La peritonitis tuberculosa

　　La peritonitis tuberculosa es una infección peritoneal difusa crónica causada por Mycobacterium tuberculosis, que es una forma de tuberculosis abdominal. Puede afectar a la omentum, intestinos, hígado, bazo, conductos reproductivos femeninos y membranas peritoneales visceral y parietal. A menudo se acompaña de lesiones tuberculosas en otras partes del cuerpo. La bacteria tuberculosa entra en el abdomen aproximadamente por tres vías:

　　1. Derivado de la tuberculosis intestinal.

　　2. Derivado de la tuberculosis de las trompas de Falopio.

　　3. Derivado de la propagación hemática de la tuberculosis pulmonar activa.

　　Desde que se introdujo la quimioterapia antituberculosa, la incidencia de la peritonitis tuberculosa, como otros sitios de tuberculosis, ha disminuido significativamente. Sin embargo, en algunos países en desarrollo, la peritonitis tuberculosa sigue siendo una forma común de tuberculosis. Aunque se encuentra en niños y ancianos, la mayoría de los pacientes tienen una edad de aparición en20 a40 años. Las mujeres son más que los hombres, la proporción de hombres a mujeres es1:2En personas con vida pobre, alcoholismo y cirrosis hepática, la incidencia es alta. Clínicamente, la peritonitis tuberculosa puede ser aguda o aumentar gradualmente sin que se note.

　　Las complicaciones principales de la peritonitis tuberculosa son: obstrucción intestinal, perforación intestinal, fístula intestinal y abscesis abdominal.

　　Obstrucción intestinal: Los síntomas clínicos más importantes son el dolor abdominal, el vómito, la distensión abdominal y la falta de排气 y defecación. También puede haber desequilibrio de agua y electrolitos y desequilibrio ácido-base, y en caso de obstrucción estrangulada y necrosis intestinal, pueden aparecer síntomas como shock, peritonitis y hemorragia gastrointestinal.

　　Perforación intestinal: Se manifiesta principalmente por dolor abdominal, el dolor abdominal ocurre repentinamente, se manifiesta como dolor punzante persistente y se agrava con la respiración profunda y la tos, el rango del dolor está relacionado con el grado de difusión de la peritonitis. Además, hay síntomas sistémicos de intoxicación por infección, como fiebre, escalofríos, taquicardia y disminución de la presión arterial, que son manifestaciones de shock tóxico. Los signos clínicos incluyen disminución o desaparición de la respiración abdominal, dolor de rebote y dolor intenso en todo el abdomen, rigidez muscular, rigidez muscular como tabla, desaparición del tono de percusión hepática, puede haber móvil de la tinta, la disminución o la desaparición de los ruidos intestinales.

　　Fístula intestinal: La pared abdominal tiene una o más fístulas, con la salida de líquidos intestinales, bilis, gases o alimentos, que es la principal manifestación clínica de la fístula extraintestinal; después de la formación de la fístula extraintestinal, debido a la pérdida masiva de líquidos digestivos, los pacientes pueden presentar desequilibrio significativo de agua y electrolitos y desequilibrio metabólico ácido-base.

　　La abscesis abdominal: ① Abscesis subdiaphragmatica: La fiebre es uno de los síntomas más comunes de la abscesis subdiaphragmatica, que se manifiesta como fiebre persistente, taquicardia, y un lecho de la lengua espeso y viscoso. Luego, aparecen síntomas sistémicos como la debilidad, la debilidad, la sudoración nocturna, el apetito disminuido y la pérdida de peso, y los análisis de sangre pueden mostrar un aumento significativo de los glóbulos blancos y un aumento de la proporción de neutrófilos. La localización del absceso puede causar dolor persistente de tipo sordo, que puede empeorar con la respiración profunda. ② Abscesis pélvica: Los síntomas sistémicos son leves mientras que los síntomas locales son relativamente claros. Durante el tratamiento de la peritonitis aguda, la perforación apendicular o las operaciones posteriores del colon y del recto, si la temperatura normal vuelve a aumentar y aparecen síntomas típicos de irritación rectal o vesical, como la urgencia de defecar (sentimiento de que no se puede defecar completamente), la defecación frecuente y en pequeña cantidad, la defecación con mucosidad, la poliuria, la polaquiuria, la disuria y la dificultad para orinar, etc., debe considerarse la posibilidad de una abscesis pélvica.

　　Los síntomas clínicos de la peritonitis tuberculosa varían según el tipo patológico y la reactividad del organismo. Generalmente, la aparición es lenta, los síntomas en las primeras etapas son leves; en algunos casos, la aparición es abrupta, se manifiesta principalmente por dolor abdominal agudo o fiebre repentina; a veces, la aparición es sutil, sin síntomas claros, solo se descubren por sorpresa durante la cirugía abdominal debido a enfermedades abdominales no relacionadas con esta enfermedad.

　　(Uno) Síntomas sistémicos

　　La fiebre tóxica de tuberculosis es común, principalmente fiebre y sudoración nocturna. El patrón térmico es más común en fiebre baja y media, aproximadamente1/3Los pacientes tienen relajación

　　Fiebre, algunos pueden tener fiebre continua. Los pacientes con fiebre alta y toxemia clara se ven principalmente en el tipo de exudación, el tipo caseoso, o en pacientes con tuberculosis pulmonar miliar o neumonía caseosa severa, etc. En la etapa posterior, hay desnutrición, manifestada por pérdida de peso, edema, anemia, glositis, estomatitis angular, etc.

　　(Dos) Dolor abdominal

　　El dolor abdominal en las primeras etapas no es evidente, más tarde puede aparecer dolor continuo o dolor sordo, también puede que no haya dolor abdominal.

　　Zhou, abdomen inferior, a veces en todo el abdomen. Cuando se acompaña de obstrucción intestinal incompleta, hay dolor cólico intermitente. Raramente puede manifestarse como una apendicitis aguda, que se debe a la ulceración de la lesión caseosa de los ganglios linfáticos mesentéricos de tuberculosis o de otras lesiones caseosas de tuberculosis en la cavidad abdominal, también puede deberse a una perforación aguda de la tuberculosis intestinal.

　　(Tres) Palpación abdominal

　　La sensación de flexibilidad de la pared abdominal es una manifestación de que la peritoneum ha sido ligeramente estimulado o tiene una inflamación crónica, es un signo común de peritonitis tuberculosa. El dolor en la región abdominal generalmente es leve; en algunos casos, el dolor es severo y tiene dolor reflejado, es común en el tipo caseoso de peritonitis tuberculosa.

　　(Cuatro) Líquido en la cavidad abdominal

　　El líquido en la cavidad abdominal es más común en cantidades pequeñas a medianas, las cantidades pequeñas de líquido en la cavidad abdominal no se pueden detectar fácilmente en el examen clínico, por lo que debe realizarse una inspección cuidadosa. Los pacientes a menudo tienen sensación de hinchazón abdominal, que puede deberse a fiebre tóxica de tuberculosis o peritonitis con trastornos funcionales intestinales, no necesariamente hay líquido en la cavidad abdominal.

　　(Cinco) Tumor abdominal   

　　Es más común en el tipo de adhesión o en el tipo caseoso, generalmente ubicado en el perímetro umbilical, también puede aparecer en otras partes. La masa está compuesta por una mesentérica engrosada, ganglios linfáticos mesentéricos hinchados, intestinos enrollados que se adhieren en grupos o acumulación de sustancia necrótica caseosa purulenta, de diferentes tamaños, bordes irregulares, superficie irregular, a veces con sensación nodular, movilidad baja.

　　(Seis) Otros

　　La diarrea es común, generalmente no exceedsa más de una vez al día3～4En segundo lugar, las heces suelen ser mucosas. La diarrea se debe principalmente a trastornos funcionales intestinales causados por peritonitis, y raramente puede ser causada por fístulas intestinales internas en el intestino debido a úlceras intestinales tuberculosas o lesiones necróticas caseosas, etc. A veces, la diarrea y la constipación se alternan. Los pacientes con focos primarios de tuberculosis existentes tienen síntomas, signos y manifestaciones de exámenes relacionados con los focos primarios de tuberculosis.

　　Los pacientes con peritonitis tuberculosa deben prevenir la progresión de la enfermedad y prestar atención a los siguientes puntos:

　　(Uno) Descanso: Los pacientes con fiebre deben descansar en cama y recibir atención de rutina para la fiebre. Si hay mucho líquido en la cavidad abdominal, pueden adoptar una posición semi-erecta, ya que el descanso puede reducir el metabolismo, ralentizar la circulación sanguínea, reducir la absorción de toxinas y aliviar los síntomas tóxicos.

　　(Dos) Cuidado nutricional: Proporcionar alimentos con alta temperatura, alta proteína, alta vitamina y fácil digestión.

　　（三）Observación de la enfermedad：（1）Observar el dolor abdominal, la distensión abdominal, si aparece dolor abdominal severo, debe considerar el perforación intestinal, debe manejar de emergencia la distensión abdominal grave, realizar el排气 rectal, si hay obstrucción intestinal, debe abstenerse de comer, realizar la reducción gastrointestinal。（2）Observar los efectos secundarios de los medicamentos antituberculosos y los corticosteroides adrenales。

　　（四）Cuidado del líquido ascítico：Los pacientes con gran cantidad de líquido ascítico pueden realizarse una punción abdominal para liberar adecuadamente el líquido ascítico, y observar la naturaleza del líquido ascítico, para los pacientes con muchas punciones abdominales, debe realizarse un buen cuidado de la piel abdominal, prevenir la infección。

　　（五）Cuidado psicológico：Los enfermeros deben usar un lenguaje amigable, un corazón comprensivo, una técnica excelente para que los pacientes sientan confianza y seguridad, y lograr el efecto de ajuste psicológico。

　　（六）Cuidado de la fiebre：（1）Dormir en cama: El descanso puede reducir la metabolismo, reducir la circulación sanguínea, lo que hace que el cuerpo reduzca la absorción de toxinas, por lo tanto, aliviar los síntomas tóxicos。（2）降温:体温在39℃以上者，可采用头置冰袋，酒精擦浴等物理降温。同时应补充适量液体。

　　（七）Cuidado de la piel：La sudoración nocturna es uno de los síntomas tóxicos de la tuberculosis. Los pacientes a menudo tienen un mal estado de ánimo debido a la sudoración nocturna que produce un olor ácido en todo el cuerpo, por lo que se necesita ducharse o enjuagar una vez al día; además, debido a una deficiencia nutricional, el cuerpo se descompone, los pacientes graves deben dar la vuelta a tiempo, mantener la cama seca y plana, para prevenir la úlcera por decúbito.

　　1.Examen de hematología, velocidad de sedimentación de eritrocitos y prueba cutánea de tuberculina: Algunos pacientes tienen anemia leve a moderada, la anemia moderada es más común en pacientes con enfermedad crónica y lesiones activas, especialmente en pacientes con tuberculosis caseosa o complicaciones. El recuento de leucocitos es normal o ligeramente alto, en algunos casos es bajo, el recuento de leucocitos de pacientes con tuberculosis peritoneal difundida agudamente o con tuberculosis caseosa puede aumentar. La velocidad de sedimentación de eritrocitos puede servir como un indicador simple de la actividad de las lesiones, generalmente aumenta durante la fase activa de la enfermedad, y se vuelve normal gradualmente cuando las lesiones tienden a estabilizarse. La prueba cutánea de tuberculina positiva es útil para el diagnóstico de la enfermedad, pero puede ser negativa en tuberculosis miliar o pacientes graves.

　　2.Examen de líquido ascítico: El líquido ascítico es un líquido exudativo amarillento, se solidifica naturalmente después de reposar, una pequeña parte es sanguíneo. Raromente se ve de consistencia láctea, la densidad generalmente es mayor que1.016，la concentración de proteínas es mayor que30g/L, el recuento de leucocitos excede 5×10⁸/L, principalmente linfocitos. Pero a veces, debido a la anemia hipoproteinémica, la naturaleza del líquido ascítico puede estar cerca del líquido transudado, debe analizarse de manera integral. En los últimos años, se ha sugerido que para el juicio de líquido ascítico infeccioso, se deben aumentar los índices de diagnóstico experimental, como la glucosa del líquido ascítico

　　En general, la cultivo bacteriano de líquido ascítico de esta enfermedad es negativo, la oportunidad de encontrar Mycobacterium tuberculosis es rara, la tasa de cultivo positivo de la bacteria tuberculosis es baja, pero la tasa de cultivo positivo en el cultivo animal del líquido ascítico puede alcanzar50％以上。

　　3.Examen de bario: Si se encuentran fenómenos como adherencias intestinales, tuberculosis intestinal, fístula intestinal, tumor extraintestinal, etc., estos tienen valor auxiliar para el diagnóstico de la enfermedad. En algunas ocasiones, las radiografías abdominales pueden mostrar sombras calcificadas, que generalmente son calcificaciones de los ganglios linfáticos mesentéricos.

　　4.Examen腹腔镜：对于广泛粘连腹膜的禁忌该检查。一般适用于有游离腹水的患者，可窥见腹膜、网膜、内脏表面有散在或集聚的灰白色结节，浆膜失去正常光泽，混浊粗糙，活组织检查有确诊价值。

　　La dieta para la peritonitis tuberculosa debe incluir y evitar:

　　1．El paciente con peritonitis tuberculosa debe comer más alimentos refrigerantes y diuréticos, como col rizada, amaranth, calabaza, semillas de calabaza, calabaza grande, calabaza, alga kombu, arroz de jojoba, lentejas, hierba de limón, hojas de bambú, semillas de alfalfa, etc.

　　2．El paciente con peritonitis tuberculosa puede beber más jugos de vegetales y frutas que tienen propiedades refrigerantes y diuréticas, como jugo de pera, jugo de manzana, jugo de sandía, jugo de naranja, jugo de naranja de la mano, té de hierba de limón, etc.

　　3．La cantidad de agua que bebe diariamente el paciente con peritonitis tuberculosa debe ser2500ml superior.

　　4．Evitar alimentos picantes y irritantes como chile, salsa picante, cebolla, pimienta, polvo de curry, etc. para la peritonitis tuberculosa, lo que puede agravar la inflamación.

　　5．Evitar alimentos fríos y crudos como alimentos congelados, bebidas, helados, etc. para la peritonitis tuberculosa.

　　6．Evitar alimentos fritos, fritos, asados, ahumados, etc. para la peritonitis tuberculosa.

　　7．Evitar frutas secas y calientes como cerezas, longan, lichee, durian, jujube, naranja, etc. para la peritonitis tuberculosa.

　　La clave del tratamiento de la peritonitis tuberculosa es proporcionar un tratamiento químico antituberculoso razonable y suficiente a tiempo, con el objetivo de lograr la recuperación temprana, evitar la recurrencia y prevenir las complicaciones. Es importante la atención al descanso y la nutrición para ajustar la condición general del cuerpo y mejorar la capacidad de resistencia a la enfermedad como medida auxiliar de tratamiento.

　　(Uno) Tratamiento con medicamentos químicos antituberculosos

　　La elección, la aplicación y la duración del tratamiento con medicamentos químicos antituberculosos se detallan en el tratamiento de la tuberculosis pulmonar. En la aplicación de la peritonitis tuberculosa, se debe prestar atención a: para los casos de exudación general, ya que la desaparición del ascitis y los síntomas no lleva demasiado tiempo, los pacientes pueden suspender el medicamento por su propia cuenta, lo que lleva a la recurrencia, por lo que se debe enfatizar el tratamiento regular a largo plazo; para los casos de adhesión o de necrosis caseosa, debido a la gran cantidad de hiperplasia fibrosa, los medicamentos son difíciles de entrar en el foco de enfermedad para alcanzar la concentración necesaria, la lesión es difícil de controlar, es necesario considerar el uso combinado de quimioterapia antituberculosa reforzada y extender adecuadamente el tratamiento antituberculoso.

　　(Dos) Si hay mucha ascitis, se puede drenar la ascitis adecuadamente para aliviar los síntomas.

　　(Tres) Tratamiento quirúrgico

　　Los indicaciones quirúrgicas incluyen: ① Con obstrucción intestinal completa o incompleta que no ha mejorado después del tratamiento médico; ② Perforación intestinal aguda o absceso abdominal que no ha mejorado después del tratamiento con antibióticos; ③ Fístula intestinal que no se puede cerrar después del tratamiento quimioterapéutico contra la tuberculosis y la nutrición reforzada; ④ Si la diagnosis de la enfermedad es difícil y no se puede distinguir de la apendicitis aguda, se puede considerar una laparotomía exploratoria.