Necrotizing enterocolitis neonatal

　　1. Causas de la enfermedad

　　Las causas del enterocolitis necrotizante neonatal no están completamente claras, pero se cree generalmente que son el resultado de múltiples factores, de los cuales el nacimiento prematuro y la infección son los más importantes.

　　1El nacimiento prematuro es un factor importante de riesgo para el NEC, debido a una función inmunitaria deficiente, una motilidad intestinal deficiente, y la facilidad de que ocurra asfixia al nacer, lo que provoca daños en la pared intestinal debido a la hipoxia, facilitando la invasión de bacterias.

　　2La infección es una de las principales causas del NEC, y la mayoría de las veces se debe a bacterias intestinales como Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli y Pseudomonas aeruginosa.

　　3La vasoconstricción de la pared intestinal debido a la hipoxia y la isquemia en situaciones de asfixia neonatal, enfermedades respiratorias, shock y otros problemas de hipoxia e isquemia, conlleva a una isquemia y hipoxia de la mucosa intestinal, lo que provoca necrosis. Con la recuperación del suministro de oxígeno, los vasos sanguíneos se dilatan y se congestionan, y la reperfusión durante la dilatación aumenta el daño tisular.

　　4La alimentación, la ingesta y el cambio de sangre pueden aumentar la reperfusión de la pared intestinal, convirtiéndose en una causa desencadenante de la enfermedad, lo que lleva a la invasión bacteriana del intestino. Una vez que comienza la alimentación, proporciona un sustrato abundante para la multiplicación de las bacterias intestinales. La alimentación se ha considerado siempre como un factor de desarrollo de NEC, y los neonatos prematuros infectados o asfixiados que se alimentan de leche de vaca demasiado pronto y en exceso pueden desencadenar NEC. Sin embargo, la visión de que la alimentación desencadena NEC sigue siendo polémica, y hay informes que indican que puede demorarse2El riesgo de NEC en los prematuros que comenzaron a ser alimentados a las 2 semanas es mayor que en los que comenzaron a ser alimentados antes.

　　5En situaciones como la punción de la arteria umbilical o vena umbilical, la terapia de cambio de sangre, la polицитемия, la comunicación ductal arterial, la hipotermia, etc., la tasa de NEC es alta.

　　Dos: mecanismo de desarrollo

　　En los niños con enterocolitis necrotizante, el intestino delgado generalmente tiene3factores: daño isquémico intestinal persistente, colonización bacteriana, substrato intraluminal intestinal (como alimentación por vía intestinal).

　　1La hipoxia y el daño inflamatario de la pared intestinal Los neonatos prematuros tienen una función inmunitaria deficiente y una motilidad intestinal pobre, lo que hace que la estancia de los alimentos sea larga y facilita el crecimiento bacteriano. La presión osmótica de la leche es alta, y los neonatos prematuros infectados o asfixiados que se alimentan de leche de vaca en exceso y temprano pueden empeorar el daño de la mucosa intestinal y desencadenar NEC. La asfixia al nacer puede causar daño hipóxico a la pared intestinal, permitiendo que las bacterias entren, y un crecimiento excesivo de bacterias y sus toxinas pueden causar inflamación de la pared intestinal hipóxica. Durante la inflamación, las citocinas liberadas por los tejidos, como el factor de activación plaquetario, el factor de necrosis tumoral α, las prostaglandinas, etc., agravan la respuesta inflamatoria y promueven la aparición de NEC. Klebsiella pneumoniae tiene una fuerte capacidad de fermentación de la lactosa en los alimentos, lo que produce hidrógeno y hace que la pared intestinal se hinche como una bolsa.

　　2El daño isquémico debido a la hipoxia y la lesión de reperfusión puede deberse a daños hipóxicos, como asfixia neonatal, enfermedades respiratorias, que desencadenan el reflejo subacuático original, lo que provoca una痉挛 de la arteria mesentérica, causando una disminución significativa del flujo sanguíneo intestinal; durante el proceso de cambio de sangre, en la fase de sepsis o al alimentar con fórmula de alta tensión, la disminución del flujo sanguíneo intestinal puede causar daño isquémico intestinal. Del mismo modo, en situaciones de shock, cardiopatía congénita y otros estados isquémicos, se puede reducir el flujo sanguíneo del sistema circulatorio o la saturación de oxígeno en la sangre arterial, lo que puede causar hipoxia e isquemia de la mucosa intestinal, necrosis y, en el reperfusión de oxígeno, alimentación y cambio de sangre, se aumenta el daño tisular.

　　3Las alteraciones patológicas NEC pueden afectar toda la小肠和大肠, pero las áreas más comunes son el extremo distal del íleon y el extremo proximal del colon ascendente. En casos leves, los segmentos intestinales necróticos solo miden unos pocos centímetros, mientras que en casos graves pueden extenderse hasta el íleon y el colon, pero generalmente no afectan al duodeno. Las bacterias pueden penetrar a través de la pared intestinal, producir hidrógeno y acumularse, lo que produce el gas intestinal característico en la radiografía X. El gas también puede entrar en la vena porta, lo que se puede ver en la radiografía abdominal en placas o en el ultrasonido hepático. Con el progreso de la enfermedad, puede causar la necrosis de toda la pared intestinal, perforación, peritonitis, sepsis y muerte. Las lesiones tempranas se caracterizan por la congestión, edema, hemorragia y necrosis de la mucosa intestinal y la submucosa. Las lesiones en estadio avanzado se extienden a la capa muscular, y en casos graves, toda la pared intestinal puede necrosarse, lo que puede complicarse con perforación intestinal y peritonitis.

　　Si la enfermedad progresa, la necrosis intestinal comienza en la capa mucosa, gradualmente afecta toda la pared intestinal, causando perforación intestinal, peritonitis y ascitis.1/3Los neonatos pueden desarrollar sepsis, complicaciones de insuficiencia de múltiples órganos, DIC, etc. La sepsis es la invasión de bacterias patógenas o bacterias de oportunidad en el circuito sanguíneo, la multiplicación en la sangre y la producción de toxinas que causan infecciones sistémicas agudas. La sepsis con múltiples abscesos y un curso prolongado se llama septicemia.

　　Los niños varones son más que las mujeres, principalmente casos esporádicos, sin estacionalidad clara, las heces fetales son normales después del nacimiento, generalmente en el nacimiento2～3La enfermedad se desarrolla en una semana, con2～10Días de pico, durante la epidemia de diarrea neonatal, NEC también puede presentarse en pequeñas epidemias, durante la epidemia no hay diferencias de género, edad y estación.

　　1、Distensión abdominal y debilidad del sonido de la peristalsis intestinal：Los niños tienen un retraso en el vaciamiento gástrico, estancamiento gástrico, seguido de distensión abdominal, en casos leves, solo hay distensión abdominal, en casos graves, los síntomas se agudizan rápidamente, la distensión abdominal es como un tambor, el sonido de la peristalsis intestinal se debilita, incluso desaparece, la distensión abdominal en NEC prematura no es典型, la distensión abdominal y la debilidad del sonido de la peristalsis intestinal son síntomas que aparecen tempranamente en NEC, se debe observar de manera continua la frecuencia de la distensión abdominal y el sonido de la peristalsis intestinal en los niños de alto riesgo.

　　2、Vómitos：Los niños suelen presentar vómitos, los vómitos pueden ser de apariencia de café o con bilis, algunos niños no tienen vómitos, pero pueden extraerse sustancias parecidas al café o a la bilis del estómago.

　　3、Diarrea y heces con sangre：Al principio, las heces son líquidas, todos los días5～6Veces hasta10Restos variables,1～2Después de unos días, las heces son de sangre, pueden ser sangre fresca, de textura de mermelada o negras, en algunos casos, pueden no haber diarrea ni heces de sangre a simple vista, solo positivo para el oculto de sangre en las heces.

　　4、Síntomas sistémicos：Los niños con NEC suelen tener una respuesta deficiente, apatía, rechazo de la comida, en casos graves, el rostro puede estar pálido o azulgris, los miembros fríos, shock, acidosis, ictericia agravada, los prematuros son propensos a tener apnea repetida, ritmo cardíaco lento, temperatura normal o febril, o sin aumento de la temperatura.

　　La NEC puede ocurrir en epidemias explosivas, es contagiosa, por lo tanto, si se producen varios casos de enterocolitis necrosante en un corto período de tiempo, se debe aislar a los niños enfermos y evaluar a los otros bebés que han estado en contacto, y a los neonatos y prematuros que han estado en contacto directo o indirecto, se debe realizar un examen diario de la aparición de distensión abdominal y el cambio en la naturaleza de las heces. Una vez que se presente la distensión abdominal, se debe estar alerta de la aparición de NEC. Para los neonatos muy pequeños o prematuros enfermos, se puede demorar varios días o semanas en la alimentación mediante nutrición parenteral total, y luego, durante varias semanas, aumentar lentamente la alimentación intestinal, lo que puede reducir la aparición de enterocolitis necrosante (NEC).

　　Pruebas de oculto de sangre en las heces (OBT), cultivo bacteriano de heces, análisis de la vitamina K, análisis de gases en la sangre arterial, análisis de la sangre, análisis de heces, punción abdominal, radiografía abdominal, contraste de aire retroperitoneal, frotis.

　　1、El recuento de leucocitos aumenta, el desplazamiento nuclear a la izquierda, y la disminución de las plaquetas.

　　2、Análisis de gases sanguíneos y determinación de electrolitos:Puede entender el desequilibrio de electrolitos y la gravedad de la acidosis, guiar el tratamiento de líquidos y líquidos de nutrición intravenosa.

　　3、Examen de heces:El aspecto es oscuro, positivo en oculto de sangre, bajo el microscopio hay una cantidad invariable de leucocitos y eritrocitos, el cultivo bacteriano de heces es más común con Escherichia coli, Klebsiella y Pseudomonas aeruginosa.

　　4、Cultivo sanguíneo:Si las bacterias cultivadas coinciden con el cultivo de heces, tiene significado para el diagnóstico de la etiología de NEC.

　　5、Radiografía abdominal de dos proyecciones:Tiene gran valor para el diagnóstico de NEC, se debe realizar un seguimiento repetido y observar los cambios dinámicos.

　　（1）Manifestaciones tempranas:

　　① El intestino delgado está ligeramente o moderadamente hinchado, el colon puede estar poco aireado o hinchado.

　　② Puede haber un pequeño nivel de líquido en el intestino

　　③ La mucosa intestinal y el espacio intestinal se engrosan.

　　④ El orden del intestino está desordenado, la forma es rígida, el canal es irregular o se ensancha y se estrecha.

　　（2）Cambios en la fase de progresión:

　　① El aumento de la hinchazón del intestino, el aumento del nivel de líquido, en forma de escalera, sugiere que la lesión afecta la capa muscular.

　　② Aparece la acumulación de gases en la submucosa de la pared intestinal, que se manifiesta como áreas claras de espuma densa, denominadas acumulación de gases cistoides en la pared intestinal (pneumatosiscystoidesintestinalis), la acumulación de gases subperitoneales es en forma de tira delgada, en forma semicircular o en forma de anillo clara.

　　③ El tiempo de acumulación de gases en la pared intestinal es más largo, los gases pueden ascender desde la pared intestinal hasta la vena portal, causando acumulación de gases en la vena portal, lo que se presenta como una sombra clara en forma de ramas en el lugar portal del hígado, lo que se puede ver4h dentro de ser absorbido y desaparecido

　　④ La fijación del intestino

　　⑤ Aparece el abdomen con acumulación de gases, cuando ocurre una perforación intestinal aguda, si el sitio de perforación está cubierto y sellado por el mesentery, después de que los gases liberados se absorben, puede no ser fácilmente visible en la radiografía.

　　6、Cultivo de bacterias:La mayoría de los cultivos de la punción abdominal son bacilos, el líquido abdominal extraído durante la cirugía se cultiva, con una alta tasa positiva.

　　7、Ultrasonido abdominalSe pueden ver burbujas microscópicas intermitentes en la sustancia hepática y en el sistema portal

　　La dieta de los pacientes con colitis necrótica intestinal neonatal debe ser ligera y fácil de digerir, comer más vegetales y frutas, combinar adecuadamente la dieta, prestar atención a la nutrición adecuada. Además, los pacientes deben evitar alimentos picantes, grasos, fríos y crudos.

　　I. Tratamiento

　　1、Para los niños que pueden desarrollar NEC o sospechar que tienen colitis necrótica intestinal, debe comenzar a ayunar inmediatamente, el tiempo específico debe determinarse según la enfermedad, se puede comenzar con un ayuno1～2días, observar el desarrollo de la enfermedad y planificar el siguiente tratamiento.

　　Para los niños diagnosticados, el ayuno es necesario para los síntomas leves3～5días, el ayuno es más severo7～10días, la mayoría de los niños necesitan descompresión gastrointestinal simultáneamente. Durante el período de ayuno, la nutrición y los líquidos se complementan principalmente con líquidos de nutrición parenteral, que se pueden infundir a través de la vena periférica. Hasta que desaparezca la hinchazón abdominal, los vómitos, se recupere el sonido de la peristalsis intestinal, se recupere el apetito y se convierta negativo el examen de oculto de sangre en las heces, se puede comenzar a alimentar.

　　Al comenzar a comer, primero pruebe con5azúcar en agua3～5ml2～3Después de ese intento, si no hay vómitos ni hinchazón abdominal, se puede comenzar a amamantar. El mejor es la leche materna fresca, se debe comenzar con pequeñas cantidades; al comenzar con alimentación artificial, se debe diluir la leche en pequeñas cantidades3～5ml/Si es tolerable, se puede aumentar gradualmente y lentamente la dosis cada vez, aumentando1～2ml, no se debe usar leche hipertónica. Si hay acumulación de leche en el estómago, no se debe aumentar la dosis o reducir a la cantidad de la vez anterior. Si los síntomas reaparecen después de agregar leche, debe comenzar el ayuno nuevamente. Si la lesión primaria es más grave y de gran alcance, puede causar una deficiencia temporal de lactasa, se debe evitar temporalmente la alimentación con leche para evitar síntomas como distensión abdominal y diarrea.

　　2El descompresión gastrointestinal es una medida convencional, se utiliza un tubo nasogástrico biconico conectado a un aspirador para aliviar el gas intestinal.

　　3Antibióticos para la infección deben ser administrados de inmediato, la elección de antibióticos debe basarse en los resultados del examen bacteriológico, antes de que se informen pueden elegirse antibióticos de la tercera generación de cefalosporinas, como cefamandol o ceftriaxona, la dosis50～80mg/(kg·d), infusión intravenosa; o β-β-lactamasa antibióticos (ampicilina, ticarcilina) y medicamentos de la clase de los aminoácidos glicósidos. Además, también se debe considerar el uso de medicamentos antimicrobianos anaerobios (como clindamicina, metronidazol), la polimixina E tiene la acción de neutralizar las toxinas (tomar por vía oral10～15mg/kg). Se sospecha que la enfermedad se debe a una infección gastrointestinal o que la cultivo de sangre es positivo, la elección de antibióticos debe basarse en la bacteria de la infección. El tratamiento debe ser continuo10días.

　　4El líquido intravenoso y la nutrición para mantener la NEC debido a una inflamación intestinal generalizada y peritonitis pueden causar una pérdida considerable de líquidos en el tercer espacio. A menudo ocurre un desequilibrio de electrolitos y agua, es muy importante mantener el equilibrio de electrolitos y agua. Se debe administrar líquido a tiempo, corregir la acidosis y el desequilibrio de electrolitos. El período de ayuno en niños es más largo, durante el período de ayuno se debe administrar líquido intravenoso y prestar atención a la suplementación nutricional. Se debe administrar una adecuada infusión de coloides y líquidos cristalinos para mantener la circulación, y se necesita nutrición parenteral total mientras se reparan los intestinos.14～21días.

　　（1Volumen de líquido: según la edad, el volumen total de líquido debe ser100～150ml/kg.

　　（2Calorías: al principio se garantiza una ingesta diaria de209.2kJ/kg(50kcal/kg), se aumenta gradualmente hasta418.4～502.1kJ/kg(100～120kcal/kg). Entre ellos4Hasta un 0％～50％ se proporciona por carbohidratos,45％～50％ se proporciona por grasas,10％～15％ se proporciona por aminoácidos.

　　（3Carbohidratos: generalmente se utiliza glucosa, diariamente5～18g/kg, el nivel de glucosa>7.28mmol/L, se debe reducir la ingesta de azúcar; si el nivel de glucosa se determina varias veces>11.2～16.8mmol/L, se debe añadir insulina 0.25～0.5U/kg.

　　（4Proteínas: se utilizan comúnmente6％ de solución de aminoácidos infantiles, comenzando con 0.5g/kg, la dosis diaria debe ser de 0.25～0.5g/kg se incrementa, la cantidad máxima diaria es2.5g/kg. La infusión de aminoácidos tiene como objetivo principal facilitar la síntesis de proteínas mientras se garantiza la ingesta de calorías, por lo que se requiere una proporción de calorías no proteicas a calorías proteicas de aproximadamente10∶1Calorías por cada gramo de nitrógeno de aminoácidos, se requiere628～837kJ.

　　（5Grasas: se utilizan comúnmente10％ de emulsión de grasas (Intralipid), comenzando con 0.5g/kg, la dosis diaria debe ser de 0.25～0.5g/kg se incrementa, la cantidad máxima diaria es3g/kg por hora, la velocidad de infusión es, la edad gestacional33Las personas mayores de una semana no deben recibir más de3.0ml/kg.

　　（6Electrolitos: generalmente se suministra sodio3～4mmol/kg, potasio2～3mmol/kg, cloro2～3mmol/kg, combinado con los nutrientes mencionados anteriormente1/4～1/5El líquido se debe administrar. Pero se debe monitorear la concentración de electrolitos en sangre y ajustar según sea necesario. La concentración de potasio no debe ser mayor a3Si hay pérdida adicional (vómitos, diarrea y descompresión gastrointestinal) se debe aumentar la供给 de cloruro de sodio, generalmente preparado1/3Zhang de líquido para inyección. Si hay acidosis, se puede administrar cada vez5％bicarbonato de sodio3～5ml/kg, según sea necesario ajustar según las pruebas de gasometría.

　　（7）Varios microelementos y vitaminas: La inyección de microelementos común (Andam) cada día1ml/kg, Volevita (conteniendo todas las vitaminas hidrosolubles) cada día1ml/kg, Vitalipid (conteniendo todas las vitaminas liposolubles)5ml/d.

　　5、Mejorar la función circulatoria Los niños con NEC a menudo desarrollan shock, las causas del shock son generalmente infección, hipovolemia o fallo de múltiples órganos. Se requiere expansión de volumen y el uso de dopamina y dobutamina.

　　6、Tratamiento sintomático: Los pacientes con enfermedad grave y shock deben recibir tratamiento a tiempo, expandir el volumen, y además de usar2∶1conteniendo líquido salino, también se pueden usar plasma, albúmina humana,10％de dextran de bajo peso molecular. Los medicamentos vasoactivos pueden incluir dopamina, fenoldopamina y otros, y se puede administrar hidrocortisona cada vez10～20mg/kg, cada6hora1vez. En caso de hipoxia, se debe administrar oxígeno con una máscara. Observar el desarrollo de la enfermedad y operar a tiempo.

　　7、El tratamiento quirúrgico tiene aproximadamente1/3Los casos que necesitan tratamiento quirúrgico, los indicadores de tratamiento quirúrgico son:

　　（1）Agravamiento de la enfermedad: En el caso de los bebés con enterocolitis necrotizante, también se debe considerar el tratamiento quirúrgico cuando la situación clínica y de laboratorio empeora después del tratamiento no quirúrgico.

　　（2）Perforación intestinal, peritonitis: Cuando se presentan signos de abdomen con gas o peritonitis o se extrae material purulento a través de una punción abdominal, se requiere tratamiento quirúrgico, se extirpa el segmento intestinal necrotizado y perforado, y si el segmento intestinal restante no muestra isquemia, se puede realizar una reanastomosis intestinal.

　　（3）Estenosis intestinal: Algunos bebés pueden desarrollar estenosis intestinal después de semanas o meses de tratamiento no quirúrgico, generalmente en el colon en la curva del páncreas, y es necesario extirpar el segmento estenoso para restaurar la estructura normal del intestino.

　　II. Pronóstico

　　Esta enfermedad es una enfermedad muy grave del sistema digestivo neonatal, con una tasa de mortalidad muy alta de2Hasta un 0％～4Hasta un 0%.2/3Los neonatos que desarrollan enterocolitis necrotizante pueden mejorar el pronóstico mediante un tratamiento de apoyo activo y una intervención quirúrgica oportuna y prudente. Aproximadamente7Hasta un 0% de los casos necesitan tratamiento no quirúrgico,5％～3Hasta un 0% de los niños pueden desarrollar estenosis en la unión del yeyuno y el colon o síndrome de intestino corto después de la cirugía, y necesitan seguimiento postoperatorio.