Tình trạng rối loạn hấp thu không dung nạp

　　Có nhiều nguyên nhân gây ra hội chứng ngắn ruột, hội chứng ngắn ruột ở người lớn là do ruột bị cắt bỏ nhiều lần do bệnh lý tái phát như bệnh Crohn, tổn thương ruột do bức xạ hoặc tắc ruột, tắc ruột ngoài, tắc ruột ngoài, rò ruột ngoài, hoặc do bệnh lý mạch máu như tắc mạch mạch máu phúc mạc, cuộn ruột non cấp tính, hoặc vỡ hoặc ngắt mạch máu do chấn thương, ruột non lớn bị cắt bỏ do thiếu máu và hoại tử. Các trường hợp hiếm gặp hơn bao gồm: sự cố y tế trong điều trị loét dạ dày đã làm cho dạ dày-Kết nối ruột hồi, gây ra các triệu chứng lâm sàng y học tương tự như sau khi cắt bỏ ruột non rộng. Ở trẻ em, chủ yếu là do yếu tố bẩm sinh, chẳng hạn như rò bụng, tắc ruột non, viêm ruột non hoại tử dẫn đến chiều dài ruột không đủ để hấp thu đủ chất dinh dưỡng.

　　1Người lớn

　　Có nhiều nguyên nhân khác nhau gây ra hội chứng ngắn ruột ở người lớn, chủ yếu là do栓塞性 tắc mạch hoặc hình thành cục máu đông ở mạch máu phúc mạc, cũng như việc cắt bỏ diện tích lớn ruột non do cuộn ruột non cấp tính (75％ hoặc nhiều hơn). Các yếu tố gây ra栓塞性 tắc mạch hoặc hình thành cục máu đông ở mạch máu phúc mạc bao gồm: tuổi cao, long thời bị suy tim sung huyết, xơ vữa động mạch và bệnh van tim, sử dụng long đong kéo dài, tình trạng máu cao, thuốc tránh thai đường miệng; bệnh nhân béo phì bệnh态 có thể xảy ra các triệu chứng hội chứng ngắn ruột sau khi phẫu thuật đường tắt ruột non và ruột hồi; các nguyên nhân ít gặp hơn của hội chứng ngắn ruột bao gồm: chấn thương bụng, u原发性 hoặc thứ phát ở ruột, bệnh lý ruột do bức xạ; các trường hợp hiếm gặp hơn bao gồm: sự cố y tế trong điều trị loét dạ dày đã làm cho dạ dày-Kết nối ruột hồi, gây ra các triệu chứng lâm sàng tương tự như sau khi phẫu thuật cắt bỏ ruột non rộng.

　　2Trẻ em

　　Nguyên nhân gây hội chứng ngắn ruột ở trẻ em có thể分为 nguyên nhân trước khi sinh và sau khi sinh. Nguyên nhân chính trước khi sinh là tắc ruột non, sự bất thường của ruột trung旋转不良 dẫn đến sự cố định hoặc uốn cong bất thường của ruột non trong tử cung hoặc bất kỳ thời điểm nào sau khi sinh; bệnh viêm ruột non hoại tử ở trẻ sơ sinh ngày càng tăng, đã được coi là nguyên nhân chính gây hội chứng ngắn ruột ở trẻ sơ sinh. Ngoài ra, các yếu tố ít gặp hơn sau khi sinh bao gồm bệnh đại trực tràng bẩm sinh ảnh hưởng đến ruột non,栓塞性 tắc mạch hoặc hình thành cục máu đông ở mạch máu phúc mạc, viêm ruột do bức xạ hoặc bệnh Crohn cũng có thể gây ra hội chứng này, nhưng chủ yếu ở nhóm trẻ em lớn tuổi hơn.

　　Nếu bệnh nhân hội chứng ngắn ruột không được điều trị dinh dưỡng đặc biệt, họ sẽ dần xuất hiện các triệu chứng suy dinh dưỡng, bao gồm giảm cân, mệt mỏi, teo cơ, thiếu máu, thiếu máu, thiếu protein máu, da bị cứng hóa quá mức, co thắt cơ, chức năng凝血 kém và đau xương. Thiếu canxi và magie có thể làm tăng tính kích thích của thần kinh và cơ, và thiếu canxi lâu dài có thể gây ra loãng xương.

　　Hội chứng ngắn ruột có thể gây ra các biến chứng dài hạn bao gồm gan béo, sỏi đường mật, sỏi thận niệu đạo, v.v.

　　短肠综合征主要临床表现为早期的腹泻和后期的严重营养障碍。短肠综合征的症状一般可分为失代偿期、代偿期、代偿后期三个阶段。失代偿期即第一阶段，是指大量小肠被切除后的早期，残留的肠道不但不能吸收水与营养，还丧失了胃、胆道、胰腺分泌的消化液，患者可出现不同程度的腹泻，多数病人并不十分严重，少数病人每天腹泻量可高达2L，稀便中含钾量可达20mmol/L，因此出现水、电解质、酸碱紊乱及酸碱平衡失调。代偿期亦称第二阶段，是经处理后，机体的内稳态得以稳定，腹泻次数减少，小肠的功能亦开始代偿，吸收功能有所增强，肠液的丧失逐渐减少，肠黏膜出现增生。这一阶段时间的长短随残留小肠的长度、有无回盲部，肠代偿功能而定，最长可达2年，一般在6个月左右。代偿后期也称第三阶段，是肠功能经代偿后具有一定的消化吸收功能。此时，营养支持的方式与量已定型，但需要继续维持营养，预防并发症。短肠综合征的临床过程经历三个阶段：

　　1、急性期：一般表现术后1～3个月，因大量腹泻导致液体和电解质丢失，平衡紊乱，严重者危及病人生命，2～3周达高峰，每天从大便中丢失液体2.5升甚至5升，除腹泻外尚有乏力，少尿及脱水，电解质缺乏，酸碱平衡紊乱，低钙低镁抽搐等表现。

　　2、适应期：为一初步经口摄取并逐步增加摄入量的适应阶段，常延续数月至1年，该期腹泻明显减轻，水及电解质失衡有所缓解，最突出的临床表现为营养不良，消瘦，严重者出现低蛋白血症和水肿，也可因维生素和矿物质缺乏而出现夜盲症，周围神经炎，凝血障碍性出血倾向，贫血及骨软化等。

　　3、稳定期：一般经过术后1年后左右时间才呈现稳定状态，由于残留的肠管已能最大限度地代偿，病情逐渐稳定，可维持相对正常的家庭生活，但仍可能有脂溶性维生素、钙和其他微量元素缺乏的表现，回肠切除过多，患者可出现维生素B12的缺乏症，部分病人不可能达到完全经口营养的阶段，需借助于家庭胃肠外营养。

　　短肠综合征严重影响患者的日常生活，因此应积极预防。在手术过程中尽量避免过多切除小肠，是预防短肠综合征发生的关键。一旦发生，应积极康复治疗、预防并发症的发生。　

　　短肠综合征的诊断主要依靠病史和临床表现。主要的临床检查手段有以下几种：

　　1、血常规检查：病人可能有缺铁性贫血或巨细胞性贫血。

　　2、 kiểm tra sinh hóa máu: có thể có rối loạn điện giải và mất cân bằng acid-base, mất cân bằng nitơ âm; protein血浆, chất béo giảm, hàm lượng chất béo tương tự tăng.]}

　　3、 kiểm tra prothrombin: có thể giảm.

　　4、 kiểm tra hấp thu đường, protein, chất béo của ruột non: đều có thể giảm.

　　5、 nếu cần thiết có thể làm kiểm tra chức năng tụy và测定尿酸 bài tiết nước tiểu.

　　6、 nghi ngờ hội chứng nhiễm trùng ruột non có thể tiến hành nuôi cấy và đếm vi khuẩn trong dịch ruột non, nếu vượt quá107/ml là dương tính.

　　7、 kiểm tra X-quang bario: có thể xác định chiều dài ruột còn lại, thời gian qua lại của chất chứa ruột, tình trạng gai ruột, kiểm tra nhiều lần có thể so sánh quan sát.

　　Bệnh nhân hội chứng ngắn ruột ở giai đoạn sớm thường không thể ăn uống qua miệng, cần sử dụng dinh dưỡng ngoài ruột để cung cấp năng lượng. Khi ruột bước vào giai đoạn bù đắp, lượng tiêu chảy được kiểm soát, chức năng ruột được phục hồi ban đầu, có thể bắt đầu sử dụng chế phẩm dinh dưỡng trong ruột nhỏ, dễ hấp thu, sau đó tăng liều lượng dần theo tình trạng thích ứng và hấp thu của bệnh nhân. Tiếp tục truyền tĩnh mạch có lợi cho hấp thu, giảm tốc độ co bóp ruột do phương pháp truyền tĩnh mạch. Dự kiến thời gian cung cấp dinh dưỡng trong ruột sẽ vượt quá4tuần, hoặc bệnh nhân khó chịu khi đặt ống鼻 ruột, có thể thực hiện đặt ống thông dạ dày hoặc ống thông ruột non qua nội soi da. Đồng thời, khi tình trạng dinh dưỡng cải thiện dần, có thể giảm dần dinh dưỡng ngoài ruột, cho đến khi sử dụng hoàn toàn dinh dưỡng trong ruột. Khi dinh dưỡng trong ruột được thích ứng tốt, dựa trên tình trạng ruột còn lại và khả năng bù đắp của bệnh nhân, tăng thêm dinh dưỡng uống chuyên biệt dựa trên dinh dưỡng trong ruột, và chú ý thêm vitamin, vi chất và bổ sung điện giải. Từ dinh dưỡng trong ruột chuyển sang chế độ ăn uống hàng ngày cũng cần dần dần, không nên vội vàng.3～6tháng, cũng có thể cần thêm thời gian.

　　1、 khi chức năng ruột được phục hồi ban đầu, nên chọn thực phẩm lỏng có protein thấp, chất béo thấp, như cháo gạo loãng, cháo sắn loãng, nước ép trái cây, nước đường vitamin, nước củ dền, v.v., mỗi lần50~100ml, mỗi ngày3~6lần.

　　2、 khi chức năng ruột được phục hồi thêm, có thể chọn chế phẩm dinh dưỡng cân bằng, như Ansol, Lisin, v.v.

　　3、 bệnh nhân kiêng (ít) sử dụng thực phẩm: thực phẩm béo, thực phẩm giàu chất xơ, thực phẩm cay nóng và kích thích, như chất béo động vật, rau cần, rau bina, rau mồng tơi, hành, tỏi, ớt, v.v.

　　Điều trị hội chứng ngắn ruột phụ thuộc vào giai đoạn lâm sàng khác nhau mà sử dụng các chiến lược điều trị khác nhau: giai đoạn cấp tính chủ yếu là dinh dưỡng ngoài ruột, duy trì cân bằng điện giải và nước; giai đoạn thích ứng kết hợp dinh dưỡng ngoài ruột và tăng dần dinh dưỡng trong ruột; giai đoạn duy trì giúp bệnh nhân dần dần chuyển sang dinh dưỡng trong ruột.

　　I. Điều trị không phẫu thuật

　　1、 giai đoạn cấp tính:

　　(1）Giữ cân bằng nước, điện giải và acid-base của cơ thể và dinh dưỡng: nên ghi chép kỹ lưỡng24Lượng出入 nước, kết quả kiểm tra điện giải máu liên tục, và tình trạng giảm cân, cung cấp cơ sở để bổ sung nước, điện giải và chất dinh dưỡng. Sau phẫu thuật24～48Nước bổ sung nên sử dụng nước muối sinh lý, dung dịch glucose, cũng có thể cung cấp một lượng nhất định của acid amin và vitamin tan trong nước. Theo nguyên tắc cung cấp nguồn nitơ, nên bắt đầu từ liều lượng nhỏ, dần dần tăng liều lượng acid amin, để điều chỉnh lượng nitơ âm dần. Mỗi ngày bổ sung6～8L液体，电解质随监测结果而制定剂量。术后2～3天可开始全胃肠外营养(TPN)，成分应有糖、蛋白质、脂肪、电解质、脂溶性维生素A、D、E及水溶性维生素(B1、B2、PP、B6、叶酸、B12、C)、微量元素等。所需热量和蛋白质要根据病人的体重、临床状态及活动的多少仔细计算，热量主要由葡萄糖及脂肪提供，过量的葡萄糖会转化为脂肪沉积在肝脏，加重肝功能衰竭的危险。

　　(2）Phòng ngừa nhiễm trùng: Đối với khả năng nhiễm trùng từ ruột, nên chọn kháng sinh chống lại vi khuẩn kỵ khí và vi khuẩn hít thở. Khi bệnh nhân tiếp tục sốt, cần tiến hành kiểm tra siêu âm hoặc CT sớm để phát hiện và xử lý hiệu quả u purulent bụng.

　　(3）Kiểm soát tiêu chảy: Ngừng ăn uống và dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch có thể ức chế co giật đường tiêu hóa và tiết dịch, chậm quá trình thải ra của đường tiêu hóa, từ đó giảm mức độ tiêu chảy. Với trường hợp tiêu chảy nghiêm trọng và khó kiểm soát, có thể sử dụng somatostatin và các chất tương tự tổng hợp như octreotide50mg,2～3lần/d, tiêm dưới da có thể làm giảm rõ ràng sự tiết dịch của đường tiêu hóa, giảm tiêu chảy, giảm mất điện giải.

　　(4）Giảm axit dạ dày quá nhiều: Sau phẫu thuật, sự tiết axit dạ dày quá nhiều có thể sử dụng H2b洛克抑制剂 hoặc chất ức chế bơm proton như famotidine, lansoprazole v.v., cũng có thể phòng ngừa loét stress, loét khớp nối.

　　2、thời kỳ thích nghi:

　　ruột non còn sót lại bắt đầu xuất hiện sự thay đổi bù đắp, số lần tiêu chảy giảm dần. Trong thời kỳ này, trọng tâm là đảm bảo sự hấp thu dinh dưỡng đầy đủ, dần dần thay thế dinh dưỡng qua ruột bằng dinh dưỡng tĩnh mạch để phòng ngừa sự giảm hoạt tính của men tại mép niêm mạc ruột non. Thường trước tiên có thể sử dụng chế độ ăn uống chất lượng cao để làm cầu nối. Bệnh nhân cần sử dụng口径1～2mm đường kính ống silicagel và thực hiện nội soi ruột, nếu trước đó đã thực hiện nội soi ruột non đặt ống, thì có thể thông qua con đường này để nuôi dưỡng. Dinh dưỡng bắt đầu từ1/4độ concentration bắt đầu, mỗi giờ25ml. Không làm tăng bệnh tiêu chảy, dần dần tăng浓度 và lượng. Thường sử dụng phương pháp nhỏ giọt tự nhiên. Sử dụng chế độ ăn uống chất lượng cao có sẵn rất tiện lợi, mỗi80g hòa tan trong300ml nước, mỗi1ml tạo ra nhiệt lượng4.184kJ, liều lượng dinh dưỡng của người lớn có thể đạt đến2000～3000ml. Với việc tăng liều lượng của chế độ ăn uống chất lượng cao, dần dần giảm và cuối cùng loại bỏ dinh dưỡng tĩnh mạch. Một số thành phần của chế độ ăn uống chất lượng cao chứa các axit amin như glutamine có vai trò rất quan trọng trong việc thúc đẩy sự thích nghi và bù đắp của ruột non còn sót lại. Trong thời kỳ này, vẫn nên tiến hành theo dõi các dự án xét nghiệm liên quan.

　　Trong quá trình khả năng ăn uống của bệnh nhân dần dần phục hồi, nên sớm khôi phục việc ăn uống qua miệng. Có thể cung cấp chế độ ăn ít xơ, giàu protein, ít chất béo và carbohydrat vừa phải. Nên làm sao cho ngon miệng, ăn nhiều bữa ít. Trọng tâm vào kỹ thuật nuôi dưỡng, mỗi khi có thể đạt được hiệu quả gấp đôi mà không cần nhiều công sức, đặc biệt quan trọng hơn đối với trẻ em. Để phòng ngừa thiếu hụt chất béo, có thể sử dụng axit béo trung链 (MCT) thay thế cho chất béo thông thường, vì trước không cần hình thành micelle (micelle formation) để hấp thu.

　　如腹泻已被控制，可逐渐增加通常的脂肪入量，并加用胰脂酶以助消化吸收。此类病人乳糖不易消化吸收，故乳制品应逐渐增加。

　　如病人仍有胃酸分泌过多，可继续给予甲氰咪胍，利用此药降低胃酸分泌和小肠腔的氢离子浓度，有助于改善对脂肪酸、蛋白和碳水化合物的吸收。

　　此期还应注意补充维生素，尤其是脂溶维生素和维生素B12。病人一般易缺钙，应额外补充，其它如镁和铁等也应注意补充。可服用含有多种维生素和矿物质药物制剂。如有小肠污染综合征，可给予口服广谱抗生素治疗。同时此期亦应特别注意肠外营养所致的并发症如输液管污染导致的脓毒血症、肝负荷过重所致的肝病、小肠细菌过度增殖等，需积极预防并治疗。

　　3、维持期：

　　此期残存小肠功能已得到最大代偿，通常能耐受口服饮食，不需限制脂肪及将液体与固体分开。但仍有30％的患者该期出现吸收不良现象，需定期测定血浆维生素、矿物质、微量元素浓度并予补充调节治疗。如经过非手术治疗仍不能奏效的短肠综合征，则需考虑手术治疗。

　　二、手术治疗

　　病人经药物、食物、营养康复以及TPN治疗后仍存在严重的短肠综合征或小肠适应性变化长时间无改善时，可考虑外科治疗。外科治疗的目的是通过增加肠吸收面积或减慢肠运输时间(延缓食糜排空)以增加小肠的吸收能力。

　　1、减慢肠运输的有关手术方式：

　　(1）小肠肠段倒置术：将一段小肠倒置吻合，使倒置的肠管呈逆蠕动，能减慢肠运输和改变肌电活动，有利于营养物质的吸收。倒置肠段的理想长度成人为10～15cm，婴儿为3cm，倒置肠段为末段小肠。当病人残余肠段过短，不能提供10cm的肠段供倒置时，不宜行此手术。

　　(2）结肠间置术：利用结肠蠕动缓慢且肠段蠕动冲击少见的特点，将结肠间置于空肠或回肠间，延长肠运输时间。手术方法有2种，其一为同向蠕动间置结肠，国外报道11例婴儿，其中4例效果良好；其二为逆向蠕动间置结肠，如同小肠间置一样，效果不肯定。间置入结肠的长度无标准，范围以8～24cm为宜。

　　(3）小肠瓣或括约肌再造术：广泛切除小肠同时又切除了回盲部的病人预后极差，本术式主要为此类病例所设计。一般手术部位在残留小肠的末端，包括类似于回肠造口术样的奶头状瓣，纵肌切断使环肌无阻力地收缩、小肠黏膜下隧道和末端小肠套叠术等。这些术式大多会产生某种程度的机械性肠梗阻，起到减慢肠运输的作用，还可预防结肠内容物逆行性反流所导致的小肠细菌过度生长。

　　2, phương pháp phẫu thuật tăng diện tích bề mặt ruột: }}

　　(1）Phẫu thuật thu hẹp và kéo dài ruột non: Một trong những thay đổi thích ứng sau khi cắt bỏ ruột rộng là sự mở rộng của đoạn ruột còn lại, dẫn đến tắc nghẽn nội dung ruột và sự phát triển quá mức của vi khuẩn, làm trầm trọng thêm tình trạng hấp thu kém. Do đó, đoạn ruột mở rộng nên được thu hẹp để cải thiện co bóp của ruột non. Phương pháp được Bianchi đề xuất là cắt một đoạn ruột non thành hai phần theo trục dài, và chú ý tách rời các mạch máu ruột門 để duy trì nguồn cung cấp máu riêng biệt, sau đó缝合 thành hai đoạn ruột mỏng, đường kính bằng một nửa của ruột ban đầu, và độ dài gấp đôi. Phương pháp này phù hợp với bệnh nhân bị mở rộng ruột, đặc biệt là trẻ em, nhưng có các biến chứng tiềm ẩn như nhiều dính và hẹp ở điểm nối.

　　(2）Cải thiện lớp niêm mạc ruột non mới: Tạo một vết mổ ở ruột non, sau đó sử dụng ruột kết nguyên vẹn để làm một mảnh vá, hoặc sử dụng màng ruột kết, mảnh cơ vách bụng hoặc vật liệu nhân tạo để vá đầy các vết hở toàn lớp của ruột. Niêm mạc sẽ mọc từ mép cắt của ruột non và che phủ niêm mạc ruột kết. Các酶 tiêu hóa hấp thu được sản xuất trên lớp niêm mạc mới, lượng tiết ra tương đương với lớp niêm mạc ruột non ban đầu. Tuy nhiên, phương pháp này hiện chỉ được sử dụng trong các thí nghiệm trên động vật, và quá trình phẫu thuật cũng bị ảnh hưởng bởi vị trí ruột non, vật liệu vá và yếu tố tăng trưởng.

　　3, ghép ruột non:

　　Ghép ruột non là phương pháp lý tưởng và hiệu quả nhất để điều trị hội chứng ruột ngắn, phù hợp với những bệnh nhân cần phụ thuộc vào TPN vĩnh viễn. Tuy nhiên, do tỷ lệ tử vong cao và các biến chứng như phản ứng thải ghép, phương pháp này vẫn chưa thể được triển khai rộng rãi trong lâm sàng. Ngoại trừ một số trường hợp đã thực hiện phẫu thuật này ở nước ngoài, một số tác giả đã thực hiện ghép ruột-phẫu thuật ghép gan và gan cùng nhau, tỷ lệ thành công của phẫu thuật vẫn chưa đạt yêu cầu. Một nhóm ở Mỹ71ví dụ báo cáo, sau khi phẫu thuật2Theo dõi hàng năm, có51％ bệnh nhân vẫn sống sót, trong đó một số bệnh nhân đã loại bỏ ruột ghép và (hoặc) vẫn phụ thuộc vào TPN. Có nhiều vấn đề cần được thảo luận về việc ghép ruột non.

　　Có nhiều phương pháp phẫu thuật ngoại khoa điều trị hội chứng ruột ngắn, như phẫu thuật thu hẹp gấp ruột non, phẫu thuật Kimura, phẫu thuật kích thích điện ruột non, phẫu thuật tái lập ruột quai, phẫu thuật kéo dài ruột non liên tiếp, mỗi phương pháp đều có chỉ định riêng. Nhưng mỗi phương pháp đều có nhiều biến chứng phức tạp và hiệu quả không ổn định, vì vậy cần cân nhắc kỹ lưỡng trước khi thực hiện.