Péritonite tuberculeuse

　　La péritonite tuberculeuse est une infection péritonéale chronique et diffuse due au Mycobacterium tuberculosis, une forme de tuberculose abdominale. Elle peut toucher les omentum, les intestins, le foie, la rate, les voies génitales féminines ainsi que les péridotes viscérales et parietales. Elle est souvent accompagnée de foyers tuberculeux dans d'autres parties du corps. Les bactéries tuberculeuses entrent généralement dans l'abdomen par trois voies :

　　1. provenant de la tuberculose intestinale.

　　2. provenant de la tuberculose des trompes de Fallope.

　　3. provenant de la propagation hémodynamique de la tuberculose pulmonaire active.

　　Depuis l'apparition de la chimiothérapie anti-tuberculeuse, l'incidence de la péritonite tuberculeuse, comme d'autres parties du tubercule, a une tendance à diminuer significativement. Cependant, dans certains pays en développement, la péritonite tuberculeuse reste une forme courante de tuberculose. Bien que découverte chez les enfants et les personnes âgées, la plupart des patients sont atteints à l'âge de20 à40 ans. Les femmes sont plus nombreuses que les hommes, le rapport hommes/femmes est1:2Dans les populations pauvres, les buveurs d'alcool et les patients atteints de cirrhose, l'incidence est plus élevée. Cliniquement, la péritonite tuberculeuse peut être une maladie aiguë, ou elle peut s'aggraver progressivement sans être remarquée.

　　Les complications principales de la péritonite tuberculeuse sont : l'obstruction intestinale, la perforation intestinale, la fistule intestinale et l'abcès péritonéal.

　　obstruction intestinale : Les symptômes cliniques principaux sont les quatre symptômes de douleurs abdominales, vomissements, distension abdominale et arrêt de l'émission de gaz et de selles. Il peut y avoir également un déséquilibre hydrique et électrolytique et un déséquilibre acido-basique, et en cas d'obstruction strangulante et de nécrose intestinale, il peut y avoir des symptômes de choc, de péritonite et de hémorragie gastro-intestinale.

　　perforation intestinale : Elle se manifeste principalement par des douleurs abdominales, les douleurs abdominales peuvent survenir soudainement, se manifestant par des douleurs persistantes de type coupure, qui s'aggravent lors de la respiration profonde et de la toux, et sont liées à l'étendue de la péritonite. Il y a également des symptômes systémiques d'infection toxique, tels que de la fièvre, des frissons, une augmentation du rythme cardiaque, une diminution de la pression artérielle et d'autres symptômes de choc toxique. Les signes cliniques incluent une diminution ou une disparition de la respiration abdominale, une douleur abdominale marquée avec un signe de répercussion, une tension musculaire rigide, une échographie hépatique disparaissant, une présence possible de浊音移动，肠鸣音减弱或消失。

　　fistule intestinale : Il y a une ou plusieurs fentes dans la paroi abdominale, avec une émission de liquide intestinal, de bile, de gaz ou de nourriture, qui est la principale manifestation clinique de la fistule extra-intestinale ; après la fistule extra-intestinale, en raison de la perte massive de liquides digestifs, les patients peuvent présenter une déséquilibre hydrique et électrolytique significatif et un déséquilibre métabolique acido-basique.

　　abcès péritonéal : ① abcès sous-diaphragmatique : La fièvre est un symptôme courant de l'abcès sous-diaphragmatique, se manifestant par une fièvre persistante, une augmentation du pouls, une langue épaisse et collante. Ensuite, il commence à apparaître une faiblesse générale, une faiblesse, une sueur nocturne, une anorexie, une perte de poids, une augmentation significative du nombre de leucocytes dans les analyses sanguines, et une augmentation de la proportion des neutrophiles. Le site de la péritonite peut présenter une douleur sourde persistante, qui peut s'aggraver lors de la respiration profonde. ② abcès pelvien : Les symptômes généraux sont légers, mais les symptômes locaux sont relativement évidents. Pendant le traitement de la péritonite aiguë, la perforation appendiculaire ou la chirurgie sur le côlon et le rectum, après l'apparition de la température normale, si elle augmente à nouveau, des symptômes typiques de stimulation rectale ou vésicale, tels que la sensation d'urgence urinaire (sensation que les selles ne peuvent pas être complètement évacuées), des selles fréquentes et en petite quantité, des selles mélangées à du mucus, une fréquence urinaire, une urgence urinaire, une douleur urinaire, une difficulté à uriner, etc., doivent être pris en considération comme une possible péritonite pelvienne. ③ abcès interpéritonéal : Il se manifeste principalement par une fièvre basse ; une douleur abdominale limitée, généralement une douleur sourde, avec une distension abdominale et d'autres désagréments, lors de l'examen physique, une douleur abdominale peut apparaître et un gonflement abdominal peut être palpable.

　　The clinical manifestations of tuberculous peritonitis vary due to different pathological types and the body's reactivity. Generally, the onset is slow, and the early symptoms are mild; a few cases have an acute onset, mainly manifested as acute abdominal pain or sudden high fever; sometimes the onset is insidious, without obvious symptoms, and is only accidentally discovered when abdominal diseases unrelated to the disease are surgically entered into the peritoneal cavity.

　　(One) General symptoms

　　Tuberculosis toxicosis is common, mainly fever and night sweats. The fever type is mostly low fever and moderate fever, about1/3Patients have a relaxed

　　High fever, a few can present as persistent fever. High fever accompanied by obvious toxicemia is mainly seen in exudative, caseous type, or seen in patients with severe tuberculosis such as miliary pulmonary tuberculosis, caseous pneumonia, etc. In the later stage, there is malnutrition, manifested as emaciation, edema, anemia, glossitis, cheilitis, etc.

　　(Two) Abdominal pain

　　Early abdominal pain is not obvious, and later can appear persistent dull pain or dull pain, or there may be no abdominal pain at all. The pain is often located around the

　　The lower abdomen, sometimes the whole abdomen. When complicated with incomplete intestinal obstruction, there are paroxysmal colic. Occasionally, it can manifest as acute abdomen, which is caused by the ulceration of caseous necrotic foci of mesenteric lymph nodes or other tuberculosis in the abdominal cavity, or by acute perforation of intestinal tuberculosis.

　　(Three) Abdominal palpation

　　The softness of the abdominal wall is a manifestation of mild stimulation of the peritoneum or chronic inflammation, which is a common sign of tuberculous peritonitis. Abdominal tenderness is generally mild; in a few cases, tenderness is severe and accompanied by rebound tenderness, which is common in caseous tuberculous peritonitis.

　　(Four) Ascites

　　Ascites is more common from a small to moderate amount, and small ascites is not easy to detect in clinical examination, so it must be checked carefully. Patients often have a feeling of abdominal distension, which can be caused by tuberculosis toxicemia or peritonitis accompanied by intestinal dysfunction, and does not necessarily have ascites.

　　(Five) Abdominal mass   

　　It is more common in adhesive or caseous type, often located around the umbilicus, and can also be seen in other parts. The mass is usually formed by thickened omentum, enlarged mesenteric lymph nodes, adherent intestinal loops, or caseous necrotic purulent matter, which can vary in size, have irregular edges, an uneven surface, and sometimes have a nodular sensation, with low mobility.

　　(Six) Other

　　Diarrhea is common, generally not exceeding3～4Secondly, the stool is often paste-like. Diarrhea is mainly caused by intestinal dysfunction due to peritonitis, and occasionally by intestinal fistula caused by ulcerative intestinal tuberculosis or caseous necrosis lesions, etc. Sometimes diarrhea and constipation alternate. In patients with concurrent primary tuberculosis foci, there are symptoms, signs, and related examination findings corresponding to the primary tuberculosis foci.

　　Patients with tuberculous peritonitis need to prevent the deterioration of the disease and pay attention to the following points:

　　（一）Rest: Fever patients should rest in bed and follow the routine fever care. If there is a lot of ascites, a semi-recumbent position can be adopted, as rest can reduce metabolism, slow down blood circulation, reduce the absorption of toxins, and alleviate toxic symptoms.

　　（二）Nutrition care: Provide high-heat, high-protein, high-vitamin, and easy-to-digest diet.

　　（三）Observation de l'état de la maladie :]}1）Observation des douleurs abdominales et de la distension abdominale, en cas de douleurs abdominales sévères, il faut envisager une perforation intestinale, traiter d'urgence la distension abdominale sévère, effectuer l'échographie rectale pour la décompression gastro-intestinale, en cas d'obstruction intestinale, il est nécessaire d'interrompre l'alimentation et de pratiquer la décompression gastro-intestinale. (2）Observation des effets secondaires des médicaments antituberculeux et des corticostéroïdes. (

　　（四）Soins des ascites : Les patients avec une grande quantité d'ascite peuvent être traités par paracentèse pour éliminer l'ascite, et observer la nature de l'ascite, pour les patients qui ont besoin de paracentèse fréquente, il est nécessaire de bien prendre soin de la peau abdominale pour prévenir les infections. (

　　（五）Soins psychologiques : Les infirmiers doivent utiliser des mots doux, une compréhension et des compétences techniques supérieures pour faire confiance aux patients, pour leur donner une sensation de sécurité, atteignant ainsi l'effet d'ajustement psychologique. (

　　（六）Soins thermiques : (1）Repos au lit : Le repos peut réduire le métabolisme et la circulation sanguine, réduisant ainsi l'absorption des toxines par le corps, et soulageant ainsi les symptômes toxiques. (2）Réduction de la température : La température corporelle est39℃ ou plus, il est possible d'utiliser des sacs de glace placés sur la tête, des bains froids à l'alcool pour abaisser la température. En même temps, il est nécessaire de supplémenter une quantité adéquate de liquide.

　　（七）Soins cutanés : La sueur nocturne est l'un des symptômes toxiques de la tuberculose. Les patients peuvent souffrir d'une odeur aigre de sueur nocturne, ce qui peut affecter leur humeur, donc il est nécessaire de se doucher ou de s'essuyer quotidiennement; en raison d'une mauvaise nutrition, une perte de poids et des patients graves, il est nécessaire de renverser le lit à des intervalles réguliers pour maintenir le lit sec et plat, afin d'éviter les escarres.

　　1.L'analyse du sang, la vitesse de sédimentation des érythrocytes et les tests tuberculiniques : certains patients peuvent présenter une anémie légère à modérée, l'anémie modérée est plus fréquente chez les patients avec une maladie prolongée et une activité pathologique, en particulier chez les patients de type caseum ou avec des complications. Le comptage des leucocytes est généralement normal ou légèrement élevé, quelques-uns sont bas, le comptage des leucocytes peut augmenter chez les patients avec une propagation aiguë des foyers tuberculeux péritonéaux ou les patients de type caseum. La vitesse de sédimentation des érythrocytes peut être utilisée comme un indicateur simple de l'activité de la maladie, elle s'accélère généralement pendant la phase active de la maladie et elle devient graduellement normale lorsque la maladie tend à se stabiliser. Les tests tuberculiniques présentant une réaction fortement positive peuvent être utiles pour le diagnostic de la maladie, mais peuvent être négatifs chez les patients avec une tuberculose miliary ou graves.

　　2.Examen du liquide péritonéal : le liquide péritonéal est une séreuse hydatique jaune-verdâtre, qui coagule naturellement après un repos, une petite partie est hémorragique. Il peut y avoir des cas de chyle, avec une densité généralement supérieure à1.016, la teneur en protéines est supérieure à30g/L, le comptage des leucocytes dépasse 5×10⁸/L, principalement des lymphocytes. Mais parfois, en raison de la hypoalbuminémie, la nature de l'ascite peut se rapprocher de celle des liquides ascitants filtrés, ce qui nécessite une analyse intégrée. Récemment, on prône l'ajout de critères diagnostiques expérimentaux pour le jugement des ascites infectieux, comme la glycémie dans l'ascite

　　Chez cette maladie, la culture bactérienne du liquide péritonéal est généralement négative, la probabilité de trouver des Mycobacterium tuberculosis concentrés est rare, le taux de positivité de la culture bactérienne est également faible, mais le taux de positivité de l'inoculation animale du liquide péritonéal peut atteindre50％ au-dessus.

　　3.L'examen radiographique par barytovie peut détecter des adhésions intestinales, la tuberculose intestinale, les fistules intestinales, des masses extra-intestinales, etc., ce qui a une valeur subsidiaire pour le diagnostic de la maladie. Les radiographies abdominales peuvent parfois montrer des ombres calcifiées, généralement des ganglions lymphatiques péritonéaux calcifiés.

　　4.L'examen laparoscopique est contre-indiqué chez les patients avec une adhésion péritonéale étendue. Il est généralement applicable aux patients avec une ascite libre, où l'on peut voir des nodules grisâtres dispersés ou groupés sur la surface péritonéale, le voile ombilical et les organes internes, avec une muqueuse qui a perdu son éclat normal et est devenue trouble et rugueuse, et les biopsies histologiques ont une valeur diagnostique déterminante.

　　Les précautions alimentaires et les interdictions de la péritonite tuberculeuse incluent :

　　1Les patients atteints de péritonite tuberculeuse devraient manger plus de légumes et de fruits pour refroidir et diurétiser, tels que les épinards, les amarantes, les melons d'eau, les graines de melon d'eau, les concombres, les gourdes, le konjac, le coix, les pois chiches, le herbe aux graines de lin, les herbes folles, les herbes de bambou pâles, les graines de luzerne, etc.

　　2Les patients atteints de péritonite tuberculeuse peuvent boire plus de jus de légumes et de fruits pour refroidir et diurétiser, tels que le jus de poire, le jus d'apple, le jus de pastèque, le jus d'orange, le jus de pamplemousse à la menthe, le thé aux herbes aquatiques, etc.

　　3La quantité d'eau à boire quotidienne recommandée pour les patients atteints de péritonite tuberculeuse est2500ml au-dessus.

　　4Éviter les aliments épicés et irritants, tels que le piment, la sauce piquante, l'oignon, le poivre, le curry, etc., qui aggravent l'inflammation.

　　5Éviter les aliments froids et froids, tels que les produits réfrigérés, les boissons, les glaces, etc., pour la péritonite tuberculeuse.

　　6Éviter les aliments frits, frits, cuits à la chaleur, fumaux, etc., pour la péritonite tuberculeuse.

　　7Éviter les fruits secs et brûlants, tels que les cerises, les longans, les litchis, le durian, les datiles, les pêches, etc., pour la péritonite tuberculeuse.

　　La clé du traitement de la péritonite tuberculeuse est de fournir un traitement chimothérapeutique raisonnable et suffisant dès que possible, afin de permettre une guérison rapide, éviter les récidives et prévenir les complications. Le repos et l'alimentation, pour ajuster l'état global du patient et renforcer la capacité de résistance à la maladie, sont des mesures de traitement adjoints importantes.

　　(Première partie) Chimiothérapie anti-tuberculeuse

　　La sélection, l'utilisation et la durée du traitement par médicaments chimiques anti-tuberculeux sont détaillés dans le traitement de la tuberculose pulmonaire. Dans l'application de la péritonite tuberculeuse, il faut noter : pour les cas de type de pénétration habituelle, où le liquide péritonéal et les symptômes disparaissent généralement sans trop de temps, les patients peuvent arrêter spontanément le médicament, ce qui peut entraîner une récidive, donc il faut insister sur un traitement complet et régulier ; pour les cas de type de粘连 ou de type caseum, en raison de la formation abondante de fibres, les médicaments sont difficiles à pénétrer dans les foyers atteints pour atteindre la concentration nécessaire, et les lésions sont difficiles à contrôler, il est nécessaire de considérer l'utilisation combinée de la chimiothérapie anti-tuberculeuse renforcée et une prolongation appropriée de la durée du traitement anti-tuberculeux.

　　(Deuxième partie) Si une grande quantité de liquide péritonéal est présente, il est approprié de drainer le liquide péritonéal pour soulager les symptômes.

　　(Troisième partie) Chirurgie

　　Les indications pour la chirurgie incluent : ① les cas de梗阻 complet concomitant ou les cas d'obstruction incomplète non améliorés après traitement médical interne ; ② perforation intestinale aiguë ou abcès péritonéal non améliorés après traitement aux antibiotiques ; ③ fistule intestinale non fermée après chimiothérapie anti-tuberculeuse et nutrition renforcée ; ④ difficulté de diagnostic de la maladie, impossible à distinguer de l'abdomen aigu, une laparotomie peut être envisagée.