新生兒壤死性小腸結腸炎

　　一、发病原因

　　引起坏死性小肠结肠炎的原因尚未完全阐明，但一般认为是由多种原因联合所致，其中以早产和感染最为重要。

　　1、早产早产是NEC的重要发病因素，因免疫功能差，肠蠕动差，加之出生时易发生窒息，造成肠壁缺氧损伤，使细菌侵入。

　　2、感染感染是NEC的主要原因之一，大多为克雷白杆菌、大肠埃希杆菌、铜绿假单胞菌等肠道细菌。

　　3、缺氧与缺血在新生儿窒息、呼吸疾病、休克等缺氧缺血情况时肠壁血管收缩，导致肠黏膜缺血缺氧、发生坏死，随着恢复供氧，血管扩张充血，扩张时的再灌注会增加组织损伤。

　　4、Việc cho ăn, ăn uống và thay máu đều có thể tăng cường tái灌注 thành ruột, trở thành nguyên nhân gây bệnh, dẫn đến ruột bị tấn công bởi vi khuẩn. Khi bắt đầu cho ăn, cung cấp đủ chất dinh dưỡng cho sự phát triển của vi khuẩn ruột. Dù vậy, việc cho ăn gây NEC vẫn còn tranh cãi, có báo cáo cho rằng việc chậm cho ăn.2Tuần bắt đầu cho ăn早产儿 tỷ lệ mắc NEC cao hơn so với những trẻ cho ăn sớm.

　　5、Trong các trường hợp khác như chọc ống động mạch hoặc tĩnh mạch脐, liệu pháp thay máu, bệnh tăng hồng cầu, mở van động mạch phổi, hạ thân nhiệt, v.v., tỷ lệ mắc NEC cao hơn.

　　二、Cơ chế bệnh sinh

　　Trong những bệnh nhân bị viêm ruột non và ruột kết hoại tử, ruột non thường có3Các yếu tố này xuất hiện: tổn thương thiếu máu ruột liên tục, định植 vi khuẩn, thành ruột nội dung (như qua ăn uống qua ruột).

　　1、Sự thiếu oxy và tổn thương viêm thành ruột早产儿 miễn dịch kém, ruột co bóp yếu, thức ăn lưu trữ trong ruột lâu, dễ dàng cho vi khuẩn phát triển; sữa bò có áp suất thẩm thấu cao, trẻ sơ sinh quá sớm và quá nhiều uống sữa bò có thể làm nặng thêm tổn thương niêm mạc ruột, gây ra NEC. Sự ngạt thở khi sinh gây tổn thương thiếu oxy thành ruột, cho phép vi khuẩn xâm nhập, sự phát triển quá nhiều vi khuẩn và độc tố có thể gây viêm thành ruột thiếu oxy. Khi viêm, các yếu tố hoóc môn từ tổ chức được giải phóng, như yếu tố hoạt hóa tiểu cầu, alpha tumor necrosis factor, prostaglandin, v.v., làm nặng thêm phản ứng viêm, thúc đẩy sự phát triển của NEC. Bacteria Klebsiella có khả năng lên men lactose trong thức ăn mạnh, tạo ra hydro làm thành ruột tích khí túi.

　　2、Sự thiếu oxy và tổn thương do tái灌注 thiếu máu có thể do tổn thương thiếu oxy như ngạt sơ sinh, bệnh lý hệ thống hô hấp, kích thích phản xạ lặn ban đầu, gây co thắt động mạch mạc ruột, dẫn đến giảm rõ ràng lưu lượng máu ruột; trong quá trình thay máu, thời kỳ nhiễm trùng huyết hoặc khi cho ăn bằng sữa công thức có áp suất cao, lưu lượng máu ruột giảm, dẫn đến tổn thương thiếu máu ruột. Cùng với đó, tình trạng sốc, bệnh lý tim bẩm sinh và các tình trạng thiếu máu khác có thể giảm lưu lượng tuần hoàn体 hoặc giảm độ饱 khí của máu động mạch, dẫn đến thiếu máu niêm mạc ruột và thiếu oxy, xảy ra hoại tử; việc phục hồi oxy, ăn uống và thay máu tăng cường tổn thương cơ thể.

　　3、Sự thay đổi bệnh lý NEC có thể ảnh hưởng đến toàn bộ ruột non và ruột kết, nhưng thường xuất hiện nhiều ở đoạn ruột non xa và đoạn ruột kết gần, khi nhẹ chỉ có một đoạn ruột chết chỉ vài centimet, khi nặng có thể lan đến ruột non và ruột kết, nhưng thường không ảnh hưởng đến tá tràng. Bacteria có thể xâm nhập qua thành ruột, tạo ra hydro và tích tụ, tạo ra đặc điểm đặc trưng của thành ruột tích khí trên X-quang, khí có thể vào tĩnh mạch cửa, có thể thấy tích khí tĩnh mạch cửa trên gan qua chụp X-quang bụng hoặc siêu âm gan. Với sự tiến triển của bệnh lý, có thể dẫn đến hoại tử toàn lớp thành ruột, thủng ruột, viêm ruột, nhiễm trùng huyết và tử vong. Bệnh lý sớm chủ yếu là sự phù nề, xuất huyết và hoại tử của niêm mạc ruột và dưới niêm mạc ruột. Bệnh lý tiến triển có thể mở rộng phạm vi, ảnh hưởng đến lớp cơ, những trường hợp nghiêm trọng có thể hoại tử toàn lớp thành ruột, có thể kèm theo thủng ruột và viêm ruột.

　　Nếu bệnh tình tiến triển, hoại tử ruột bắt đầu từ lớp niêm mạc, dần dần ảnh hưởng đến toàn bộ lớp thành ruột, dẫn đến thủng ruột, viêm màng bụng và dịch màng bụng.1/3Trẻ sơ sinh có thể bị nhiễm trùng máu, suy chức năng nhiều tạng, DIC, v.v. Nhiễm trùng máu là khi vi khuẩn gây bệnh hoặc vi khuẩn条件 gây bệnh xâm nhập vào tuần hoàn máu, phát triển và nhân lên trong máu, sản sinh độc tố và gây nhiễm trùng toàn thân cấp tính. Nhiễm trùng máu kèm theo nhiều ổ mủ và病程 kéo dài được gọi là nhiễm trùng máu.

　　Trẻ trai nhiều hơn trẻ gái, chủ yếu là các trường hợp đơn lẻ, không có sự khác biệt rõ ràng về mùa, phân胎 bình thường sau khi sinh, thường trong thời gian2～3Tuần phát bệnh, với2～10Ngày là đỉnh điểm, trong thời gian dịch tiêu chảy ở trẻ sơ sinh, NEC cũng có thể xảy ra dịch nhỏ, dịch không có sự khác biệt về giới tính, độ tuổi và mùa.

　　1、Đầy bụng và tiếng rumbles ruột yếu:Trẻ bệnh trước có hiện tượng trễ rỗng dạ dày, trữ dịch dạ dày, sau đó xuất hiện đầy bụng, nhẹ thì chỉ đầy bụng, các trường hợp nặng症状 nhanh chóng nặng thêm, đầy bụng như trống, tiếng rumbles ruột yếu đi, thậm chí mất đi, đầy bụng ở trẻ sinh non NEC không điển hình, đầy bụng và tiếng rumbles ruột yếu đi là các triệu chứng sớm xuất hiện của NEC, đối với trẻ có nguy cơ cao cần theo dõi thay đổi tần suất đầy bụng và tiếng rumbles ruột.

　　2、Nôn:Trẻ bệnh thường có nôn, nôn có thể là dạng cà phê hoặc có胆, một số trẻ không nôn, nhưng có thể rút ra từ dạ dày chất dịch chứa cà phê hoặc chất胆.

　　3、Tiêu chảy và phân máu:Ban đầu là phân nước, mỗi ngày5～6Lần đến10Lần khác nhau1～2Ngày sau có phân máu, có thể là máu tươi, dạng mứt trái cây hoặc phân đen, một số trường hợp có thể không có tiêu chảy và phân máu nhìn thấy bằng mắt thường, chỉ có phân ẩn máu dương tính.

　　4、Triệu chứng toàn thân:Trẻ bệnh NEC thường có phản ứng yếu, thần sắc lậu, từ chối ăn, các trường hợp nặng có thể da mặt nhợt nhạt hoặc tím xám,四肢 lạnh, sốc, acid中毒, vàng da nặng thêm, trẻ sinh non dễ bị ngừng thở lại nhiều lần, nhịp tim chậm, thân nhiệt bình thường hoặc có sốt nhẹ, hoặc thân nhiệt không tăng.

　　NEC có thể xảy ra dịch bùng phát, có tính truyền nhiễm, vì vậy, nếu trong thời gian ngắn có nhiều trường hợp viêm ruột non và ruột kết hoại tử, nên cách ly trẻ bệnh, và đánh giá các trẻ còn lại tiếp xúc, đối với trẻ sơ sinh và trẻ sinh non tiếp xúc trực tiếp hoặc gián tiếp cần kiểm tra hàng ngày về sự xuất hiện của đầy bụng và thay đổi tính chất phân. Khi xuất hiện đầy bụng, cần cảnh báo về sự xuất hiện của NEC. Đối với trẻ sơ sinh và trẻ sinh non nhỏ hoặc bệnh, có thể trì hoãn việc nuôi dưỡng qua đường tiêu hóa toàn phần trong vài ngày hoặc vài tuần, sau đó trong vài tuần, tăng từ từ việc nuôi dưỡng qua đường tiêu hóa, có thể giảm nguy cơ viêm ruột non và ruột kết hoại tử (NEC).

　　Thử nghiệm ẩn máu phân (OBT), nuôi cấy vi khuẩn phân, vitamin K, phân tích khí máu động mạch, tiêu chuẩn hóa máu, tiêu chuẩn hóa phân, chọc dò ổ bụng, chụp X-quang ổ bụng, chụp chấn thương sau màng bụng, phết dịch.

　　1、Huyết thanh xung quanh:Bạch cầu tăng, phân loại núm vân trái, tiểu cầu giảm.

　　2、Phân tích máu khí và đo điện giải:}Có thể hiểu rõ rối loạn điện giải và mức độ acid中毒, hướng dẫn điều trị chất lỏng và dinh dưỡng tĩnh mạch.

　　3、Kiểm tra phân:Màu sắc đậm, âm tính với máu ẩn, dưới kính hiển vi có số lượng tế bào bạch cầu và hồng cầu khác nhau, nuôi cấy vi sinh phân thường gặp vi khuẩn E.coli, Klebsiella và Pseudomonas aeruginosa.

　　4、Nuôi cấy máu:Nếu vi khuẩn nuôi cấy ra giống với vi khuẩn nuôi cấy phân, có ý nghĩa đối với chẩn đoán nguyên nhân gây NEC.

　　5、X-quang bụng:Có rất nhiều giá trị đối với chẩn đoán NEC, cần theo dõi kiểm tra nhiều lần, quan sát sự thay đổi động态.

　　（1）Triệu chứng sớm:

　　① Ruột non trướng phồng nhẹ đến trung bình, ruột già có thể ít khí hoặc trướng phồng.

　　② Trong lòng ruột có thể có một ít nước mặt.

　　③ Màng niêm mạc ruột và khoảng cách ruột dày lên.

　　④ Ruột sắp xếp rối loạn, hình dạng cứng, lòng ruột không đều hoặc hẹp lại.

　　（2）Thay đổi tiến triển:

　　① Ruột trướng phồng thêm, lượng nước mặt tăng, hình thành dạng bậc thang,提示病变累及肌层。

　　② Màng dưới niêm mạc ruột xuất hiện tích khí, biểu hiện bằng những vùng nhỏ bọt trong suốt tập trung, gọi là tích khí囊 tính ruột (pneumatosiscystoidesintestinalis), tích khí dưới màng mạc có hình dải mảnh, hình bán nguyệt hoặc hình tròn trong suốt.

　　③ Thời gian tích khí trong thành ruột dài, khí có thể từ thành ruột leo lên mạch môn, dẫn đến tích khí mạch môn, xuất hiện hình ảnh mạch môn hình cây thông mọc thẳng từ gan, có thể4h trong được hấp thu và biến mất.

　　④ Ruột cố định.

　　⑤ Dịch màng bụng, khi xuất hiện thủng ruột cấp tính, có thể xuất hiện khí phúc mạc, nếu vị trí thủng bị màng treo ruột che盖 kín, khí thải ra được hấp thu sau đó, trên phim X-quang có thể không dễ dàng hiển thị.

　　6、Nuôi cấy vi sinh:Dịch màng bụng chọc hút và nuôi cấy chủ yếu là杆菌, dịch màng bụng được lấy trong phẫu thuật nuôi cấy vi sinh, tỷ lệ dương tính cao.

　　7、Siêu âm bụngCó thể thấy tế bào chất gan và mạch môn xuất hiện nhỏ xíu theo từng đợt.

　　Chế độ ăn uống của bệnh nhân viêm ruột non và ruột lớn hoại tử ở trẻ sơ sinh nên nhẹ nhàng, dễ tiêu hóa, ăn nhiều rau quả, kết hợp hợp lý chế độ ăn uống, chú ý đủ dinh dưỡng. Ngoài ra, bệnh nhân cần tránh ăn cay, béo, lạnh.

　　I. Điều trị

　　1、Kiêng ăn đối với các bệnh nhân có thể phát triển NEC hoặc nghi ngờ bị viêm ruột non và ruột lớn hoại tử, nên kiêng ăn ngay lập tức, thời gian cụ thể nên dựa trên tình trạng bệnh, có thể kiêng ăn trước1～2ngày, quan sát sự phát triển của bệnh tình, lên kế hoạch điều trị tiếp theo.

　　Đối với các bệnh nhân được chẩn đoán, các triệu chứng nhẹ kiêng ăn3～5ngày, kiêng ăn nặng7～10ngày, hầu hết các bệnh nhân cần giảm bớt áp lực tiêu hóa. Trong thời gian kiêng ăn, dinh dưỡng và chất lỏng chủ yếu được bổ sung từ dinh dưỡng ngoài ruột, có thể được truyền tĩnh mạch từ xung quanh. Khi đầy bụng, nôn ói biến mất, tiếng rít ruột trở lại, cảm giác thèm ăn trở lại, thử nghiệm máu trong phân âm tính, mới có thể bắt đầu cho ăn.

　　Khi bắt đầu ăn uống, trước tiên thử cho5% nước ngọt3～5ml2～3Lần sau nếu không có nôn ói và đầy bụng, có thể bắt đầu cho bú.母乳 tươi mới là tốt nhất, nên bắt đầu từ liều lượng nhỏ; khi bắt đầu nuôi con bằng sữa công thức nên pha loãng sữa một cách nhỏ nhất3～5ml/Lần sau, nếu có thể chịu đựng được việc tăng liều từ từ và chậm rãi, mỗi lần tăng1～2ml, tuyệt đối không sử dụng sữa có hàm lượng cao. Nếu có sữa tích tụ trong dạ dày thì không tăng liều hoặc giảm xuống liều lượng lần trước. Nếu sau khi thêm sữa mà triệu chứng tái phát, cần bắt đầu không ăn uống lại. Những trường hợp bệnh biến nặng và diện tích rộng có thể gây thiếu hụt tạm thời men lactase, nên tạm thời tránh bú sữa, tránh gây đầy bụng, tiêu chảy và các triệu chứng khác.

　　2、giảm áp lực tiêu hóa là biện pháp thông thường, sử dụng ống nội soi mũi dạ dày kép kết nối với吸引 để giảm khí tích ruột.

　　3、việc điều trị nhiễm trùng nên sử dụng kháng sinh toàn thân ngay lập tức, chọn lựa kháng sinh dựa trên kết quả kiểm tra vi sinh học, trước khi có báo cáo có thể chọn kháng sinh nhóm cephalosporin thế hệ thứ ba, như ceftriaxone hoặc ceftriaxone, liều lượng50～80mg/(kg·d), truyền tĩnh mạch; hoặc β-penicillamine enzyme kháng sinh (amoxicillin, ticarcillin) và kháng sinh nhóm amin glycoside. Ngoài ra cũng nên xem xét việc sử dụng kháng sinh chống vi khuẩn kỵ khí (như clindamycin, metronidazole), polymyxin E có tác dụng trung hòa độc tố (ngày uống10～15mg/kg). Đối với những trường hợp nghi ngờ bị nhiễm trùng đường tiêu hóa gây bệnh hoặc máu có kết quả dương tính với máu cấy, việc chọn lựa kháng sinh nên dựa trên vi khuẩn gây nhiễm trùng. Điều trị cần tiếp tục10ngày.

　　4、bổ sung chất lỏng tĩnh mạch và duy trì dinh dưỡng cho trẻ bị NEC vì viêm ruột và viêm màng bụng rộng rãi có thể dẫn đến mất nhiều chất lỏng trong không gian thứ ba. Thường xảy ra rối loạn cân bằng nước và điện giải, duy trì cân bằng nước và điện giải rất quan trọng. Cần bù nước kịp thời, điều chỉnh acid kiềm và rối loạn điện giải. Trẻ em có thời gian không ăn uống dài, trong thời gian không ăn uống phải truyền tĩnh mạch, chú ý bổ sung dinh dưỡng. Truyền dịch colloid và dịch crystal ngoại trú để duy trì tuần hoàn, trong khi ruột được sửa chữa, cần dinh dưỡng toàn phần ngoại trú14～21ngày.

　　（1）Lượng chất lỏng: Dựa trên ngày tuổi, lượng chất lỏng tổng cộng mỗi ngày là100～150ml/kg.

　　（2）Calo: Đảm bảo mỗi ngày209.2kJ/kg (50kcal/kg), sau đó tăng dần đến418.4～502.1kJ/kg (100～120kcal/kg). Trong đó40％～50％do carbohydrat cung cấp,45％～50％do chất béo cung cấp,10％～15％do amino acid cung cấp.

　　（3） carbohydrat: Thường sử dụng glucose, mỗi ngày5～18g/kg, glucose>7.28mmol/L, cần giảm lượng đường truyền vào; nếu glucose được đo nhiều lần>11.2～16.8mmol/L, cần thêm insulin 0.25～0.5U/kg.

　　（4）Protein: Thường sử dụng6％dung dịch amino acid trẻ em, bắt đầu mỗi ngày 0.5g/kg, theo mỗi ngày 0.25～0.5g/kg tăng dần, lượng lớn nhất mỗi ngày2.5g/kg. Mục đích chính của việc truyền amino acid là đảm bảo nhiệt lượng, có lợi cho sự tổng hợp protein, vì vậy khi sử dụng yêu cầu tỷ lệ nhiệt lượng của không protein và protein khoảng10∶1， mỗi gram amino acid nitrogen truyền vào yêu cầu nhiệt lượng là628～837kJ.

　　（5）Chất béo: Thường sử dụng10％milk fat emulsion (Intralipid), bắt đầu mỗi ngày 0.5g/kg, theo mỗi ngày 0.25～0.5g/kg tăng dần, lượng lớn nhất mỗi ngày3g/kg, tốc độ truyền tĩnh mạch là, độ tuổi thai33tuần, mỗi giờ không quá3.0ml/kg.

　　（6）Điện giải: Thường cung cấp natri hàng ngày3～4mmol/kg, kali2～3mmol/kg, clo2～3mmol/kg, kết hợp với các chất dinh dưỡng trên1/4～1/5nước. Nhưng nên theo dõi nồng độ điện giải máu, điều chỉnh kịp thời. Nồng độ kali không nên lớn hơn3‰. Nếu có thêm mất mát (nôn mửa, tiêu chảy và giảm áp lực tiêu hóa) thì cần tăng cường cung cấp natri clorua, thường pha chế1/3chất lỏng输注。 Nếu có acid中毒, có thể cho mỗi lần5％ bicarbonate natri3～5ml/kg, cần thiết thì điều chỉnh theo xét nghiệm máu khí.

　　（7）Các vi chất và vitamin: Thường sử dụng dung dịch tiêm vi chất (Endomine) mỗi ngày1ml/kg, Water-soluble vitamins mỗi ngày1ml/kg, Vitalic (chứa các vitamin tan trong chất béo)5ml/d.

　　5、Cải thiện chức năng tuần hoàn NEC trẻ em thường xảy ra sốc, nguyên nhân sốc nhiều do nhiễm trùng, thiếu thể tích máu hoặc suy đa tạng. Cần tăng thể tích, sử dụng dopamine và dobutamine.

　　6、Điều trị theo triệu chứng bệnh nghiêm trọng kèm theo sốc cần được điều trị kịp thời, tăng thể tích ngoài việc sử dụng2∶1ngoài dịch chứa natri, còn có thể sử dụng plasma, albumin máu người,10％ dextran low molecular weight. Các thuốc hoạt tính đối với mạch máu có thể chọn dopamine, phentolamine và có thể cho hydrocortisone mỗi lần10～20mg/kg, mỗi6giờ1lần. Khi thiếu oxy, nên thở oxy qua mặt nạ. Theo dõi tình trạng phát triển, phẫu thuật kịp thời.

　　7、Điều trị ngoại khoa khoảng1/3Trường hợp cần điều trị ngoại khoa, chỉ định phẫu thuật là:

　　（1）Tình trạng nặng thêm: Đối với trẻ sơ sinh bị viêm ruột non-necrotizing, sau khi điều trị không phẫu thuật, nếu tình trạng lâm sàng và xét nghiệm phòng thí nghiệm trở nên nặng hơn, cũng nên xem xét điều trị ngoại khoa.

　　（2）Xuất hiện thủng ruột, viêm phúc mạc: Khi có dấu hiệu khí phúc mạc hoặc viêm phúc mạc nghiêm trọng, hoặc khi chọc dò ổ bụng lấy được chất mủ, cần điều trị ngoại khoa, cắt bỏ đoạn ruột hoại tử và thủng, nếu đoạn ruột còn lại không có thiếu máu, có thể thực hiện phẫu thuật nối lại đoạn ruột. Với sự cải thiện của nhiễm trùng máu và viêm phúc mạc, dinh dưỡng ruột có thể được tái lập sau vài tuần hoặc vài tháng.

　　（3）Hẹp ruột: Một số trẻ sơ sinh sau điều trị không phẫu thuật có thể xảy ra hẹp ruột sau vài tuần hoặc vài tháng, thường ở ruột kết ở góc脾, cần phải cắt bỏ đoạn ruột hẹp để tái tạo cấu trúc ruột bình thường.

　　II. Kết quả điều trị

　　Bệnh này là một bệnh nghiêm trọng của hệ tiêu hóa sơ sinh, tỷ lệ tử vong cao đến20％～40％. Khoảng2/3Trẻ sơ sinh bị viêm ruột non-necrotizing sống sót, thông qua điều trị hỗ trợ tích cực và can thiệp ngoại khoa kịp thời có thể cải thiện kết quả. Khoảng70％ trường hợp cần điều trị không phẫu thuật.5％～30％ bệnh nhân sau khi phẫu thuật có thể xảy ra hẹp nối giữa ruột non và ruột kết hoặc phát triển hội chứng ruột ngắn, cần theo dõi sau phẫu thuật.