結核性腹膜炎

　　結核性腹膜炎は結核分枝菌が原因で起きる慢性の拡散性腹膜炎で、腹部結核の一種であり、網膜、腸管、肝、脾、女性生殖器の管、そして内層と外層の腹膜に影響を与えることができます。他の部位の結核病変と合併することがよくあります。結核菌は以下の3つの経路で腹腔に入ります：

　　1. 結腸結核から来た。

　　2. 卵管結核から来た。

　　3. 活動性肺結核の血行拡散から来た。

　　抗結核化学療法が登場して以来、結核性腹膜炎の発病率は他の部位の結核と同様に顕著に低下する傾向があります。しかし、多くの発展途上国では、結核性腹膜炎が結核の一般的な形式であり続けています。それは子供や老人の中にも見られますが、多くの患者は20～40歳の間に発症します。女性は男性よりも多く、男女比は1:2です。貧困生活、アルコール摂取、肝硬変の人群では発病率が高いです。臨床的に、結核性腹膜炎は急性的に発症することもあれば、全く知らずに徐々に悪化することもあります。

　　結核性腹膜炎の主な合併症には：腸閉塞、腸穿孔、腸瘻、腹腔膿瘍があります。

　　腸閉塞：最も一般的な臨床症状は腹痛、嘔吐、膨満感、排気排便の停止の四つの症状です。さらに水分、電解質、酸塩基のバランスが乱れることがあります。緊縮性閉塞や腸壊死がある場合、休克、腹膜炎、内臓出血などの症状が見られます。

　　腸穿孔：主に腹痛を呈し、腹痛は突然発生し、持続的な刃割りのような痛みで、深呼吸や咳をすると痛みが強くなります。痛みの範囲は腹膜炎の拡大の程度に関連しています。さらに全身感染中毒症状、発熱、寒気、心拍数の増加、血圧の低下などの中毒性ショックの表現があります。体徴としては腹式呼吸の弱化または消失、全腹に明確な圧痛と反跳痛、筋緊張の板様強直、叩診での肝臓の音の消失、動脈音の移動性が見られ、腸音が弱化または消失することがあります。

　　腸瘻：腹壁に一つまたは複数の瘻孔があり、腸液、胆汁、ガス、または食物が排出されることがあります。これは腸外瘻の主な臨床症状です；腸外瘻が発生すると、大量の消化液の損失により、患者は明らかな水分、電解質の乱れや酸塩基代謝の失衡を呈します。

　　腹腔膿瘍：①横隔下膿瘍：発熱は横隔下膿瘍の非常に一般的な症状で、持続的な高熱、脈が速くなる、舌苔が濃いです。それから全身の力が衰え、衰弱、盗汗、食欲不振、体重減少が始まり、血液検査では白血球の数が顕著に増加し、中性球の割合も増加します。膿瘍が発生した場所には持続的な鈍痛があり、深呼吸すると痛みが強くなります。②骨盤膿瘍：全身症状は軽いですが、局所症状は比較的明確です。急性腹膜炎の治療中、盲腸炎穿孔や結腸、大腸手術後の患者が、体温が正常になった後に再び上昇し、典型的な大腸や膀胱刺激性症状、重い排便感（便が排せないと感じる）、頻繁な便通で量が少ない、便に粘液が混ざる、頻尿、強迫的に尿をしたい、尿痛、排尿困難などが見られる場合、骨盤膿瘍の可能性を考慮する必要があります。③間膸膿瘍：主に低熱を呈し、局所的な腹痛が多く、隠痛が多く、膨満感などの不快な症状があります。検査では腹部圧痛が見られ、腹部の腫れが触れることができます。

　　結核性腹膜炎の臨床症状は病理型や体質反応の違いによって異なります。一般的には徐々に発症し、早期の症状は軽いです；少数の患者では急激に発症し、急性腹痛や急激な高熱が主な症状となります；時には隠匿的に発症し、明らかな症状はなく、他の腹部疾患が手術で腹腔に入ると、予期せぬ発見となります。

　　(一)全身症状

　　結核毒血症はよく見られ、主に発熱と盗汗です。熱型は低熱と中熱が最も多く、約1／3の患者が弛緩熱があります。

　　発熱があり、少数では発疹熱が見られます。発熱に明らかな毒血症がある場合、主に濾過型、乾酪型、または粟粒型肺結核や乾酪性肺炎などの重篤な結核患者に見られます。後期には栄養失調があり、痩せ細り、浮腫、貧血、舌炎、口角炎などの症状が見られます。

　　(二)腹痛

　　早期の腹痛は明らかではなく、その後は持続的な隠痛や鈍痛が発生することがあります。時には腹痛が全くない場合もあります。痛みはお腹の周辺に多く見られます。

　　周辺、下腹部、時には全腹部に現れます。不完全性腸閉塞が合併している場合、発作性の劇痛があります。時には急腹症として表現されることがあり、腸管リンパ節結核や腹腔内の他の結核の乾酪性壊死病灶が破裂したことが原因であります。また、腸結核の急性穿孔が原因であります。

　　(三)腹部の触診

　　腹壁の柔らかさは、腹膜が軽度の刺激を受けたり慢性炎症がある場合の表現であり、結核性腹膜炎の一般的な所見です。腹部の圧痛は一般的には軽いですが、少数の重症例では圧痛が強く、反跳痛も見られ、乾酪型結核性腹膜炎に多いです。

　　(四)腹水

　　腹水は少量から中量が多く見られ、少量の腹水は臨床検査では見つかりにくいため、慎重な検査が必要です。患者は腸膨張感を感じることが多く、結核毒血症や腹膜炎に伴う腸機能障害が原因で発生することがありますが、必ずしも腹水があるとは限りません。

　　(五)腹部の腫瘍   

　　粘连性や乾酪性に多く見られ、通常はお腹の周囲に位置しますが、他の部位にも見られます。腫瘍は厚くなった大腸袋、腸管リンパ節の腫れ、粘着した腸曲や乾酪性壊死膿性物が積み重なって形成されます。大きさは様々で、縁が不整で表面が平坦で、時には結節感があり、動きが小さいです。

　　(六)その他

　　下痢はよく見られ、一般的には1日3～4回までで、便は糊状が多いです。下痢は腹膜炎による腸機能障害が原因で発生し、時には潰瘍性腸結核や乾酪性壊死変化による腸内瘻などが原因で発生することがあります。時には下痢と便秘が交互に現れることがあります。結核原発灶が存在する場合、結核原発灶に対応する症状、所見、関連する検査所見があります。

　　結核性腹膜炎患者は病状の悪化を予防する必要があります。以下の点に注意してください：

　　（一）休息：発熱患者はベッドで休息し、発熱の標準的な看護を行います。腹水が多い場合は半座位を取ることができます。休息は代謝を低下させ、循環を遅らせ、毒素の吸収を減少させ、毒性症状を軽減します。

　　（二）食事看護：高熱、高タンパク質、高ビタミン、消化しやすい食事を提供します。

　　（三）病情観察：（1）腹痛、腸膨張を観察し、劇的な腹痛が発生した場合は腸穿孔を考慮し、緊急処置を行う必要があります。腸膨張が明らかな場合は、肛管排気を行い、腸閉塞が発生した場合は食事を自粛し、腸胃减压を行います。（2）抗結核薬、副腎皮質ステロイドの副作用を観察します。

　　（四）腹水の看護：大量の腹水がある場合、腹腔穿刺を行い適切に腹水を放出し、腹水の性質を観察します。腹腔穿刺が頻繁に行われる患者に対しては、腹部の皮膚の看護を行い、感染を予防する必要があります。

　　（五）心理的看護：看護師は親切な言葉、理解の心、熟練した技術で患者に信頼感、安心感を与え、心理の調整に役立ちます。

　　（六）発熱の看護：（1）安静卧床：安静により代謝が低下し、循環が低下し、毒素の吸収が減少することで毒性症状が軽減されます。（2）降温：39℃以上の発熱がある場合、頭に冷たい袋を置いたり、アルコール拭き浴などの物理的降温を行います。同時に適量の液体を補給します。

　　（七）皮膚の看護：盗汗は結核の毒性症状の1つです。患者は盗汗で全身が酸臭し、気分が悪くなるため、毎日沐浴または拭き浴を1回行う必要があります。また、栄養が悪く、体が痩せて重症患者は定期的に翻身し、ベッドが乾燥して平坦であることを保ち、褥瘡の発生を防ぐ必要があります。

　　1. 血液検査、红细胞沈降率、結核菌素試験：一部の患者は軽度から中度の貧血があり、中度の貧血は長期にわたる病気で、特に活動的な患者や乾酪型または合併症のある患者に多いです。白血球計数は多くの場合正常またはやや高くなりますが、少数が低くなります。腹腔結核の病巣が急性に拡散している患者や乾酪型患者の白血球計数は増加することがあります。红细胞沈降率は病変活動の簡単な指標として用いられます。この病気の活動期には一般的に速やかに増加し、病変が静止に向かうと徐々に正常になります。結核菌素試験が強陽性の場合、この病気の診断に役立ちますが、粟粒型結核や重症患者では陰性になることがあります。

　　2. 腹水検査：腹水は緑色の分泌物で、静置すると自然に固まります。少数が血性です。乳糜性も見られます。比重は一般的に1.016を超え、タンパク質含有量は30g/L以上、白血球計数は5×10⁸/L、リンパ球が主です。しかし、低蛋白血症のために、腹水の性質は漏出液に近づくことがあります。これには総合的な分析が必要です。近年、感染性腹水の判断には実験的診断指標を増やすことが推奨されています。腹水のブドウ糖

　　この病気の腹水の一般的な細菌培養は陰性で、濃縮で結核分枝菌を発見する機会は非常に少なく、結核菌の培養の陽性率も低いですが、腹水の動物接種の陽性率は50％以上に達します。

　　3. 銀鏡検査では、腸粘着、腸結核、腸瘻、腸外の腫瘍などの現象が見られると、この病気の診断に補助的な価値があります。腹部のX線平片では、時には石灰化の影が見られ、これは多くの場合、腸系膜リンパ節の石灰化です。

　　4. 腹腔鏡検査：腹膜が広範囲に粘着している場合、この検査は禁忌です。一般的に遊離腹水がある患者に適用されます。腹膜、網膜、臓器表面に散在または集積した灰白色の結節が見られ、浆膜は正常な光沢を失い、濁り粗糙になります。生検は診断に価値があります。

　　結核性腹膜炎の食事の宜忌は以下の通りです：

　　1. 結核性腹膜炎は、空心菜、アスパラガス、カボチャ、カボチャの種、大黄瓜、ヒョウタン、昆布、薏仁、緑豆、ハーブティー、淡竹葉、ムギシオなど、発汗利尿食品を多く摂取することが推奨されます。

　　2. 結核性腹膜炎は、水リンゴ汁、リンゴ汁、パイナップル汁、オレンジジュース、レモンオレンジジュース、ハーブティーなど、発汗利尿消炎の野菜ジュースを多く飲むことができます。

　　3. 結核性腹膜炎の患者は、1日に2500ml以上の水分を摂取することが推奨されます。

　　4. 結核性腹膜炎は、唐辛子、唐辛子ペースト、玉ねぎ、胡椒、カリなど、刺激的な食べ物を避けるべきです。これにより炎症が悪化します。

　　5. 結核性腹膜炎は、冷たい食品、飲料、アイスクリームなど、生冷食品を避けるべきです。

　　6. 結核性腹膜炎は、フライ、パンフレイズ、焼き、煙熏など、油煎や油煎された食物を避けるべきです。

　　7. 結核性腹膜炎は、チョコレート、龍眼、リンゴ、パイナップル、黒糖、桃など、熱を帯びた果物を避けるべきです。

　　本症の治療の鍵は、早期に適切で十分な療程の抗結核化学療法薬を投与し、早期回復、再発を避け、合併症を防止することです。休息と栄養を注意深くし、全身の状態を調整し、抵抗力を高めることは重要な補助治療措置です。

　　(一)抗結核化学療法薬の治療

　　抗結核化学療法薬の選択、使用法、療程については、結核治療を参照してください。結核性腹膜炎の使用では次の点に注意してください：一般的な炎症型の症例では、腹水と症状が消えるまでに時間がかからないことが多く、患者が自発的に薬を中止することがあります。これにより再発することがありますので、完璧な規則的な治療を強調する必要があります；粘连性や乾酪性の症例では、大量の繊維増生により薬が病変に到達しにくく、変化が制御しにくいため、必要に応じて抗結核化学療法の併用および抗結核療程の適切な延長を考慮することができます。

　　(二)大量の腹水がある場合、症状を軽減するために適切に腹水を放出することができます。

　　(三)手術療法

　　手術適応症には、①并发完全性結腸閉塞または不全性結腸閉塞で内科治療を受けても改善しない場合；②急性結腸穿孔または腹腔膿瘍で抗生物質治療を受けても改善しない場合；③結腸瘻で抗結核化学療法と栄養強化を施しても閉じ込められない場合；④本症の診断が難しく、急腹症と区別がつかない場合、剖腹探査を考慮することができます。