短腸症候群

　　短腸症候群の原因は多岐にわたります。成人短腸症候群は、クローン病や放射線性腸損傷などの反復性発作性疾患や、反復性の腸閉塞、腸外瘻が原因で複数回小腸が切除されることが原因です。また、腸系膜動脈の塞栓症や急性腸扭转、外傷性血管破裂や中断など、血管疾患も原因となります。少ない原因としては、消化性潰瘍の治療で胃-回腸吻合が誤って行われ、広範な小腸切除に似た臨床症状が発生することがあります。小児では、先天性の要因が多く、腹裂、腸閉塞、壊死性腸炎などが原因で小腸の長さが十分な栄養素の吸収に不足しています。

　　1、成人

　　成人短腸症候群の原因は様々で、主に腸系膜動脈の塞栓症や血栓形成、急性腸扭转による大規模な小腸切除（75％以上）が原因です。腸系膜動脈の塞栓症や血栓形成を引き起こす要因には、高齢、長期にわたる心不全、動脈硬化や心臓弁膜症、長期に利尿剤の使用、高凝固状態、経口避妊薬があります。病態性肥満の患者では、空腸と回腸の短路手術が短腸症候群の症状を引き起こすこともあります。短腸症候群の少ない原因には、腹部外傷、腸の原発性または二次性腫瘍、放射線性腸変化があります。非常に稀な場合には、消化性潰瘍の治療で胃-回腸吻合が誤って行われ、広範な小腸切除に似た臨床症状が発生することがあります。

　　2、小児

　　小児短腸症候群の原因は、出生前および出生後の原因に分類されます。出生前の主な原因は小腸閉塞であり、中腸回転不良が原因で小腸の異位固定や異常回転が生じ、胎児内や出生後のどの時期でも発生することがあります。新生児期の壊死性腸炎が増加し、新生児短腸症候群の主な原因とされています。また、出生後の稀な原因には先天性巨結腸症が小腸に影響を与え、門脈血管塞栓や血栓形成、放射線腸炎やクローン病がこの症候群を引き起こす可能性がありますが、主に年齢の高い小児に見られます。

　　短腸症候群の患者が特別な栄養サポート治療を受けない場合、栄養不良の症状が徐々に現れ、体重減少、疲労、筋萎縮、貧血、低清蛋白血症、貧血、皮膚角化過剰、筋肉痙攣、凝固機能低下、骨痛などがあります。カルシウム、マグネシウムの不足は神経、筋肉の興奮性を高め、手足の抽筋を引き起こし、長期的なカルシウムの不足は骨粗鬆症を引き起こすことがあります。

　　短腸症候群の遠期合併症には脂肪肝、胆道結石、泌尿系結石などがあります。

　　短腸症候群の主な臨床症状は早期の下痢と後期の深刻な栄養障害です。短腸症候群の症状は、失代償期（第1段階）、代償期（第2段階）、代償後期（第3段階）の3つの段階に分類されます。失代償期は、多くの小腸が切除された早期であり、残存する腸は水や栄養を吸収できず、さらに胃、胆道、膵臓からの消化液も失われており、患者はさまざまな程度の下痢を呈します。多くの患者は特に重くないですが、少数の患者では1日あたりの下痢量が2Lに達し、下痢便中のカリウム量は20mmol/Lに達することがあります。そのため、水、電解質、酸塩基の乱れや酸塩基のバランスの乱れが生じ、酸塩基平衡の失調が発生します。代償期も第2段階と呼ばれ、処理後、体内の安定状態が安定し、下痢の回数が減少し、小腸の機能も代償し始め、吸収機能が多少向上し、腸液の損失が徐々に減少し、腸粘膜が増生します。この段階の長さは、残存する小腸の長さ、回盲部の有無、腸の代償機能によって異なり、最長2年間に達し、一般的には6ヶ月程度です。代償後期も第3段階と呼ばれ、腸機能が代償され、ある程度の消化吸収機能が得られます。この時点で、栄養サポートの方法と量は既定されていますが、栄養を維持し、合併症を予防する必要があります。短腸症候群の臨床経過は3つの段階を経験します：

　　1、急性期：術後1～3ヶ月に一般的に見られ、大量の下痢により液体と電解質が失われ、バランスが乱れることで生命に危険を及ぼすことがあります。2～3週間でピークに達し、1日に便から2.5リットルから5リットルまでの液体が失われることがあります。下痢以外に、倦怠感、少尿、脱水、電解質の不足、酸塩基平衡の乱れ、低カルシウム、低マグネシウムによる痙攣などの症状があります。

　　2、適応期：初めて経口摂取を開始し、摂取量を徐々に増やす適応段階で、数ヶ月から1年が続き、この期間中は下痢が顕著に軽減し、水および電解質のバランスがある程度改善されます。最も顕著な臨床症状は栄養不良、体重減少で、重症例では低蛋白血症や浮腫が見られ、ビタミンやミネラルの不足から夜盲症、周囲神経炎、凝血障害による出血傾向、貧血、骨軟化などが発生する可能性があります。

　　3、安定期：術後約1年程度で安定状態に達し、残留する腸管が最大限に代償可能になるため、病状は徐々に安定し、比較的正常的な家庭生活を送ることができますが、脂溶性ビタミン、カルシウムおよびその他の微量元素の不足が見られることがあります。回腸切除が多すぎると、ビタミンB12の不足症が発生し、一部の患者は経口栄養が完全に達成できない段階に達することがあります。その場合、家庭での経腸外栄養を必要とする場合があります。

　　短腸症候群は患者の日常生活に深刻な影響を与えますので、積極的に予防する必要があります。手術の過程で可能な限り小腸の過度な切除を避けることが、短腸症候群の発症を予防する鍵となります。一旦発症した場合、積極的な回復治療と合併症の予防に取り組むことが重要です。　

　　短腸症候群の診断は主に既往歴と臨床症状に依存します。主な臨床検査手段は以下の通りです：

　　血液検査：患者は鉄欠乏性貧血または巨球性貧血を呈することがあります。

　　血液生化学検査：電解質異常および酸塩基平衡異常、負の窒素バランス；血清蛋白、脂質が低下し、類脂の含有量が増加します。

　　凝血因子の検査：低下します。

　　小腸の糖、タンパク質、脂肪の吸収試験：すべて低下します。

　　必要に応じて、膵臓機能検査および尿中草酸の排泄量の測定を行うことができます。

　　疑われる小腸汚染症候群では、小腸液の細菌培養と計数を行い、107/mlを超える場合を陽性とします。

　　X線バリウム検査：残留する小腸の長さ、腸内容物の通過時間、腸粘膜の皺の状況を明確にし、複数回の検査で比較観察を行うことができます。

　　短腸症候群の早期患者は多くが経口摂食ができず、経静脈栄養でエネルギーを供給する必要がある。腸が代償期に入り、下痢量が制御され、腸機能が初歩的に回復した場合、少ない量、等張性、吸収性の良い腸内栄養剤を使用し始める。持続的な点滴は吸収を促進し、注入法で引き起こされる腸蠕動の加速を減少させる。腸内栄養を提供する時間は4週間以上、または患者が鼻腸管を留置する不快さに耐えられない場合、皮膚内鏡下胃置管造口や皮膚内鏡下小腸置管を行うことができる。同時に、栄養状態が徐々に改善すると、経静脈栄養を徐々に減少させ、最終的には全ての経口栄養に移行する。腸内栄養が適応できるようになると、患者の残留腸の長さと代償状況に応じて、腸内栄養の上に特別な経口栄養を追加し、ビタミン、微量元素および電解質の補給に注意する。経口栄養への移行も徐々に行い、急いではならない。腸の代償が腸内栄養を耐えられるまでに至る時間は約3～6ヶ月であり、もっと長い時間が必要な場合もある。

　　1、腸機能が初歩的に回復した場合、低タンパク質、低脂肪の流し食、例えば薄い米粥、薄いカンナッツ粉、ジュース水、ビタミン糖水、ニンジン水などを使用し、それぞれ50～100ミリリットル、1日に3～6回。

　　2、腸機能がさらに回復した場合、栄養バランスの良い腸栄養剤、例えばアンソール、リシコンなどを選択することができる。

　　3、患者は忌避（少）する食物：動物脂肪、胡蘿蔔、ブロッコリー、ニンジン、葱、蒜、唐辛子などの高脂質、高繊維、刺激的な食物。

　　短腸症候群の治療は、臨床分期的に異なる治療戦略を用いる：急性期は経静脈栄養と水电解質バランスの維持が主であり、適応期は経静脈栄養と徐々に経口栄養を増加させる組み合わせ療法；維持期は患者が経口栄養に徐々に移行する。

　　一、非手術療法

　　1、急性期：

　　（1）維持機体の水、電解質および酸塩基バランス及び栄養：24時間の出入水量、連続の血清電解質検査結果、体重減少状況を詳細に記録し、水、電解質および栄養素の補給に基づく。手術後24～48時間に補給する液体は、生理食塩水、葡萄糖溶液が主であり、一定量のアミノ酸および水溶性ビタミンも与えられる。原則として、窒素源の供給は小量から始め、アミノ酸の摂取量を徐々に増やし、負の窒素が徐々に矯正される。1日に6～8リットルの液体を補給し、電解質の摂取量は検査結果に応じて決定される。手術後2～3日から全ての経静脈栄養（TPN）を開始し、成分には糖、タンパク質、脂肪、電解質、脂溶性ビタミンA、D、Eおよび水溶性ビタミン（B1、B2、PP、B6、葉酸、B12、C）、微量元素などがある。必要なカロリーとタンパク質は、体重、臨床状態および活動の多さに応じて詳細に計算され、カロリーは主に葡萄糖および脂肪で提供される。過剰な葡萄糖は脂肪として肝臓に沈着し、肝機能不全のリスクを増加させる。

　　（2）感染の予防：腸源性感染の可能性に対応して、抗アナエロビクスと好気性細菌に対する抗生物質を選択します。患者が持続的に発熱する場合、B超やCT検査を迅速に行い、腹部膿瘍を早期に発見し、効果的に治療することが重要です。

　　（3）下痢の抑制：禁食や静脈外栄養は、胃腸の蠕動と分泌を抑制し、胃腸の排空を遅らせ、下痢の程度を軽減します。下痢が重く制御が難しい場合、オクトレオピン50mgを2～3回/日、皮下注射で使用し、胃腸の分泌を顕著に抑制し、下痢を軽減し、電解質の損失を減少させることができます。

　　（4）胃酸過多の抑制：手術後の胃酸分泌が過多の場合、H2受容体拮抗剤やプロトン泵阻害剤（例：ファモテディン、ロセレックなど）を使用することができます。また、ストレス性潰瘍や吻合部潰瘍を予防することもできます。

　　2、適応期：

　　残存腸管が代償変化を始め、下痢の回数が減少傾向にあります。この時期の重点は、十分な栄養摂取を確保した上で、徐々に腸腔内栄養を静脈栄養に置き換え、小腸粘膜の刷状缘の酵素活性が低下しないようにすることです。一般的には、要素食を中間段階としてまず使用します。患者は外径1～2mmのシリコン管を用いて胃腸内挿管を行い、既に空腸穿刺置管が行われている場合、この経路を通じて栄養摂取を行います。輸注は1/4濃度から始め、1時間に25mlの速さで行います。下痢を悪化させないように、徐々に濃度と容量を増やしていきます。一般的には重力滴注で十分です。商品の要素食を使用すると非常に便利で、80gが300mlの水に溶かされ、1mlあたり4.184kJのエネルギーを生成します。成人の栄養液の用量は2000～3000mlに達することができます。要素食の用量が増えるにつれて、徐々に減少させ、最終的には静脈栄養を完全に停止します。一部の要素食には、グリシンアミドなどのアミノ酸が含まれており、残留小腸の適応性代償を促進する非常に重要な役割を果たします。この時期も、関連する検査項目の監査を行う必要があります。

　　患者の食欲が徐々に回復する過程で、経口摂食を早めに再開することが重要です。高タンパク質低脂質適量炭水化物の少渣食を与えることができます。美味しくて口に合うように調理し、少しずつ多めに食事をとることを心がけましょう。栄養摂取技術に注意を払い、効果的に効率的な結果を得ることができます。特に幼児にとっては非常に重要です。脂肪摂取不足を防ぐために、通常の脂肪に代わり中鎖脂肪酸（MCT）を使用することができます。なぜなら、これにはミセル形成（micelle formation）が不要だからです。

　　下痢が制御されている場合、通常の脂肪摂取量を徐々に増やし、消化吸収を助けるためにパルミトールエステラーゼを追加することができます。このような患者は乳糖が消化吸収しにくいため、乳製品は徐々に増やす必要があります。

　　患者が胃酸分泌が過剰である場合、メトシラミドを継続して投与し、胃酸分泌と小腸腔の水素イオン濃度を低下させることで、脂肪酸、タンパク質、炭水化物の吸収を改善する助けになります。

　　この時期には特にビタミン、特に脂溶性ビタミンとビタミンB12を補給する必要があります。患者は一般的にカルシウムが不足しやすいため、追加で補給する必要があります。他にもマグネシウムや鉄なども注意して補給する必要があります。多種のビタミンとミネラルを含む薬剤を服用することができます。小腸汚染症候群がある場合、経口広範囲の抗生物質治療を提供することができます。同時に、この時期には特に輸液管汚染による敗血症、肝機能過負荷による肝疾患、小腸細菌の過剰増殖など、腸外栄養による合併症にも特に注意を払い、積極的に予防および治療を行う必要があります。

　　3、維持期：

　　この時期の残存小腸機能は最大限に補償されているため、通常は経口食事を耐え、脂肪を制限したり、液体と固体を分ける必要はありません。しかし、30％の患者がこの時期に吸収不良の現象が発生し、定期的に血清ビタミン、ミネラル、微量元素の濃度を測定し、補給調整治療を行う必要があります。非手術治療で効果が得られない短腸症候群の場合、手術治療を考慮する必要があります。

　　二、手術治療

　　患者が薬物、食物、栄養回復およびTPN治療を受けた後でも、短腸症候群が深刻で、小肠の適応性変化が長期間改善しない場合、外科治療を考慮することができる。外科治療の目的は、腸吸収面積を増加させたり、腸運送時間を遅らせたり（食事の排空を遅らせる）ことで、小肠の吸収能力を増加させることである。

　　1、腸運送を遅らせる手術方法に関する：

　　（1）小腸腸段逆転術：一段の小腸を逆転吻合し、逆転された腸管が逆蠕動を呈し、腸運送を遅らせ、筋電活動を変えることができ、栄養素の吸収に有利である。逆転腸段の理想的な長さは成人では10～15cm、乳児では3cmで、逆転腸段は末端小腸である。患者の残余腸段が短くて10cmの腸段を逆転するための十分な長さを提供できない場合、この手術は適していない。

　　（2）大腸間置術：大腸の蠕動が緩やかで、腸段の蠕動による衝撃が少ない特徴を利用し、空腸または回腸間に大腸を間置して腸運送時間を延ばす。手術方法は2種類あり、其一が同向蠕動間置大腸で、国外報告では11例の乳児が対象で、そのうち4例が効果が良かった；其二が逆向蠕動間置大腸で、小腸間置と同様に効果が不確定である。間置される大腸の長さには標準はないが、8～24cmが適切である。

　　（3）小腸瓣または括約筋再建術：広範囲に小腸を切除しつつ回腸盲腸部も切除した患者の予後は非常に悪い。この術式はこのような症例に主に設計されている。一般的な手術部位は残留小腸の末端で、回腸造口術のような乳头状の瓣、筋膜切断により環状筋が無抵抗的に収縮する、小腸粘膜下の隧道と末端小腸の套入術などが含まれる。これらの術式はどれも一定程度の機械的な腸閉塞を引き起こし、腸運送を遅らせる作用があり、大腸内容物の逆流性逆流が引き起こす小腸細菌の過剰増殖を予防する。

　　2、腸表面積を増やす手術方法：

　　（1）小腸縮窄延長術：広範囲の腸切除術後の適応的な変化の一つは残存腸の拡張であり、これにより腸内容物が停滞し、細菌の過剰増殖が進行し、吸収不良が悪化します。したがって、拡張された腸の縮窄は小腸の蠕動を改善する必要があります。Bianchiが提案した方法は、一段の小腸を長軸に沿って切り開き、両端を分離してそれぞれの血供を確保し、それぞれを細い腸管に縫合することで、元の腸管の直径の半分、長さの2倍の腸管を形成します。この手術方法は腸の拡張が進行している患者、特に小児に適していますが、吻合部の多発性粘连や狭窄などの潜在的な合併症があります。

　　（2）新しい粘膜の成長：空腸に一切口を開き、完璧な大腸を補片として使用したり、全層の腸壁欠損部分に大腸の被膜、腹壁筋膜または人工物などの補綴材を使用して修復し、粘膜は空腸の切端から成長し、大腸の粘膜を覆います。消化吸収酵素は新しい粘膜上で生成され、分泌量は元の空腸粘膜と同等です。しかし、この方法はまだ動物実験に限られており、手術過程は小腸の部位、補綴材、成長因子などに影響されます。

　　3、小腸移植：

　　短腸症候群の治療において最も理想的で最も効果的な方法は小腸移植であり、TPNに永久に依存する必要がある患者に適しています。しかし、高い死亡率や排斥反応などの合併症があるため、まだ臨床的に広範囲に展開されていません。国外ではいくつかの症例に対してこの手術が行われており、一部の著者は小腸-肝臓連結移植術を実施しており、手術成功率はまだ十分ではありません。アメリカの1グループが71例の報告を行い、手術後2年間の追跡調査では、51％の症例が生存しており、その中には移植された小腸を切除した場合やTPNに依然として依存している場合もあります。小腸移植における多くの問題はまだ解明されていません。

　　短腸症候群の手術方法は多く、例えば小腸縮窄縮褶術、Kimura術、小腸電気刺激術、腸袢再循術、小腸連続延長術などがあり、それぞれの適応症があります。しかし、それぞれの手術方法には多くの複雑な合併症があり、効果は一定ではありませんので、慎重に考慮して実施する必要があります。