trạng hiểu biết, kỹ thuật tinh xảo để làm cho bệnh nhân có niềm tin, cảm giác an toàn,从而达到 điều chỉnh tâm lý.

　　（Bốn）Chăm sóc sốt: (1）Ngủ liệt giường: Ngủ liệt giường có thể làm giảm chuyển hóa, giảm lưu thông máu, làm giảm hấp thu độc tố của cơ thể, từ đó làm giảm các triệu chứng độc tính. (2）Hạ sốt: Nhiệt độ trong cơ thể39℃trên có thể sử dụng túi lạnh đặt ở đầu, chà xát rượu để hạ sốt. Đồng thời nên bổ sung lượng chất lỏng thích hợp.

　　（Bảy）Chăm sóc da: Đau đầu và ra mồ hôi nhiều là một trong những triệu chứng độc tính của tuberculosis. Bệnh nhân thường vì ra mồ hôi nhiều mà cơ thể có mùi hôi, tâm trạng không tốt, vì vậy cần tắm hoặc chà xát một lần mỗi ngày; lại vì dinh dưỡng kém, cơ thể gầy yếu, bệnh nhân nặng nên thay đổi vị trí nằm đúng giờ, giữ giường干燥 phẳng phiu, để phòng ngừa vết loét do nằm lâu.

　　1. Hình ảnh máu, tốc độ lắng máu và thử nghiệm phản ứng với độc tố Mycobacterium tuberculosis: Một số bệnh nhân có thiếu máu nhẹ đến trung bình, thiếu máu trung bình thường gặp ở những bệnh nhân病程 dài và bệnh lý hoạt động, đặc biệt là những bệnh nhân có loại tuberculosis caseous hoặc có biến chứng. Số lượng bạch cầu thường bình thường hoặc略 cao, một số trường hợp thấp, những bệnh nhân có ổ结核 bụng lan rộng cấp tính hoặc bệnh nhân type caseous có số lượng bạch cầu có thể tăng cao. Tốc độ lắng máu có thể là chỉ tiêu đơn giản để đánh giá hoạt động của bệnh lý, trong thời kỳ hoạt động của bệnh này thường tăng nhanh, khi bệnh lý趋向 yên tĩnh sẽ dần trở về bình thường. Thử nghiệm phản ứng với độc tố Mycobacterium tuberculosis dương tính mạnh có lợi cho việc chẩn đoán bệnh này, nhưng ở những bệnh nhân tuberculosis hạt hoặc bệnh nhân nặng có thể có kết quả âm tính.

　　2. Kiểm tra dịch bụng: Dịch bụng là dịch tiết màu vàng nhạt, sau khi để yên sẽ tự đông cứng, một số trường hợp có máu. Hiếm khi thấy dịch mỡ, mật độ thường vượt quá1.016, hàm lượng protein lớn hơn30g/L, số lượng bạch cầu vượt quá 5×10⁸/L, chủ yếu là tế bào lympho. Nhưng có khi vì thiếu protein máu, tính chất dịch bụng có thể gần giống dịch rò rỉ, cần phân tích tổng hợp. Gần đây, nhiều người ủng hộ việc tăng cường các chỉ tiêu chẩn đoán thí nghiệm trong việc chẩn đoán dịch bụng nhiễm trùng, như glucose dịch bụng.

　　Việc nuôi cấy vi khuẩn thường không có kết quả ở dịch bụng của bệnh này, cơ hội tìm thấy Mycobacterium tuberculosis trong việc lọc dịch rất ít, tỷ lệ dương tính của việc nuôi cấy vi khuẩn cũng thấp, nhưng tỷ lệ dương tính của việc nuôi cấy động vật từ dịch bụng có thể đạt50％trên.

　　3. Kiểm tra钡餐: Nếu phát hiện các hiện tượng như sự dính ruột, viêm ruột结核, ruột mủ, khối u ngoài ruột, có giá trị hỗ trợ chẩn đoán bệnh này. Trong một số trường hợp, trên phim chụp X-quang bụng có thể thấy hình ảnh canxi hóa, nhiều khi là canxi hóa của hạch bạch huyết ruột non.

　　4. Kiểm tra nội soi: Không nên kiểm tra cho những người có sự dính màng bụng rộng. Thường áp dụng cho những người có dịch bụng tự do, có thể nhìn thấy màng bụng, màng treo, bề mặt nội tạng có những khối u trắng xám rải rác hoặc tập trung, màng nhầy mất đi ánh sáng bình thường, mờ và thô ráp, kiểm tra mô sống có giá trị xác định chẩn đoán.

　　Việc ăn uống của viêm màng bụng tuberculose bao gồm:

　　1Viêm màng bụng tuberculose nên ăn nhiều thực phẩm giải nhiệt và lợi tiểu, như rau bắp cải, rau mồng tơi, đậu hủ, hạt đậu hủ, đậu hủ dầm, đậu hủ lớn, lăng, yến mạch, đậu xanh, diệp cá, lá trúc non, mầm bắp cải...

　　2Viêm màng bụng tuberculose có thể uống nhiều nước giải nhiệt và lợi tiểu chống viêm, như nước ép lê, nước ép táo, nước ép dưa hấu, nước ép cam, nước ép chanh, trà diệp cá...

　　3Viêm màng bụng tuberculose, bệnh nhân nên uống đủ nước hàng ngày2500ml trở lên.

　　4Viêm màng bụng tuberculose kỵ ăn cay và kích thích, như ớt, tương ớt, hành tây, hạt tiêu, bột ớt, bột cumin... để làm nặng thêm viêm.

　　5Viêm màng bụng tuberculose kỵ ăn lạnh, như thực phẩm đóng hộp lạnh, đồ uống lạnh, kem...

　　6Viêm màng bụng tuberculose kỵ ăn chiên giòn, rán, nướng, hun...

　　7Viêm màng bụng tuberculose kỵ ăn trái cây chua ngọt, như cherry, long nhãn, lychee, durian, hạch black, đào...

　　Chìa khóa điều trị bệnh này là cung cấp sớm và đầy đủ liệu trình hóa trị liệu kháng tuberculose hợp lý,以达到 mục tiêu早日康复, tránh tái phát và ngăn ngừa biến chứng. Lưu ý nghỉ ngơi và dinh dưỡng để điều chỉnh tình trạng toàn thân và tăng cường khả năng kháng bệnh là biện pháp hỗ trợ điều trị quan trọng.

　　(Một) Điều trị hóa trị liệu kháng tuberculose

　　Chọn thuốc hóa trị liệu kháng tuberculose, cách sử dụng, liệu trình xem chi tiết ở điều trị tuberculose phổi. Trong việc ứng dụng của viêm màng bụng tuberculose, cần chú ý: Đối với các trường hợp渗 xuất thông thường, do dịch màng bụng và triệu chứng thường mất đi không cần quá nhiều thời gian, bệnh nhân có thể tự ngừng thuốc, dẫn đến tái phát, do đó phải nhấn mạnh điều trị toàn khóa quy tắc; Đối với các trường hợp dính hoặc casein, do sự tăng sinh sợi lớn, thuốc khó vào vị trí bệnh lý đạt được nồng độ cần thiết, bệnh lý khó kiểm soát, khi cần thiết nên xem xét tăng cường ứng dụng kết hợp hóa trị liệu kháng tuberculose và kéo dài liệu trình kháng tuberculose hợp lý.

　　(Hai) Nếu có nhiều dịch màng bụng, có thể thải dịch màng bụng để giảm triệu chứng.

　　(Ba) Điều trị phẫu thuật

　　Chỉ định phẫu thuật bao gồm: ① Bệnh nhân có tắc ruột hoàn toàn hoặc tắc ruột không hoàn toàn đã được điều trị nội khoa mà không cải thiện; ② Bệnh nhân bị thủng ruột cấp tính hoặc mủ ổ bụng đã được điều trị bằng kháng sinh mà không cải thiện; ③ Bệnh nhân bị tắc ruột đã điều trị bằng hóa trị liệu kháng tuberculose và tăng cường dinh dưỡng mà không thể đóng kín; ④ Khi chẩn đoán bệnh gặp khó khăn, không thể phân biệt với hội chứng bụng cấp tính, có thể xem xét phẫu thuật nội soi.