Enterocolite necrotizzante neonatale

　　1. Cause di insorgenza

　　La causa dell'enterocolite necrotizzante neonatale non è stata completamente chiarita, ma si ritiene che sia dovuta a una combinazione di vari fattori, tra cui la prematurità e l'infezione, che sono i più importanti.

　　1Il prematurità è un importante fattore di rischio per la NEC, a causa della scarsa funzione immunitaria e della scarsa peristalsi intestinale, più la facilità di soffrire di asfissia alla nascita, causando danni ischemici alla parete intestinale e facilitando l'invasione dei batteri.

　　2L'infezione è una delle principali cause della NEC, la maggior parte delle volte è causata da batteri intestinali come Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa e altri.

　　3L'ipossia e l'ischemia causano la contrazione delle vene intestinali durante l'asfissia neonatale, le malattie respiratorie, lo shock e altre condizioni ipossiche-ischemiche, portando all'ischemia e all'ipossia della mucosa intestinale e alla necrosi. Con il recupero dell'ossigeno, le vene si dilatano e si riempiono di sangue, e la riperfusione durante la dilatazione può aumentare il danno tissutale.

　　4L'alimentazione, l'ingestione e lo scambio di trasfusioni possono aumentare la riperfusione della parete intestinale, diventando una causa scatenante della malattia, portando all'invasione batterica dell'intestino. Una volta iniziata l'alimentazione, fornisce un substrato sufficiente per la riproduzione dei batteri intestinali. L'alimentazione è sempre stata considerata un fattore di rischio per la NEC, e l'alimentazione precoce e eccessiva di latte di mucca nei neonati pretermine con infezione o asfissia può indurre NEC. Tuttavia, c'è ancora controversia sul punto che l'alimentazione possa causare NEC, ci sono rapporti che ritengono che il ritardo dell'alimentazione}}2Iniziare l'alimentazione a partire dalla settimana, l'incidenza di NEC nei neonati pretermine è反而 più alta rispetto a quelli che iniziano l'alimentazione precocemente.

　　5In condizioni come l'uso di cateteri umbilicali o venosi, terapia di trasfusione, eccesso di emoglobina, apertura del dotto arterioso, ipotermia, ecc., l'incidenza di NEC è più alta.

　　Secondo, meccanismo di insorgenza

　　Nei bambini con enterocolite necrotizzante, l'intestino tenue di solito contiene3Questi fattori: danni ischemici intestinali continui, colonizzazione batterica, substrati intraluminali (come l'alimentazione tramite il tratto intestinale).

　　1L'ipossia e il danno infiammatorio della parete intestinale nei neonati pretermine, con una funzione immunitaria debole e un peristalsi intestinale debole, possono causare un tempo di permanenza più lungo del cibo, facilitando la crescita dei batteri. L'alta osmolarità del latte di mucca può aggravare il danno alla mucosa intestinale nei neonati pretermine con infezione o asfissia, indurre NEC. L'asfissia alla nascita può causare danni ipossici alla parete intestinale, permettendo l'intrusione dei batteri, un'eccessiva crescita di batteri e i loro tossini possono causare infiammazione della parete intestinale ipossica. Durante l'infiammazione, i fattori citochinici liberati dalle cellule del tessuto, come il fattore di attivazione dei piastroni, il fattore di necrosi tumorale alfa, i prostaglandini, ecc., possono aggravare la reazione infiammatoria e promuovere la NEC. Klebsiella pneumoniae ha una forte capacità di fermentazione del lattosio nel cibo, producendo idrogeno che provoca l'accumulo di gas cistiche nella parete intestinale.

　　2Il danno ischemico dovuto all'ipossia e al danno da riperfusione può essere causato da danni ipossici come l'asfissia neonatale, malattie respiratorie, che scatenano il riflesso primario di immersione, provocando spasmi delle arterie mesenteriche, riducendo significativamente il flusso sanguigno intestinale. Durante il processo di trasfusione, durante la fase di sepsi o quando si utilizza latte artificiale ad alta tensione, la riduzione del flusso sanguigno intestinale può causare danni ischemici intestinali. Allo stesso modo, in condizioni di shock, cardiopatia congenita e altre condizioni ischemiche, la riduzione del flusso sanguigno sistemico o la riduzione della saturazione di ossigeno nel sangue arterioso può causare ipossia e necrosi della mucosa intestinale, con possibile necrosi. La ripresa dell'ossigenazione, dell'alimentazione e della trasfusione sanguigna aumenta il danno tissutale.

　　3Le alterazioni patologiche NEC possono interessare tutto l'intestino tenue e il colon, ma le aree più colpite sono la parte distale dell'intestino tenue e la parte prossimale del colon ascendente. Nei casi lievi, i segmenti necrotizzati dell'intestino possono essere solo di pochi centimetri, mentre nei casi gravi possono estendersi fino all'intestino tenue e al colon, ma di solito non influenzano il duodeno. I batteri possono penetrare attraverso la parete intestinale, produrre idrogeno e accumularsi, causando un accumulo di gas nella parete intestinale visibile nelle immagini a raggi X. I gas possono entrare nella vena portale e essere visibili attraverso lastre radiografiche addominali o ecografie epatiche. Con il progresso della lesione, può causare la necrosi e la perforazione della parete intestinale in tutto lo spessore, peritonite, sepsi e morte. Le lesioni precoci sono principalmente emorragie, edemi e necrosi della mucosa e della sottomucosa intestinale. Nei casi avanzati, l'area di lesione si espande, interessando la muscolatura, e nei casi gravi può verificarsi la necrosi completa della parete intestinale, con possibile perforazione intestinale e peritonite.

　　Se la malattia peggiora, la necrosi intestinale inizia dalla mucosa, gradualmente coinvolge l'intera parete intestinale, causando perforazione intestinale, peritonite e ascite.1/3I neonati possono sviluppare sepsi, sindrome multi-organica, DIC e altri. La sepsi è l'invasione del circolo sanguigno da parte di batteri patogeni o batteri opportunisti, la crescita e la riproduzione nel sangue, la produzione di tossine e l'insorgenza di infezioni sistemiche acute. La sepsi con many multiplex abscessi e una durata della malattia più lunga è chiamata sepsi sistemica.

　　I maschi sono più numerosi delle femmine, principalmente casi sporadici, senza stagionalità明显的，出生后胎粪正常，常在生后2～3Settimane di malattia, con2～10Giorni al picco, durante l'epidemia di diarrea neonatale, la NEC può anche presentarsi come una piccola epidemia, durante l'epidemia non ci sono differenze di sesso, età e stagione.

　　1、Gonfiore addominale e suono del intestinale debole:I bambini iniziano con un ritardo di evacuazione gastrica, ristagno gastrico, seguiti da gonfiore addominale, nei casi lievi c'è solo gonfiore addominale, nei casi gravi i sintomi si aggravano rapidamente, il gonfiore addominale è come un rullo, il suono del intestinale è debole, persino scompare, la NEC nei pretermine non è tipica, il gonfiore addominale e il suono del intestinale debole sono sintomi precoci della NEC, per i bambini a rischio alto è necessario osservare sempre le variazioni della frequenza del gonfiore addominale e del suono del intestinale.

　　2、Vomito:I bambini spesso vomitano, i vomiti possono essere come caffè o con bile, alcuni bambini non vomitano, ma possono essere prelevati contenuti gastrici contenenti caffè o bile dallo stomaco.

　　3、Diarrea e feci ematiche:All'inizio possono essere feci acquose, ogni giorno5～6Le volte fino a10Le altre volte non sono uguali1～2Dopo un giorno, le feci possono diventare ematiche, possono essere sangue fresco, come marmellata o feci nere, in alcuni casi possono non esserci diarrea e feci ematiche visibili, ma solo emoculto positivo delle feci.

　　4、Sintomi sistemici:I bambini con NEC spesso presentano reazione scarsa, letargia, rifiuto del cibo, nei casi gravi il viso diventa pallido o grigio, le estremità fredde, shock, acidosi, ittero aggravato, i pretermine sono suscettibili di apnee ricorrenti, rallentamento del ritmo cardiaco, temperatura normale o leggermente alta, o temperatura non aumentata.

　　La NEC può causare epidemie improvvisi, è contagiosa, quindi se in breve tempo si verificano più casi di necrosi intestinale necrotizzante neonatale, i bambini malati devono essere isolati e valutati i restanti neonati a contatto, i neonati e i pretermine direttamente o indirettamente a contatto devono essere controllati quotidianamente per la comparsa di gonfiore addominale e cambiamenti nella natura delle feci. Una volta che si verifica il gonfiore addominale, è necessario essere vigili per la possibilità di NEC. Per neonati molto piccoli o pretermine malati, l'allattamento può essere ritardato per diversi giorni o settimane utilizzando la nutrizione parenterale totale, quindi gradualmente aumentare l'alimentazione intestinale nel corso di settimane, può ridurre la possibilità di necrosi intestinale necrotizzante neonatale (NEC).

　　Test di occulto fecale (OBT), coltura batterica delle feci, analisi del sangue arterioso, analisi del gas polmonare, analisi del sangue, analisi delle feci, puncione per via peritoneale, radiografia dell'addome, 造影剂注入腹膜后充气造影，涂片。

　　1、per emivita:Leucociti aumentati, spostamento nucleare a sinistra, trombociti ridotti.

　　2、Analisi del sangue elettrolitica e determinazione degli elettroliti:Può comprendere il disordine elettrolitico e la gravità dell'acidosi, guidare il trattamento dei liquidi e della nutrizione parenterale.

　　3、Esame delle feci:L'aspetto è scuro, positivo per occulto, sotto il microscopio ci sono una quantità variabile di globuli bianchi e globuli rossi, la coltura batterica delle feci è più comune con Escherichia coli, Klebsiella e Pseudomonas aeruginosa.

　　4、Coltura del sangue:Se i batteri coltivati sono coerenti con la coltura fecale, è significativo per la diagnosi delle cause di NEC.

　　5、Radiografia addominale:Ha grande valore per la diagnosi di NEC, è necessario fare molte visite di follow-up e osservare le variazioni dinamiche.

　　（1）Sintomi precoci:

　　①Il piccolo intestino è leggermente o moderatamente gonfio, il colon può essere poco gonfio o gonfio.

　　②All'interno dell'intestino possono esserci piccoli livelli di liquido.

　　③La mucosa intestinale e lo spazio interintestinale si ispessiscono.

　　④L'intestino è disordinato, la forma è rigida, il lume è irregolare o si restringe e si restringe.

　　（2）Cambiamenti nel periodo di progressione:

　　①L'intestino si gonfia ulteriormente, aumenta il livello di liquido, assume una forma a gradini, suggerendo che la lesione colpisca la muscolatura

　　②Si verifica un accumulo di gas nella sottomucosa della parete intestinale, che si presenta come un'area trasparente e schiumosa densa, chiamata pneumatosi cistica intestinale (pneumatosiscystoidesintestinalis), l'accumulo di gas sottoparenchimale è una forma a fionda, a mezza luna o a cerchio di ombra trasparente.

　　③Il gas si accumula nella parete intestinale per un periodo più lungo, il gas può salire dalla parete intestinale fino alla vena portale, causando la pneumoperitoneo portale, nella porta epatica si presenta come un'ombra trasparente a forma di ramo che si dirama verso l'alto, può essere vista4h all'interno viene assorbito e scomparso.

　　④L'intestino è fisso.

　　⑤L'ascite, durante la perforazione acuta dell'intestino, si verifica la pneumoperitoneo, se la perforazione è coperta e sigillata dalla mesocolon, dopo che il gas fuoriuscito è assorbito, è possibile che non sia visibile sulla radiografia.

　　6、Coltura batterica:Il fluido prelevato dalla puncione addominale, la preparazione in vitro e la coltura sono principalmente bacilli, la coltura batterica del fluido prelevato durante l'operazione ha un tasso di positività elevato.

　　7、Esame ecografico addominaleSi può vedere che la sostanza epatica e la vena portale si alternano con bolle microscopiche.

　　La dieta dei pazienti con necrosi intestinale necrotizzante nei neonati dovrebbe essere leggera e facile da digerire, mangiare più verdure e frutta, combinare in modo ragionevole la dieta, assicurare che la nutrizione sia sufficiente. Inoltre, i pazienti devono evitare cibi piccanti, grassi, freddi e crudi.

　　1、治疗

　　1、Per i pazienti con possibile NEC o sospetto di enterocolite necrotizzante, è necessario astenersi dal cibo immediatamente, il tempo specifico dovrebbe essere determinato in base alla situazione clinica, si può prima astenersi dal cibo1～2Giorno, osservare lo sviluppo della malattia e pianificare il trattamento successivo

　　Per i pazienti diagnosticati, astinenza dal cibo per quelli con sintomi lievi3～5Giorno, astinenza grave dal cibo7～10Giorno, la maggior parte dei pazienti ha bisogno di decompresione gastrointestinale. Durante il periodo di astinenza dal cibo, la nutrizione e i liquidi principali sono integrati attraverso la nutrizione parenterale, che può essere iniettata attraverso la vena periferica. Solo quando scompaiono la distensione addominale, il vomito, il suono del colo, il recupero dell'appetito e il test di occulto positivo nelle feci, si può iniziare a nutrire.

　　Iniziare a mangiare, prima di provare a dare5％zucchero3～5ml2～3Dopo questa dose, se non ci sono nausea o distensione addominale, si può iniziare a dare il latte. Il latte materno fresco è il migliore, si dovrebbe iniziare con piccole quantità; per l'alimentazione artificiale, è consigliabile iniziare con una piccola diluizione del latte3～5ml/Se può tollerare gradualmente aumentare lentamente la dose, aumentare ogni volta1～2ml, evitare di utilizzare latte ipertonico. Se c'è latte nel stomaco, non aumentare la dose o ridurre a quella della volta precedente. Se i sintomi si ripetono dopo l'aggiunta di latte, è necessario iniziare di nuovo l'astinenza. Se la lesione primaria è più grave e di ampia gamma, può causare una temporanea carenza di lattasi, è necessario evitare di allattare al seno, per evitare sintomi come gonfiore addominale, diarrea e altri.

　　2ml, evitare di utilizzare latte ipertonico. Se c'è latte nel stomaco, non aumentare la dose o ridurre a quella della volta precedente. Se i sintomi si ripetono dopo l'aggiunta di latte, è necessario iniziare di nuovo l'astinenza. Se la lesione primaria è più grave e di ampia gamma, può causare una temporanea carenza di lattasi, è necessario evitare di allattare al seno, per evitare sintomi come gonfiore addominale, diarrea e altri.

　　3、gastrostomia è una misura comune, utilizzando un tubo nasogastrico a due canali con un aspiratore per ridurre l'accumulo di gas intestinale.5kg (80mg/、l'antibiotico dovrebbe essere somministrato immediatamente per via sistemica, la scelta dell'antibiotico dovrebbe essere basata sui risultati dell'esame batteriologico, prima di essere riportato può essere scelto l'antibiotico di terza generazione di cefalosporina, come ceftriaxone o ceftriaxone, dose-(kg·d), iniezione endovenosa; o β10～15β-lattamasi antibiotici (ampicillina, ticarcillina) e farmaci aminoglicosidici. Inoltre, dovrebbe essere considerata l'applicazione di farmaci antimicrobici anaerobi (come clindamicina, metronidazolo), la polimixina E ha un'azione di neutralizzazione dei tossine (somministrata oralmente/mg10kg). I sospetti di infezione gastrointestinale o positività del coltura del sangue devono essere trattati con antibiotici selezionati in base ai batteri dell'infezione. Il trattamento deve essere continuo

　　4giorno.14～21、sostituzione parenterale di liquidi e mantenimento della nutrizione NEC, a causa di una infiammazione intestinale diffusa e peritonite, può causare una perdita di liquidi nel terzo spazio abbastanza significativa. Si verificano spesso disordini di equilibrio idroelettrolitico, è molto importante mantenere l'equilibrio idroelettrolitico. È necessario somministrare liquidi in tempo, correggere l'acidosi e i disordini elettrolitici. I bambini hanno un periodo di astinenza più lungo, durante il periodo di astinenza è necessario somministrare liquidi per via endovenosa, prestare attenzione alla supplementazione nutrizionale. Un appropriato apporto di coloidi e liquidi cristallini per mantenere la circolazione, contemporaneamente, è necessario somministrare nutrizione parenterale totale dell'intestino

　　（1giorno.10kg (15）Volume di liquido: in base all'età, il volume totale di liquido al giorno è/.0ml

　　（20ml2kg), aumentando gradualmente fino a9kg, la quantità massima è di20/kJ50～/）Calorie: durante la malattia iniziale, è necessario garantire418kg, la quantità massima è di4～5kg), aumentando gradualmente fino a2kg, la quantità massima è di10/kJ10kg (120～/0kcal40％～5kg). Tra cui45％～50％fornito dai carboidrati,10％～150％fornito dai lipidi,

　　（3％fornito dagli amminoacidi.5～18kg, la quantità massima è di/）Carboidrati: in genere si usa glucosio, ogni giorno7kg, la quantità massima è di28mmol/kg, cloro/kg, il glucosio è11kg, la quantità massima è di2～16kg, la quantità massima è di8mmol/kg, cloro/L, ridurre l'apporto di zucchero; se il glucosio è misurato più volte25kg, secondo5L, è necessario aggiungere insulina/.0ml

　　（4U6）Proteine: comunemente usati5kg, la quantità massima è di/％emulsione lipidica (Intralipid), inizia ogni giorno con25kg, secondo5kg, la quantità massima è di/％siringa di aminoacidi pediatrici, inizia con2kg, la quantità massima è di5kg, la quantità massima è di/.10∶1kg. L'obiettivo principale dell'infusione di amminoacidi è favorire la sintesi proteica mantenendo il calore, quindi è richiesto che il rapporto tra calorie non proteiche e proteiche sia628～837kg. Durante l'infusione di amminoacidi, è richiesto che il calore sia

　　（5kJ.10）Lipidi: comunemente usati5kg, la quantità massima è di/％emulsione lipidica (Intralipid), inizia ogni giorno con25kg, secondo5kg, la quantità massima è di/～0.3kg, la quantità massima è di/g, aumenta di33kg, la velocità di infusione è, età gestazionale3Settimana, non superiore a/.0ml

　　（6kg.3～4mmol/kg, cloro/）Elettroliti: in genere, ogni giorno si fornisce sodio2～3mmol/kg, cloro/kg, potassio2～3mmol/kg, cloro/kg, combinato con i nutrienti menzionati sopra1/4～1/5in soluzione. Ma è necessario monitorare la concentrazione di elettroliti nel sangue, aggiustando in tempo.3‰. Se ci sono ulteriori perdite (vomito, diarrea e decompresione gastrointestinale) è necessario aumentare l'apporto di cloruro di sodio, generalmente preparato1/3Z volumi di liquidi per infusione. Se esiste acidosi, può essere somministrato ogni volta5％bicarbonato di sodio3～5ml/kg, se necessario, regolare in base ai risultati delle analisi del sangue e dell'aria.

　　（7）Vari oligoelementi e vitamine: iniezioni di oligoelementi comuni (Andamei) ogni giorno1ml/kg, Volevit (contenente vari vitamine idrosolubili) ogni giorno1ml/kg, Vitaripet (contenente vari vitamine liposolubili)5ml/d.

　　5、Migliorare la funzione circolatoria I bambini con NEC spesso sviluppano shock, le cause del shock sono spesso infezioni, ipovolemia o fallimento di più organi. È necessario espandere il volume plasmatico, utilizzare dopamina e dobutamina e altri.

　　6、Trattamento sintomatico: i pazienti con malattia grave associata a shock devono essere trattati in tempo, espandere il volume plasmatico oltre all'uso di2∶1contenente soluzioni saline, possono essere utilizzate anche il plasma, l'albume umano e10％dextran a bassa massa molecolare. I farmaci vasoattivi possono includere dopamina, phentolamine e altri, e può essere somministrato idrocortisone ogni volta10～20mg/kg, ogni6ore1volte. In caso di ipossia, è necessario somministrare ossigeno con una maschera. Monitorare lo sviluppo della malattia e intervenire chirurgicamente in tempo.

　　7、Il trattamento chirurgico è circa1/3I casi necessitano di trattamento chirurgico, i criteri di indicazione chirurgica sono:

　　（1）Peggioramento della malattia: nei bambini con enterocolite necrotizzante, se il quadro clinico e laboratoristico peggiora dopo il trattamento non chirurgico, dovrebbe essere considerato anche il trattamento chirurgico.

　　（2）Perforazione intestinale, peritonite: quando ci sono segni di peritonite o emoperitoneo o quando si preleva materiale purulento attraverso la puncione addominale, è necessario un trattamento chirurgico, rimuovere la porzione di intestino necrotizzata e perforata, se la porzione residua di intestino non mostra ischemia, può essere eseguita una nuova anastomosi intestinale. Con l' amélioramento della sepsi e della peritonite, la nutrizione intestinale può essere ripristinata dopo settimane o mesi.

　　（3）Stenosi intestinale: alcuni neonati sviluppano una stenosi intestinale dopo settimane o mesi di trattamento non chirurgico, solitamente nel colon alla curva splenica, è necessario rimuovere la porzione di intestino stenosa per ripristinare la struttura normale dell'intestino.

　　Secondo, prognosi

　　Questa malattia è una malattia estremamente grave del sistema digestivo neonatale, con una mortalità del20％～40％. Circa2/3I neonati con enterocolite necrotizzante sopravvissuti possono migliorare la prognosi attraverso trattamenti di supporto attivi e interventi chirurgici precoci e prudenti. Circa70％ dei casi richiedono trattamenti non chirurgici5％～30％ dei bambini operati possono sviluppare una stenosi alla giunzione ileo-colonica o una sindrome di intestino corto, e devono essere seguiti dopo l'intervento chirurgico.