结核性腹膜炎

　　结核性腹膜炎是由结核分枝杆菌引起的慢性弥漫性腹膜感染，是腹部结核病的一种，它可以累及网膜、肠管、肝、脾、女性生殖管道以及脏层和壁层腹膜。常常合并有其他部位的结核病灶。结核菌大致由三条途径进入腹腔：

　　1.来自肠结核。

　　2. Из туберкулеза кишечника.

　　3. Из туберкулеза фаллопиевых труб.

　　. Из活動性 туберкулеза легких гематогенным распространением.20 до40 лет. Женщины преобладают над мужчинами, ratio мужчин и женщин составляет1:2. В группах с бедностью, алкоголизмом и циррозом печени incidence выше. Клинически, туберкулезный перитонит может быть острым, а также может постепенно усиливаться незаметно.

　　Основными осложнениями туберкулезного перитонита являются: обтурация кишечника, перфорация кишечника, энтеростома и пиометрит.

　　Обтурация кишечника: основные клинические симптомы - это боли в животе, рвота, вздутие живота, остановка дефекации и排气. Также могут быть нарушения водно-электролитного и кислотно-щелочного баланса, при сужении обтурации и некрозе кишечника可能出现 шок, перитонит и кровотечение из желудочно-кишечного тракта и т.д.

　　Перфорация кишечника: основным проявлением является абдоминальная боль, боль часто внезапно возникает,呈持续性刀割样疼痛，усиливается при глубоких вдохах и кашле, диапазон боли связан с распространением перитонита. Также наблюдаются общие симптомы интоксикации, такие как лихорадка, озноб, учащение пульса, снижение артериального давления и т.д. Тegnы: ослабление или исчезновение брюшного дыхания,明显的 боль и отскок в брюшной полости, мышечная напряженность и жесткость, исчезновение тупого звука при перкуссии печени, возможна подвижность жидкости, ослабление или исчезновение кишечных звуков.

　　Энтеростома: на брюшной стенке есть один или несколько фистул, через которые выводятся кишечные жидкости, желчь, газы или пища, что является основным клиническим проявлением энтеростомы; после развития энтеростомы из-за потери большого количества digestive жидкостей, пациенты могут возникнуть значительные нарушения водно-электролитного баланса и失衡 кислотно-щелочного обмена.

　　Пиометрит: ① Пиометрит под диафрагмой: повышение температуры тела является одним из наиболее частых симптомов пиометрита под диафрагмой, проявляющееся стойким высоким лихорадочным состоянием, учащением пульса, толстым и густым舌苔. Затем начинаются общая слабость, истощение, потливость, анорексия, похудание, в анализе крови можно обнаружить значительное повышение уровня лейкоцитов, увеличение доли нейтрофилов. Места образования абсцесса могут иметь продолжительную тупую боль, усиление боли при глубоких вдохах. ② Пиометрит малого таза: общие симптомы легкие, а местные симптомы относительно выражены. В процессе лечения острого перитонита, перфорации червеобразного отростка или операций на толстом и прямом кишечнике, при нормальной температуре тела后又再次升高, при классических симптомах раздражения прямой кишки или мочевого пузыря, таких как сильное желание к дефекации (ощущение, что стул не выведен полностью), частое и малое количество дефекаций,混有粘и, учащенное мочеиспускание, учащенное мочеиспускание, болезненное мочеиспускание, затруднение мочеиспускания и т.д., следует думать о возможности пиометрита малого таза. ③ Пиометрит между кишечниками: основным проявлением является низкая температура; ограниченный абдоминальный боль, обычно тупая боль,伴有腹胀等不适, при осмотре может возникнуть абдоминальная боль и можно触及 абдоминальный опухоль.

　　结核性腹膜炎的临床表现因病理类型及机体反应性的不同而异。一般起病缓慢，早期症状较轻；少数起病急骤，以急性腹痛或骤起高热为主要表现；有时起病隐袭，无明显症状，仅因和本病无关的腹部疾病在手术进入腹腔时，才被意外发现。

　　(一)全身症状

　　结核毒血症常见，主要是发热与盗汗。热型以低热与中等热为最多，约1/3患者有弛

　　张热，少数可呈稽留热。高热伴有明显毒血症者，主要见于渗出型、干酪型，或见于伴有粟粒型肺结核、干酪样肺炎等严重结核病的患者。后期有营养不良，表现为消瘦、水肿、贫血、舌炎、口角炎等。

　　(二)腹痛

　　早期腹痛不明显，以后可出现持续性隐痛或钝痛，也可能始终没有腹痛。疼痛多位于脐

　　周、下腹，有时在全腹。当并发不完全性肠梗阻时，有阵发性绞痛。偶可表现为急腹症，是由于肠系膜淋巴结结核或腹腔内其他结核的干酪样坏死病灶溃破引起，也可能由肠结核急性穿孔所致。

　　(三)腹部触诊

　　腹壁柔韧感是腹膜受到轻度刺激或有慢性炎症的一种表现，是结核性腹膜炎的常见体征。腹部压痛一般轻微；少数压痛严重，且有反跳痛，常见于干酪型结核性腹膜炎。

　　(四)腹水

　　腹水以少量至中量多见，少量腹水在临床检查中不易发现，因此必须认真检查。患者常有腹胀感，可能由结核毒血症或腹膜炎伴有肠功能紊乱引起，不一定有腹水。

　　(五)腹部肿块   

　　多见于粘连型或干酪型，常位于脐周，也可见于其他部位。肿块多由增厚的大网膜、肿大的肠系膜淋巴结、粘连成团的肠曲或干酪样坏死脓性物积聚而成，其大小不一，边缘不整，表面不平，有时呈结节感，活动度小。

　　(六)其他

　　腹泻常见，一般每日不超过3～4其次，粪便多呈糊状。腹泻主要由腹膜炎引起的肠功能紊乱引起，偶尔可由伴随的溃疡型肠结核或干酪样坏死病变引起的肠管内瘘等引起。有时腹泻与便秘交替出现。同时存在结核原发病灶者，有结核原发病灶相应的症状、体征及相关检查表现。

　　结核性腹膜炎患者要预防病情恶化，需要注意以下几点：

　　（一）休息：发热病人应卧床休息，按照发热常规护理。腹水较多时可以采取半卧位，因为休息可以降低代谢，减慢血液循环，减少毒素吸收，减轻毒性症状。

　　（二）饮食护理：提供高热、高蛋白、高维生素、易消化饮食。

　　（С） Наблюдение за состоянием пациента: (1） Наблюдение за болями в животе, вздутием живота, при появлении сильных болей в животе следует думать о перфорации кишечника, необходимо срочно лечить значительное вздутие живота, провести анальное排气, при возникновении кишечной обструкции следует прекратить питание, провести гастростомию.2） Наблюдение за побочными эффектами противотуберкулезных препаратов и гормонов коры надпочечников.

　　（D） Уход за асцитом: пациенты с большим количеством асцита могут пройти пункцию брюшной полости для искусственного удаления асцита, и наблюдать за свойствами асцита, для пациентов с большим количеством пункций брюшной полости следует провести уход за кожей живота, предотвратить инфицирование.

　　（С） Психологический уход: медсестры должны использовать доброжелательные слова, понимающее отношение, мастерское мастерство, чтобы вызвать доверие и чувство безопасности у пациентов, достигая целей психического воздействия.

　　（В） Уход за лихорадкой: (1） Лежание в постели: отдых может снизить метаболизм, снизить кровообращение, что приведет к уменьшению абсорбции毒素 и уменьшению токсических симптомов. (2） Низжарка: температура тела39℃ и выше, можно использовать охлаждающие пакеты на голове, растирание спиртом для физического охлаждения. В то же время следует補充适量的液体.

　　（В） Уход за кожей: потливость - один из симптомов毒性 туберкулеза. Пациенты часто страдают от запаха пота, который делает их настроение плохим, поэтому им нужно принимать душ или обтираться один раз в день; из-за недостаточного питания, похудения, пациенты с тяжелыми заболеваниями должны переворачиваться в положенное время, чтобы поддерживать матрас сухим и ровным, предотвращая развитие пролежней.

　　1. Клинические анализы, скорость оседания эритроцитов и тест на туберкулезный抗原. У некоторых пациентов наблюдается легкая до中度 анемия,中度 анемия встречается чаще у пациентов с длительным病程ом и активным процессом, особенно у пациентов с казеозным туберкулезом или осложнениями. Количество лейкоцитов обычно нормальное или слегка высокое, у少数 пациентов низкое, у пациентов с острым распространением туберкулезного процесса в брюшной полости или казеозным туберкулезом количество лейкоцитов может увеличиться. Скорость оседания эритроцитов может служить простым индикатором активности процесса, в период активности заболевания она обычно ускоряется, а при стабилизации процесса постепенно нормализуется. Тест на туберкулезный抗原 может помочь в диагностике, но у пациентов с мiliary туберкулезом или тяжелыми пациентами он может быть негативным.

　　2. Исследование асцита. Асцит представляет собой желто-зеленую экссудативную жидкость, после стоянки естественным образом сворачивается, у少数 пациентов может быть кровянистым. В редких случаях наблюдается chylothorax, удельный вес一般在 более1.016, содержание белка более30g/L, количество лейкоцитов exceeds 5×10⁸/L, в основном лимфоцитами. Но иногда из-за гипопротеинемии, свойства асцита могут приближаться к плазме, поэтому необходимо进行全面分析. В последние годы предлагается увеличить количество лабораторных критериев для диагностики инфекционного асцита, уровень глюкозы в асците

　　Общий анализ мокроты у пациентов с туберкулезным перитонитом часто негативный, вероятность обнаружения Mycobacterium tuberculosis при концентрации мокроты низка, положительная частота культурального исследования также низка, но положительная частота инокуляции брюшной жидкости у животных может достигать5Более 0%.

　　3. Рентгенологическое исследование с барием. Обнаружение спаечного процесса, туберкулеза кишечника, фистулы кишечника, опухоли за пределами кишечника и других явлений может служить вспомогательным критерием для диагностики этого заболевания. Иногда на рентгеновских снимках живота можно увидеть кальциевые тени, которые обычно являются кальцификацией лимфатических узлов брыжейки.

　　4. Лапароскопическое исследование. Запрещено проведение этого исследования у пациентов с обширным спаечным процессом в брюшной полости. В основном применяется у пациентов с свободной асцитальной жидкостью, можно увидеть рассеянные или скопленные серовато-белые узелки на поверхности брюшины,网膜 и внутренних органов, серозная оболочка теряет нормальный блеск, становится мутной и грубой, биопсия имеет диагностическую ценность.

　　Диета при туберкулезном перитоните включает в себя:

　　1Туберкулезный перитонит следует есть больше прохладительных и мочегонных продуктов, таких как колья, амарант, огурец, семена огурца, большой огурец, лук-порей, конский хвост, бамия, жасмин, зеленый горошек, горох, лопух, хуанъцяо, сенна, бамия и т.д.

　　2Туберкулезный перитонит можно пить больше прохладительных напитков, таких как слива, яблочный сок, арбузный сок, апельсиновый сок,左手香柳橙汁, чай из хуанъцяо и т.д.

　　3Туберкулезный перитонит患者 следует выпивать2500ml и более.

　　4Туберкулезный перитонит противопоказан для употребления острых и раздражающих продуктов, таких как перец, соевый соус, лук, черный перец, кумин и т.д., которые加重 воспаление.

　　5Туберкулезный перитонит противопоказан для употребления холодных продуктов, таких как замороженные продукты, напитки, мороженое и т.д.

　　6Туберкулезный перитонит противопоказан для употребления жареных, фритюра, запеченных, копченых и т.д.

　　7Туберкулезный перитонит противопоказан для употребления горячего фруктов, таких как вишня, лонгань, гуанфу, дуриан, хойсин, персик и т.д.

　　Ключевым моментом в лечении туберкулезного перитонита является своевременное начало рациональной и достаточной химиотерапии, направленной на достижение быстрого выздоровления, предотвращение рецидивов и предотвращение осложнений. Важно уделять внимание отдыху и питанию, чтобы регулировать общее состояние и усиливать сопротивляемость болезни, что является важным вспомогательным методом лечения.

　　(Первый) Химиотерапия от туберкулеза

　　Выбор, способ применения и курс химиотерапии при туберкулезе详见 лечение туберкулеза легких. При применении при туберкулезном перитоните应注意: у больных с общим экссудативным типом, disappearance of ascites and symptoms often does not require much time, and patients may discontinue medication themselves, leading to recurrence, therefore it must be emphasized that full-course regular treatment is necessary; for cases with adhesion or caseous type, due to large amounts of fibrosis, drugs are not easily able to reach the lesion at the required concentration, and the condition is not easy to control, it may be necessary to consider the combined use of intensive antituberculosis chemotherapy and to appropriately extend the course of antituberculosis treatment.

　　(Второй) Если есть большое количество асцита, можно выпустить часть асцита для облегчения симптомов.

　　(Третий) Хирургическое лечение

　　Показания для операции включают: ① Сопутствующий полная обструкция кишечника или частичная обструкция, не улучшающаяся после内科 лечения; ② Острая перфорация кишечника или абсцесс брюшной полости, не улучшающаяся после антибиотикотерапии; ③ Фистула кишечника, не закрывающаяся после химиотерапии от туберкулеза и усиления питания; ④ Трудности в диагностике, не позволяющие отличить от острых腹痛, возможно рассмотрение лапаротомии.