新生児の壊死性小腸結腸炎

　　一、発病原因

　　壊死性腸炎の原因は完全には明らかではありませんが、一般的には多くの原因が組み合わさって引き起こされると考えられており、特に早産と感染が最も重要です。

　　1、早産早産はNECの重要な発病因子であり、免疫機能が低下し、腸の蠕動が悪くなり、さらに出生時の窒息が多く発生し、腸壁の酸素不足損傷が発生し、細菌が侵入しやすくなります。

　　2、感染感染はNECの主な原因の1つであり、大半がクラブシェイプ菌、大腸菌、緑色連鎖菌などの腸内細菌です。

　　3、酸素不足と欠血新生児の窒息、呼吸障害、ショックなどの酸素欠乏状態では、腸壁の血管が収縮し、腸粘膜の欠血と酸素不足、壊死が発生します。酸素供給の回復とともに、血管は拡張し充血し、拡張時の再灌流は組織損傷を増加させます。

　　4、栄養摂取や輸血の交換が腸壁の再灌流を増加させ、疾病を引き起こす原因となります。一旦栄養摂取を始めると、腸内細菌の増殖に十分な基質が提供されます。腸内栄養はNECの発病因子とされてきましたが、感染や窒息の早産児が牛乳を早めに過剰に与えると、NECを引き起こすことがあります。しかし、栄養摂取がNECを引き起こすという見解はまだ議論中であり、報告によると、2週間後に栄養摂取を開始した早産児のNECの発症率が早めに栄養摂取を開始した者よりも高いことがあります。

　　5、他に脐動脈や静脈の挿管、換血療法、赤血球血症、動脈导管の開放、低体温などの状況では、NECの発症率が高いです。

　　二、発病機構

　　壊死性腸炎や大腸炎が発生した患者では、通常小腸に3つの要因が見られます：持続的な腸缺血損傷、細菌の定着、腸腔内の底物（経腸栄養など）。

　　1、腸壁の酸素不足と炎症性損傷により、早産児の免疫機能が低下し、腸の蠕動が悪くなり、食物が長時間停滞し、細菌の増殖が容易になります；牛乳の渗透圧が高いため、感染や窒息の早産児が牛乳を早めに過剰に与えると、腸壁の粘膜損傷が悪化し、NECを引き起こすことがあります。出生時の窒息により腸壁の酸素不足損傷が発生し、細菌が侵入しやすくなります。過剰な細菌の増殖やその毒素が酸素不足の腸壁に炎症を引き起こします。炎症時には、血小板活性因子、α腫瘍壊死因子、プロスタグランドンなどの細胞因子が放出され、炎症反応を悪化させ、NECの発生を促進します。クラブシェイプ菌は食物中の乳糖に対して強い発酵作用があり、生成される水素が腸壁に嚢胞状の気体が蓄積します。

　　2、酸素不足と再灌流損傷低酸素性の損傷は、新生児窒息や呼吸器疾患などによって引き起こされる原始的な潜水反射が原因で、腸系膜動脈の痙攣を引き起こし、腸の血流が明らかに減少する。輸血の際や敗血症の期間や高張性の粉ミルクを摂取している際には、腸の血流が減少し、腸の低酸素性の損傷を引き起こす。同様に、ショックや先天性心臓病などの低酸素状態では、体循環の血流が減少したり、動脈血の酸素饱和度が低下したりし、腸粘膜の低酸素欠乏や壊死を引き起こす。供氧、食事、輸血の交換時の再灌流は、組織の損傷を増加させる。

　　3、病理学的変化NECは全体の小腸と大腸に及ぶことができるが、好発部位は多くて回腸遠端と昇结肠近端であり、軽症では壊死した腸の長さは数センチメートルに過ぎず、重症では空腸と大腸の部位に至ることもあるが、十二指腸には一般的に影響しない。細菌は腸壁を通過し、水素を生成し、蓄積し、X線上で特徴的な腸壁の積気を生じさせる。これらのガスは肝門静脈に進入し、腹部X線平片や肝臓B超で肝臓の上に肝門静脈の積気が見られる。病変の進行に伴い、腸壁全体の壊死、穿孔、腹膜炎、敗血症、死亡に至ることがある。早期の病変は主に腸粘膜及び粘膜下层の充血、腫脹、出血、壊死であり、進行期には範囲が拡大し、筋層に及ぶ。重症者では腸壁全体の壊死が見られ、腸穿孔や腹膜炎を合併することがある。

　　病状が進行すると、腸の壊死は粘膜層から始まり、徐々に腸壁全体に及ぶようになり、腸穿孔、腹膜炎、腹水を引き起こす。3分の1の新生児が敗血症を発症し、多臓器不全、DICなどの合併症を伴うことがある。敗血症とは、病原菌や条件性病原菌が血循環に侵入し、血液中で増殖し、毒素を生成して発生する急性の全身性感染である。敗血症に多発性膿瘍が伴い、病程が長いものは脓毒血症と呼ばれる。

　　男児が女児よりも多く、散発的な症例が主であり、明確な季節性はなく、出生後の胎便は正常であり、生後2～3週間以内に発病し、2～10日がピークであり、新生児下痢の流行時にはNECも小流行を呈することがある。流行時には性別、年齢、季節の違いはない。

　　1、腹部膨満と腸音の弱化：患者はまず胃の空気排出遅延、胃留滞が見られ、その後腹部膨満が現れる。軽症では腹部膨満のみが見られ、重症例では症状が急速に悪化し、腹部膨満が鼓のように見え、腸音が弱くなり、消失することがある。未熟児のNECでは腹部膨満は典型的でないが、腹部膨満と腸音の弱化はNECの早期に現れる症状であり、高リスクの患者には腹部膨満と腸音の頻度の変化を常に観察する必要がある。

　　2、嘔吐：患者は嘔吐をすることが多く、嘔吐物はコーヒー色または胆汁を含むことがあります。一部の患者は嘔吐は見られませんが、胃内からコーヒーや胆汁のような胃内容物を抽出することができます。

　　3、下痢と血便：最初は水様便で、1日5～6回から10回以上不等ですが、1～2日後には血便が見られ、新鮮な血液、ジャム状または黒い便が見られます。一部の症例では下痢や肉眼での血便がなく、ただ大便の潜血が陽性です。

　　4、全身症状：NECの患者は通常反応が悪く、意欲が低下し、拒食が見られます。重症例では顔色が白くまたは青灰色になり、四肢が冷たく、休克、酸中毒、黄疸が悪化し、未熟児は呼吸が再発しやすく、心拍数が遅くなり、体温は正常または低熱であったり、体温が下がることがあります。

　　NECは突然の流行が発生し、感染性を持ちます。したがって、短期間に数例の壊死性小腸炎が発生した場合、患者を隔離し、他の接触している乳児に対して評価を行い、直接または間接的に接触した新生児や未熟児には毎日腸膨張の発生と便の性状の変化を確認します。一旦腸膨張が発生したら、NECの発生に注意する必要があります。非常に小さいまたは病気の早産児に対して、全腸外栄養を使用して数日から数週間の間に餌を遅らせ、その後数週間の間に徐々に腸内栄養を増加させることで、壊死性小腸炎（NEC）の発生を減少させることができます。

　　糞便潜血試験（OBT）、糞便細菌培養、ビタミンK、動脈血気分析、血液検査、便検査、腹腔穿刺、腹部平片、腹膜後充気造影、塗片。

　　1、周囲血象：白血球が増加し、核左移が見られ、血小板が減少します。

　　2、血気分析と電解質測定：電解質の乱れや酸中毒の程度を理解し、液体や静脈栄養の治療を指導します。

　　3、糞便検査：外観は色が濃く、潜血が陽性で、顕微鏡下では不規則な数の白血球と赤血球が見られ、大腸菌、クレブシエラ菌、緑膿菌が大便の細菌培養でよく見られます。

　　4、血液培養：培養した細菌が糞便培養と一致すれば、NECの原因診断に意味があります。

　　5、腹部X線平片検査：NECの診断に非常に価値があり、多次に随访検査を行い、動態的な変化を観察する必要があります。

　　（1）早期の表現：

　　①小腸は軽度または中程度の膨張があり、大腸は少気または膨張することがあります。

　　②腸腔内に小さな液面が見られます。

　　③腸壁粘膜及び腸間隙が肥厚します。

　　④腸管の並びが乱れ、形が硬く、管腔が不規則または狭隘に細くなります。

　　（2）進行期の変化：

　　腸腔の膨張が強まり、液面が増加し、階段状に見られ、変化が筋層に及んでいることを示唆します。

　　腸壁粘膜下層に積気が発生し、濃密な小泡状の透亮な領域が見られ、腸壁嚢状積気（pneumatosiscystoidesintestinalis）と呼ばれる。浆膜下積気は細長い条状、半円形または環状の透亮な影です。

　　③腸壁積気時間が長く、ガスは腸壁から上行し、門脈に達し、門脈積気を引き起こし、肝の門脈部に枝状に向かって明るく見える影が現れ、4時間以内に吸収消失します。

　　④腸管固定。

　　⑤腸腔積液、急性腸穿孔時には気腹が発生し、穿孔部が腸系膜で覆われ閉塞されると、逸散したガスが吸収された後、X線写真では難しく表示されません。

　　6、細菌培養：腹腔穿刺液の塗片及び培養はほぼバクテリアで、手術中に採取した腹腔液を細菌培養すると、陽性率が高いです。

　　7、腹部超音波：肝臓の実質部及び門脈内に間欠的に小さな泡が見られます。

　　新生児の坏死性小肠結腸炎の患者の食事は、軽やかで消化しやすいものが主で、野菜や果物を多く食べ、食事のバランスを取る必要があります。さらに、患者は辛い、油の多い、冷たい食べ物を避ける必要があります。

　　一、治疗

　　1、禁食对有可能发生NEC的患儿或怀疑发生坏死性小肠结肠炎的患儿，应立即禁食，具体时间应视病情而定，可先禁食1～2天，观察病情的发展，计划下一步治疗。

　　对确诊的患儿，症状轻的禁食3～5天，重的禁食7～10天，大部分患儿同时需要胃肠减压。禁食期间营养和液体主要从肠外营养液补充，可以从周围静脉滴入。待腹胀、呕吐消失、肠鸣音恢复、食欲恢复、大便隐血试验阴转时，才可开始喂养。

　　开始进食时，先试喂5％糖水3～5ml，2～3次后如无呕吐及腹胀，可开始喂奶。以新鲜母乳为最好，宜从少量开始；人工喂养开始宜少量稀释奶，3～5ml/次，如能耐受逐渐缓慢加量，每次增加1～2ml，切忌用高渗乳汁。如胃中有积乳则不加量或降至前一次量。加奶后如症状复发，需再次开始禁食。原病变较重且范围广泛者，可引起乳糖酶暂时性缺乏，应暂避免乳汁喂养，以免引起腹胀、腹泻等症状。

　　2、胃肠减压为常规措施，用连接吸引器的双腔鼻胃管来减轻肠道积气。

　　3、抗感染应立即全身应用抗生素，根据细菌学检查结果选用抗生素，在未报道前可先选用头孢第三代抗生素，如头孢氨噻肟或头孢曲松，剂量50～80mg/(kg·d)，静脉滴注；或β-内酰胺酶抗生素（氨苄西林，替卡西林）和氨基糖苷类药物。另外也应考虑抗厌氧菌药物（如克林霉素，甲硝唑）的应用，多黏菌素E有中和毒素作用（每天口服10～15mg/kg）。怀疑为胃肠道感染引起发病或血培养阳性者，抗生素的选用应根据感染的细菌而定。治疗须持续10天。

　　4、静脈補液及びNEC患者の栄養維持：広範囲の腸炎と腹膜炎が第三間隙に相当な液量の損失を引き起こす可能性があります。水と電解質のバランスが乱れることがよくあり、水と電解質のバランスを保つことは非常に重要です。迅速な補液、酸中毒の是正と電解質の乱れの修正が必要です。小児の禁食期間が長く、禁食中は静脈補液を行い、栄養補給に注意する必要があります。適切な筋外筋栄養とクリスタル液体の輸注で循環を維持し、腸の修復と同時に全腸外栄養を14～21日間必要とします。

　　（1）液量：日齢に応じて毎日総液量は100～150ml/kgです。

　　（2）カロリー：病初は毎日209.2kJ/kg（50kcal/kg）を保証し、その後徐々に418.4～502.1kJ/kg（100～120kcal/kg）に増加。そのうち40％～50％は炭水化物から、45％～50％は脂肪から、10％～15％はアミノ酸から供給されます。

　　（3）炭水化物：一般的にブドウ糖を使用し、毎日5～18g/kg、血糖が7.28mmol/Lを超える場合は糖の輸入を減らし、血糖が複数回測定で11.2～16.8mmol/Lを超える場合は、インスリン0.25～0.5U/kgを追加で使用します。

　　（4）タンパク質：一般的に6％小児アミノ酸注射液を使用し、初めは毎日0.5g/kg、毎日0.25～0.5g/kgで増加し、最大量は毎日2.5g/kgです。アミノ酸の輸注の主な目的は、熱量を確保しつつタンパク質の合成を促進することです。したがって、使用時にはタンパク質と非タンパク質の熱量比が約10:1、アミノ酸窒素1g当たりの熱量は628～837kJとする必要があります。

　　（5）脂肪：一般的に10％脂肪乳剤（Intralipid）を使用し、初めは毎日0.5g/kg、毎日0.25～0.5g/kgで増加し、最大量は毎日3g/kg、胎齢33週の場合、每小时3.0ml/kg以下の輸注速度です。

　　（6）電解質：一般的に毎日ナトリウム3～4mmol/kg、カリウム2～3mmol/kg、塩素2～3mmol/kgを供給し、上記栄養素で1/4～1/5の液体を輸入。しかし血中電解質濃度を監測し、常に調整する必要があります。カリウムの濃度は3‰を超えずにすべきです。嘔吐、下痢及び胃腸减压による追加的な損失がある場合、ナトリウム塩素を増やし、一般的に1/3の液体を輸入。酸中毒がある場合、5％炭酸水素ナトリウム3～5ml/kgを毎回与え、必要に応じて血液ガス検査に基づいて調整。

　　（7）微量元素およびビタミン：常用の微量元素注射剤（アンダメ）は、1ml/kg、水楽ビタ（さまざまな水溶性ビタミンを含む）は1ml/kg、ビタリピット（さまざまな脂溶性ビタミンを含む）は5ml/日です。

　　5、循環機能の改善NECの患者は休止不全を起こしやすく、休止不全の原因は感染性、低血容量、または多臓器不全によることが多いです。容量補給を行い、ドパミンやドパフェニルなどを使用します。

　　6、对症治療重症で休克を伴う場合、適切な治療が必要です。容量補給は2∶1のナトリウム含有液を使用するだけでなく、血液、人間の血液アルブミン、10％の低分子右旋糖酐を使用します。血管活性薬はドパミン、フェニトラミンなどを選択し、ヒドロコルチゾンを10～20mg/kg、6時間ごとに投与します。酸素不足時はマスクでの酸素吸入を行い、病情の進行を観察し、適切な手術を行います。

　　7、外科的治療約1/3の症例で外科的治療が必要であり、手術指征は：

　　（1）病情悪化：坏死性小肠結腸炎の乳児が非外科的治療の後、臨床的および実験室の状況が悪化した場合、外科的治療を考慮する必要があります。

　　（2）腸穿孔、腹膜炎：腸穿孔や重篤な腸壊死が気腹や腹膜炎の徴候を示し、腹腔穿刺で膿性物質が抽出された場合、外科的治療が必要です。壊死や穿孔した腸管を切除し、残留する腸管が血流不足がない場合は、腸管の再吻合術を行います。敗血症や腹膜炎が改善すると、腸の栄養は数週間から数ヶ月後に再建されます。

　　（3）腸狭窄：少数の乳児が非外科的治療の数週間から数ヶ月後に腸狭窄を発症し、通常は脾曲の結腸に狭窄部位が見られます。狭窄した腸管を切除し、腸の正常な構造を再構築するために必要です。

　　二、予後

　　この症候は新生児の消化系において非常に重篤な疾患であり、死亡率は20％から40％に達します。約2/3の坏死性小肠結腸炎が発生する新生児は生存しており、積極的な支持療法と慎重かつ適切な外科的介入により予後を改善することができます。約70％の症例では非外科的治療が必要であり、5％から30％の患者が手術後に回腸と結腸の吻合部の狭窄や短腸症候群が発生する可能性があります。術後のフォローアップが必要です。