Síndrome de intestino corto

　　Las causas del síndrome de intestino corto son muy diversas, el síndrome de intestino corto en adultos se debe a que el intestino delgado ha sido resecado varias veces debido a enfermedades recurrentes, como la enfermedad de Crohn, lesiones intestinales radiantes o obstrucción intestinal recurrente y fistula intestinal extraintestinal, o debido a enfermedades vasculares como la embolia de los vasos mesentéricos, torsión intestinal aguda, o rotura o interrupción vascular traumática, donde una gran cantidad de intestino delgado se ha resecado debido a la isquemia y necrosis. En casos muy raros, los errores en la técnica quirúrgica en el tratamiento de úlceras gástricas pueden llevar al resecamiento de una gran cantidad de intestino delgado.-La anastomosis de yeyuno produce síntomas clínicos iatrogénicos similares a los de la resección extensa del intestino delgado. En los niños, los factores congénitos son más comunes, como la fisura abdominal, la atresia intestinal, la enterocolitis necrotizante que causan que la longitud del intestino delgado no sea suficiente para absorber suficiente nutrientes.

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　　Hay muchas causas diferentes que pueden causar el síndrome de intestino corto en adultos, principalmente debido a la embolia o trombosis de los vasos mesentéricos, así como a la resección extensa del intestino delgado debido a torsión intestinal aguda (75El porcentaje o más). Las causas que pueden causar la embolia o trombosis de los vasos mesentéricos incluyen: edad avanzada, fallo cardíaco congestivo crónico, aterosclerosis y enfermedades de las válvulas cardíacas, aplicación a largo plazo de diuréticos, estado de hipercoagulabilidad, píldoras anticonceptivas orales; los pacientes con obesidad mórbida pueden desarrollar síntomas del síndrome de intestino corto después de la cirugía de derivación de intestino delgado y yeyuno; causas menos comunes del síndrome de intestino corto incluyen lesiones abdominales, tumores primarios o secundarios del intestino, lesiones intestinales radiantes; en casos muy raros, los errores médicos en el tratamiento de úlceras gástricas pueden llevar al resecamiento de una gran cantidad de intestino delgado.-La anastomosis de yeyuno produce síntomas clínicos similares a la resección extensa del intestino delgado.

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　　Las causas del síndrome de intestino corto en niños se pueden dividir en causas prenatales y postnatales. Las causas principales antes del nacimiento son la atresia del intestino delgado, la malrotación del intestino medio que conduce a la fijación anómala o torsión del intestino delgado en el útero o en cualquier momento después del nacimiento; la enterocolitis necrotizante en el período neonatal está aumentando gradualmente y se considera que es la principal causa del síndrome de intestino corto neonatal. Además, las causas menos comunes después del nacimiento incluyen la enfermedad de megacolon congénito que afecta el intestino delgado, la embolia o trombosis de los vasos mesentéricos, la enteritis radiante o la enfermedad de Crohn, que también pueden causar este síndrome, pero principalmente en niños de mayor edad.

　　Si los pacientes con síndrome de intestino corto no reciben tratamiento nutricional especial, gradualmente aparecerán síntomas de desnutrición, incluyendo pérdida de peso, cansancio, atrofia muscular, anemia, hipoproteinemia, hiperqueratosis de la piel, espasmos musculares, deficiencia en la función de coagulación y dolor óseo. La deficiencia de calcio y magnesio puede aumentar la excitabilidad del sistema nervioso y los músculos, y la deficiencia crónica de calcio puede causar osteoporosis.

　　Las complicaciones a largo plazo del síndrome de intestino corto incluyen hepatitis grasa, cálculos biliares, cálculos renales del sistema urinario, etc.

　　Los síntomas principales del síndrome de intestino corto son la diarrea temprana y la desnutrición grave en la etapa posterior. Los síntomas del síndrome de intestino corto generalmente se pueden dividir en tres etapas: la etapa de descompensación, la etapa de compensación y la etapa posterior de compensación. La etapa de descompensación es la primera etapa, que es la etapa inicial después de la extirpación masiva del intestino delgado, el intestino restante no puede absorber agua y nutrientes, y también ha perdido los líquidos digestivos secretados por el estómago, el conducto biliar y el páncreas, los pacientes pueden presentar diarrea en diferentes grados, la mayoría de los pacientes no es muy grave, pero algunos pacientes pueden tener hasta2L, el contenido de potasio en las heces diluidas puede alcanzar20mmol/L, por lo que se producen desequilibrios de líquidos, electrolitos, ácido-base y desequilibrio ácido-básico. El período de compensación también se conoce como la segunda etapa, es el período después del tratamiento, en el que el estado homeostático del cuerpo se estabiliza, la frecuencia de las diarreas disminuye, la función del intestino delgado comienza a compensar, la función de absorción se mejora, la pérdida de líquidos intestinales disminuye gradualmente y la mucosa intestinal aparece hiperplasia. La duración de esta etapa depende de la longitud del intestino delgado restante, la presencia o no de la apéndice ileocecal y la función de compensación intestinal, y puede alcanzar hasta2Años, generalmente en6Meses, el período posterior al período de compensación también se conoce como la tercera etapa, es el período en que la función intestinal se recupera después de la compensación y tiene cierta función de digestión y absorción. En este momento, la forma y la cantidad del apoyo nutricional ya están establecidas, pero es necesario mantener el apoyo nutricional y prevenir la aparición de complicaciones. El proceso clínico del síndrome de intestino corto experimenta tres etapas:

　　1、estadio agudo: generalmente después de la cirugía1～3Meses, debido a la diarrea masiva, la pérdida de líquidos y electrolitos, el desequilibrio del equilibrio, en casos graves puede poner en peligro la vida del paciente,2～3Semana alcanza su punto máximo, cada día pierde líquidos desde las heces2.5Aumento incluso5Aumento, además de la diarrea, hay fatiga, oliguria y deshidratación, deficiencia de electrolitos, desequilibrio ácido-básico, espasmos de bajo calcio y bajo magnesio, etc.

　　2、estadio de adaptación: es una etapa de adaptación inicial para la ingestión oral y el aumento gradual de la ingesta, que generalmente dura varios meses1Años, en este período, la diarrea se alivia significativamente, la desequilibrio de líquidos y electrolitos se alivia, el síntoma clínico más destacado es la desnutrición, la pérdida de peso, en los casos graves puede aparecer hipoproteinemia y edema, también puede aparecer nocturia, neuritis periférica, tendencia a la hemorragia disfuncional de coagulación, anemia y osteomalacia debido a la deficiencia de vitaminas y minerales.

　　3、estadio de estabilidad: generalmente después de la cirugía1Aproximadamente un año antes de alcanzar un estado estable, debido a que los intestinos restantes ya pueden compensar en la medida máxima, la enfermedad se estabiliza gradualmente y puede mantener una vida familiar relativamente normal, pero aún pueden presentarse síntomas de deficiencia de vitaminas liposolubles, calcio y otros microelementos, la extirpación excesiva del íleon puede hacer que los pacientes aparezcan deficiencia de vitamina B12La falta de, algunos pacientes no pueden alcanzar la etapa de nutrición oral completa, y necesitan depender de la nutrición parenteral gastrointestinal familiar.

　　El síndrome de intestino corto afecta gravemente la vida diaria del paciente, por lo que debe prevenirse activamente. Evitar la extirpación excesiva del intestino delgado durante la cirugía es la clave para prevenir la aparición del síndrome de intestino corto. Una vez que ocurre, debe recibir tratamiento de rehabilitación activo y prevenir la aparición de complicaciones.　

　　El diagnóstico del síndrome de intestino corto se basa principalmente en el historial y los síntomas clínicos. Los métodos de examen clínico principales son los siguientes:

　　1La prueba de conteo de sangre completa: el paciente puede tener anemia ferropénica o anemia macrocítica.

　　2、Examen bioquímico de la sangre: puede haber desequilibrio de electrolitos y desequilibrio ácido-base, desequilibrio negativo de nitrógeno; la proteína plasmática, las grasas disminuyen, y la cantidad de lípidos aumenta.

　　3、Examen de protrombina: puede disminuir.

　　4、Examen de absorción de azúcares, proteínas y grasas en el intestino delgado: todos pueden disminuir.

　　5、Si es necesario, se puede realizar un examen de función pancreática y una medición de la excreción de oxalato de urina.

　　6、Para sospechar una sindrome de contaminación intestinal, se puede realizar un cultivo bacteriano y conteo de líquido intestinal, como el exceso de107/ml es positivo.

　　7、Examen de radiografía de bario: puede determinar la longitud del intestino residual, el tiempo de tránsito de los contenidos intestinales y la situación de las plegaduras mucosas intestinales. Las observaciones comparativas pueden realizarse mediante múltiples exámenes.

　　Los pacientes con síndrome de intestino corto en la etapa temprana no pueden comer por boca, y necesitan recibir nutrición parenteral para proporcionar energía. Cuando el intestino entra en la fase de compensación, se controla la cantidad de diarrea y se recupera la función intestinal, se puede comenzar a usar pequeñas cantidades de nutrición enteral hipertónica y fácilmente absorbible, y luego aumentar gradualmente la cantidad según la adaptación y la absorción del paciente. La infusión continua es beneficiosa para la absorción y reduce la aceleración de la peristalsis intestinal causada por el método de inyección. Se espera que el tiempo de administración de la nutrición enteral sea superior a4semanas, o si el paciente tiene dificultad para soportar la molestia de la colocación del tubo nasogástrico, se puede realizar una gastrostomía percutánea endoscópica o una colostomía percutánea endoscópica. Al mismo tiempo, a medida que la condición nutricional mejora gradualmente, se puede reducir gradualmente la nutrición parenteral hasta que se utilice completamente la nutrición enteral. Después de que la nutrición enteral se adapte bien, según la longitud del intestino residual y la situación de compensación del paciente, se puede aumentar la nutrición oral especializada en la base de la nutrición enteral y prestar atención a la adición de vitaminas, microelementos y la suplementación de electrolitos. La transición de la nutrición enteral a la dieta diaria también debe realizarse de manera gradual, sin apresurarse. El tiempo necesario para que la compensación intestinal pueda tolerar la nutrición enteral sin necesidad de nutrición parenteral es aproximadamente3～6meses, y también puede ser necesario más tiempo.

　　1Cuando la función intestinal se recupera inicialmente, se deben elegir alimentos líquidos de bajo contenido de proteínas y grasas, como sopa de arroz diluida, polvo de remolacha diluida, jugo de frutas, agua de azúcar de vitaminas, agua de zanahoria, etc., cada vez50 ~100 ml, cada día3~6vez.

　　2、Al rehabilitar la función intestinal, se pueden usar formulaciones de nutrición enteral equilibradas, como Ensure, Ensure Plus, etc.

　　3、Evitar (usar poco) ciertos alimentos: alimentos grasos, fibrosos, picantes y刺激性食物, como grasas animales, apio, espinacas, acelgas, cebolla, ajo, pimientos, etc.

　　El tratamiento de la síndrome de intestino corto varía según la fase clínica, adoptando diferentes estrategias de tratamiento: en la fase aguda, el nutrición parenteral para mantener el equilibrio hídrico y electrolítico; en la fase de adaptación, la combinación de nutrición parenteral y gradualmente aumentar la nutrición enteral; en la fase de mantenimiento, hacer que el paciente se transite gradualmente a la nutrición enteral como principal.

　　Primero, el tratamiento no quirúrgico

　　1、急性期：

　　(1Mantener el equilibrio de agua, electrolitos y ácido-base del organismo y la nutrición: debe registrarse cuidadosamente24La cantidad de entrada y salida de líquidos, los resultados de la prueba de electrolitos del suero continuo y la disminución del peso corporal sirven como base para la suplementación de líquidos, electrolitos y nutrientes. Después de la cirugía24～48La solución de líquido complementaria debe estar compuesta principalmente de salina fisiológica y solución de glucosa, y también se puede proporcionar una cierta cantidad de aminoácidos y vitaminas solubles en agua. En principio, la provisión de nitrógeno debe comenzar con pequeñas cantidades, aumentar gradualmente la ingesta de aminoácidos y corregir la deficiencia de nitrógeno negativo. La suplementación diaria debe ser6～8L líquido, la dosis de electrolitos se establece según los resultados de la monitorización. Después de la cirugía2～3d se puede comenzar con nutrición parenteral total (TPN), los componentes deben incluir azúcar, proteínas, grasas, electrolitos, vitaminas liposolubles A, D, E y vitaminas hidrosolubles (B1、B2、PP, B6、ácido fólico, B12、C)、microelementos, etc. La cantidad de calorías y proteínas necesarios deben calcularse con cuidado según el peso del paciente, el estado clínico y la cantidad de actividad. Las calorías se proporcionan principalmente por glucosa y grasas, y una cantidad excesiva de glucosa se convertirá en depósitos de grasa en el hígado, aumentando el riesgo de fallo hepático.

　　(2）Prevenir la infección: En vista de la posibilidad de infección de origen intestinal, se debe elegir antibióticos que actúen contra bacterias anaerobias y aerobias. Cuando el paciente tiene fiebre persistente, debe realizarse una ecografía o una TC a tiempo para detectar y tratar eficazmente la abscesos abdominales en una etapa temprana.

　　(3）Controlar la diarrea: La abstinencia de alimentos y la nutrición parenteral pueden inhibir la motilidad gastrointestinal y la secreción, retrasar la evacuación gastrointestinal, y aliviar la gravedad de la diarrea. En los casos graves de diarrea que son difíciles de controlar, se pueden aplicar somatostatina y sus analógicos sintéticos como octreotide50mg，2～3次/d, la inyección subcutánea puede inhibir significativamente la secreción gastrointestinal, aliviar la diarrea y reducir la pérdida de electrolitos.

　　(4）Suprimir la producción de ácido gástrico en exceso: La secreción de ácido gástrico después de la cirugía es excesiva, se puede aplicar H2los bloqueadores de receptores o inhibidores de la bomba de protones como famotidina, lansoprazol y otros, también pueden prevenir úlceras estresantes y úlceras de anastomosis.

　　2、适应期：

　　el intestino residual comienza a mostrar cambios compensatorios, la frecuencia de las diarreas tiende a disminuir. Durante este período, el punto clave es garantizar una ingesta nutricional adecuada, reemplazando gradualmente la nutrición intravesical por la nutrición intravenosa para prevenir la disminución de la actividad enzimática del margen microvillus del intestino delgado. Generalmente, se puede usar la dieta de elementos como transición. El paciente debe usar un diámetro externo1～2mm de diámetro del tubo de sílica y hacer un tubo gastrointestinal, si ya se ha realizado una punción de la yeyuno para colocación de tubo, se puede alimentar a través de este método. La infusión comienza desde1/4concentración comienza, cada hora25ml. Aumentar gradualmente la concentración y la capacidad sin agravar el síndrome de diarrea. Generalmente, se puede usar el goteo gravitacional. Es muy conveniente usar dietas de elementos comerciales, cada80g se disuelve en300ml de agua, cada1ml produce calor4.184kJ，la dosis de líquido nutricional para adultos puede alcanzar2000～3000ml. A medida que aumenta la dosis de la dieta de elementos, se reduce gradualmente hasta que se retira completamente la nutrición intravenosa. Algunos aminoácidos que contienen las dietas de elementos, como la glutamina, juegan un papel muy importante en promover la compensación adaptativa del intestino residual. Durante este período,还应继续进行相关化验项目的监测。

　　En el proceso de recuperación del apetito del paciente, debe restaurar la ingesta oral lo antes posible. Se puede proporcionar una dieta baja en grasa y alta en proteínas con una cantidad adecuada de carbohidratos, con poca fibra. Hacerlo lo más delicioso posible, comidas pequeñas y frecuentes. Prestar atención a la técnica de alimentación, que puede obtener un efecto de dos veces el esfuerzo, especialmente en los niños y bebés. Para prevenir la deficiencia de ingesta de grasa, se puede utilizar el ácido graso de cadena media (MCT) en lugar de la grasa común, ya que este último no requiere la formación de micelas (micelleformation) para ser absorbido.

　　Si el diarrea se ha controlado, se puede aumentar gradualmente la ingesta de grasas habituales y agregar lipasa pancreática para ayudar a la digestión y absorción. Estos pacientes tienen dificultad para digerir y absorber la lactosa, por lo que los productos lácteos deben aumentarse gradualmente.

　　Si el paciente sigue teniendo una secreción de ácido gástrico excesiva, se puede continuar administrando cimetidina, que puede reducir la secreción de ácido gástrico y la concentración de iones hidrógeno en el lumen intestinal, lo que ayuda a mejorar la absorción de ácidos grasos, proteínas y carbohidratos.

　　En esta etapa, también se debe prestar atención a la suplementación de vitaminas, especialmente las vitaminas liposolubles y la vitamina B12El paciente generalmente es deficiente en calcio, debe ser suplementado adicionalmente, otros como magnesio y hierro también deben prestar atención a su suplementación. Se pueden tomar medicamentos que contienen una variedad de vitaminas y minerales. Si hay síndrome de contaminación intestinal del intestino delgado, se puede administrar tratamiento con antibióticos de amplio espectro por vía oral. Además, también se debe prestar especial atención a las complicaciones de la nutrición parenteral, como la sepsis causada por la contaminación del catéter intravenoso, la enfermedad hepática causada por el sobrecarga hepática, y el crecimiento bacteriano excesivo del intestino delgado, que deben ser prevenidos y tratados activamente.

　　3、维持期：

　　En esta etapa, la función del intestino delgado restante ha sido compensada en la medida máxima, generalmente puede tolerar la dieta oral, sin necesidad de limitar las grasas y separar los líquidos de los sólidos. Pero aún hay3por ciento de los pacientes presentan síntomas de malabsorción en esta etapa, se debe medir regularmente la concentración de vitaminas, minerales y microelementos en la plasma y proporcionar tratamiento de suplementación y ajuste. Si el síndrome de intestino corto no puede ser eficaz después del tratamiento no quirúrgico, se debe considerar el tratamiento quirúrgico.

　　Segundo, el tratamiento quirúrgico

　　Cuando los pacientes, después del tratamiento con medicamentos, alimentos, rehabilitación nutricional y TPN, aún tienen una sindrome de intestino corto grave o cambios adaptativos del intestino delgado sin mejora a largo plazo, se puede considerar el tratamiento quirúrgico. El objetivo del tratamiento quirúrgico es aumentar la superficie de absorción del intestino o ralentizar el tiempo de transporte intestinal (retardar la evacuación de los alimentos) para aumentar la capacidad de absorción del intestino.

　　1、与减慢肠运输有关的手术方式：

　　(1La cirugía de inversión del segmento intestinal del intestino delgado: invertir y anastomosis de un segmento del intestino delgado, hacer que el intestino invertido sea peristáltico en sentido inverso, puede ralentizar el transporte intestinal y cambiar la actividad electromiográfica, lo que es beneficioso para la absorción de nutrientes. La longitud ideal del segmento invertido del intestino delgado para el adulto es10～15cm, en el bebé es3cm, el segmento intestinal invertido es el extremo del intestino delgado. Cuando el segmento intestinal restante del paciente es muy corto y no puede proporcionar10cm de segmento intestinal no es adecuado para este tipo de cirugía.

　　(2La cirugía de interposición del colon: aprovechando la característica de la lenta peristalsis del colon y la rareza de los golpes peristálticos en el segmento intestinal, el colon se interpone entre el intestino delgado y el íleon, alargando el tiempo de transporte intestinal. Los métodos quirúrgicos incluyen2tipos, el primero es el colon interpuesto en sentido contrario, se informa en el extranjero11niños, de los cuales4casos con un buen efecto; el segundo es el colon interposto en sentido inverso, similar al colon interposto en el intestino delgado, el efecto no es claro. La longitud del colon interpuesto no tiene un estándar, el rango es8～24cm es adecuado.

　　(3La operación de reconstrucción de la valvula ileal o el músculo liso: los pacientes que han undergone una resección amplia del intestino delgado y la apendice ileocecal tienen un pronóstico muy malo, este procedimiento está diseñado principalmente para este tipo de casos. Generalmente, el sitio de la operación está en el extremo del intestino delgado restante, que incluye una valvula en forma de pezuña similar a la cirugía de ostomía ileal, la sección del músculo longitudinal para permitir la contracción del músculo circular sin resistencia, el túnel submucoso del intestino delgado y la técnica de invaginación del extremo del intestino delgado. Estas técnicas suelen causar algún grado de obstrucción intestinal mecánica, lo que ayuda a ralentizar el transporte intestinal y puede prevenir el crecimiento bacteriano excesivo del intestino delgado debido al reflujo retrogrado de los contenidos del colon.

　　2, métodos quirúrgicos para aumentar la superficie del intestino:

　　(1) Cirugía de alargamiento y estrechamiento del intestino delgado: una de las modificaciones adaptativas después de la resección intestinal extensa es la expansión del segmento intestinal residual, lo que conduce a la estasis de los contenidos intestinales y el crecimiento excesivo de bacterias, lo que agrava la malabsorción. Por lo tanto, el segmento intestinal estrechado y expandido debe mejorar la peristalsis del intestino delgado. El método propuesto por Bianchi es cortar un segmento de intestino delgado a la mitad a lo largo del eje longitudinal, y prestar atención a separar los vasos sanguíneos mesentéricos para mantener su own suministro de sangre, coserlos por separado en dos intestinos delgados, cuyo diámetro es la mitad del intestino original y la longitud es el doble. Este método de cirugía es adecuado para los pacientes con expansión intestinal, especialmente los niños, pero tiene complicaciones potenciales, como múltiples adherencias en el sitio de anastomosis y estrechamiento.

　　(2）El crecimiento de la mucosa intestinal nueva: se realiza una incisión en el intestino delgado, luego se realiza un parche con el colon intacto, o se reparan los defectos en la pared intestinal completa con el mesotelio del colon, el pliegue muscular de la pared abdominal o materiales de prótesis, etc., la mucosa crece desde el margen de la incisión del intestino delgado y cubre la mucosa del colon. Las enzimas digestivas se producen en la mucosa nueva, y su cantidad de secreción puede ser igual a la mucosa del intestino delgado original. Pero este método aún se utiliza solo en experimentos en animales, y el proceso quirúrgico también está influenciado por la ubicación del intestino, los materiales de reparación y los factores de crecimiento, etc.

　　3, trasplante de intestino delgado:

　　El trasplante intestinal es el método más ideal y efectivo para tratar el síndrome de intestino corto, y es adecuado para los pacientes que necesitan dependencia permanente de TPN. Pero debido a la alta tasa de mortalidad y complicaciones como la reacción de rechazo, no se puede realizar ampliamente en la práctica clínica. Se ha implementado esta cirugía en algunos casos en el extranjero, y algunos autores han realizado trasplantes de intestino-Transplante de hígado combinado, la tasa de éxito de la cirugía aún no es ideal. Un grupo de Estados Unidos71Casos reportados, después de la cirugía2Años de seguimiento, hay51％ de los casos aún están vivos, algunos de los cuales ya han eliminado el intestino trasplantado y (o) aún dependen de TPN. Muchos problemas en el trasplante intestinal aún necesitan ser explorados.

　　Hay muchas formas de cirugía para el síndrome de intestino corto, como la cirugía de reducción y plegamiento del intestino delgado, la cirugía de Kimura, la cirugía de estimulación eléctrica del intestino delgado, la cirugía de reenrutamiento del intestino delgado, la cirugía de alargamiento en serie del intestino delgado, etc., todas tienen sus indicaciones. Pero cada método tiene muchos problemas complejos de complicaciones, y su efecto no es constante, por lo que debe considerar cuidadosamente antes de realizarse.