穿孔 ruột伤寒

　　一、cause of disease

　　Vi khuẩn伤寒 chỉ sống trong cơ thể con người, trở thành nguồn lây bệnh của bệnh này, ăn uống nước hoặc thực phẩm bị nhiễm trùng, tiếp xúc trực tiếp hoặc gián tiếp với phân của bệnh nhân và người mang vi khuẩn mà mắc bệnh.穿孔 ruột伤寒 là một trong những biến chứng nghiêm trọng của伤寒.

　　二、mechanism of disease

　　1、mechanism of disease：vào đường tiêu hóa, hầu hết các vi khuẩn伤寒 xâm nhập qua nước hoặc thực phẩm bị axit dạ dày tiêu diệt. Khi số lượng vi khuẩn vào cơ thể vượt quá10vạn, hoặc do một số bệnh gây ra sự giảm axit dạ dày, đều có thể làm cho một phần vi khuẩn伤寒 sống sót. Các vi khuẩn伤寒 chưa bị tiêu diệt qua hàng rào axit dạ dày vào ruột non, xuyên qua tế bào biểu mô của niêm mạc ruột hoặc khoảng trống giữa tế bào xâm nhập vào tổ chức lympho ruột, bị tế bào tiêu hóa nuốt và nhân lên trong đó. Một phần vi khuẩn thông qua các tĩnh mạch lympho vào hạch bạch huyết mạc ruột nhân lên mạnh mẽ, qua đường dẫn mạch vào máu gây ra nhiễm trùng máu. Vi khuẩn伤寒 theo dòng máu vào các cơ quan của cơ thể, như gan, tụy, thận, túi mật, và nhân lên trong đó, các vi khuẩn bị tế bào tiêu hóa nuốt lại vào máu gây ra2nhiễm trùng máu thứ cấp, kích hoạt các tế bào lympho đã bị dị ứng để tạo ra phản ứng dị ứng chậm mạnh mẽ. Toxine nội độc được giải phóng từ sự phân hủy của vi khuẩn có thể kích thích tế bào tổ chức xuất hiện phản ứng viêm, giải phóng nhiều chất trung gian viêm, như yếu tố hoại tử u (TNF),白细胞介素1（IL-1）、白细胞介素6（IL-6）、血小板活化因子（PAF）等，gây ra sự thay đổi của tổ chức viêm cấp tính. Cảm ứng viêm mạnh mẽ và sự xâm nhập của bạch cầu đơn nhân có thể gây ra hoại tử, rụng niêm mạc ruột, hình thành vết loét, vị trí bệnh lý ảnh hưởng đến mạch máu có thể gây ra xuất huyết ruột, vết loét xâm nhập vào lớp cơ và lớp màng ruột có thể gây ra thủng ruột.

　　2、bệnh lý:}}thay đổi bệnh lý của ruột伤寒 chủ yếu xảy ra cách van ruột kết100cm cuối cùng của ruột non, các hạch bạch huyết vì bị tắc mạch, phù nề và增生 mà phồng lên, khi hạch bạch huyết坏死 rụng ra sẽ xuất hiện loét thành ruột. Loét xâm nhập vào mạch máu có thể gây chảy máu ruột. Khi loét sâu đến lớp cơ và màng nhầy, nếu áp lực trong ruột腔 tăng lên hoặc ruột co thắt mạnh, dễ gây thủng cấp tính. Kết hợp với các đặc điểm lâm sàng và bệnh lý, quá trình bệnh lý của ruột伤寒 có thể được chia thành4giai đoạn, tức là giai đoạn增生, giai đoạn hoại tử, giai đoạn loét và giai đoạn lành thương.

　　（1）Giai đoạn增生: trong病程1tuần. Các hạch bạch huyết ở thành ruột bị tắc mạch và phù nề, có sự增生 của nhiều bạch cầu khổng lồ, lymphocytes rõ ràng phồng lên, vi khuẩn伤寒 bị bạch cầu đơn nhân hấp thu-còn tiếp tục nhân lên trong tế bào sau khi bị tế bào khổng lồ hấp thu, và theo lymph.-bạch cầu đơn nhân phân tán khắp cơ thể. Trong giai đoạn này, vi khuẩn伤寒 và độc tố liên tục vào máu gây ra các triệu chứng toàn thân.

　　（2）Giai đoạn hoại tử: trong病程2tuần. Do tác dụng của độc tố vi khuẩn và sự增生 quá mức của bạch cầu khổng lồ gây ép máu, thiếu máu cục bộ, dẫn đến sự hoại tử nhỏ ở tổ chức bạch huyết ruột bị phồng lên và kết hợp mở rộng thành mảng.

　　（3）Giai đoạn loét: trong病程3tuần. Các hạch bạch huyết dưới lớp niêm mạc ruột bị hoại tử, rụng ra, tạo thành các loét hình tròn theo hướng dài của các hạch bạch huyết và song song với trục ruột. Loét thường nằm ở bên đối diện của màng đính mạc, độ sâu khác nhau, thường đạt đến lớp niêm mạc, nhưng cũng có những loét sâu đến lớp cơ, thậm chí ảnh hưởng đến màng nhầy.

　　（4）Giai đoạn lành thương: trong病程4tuần. Sau khi hình thành loét, dưới lớp niêm mạc ruột xuất hiện mô hạt mới và được che phủ bởi biểu mô ruột tái tạo để lành vết thương.

　　trong病程3tuần, tức là giai đoạn loét, ruột non dễ bị thủng ở trung tâm của sự xâm nhập viêm của loét hình tròn. Theo thống kê, khoảng9％ của các vết thủng xảy ra cách van ruột kết100cm trong khi đó, nhưng trong một số trường hợp đặc biệt, vết thủng xảy ra ở tá tràng, túi mủ, ruột kết, v.v.5～1.0cm, khoảng10％ của bệnh nhân có2～4vị trí xuất hiện thủng, một số ít có thể đến10trên. Trong một số trường hợp, xung quanh vết thủng đơn lẻ có thể thấy các bệnh lý loét đã làm cho thành ruột rất mỏng, tạo thành thủng bức bối. Do ruột伤寒 hiếm khi gây phản ứng và dính màng bụng, vì vậy sau khi thủng thường gây viêm màng bụng lan tỏa, rất ít khi được bao bọc và giới hạn hoặc tạo thành các vết rò nội, có thể có rất nhiều chất lỏng tự do trong ổ bụng, và có thể hình thành ổ mủ ở hố chậu hoặc trực tràng.

　　Hậu quả của thủng ruột伤寒 có thể là sự xuất hiện của lượng máu chảy ra khó kiểm soát.

　　Cơ quan thiếu máu là tình trạng các mạch máu cung cấp máu cho ruột bị tắc nghẽn do một nguyên nhân nào đó, dẫn đến việc giảm hoặc mất nguồn cung cấp máu cho ruột, không đủ cung cấp cho hoạt động sinh lý của ruột, ruột bị ứ máu, phù nề hoặc loét, nặng hơn có thể xảy ra hoại tử, chảy máu, thủng và viêm màng bụng. Khi mắc các bệnh hệ thống miễn dịch như viêm đa mạch nodular, lupus ban đỏ hệ thống, các mạch nhỏ ruột bị ảnh hưởng, dẫn đến việc cung cấp máu cho ruột tương ứng bị giảm và xuất hiện các thay đổi thiếu máu.

　　Thương hàn ruột thủng cũng thường kèm theo bệnh thương hàn xảy ra vào mùa hè và mùa thu.5％.6％7％ của bệnh nhân có thủng ruột ruột thương hàn cũng thường xảy ra vào mùa hè và mùa thu. Theo thống kê, tỷ lệ xảy ra thủng ruột ruột thương hàn trong bệnh thương hàn thường xấp xỉ2％ thủng ruột xảy ra trong3hoặc10％～2％ xảy ra trong1tuần, một số trường hợp xảy ra vào4tuần hoặc4tuần sau. Các biểu hiện lâm sàng điển hình bao gồm:

　　I. Triệu chứng bệnh thương hàn:Thương hàn ruột điển hình có sốt cao liên tục, đau bụng,便秘 hoặc tiêu chảy, gan và tuyến tụy to, nhịp tim chậm hơn và giảm bạch cầu. Quá trình lâm sàng điển hình có thể chia thành5giai đoạn, tức là:

　　1、Thời gian ẩn náu:trong3～6ngày, thường là8～14ngày. Thời gian ẩn náu dài ngắn hoặc dài tùy thuộc vào lượng nhiễm trùng và cường độ của hệ miễn dịch cơ thể, bệnh nhân có số lượng vi khuẩn nhiều, độc lực mạnh, hệ miễn dịch kém thì thời gian ẩn náu ngắn. Người bị nhiễm trùng từ nguồn nước có lượng vi khuẩn ít hơn, thời gian ẩn náu dài.

　　2、Đầu tiên:II. Giai đoạn giảm nhẹ:1tuần. Thường bắt đầu từ một cách kín đáo,最早症状 là sốt, thân nhiệt tăng dần theo hình thức thang.5～9ngày.39℃～4°C, thường kèm theo cảm giác không thoải mái, rét run, đau cơ, giảm cảm giác thèm ăn, đầy bụng,便秘 hoặc tiêu chảy nhẹ, đau họng, ho

　　3、Cao điểm:II. Giai đoạn giảm nhẹ:2～3tuần. Thường xuất hiện các biểu hiện điển hình của thương hàn. Trong thời kỳ này có5％ bệnh nhân xuất hiện thủng ruột, chảy máu ruột.

　　① Sốt cao: Thường là sốt liên tục, sốt cao kéo dài không giảm, đặc biệt là ở bệnh nhân thương hàn kháng thuốc, sốt liên tục rất phổ biến. Một số bệnh nhân có biểu hiện sốt gián đoạn hoặc sốt không đều, sốt kéo dài10～14ngày.

　　② Nhịp tim chậm hơn: Thân nhiệt của bệnh nhân thương hàn trong38℃～39°C xuất hiện nhịp tim chậm hơn, điều này là một trong những biểu hiện đặc trưng của bệnh thương hàn. Người lành sẽ có nhịp tim tăng lên tương ứng với sự tăng của thân nhiệt, thường theo quy tắc rằng mỗi khi thân nhiệt tăng1°C, nhịp tim mỗi phút tăng lên10lần để ước tính đơn giản.

　　③ Triệu chứng hệ tiêu hóa: Bệnh nhân sốt thương hàn có thể xuất hiện所谓伤寒舌，biểu hiện bằng vết đỏ của lưỡi, màng bám dày và mỏng, đỉnh và mép lưỡi không có màng bám, có hình dáng giống quả đào. Đồng thời với việc không thèm ăn, có thể xuất hiện đau bụng hoặc đầy bụng, đau nhẹ ở phần dưới bên phải của bụng, trong trường hợp nghiêm trọng có thể xuất hiện liệt ruột. Nhiều bệnh nhân có biểu hiện便秘, một số có tiêu chảy, phân mỗi ngày2～3lần, có màu vàng xanh hoặc nâu vàng kèm theo mùi hôi.

　　④ Triệu chứng hệ thần kinh: Trong thời gian phát bệnh1Cuối tuần, bệnh nhân thường có biểu hiện lờ đờ, phản xạ chậm, thiếu ham muốn, có thể xuất hiện triệu chứng mệt mỏi và ngộ độc, nhiều người có ù tai và giảm thính lực, hầu hết bệnh nhân có biểu hiện sốt cao liên tục và các triệu chứng trên dần trở nên nặng hơn trong thời gian sốt.2tuần, các triệu chứng hệ thần kinh của bệnh nhân trở nên nặng hơn, đến mức không quan tâm đến môi trường xung quanh, tâm thần lộn xộn, không yên và mất ngủ. Trong trường hợp nghiêm trọng, có thể có mê sảng, hôn mê hoặc xuất hiện dấu hiệu kích thích màng não.

　　⑤ Mẩn đỏ: Trong thời gian bệnh của1tuần sau, bệnh nhân bắt đầu xuất hiện mẩn đỏ nhạt, nổi cao hơn da ở vai, ngực, bụng và lưng, đường kính2～4mm, khi ấn sẽ mờ đi, số lượng thường trong10dưới, thường xuất hiện trong2～3Thời tiết mát mẻ. Do vết ban có màu nhạt, số lượng ít, thời gian xuất hiện ngắn, thường dễ bị bỏ qua.

　　⑥ Phồng to gan,脾: có4％7％～2％ của bệnh nhân từ giai đoạn của bệnh.

　　4Tuần bắt đầu có sự phồng to gan,脾, mềm và đau nhẹ, có thể xuất hiện rối loạn chức năng gan. Xuất hiện vàng da, nếu chức năng gan có sự thay đổi rõ ràng thì nên nghĩ đến khả năng viêm gan nhiễm trùng.II. Giai đoạn giảm nhẹ:4Giống với giai đoạn của bệnh.3Cuối tuần bắt đầu thân nhiệt giảm dần đến tuần.4Tuần sau đạt mức bình thường. Bệnh tình bắt đầu cải thiện, thân nhiệt có dạng sốt cao giãn lan. Dần dần giảm xuống, các triệu chứng giảm dần, cảm giác thèm ăn cải thiện.

　　5II. Giai đoạn phục hồi:Tuần.5Khoảng thời gian này thường vào giai đoạn của bệnh.1～2Tuần xuất hiện các triệu chứng nhiễm trùng huyết, có thể có các triệu chứng và dấu hiệu của viêm phổi màng phổi, trong đờm có thể tìm thấy vi khuẩn thương hàn. Một số bệnh nhân bắt đầu với biểu hiện viêm khớp, tương tự như giai đoạn sớm của viêm khớp thấp. Một số bệnh nhân bắt đầu với viêm màng phổi, viêm thận thương hàn, viêm gan, vàng da nặng. Tuần bước vào giai đoạn phục hồi. Các triệu chứng lâm sàng xuất hiện trước khi phục hồi bệnh lý. Bệnh nhân thân nhiệt trở lại bình thường, các triệu chứng giảm dần hoặc mất hẳn, cảm giác thèm ăn rõ ràng, xuất hiện hiện tượng ra mồ hôi nhiều. Ngoài các biểu hiện điển hình trên, còn có một số bệnh nhân có biểu hiện không điển hình. Một số bắt đầu với biểu hiện viêm phổi, trong thời gian phát bệnh của họ.

　　II. Các triệu chứng thủng ruột thương hàn:Thủng ruột là một trong những biến chứng nghiêm trọng nhất của bệnh thương hàn, thường xảy ra trong giai đoạn có triệu chứng của bệnh.2～3Tuần, thường xảy ra ở những bệnh nhân có đau bụng nghiêm trọng, đầy bụng, đau khi chạm vào bụng. Cũng có những trường hợp xảy ra sau vài ngày điều trị, khi bệnh nhân đã bắt đầu cải thiện nhưng đột nhiên xảy ra thủng. Sau khi thủng, bệnh nhân than đau ở vùng dưới phải của bụng, kèm theo buồn nôn, nôn, tim đập nhanh, ra mồ hôi lạnh, thân nhiệt giảm tạm thời (giai đoạn sốc). Sau đó,1～2Sau đó, cơn đau bụng và các triệu chứng khác có thể giảm nhẹ (giai đoạn yên tĩnh). Không lâu sau, bệnh nhân xuất hiện cơn đau bụng liên tục, biểu hiện đau đớn, thân nhiệt tăng nhanh, khám sức khỏe phát hiện các triệu chứng viêm phúc mạc lan tràn khắp bụng, vẫn rõ ràng ở vùng dưới phải, toàn thân đau, đau phản hồi, co cơ, ranh giới gan mờ hoặc mất.

　　Số lượng, kích thước, độ sâu của vết loét ruột thương hàn không nhất thiết phải phù hợp với mức độ nghiêm trọng của các triệu chứng thương hàn. Trước khi xảy ra thủng ruột thương hàn, một số bệnh nhân xuất hiện các triệu chứng tiền驱 như xuất huyết tiêu hóa, đau bụng âm ỉ, cũng có bệnh nhân vì nằm liệt giường lâu ngày mà cơ thể suy yếu, phản ứng chậm chạp, không nhất thiết có cảm giác đầy bụng không thoải mái, đến khi xảy ra thủng mới cảm thấy đau bụng tăng dần. Một loại bệnh nhân thương hàn hiếm gặp có các triệu chứng nhẹ như sốt nhẹ, đau đầu, không thoải mái, đau mỏi cơ, giảm cảm giác thèm ăn, nhưng các triệu chứng nhẹ, vẫn có thể hoạt động và làm việc bình thường, đến khi đến viện đã xảy ra thủng, được gọi là thương hàn tự do. Bệnh nhân thương hàn tự do thường bị nhầm lẫn với viêm ruột thừa, thủng ruột thừa. Một số bệnh nhân có sử dụng thuốc nhuận tràng, nhận bơm baryt qua trực tràng hoặc không giữ gìn chế độ ăn uống.

　　Việc chẩn đoán thủng ruột thương hàn thường bị ảnh hưởng bởi một số yếu tố. Nhiều bệnh nhân đến khám muộn, thời gian thủng kéo dài, có biểu hiện viêm phúc mạc nghiêm trọng, các triệu chứng nhiễm trùng rõ ràng hoặc đã có sốc nhiễm trùng, phản ứng chậm chạp. Do yếu tố tâm lý, bệnh nhân thường không thể miêu tả rõ ràng tình trạng bệnh, khi khám sức khỏe chỉ phát hiện đau nhẹ ở thành bụng và co cơ nhẹ, khó chẩn đoán thương hàn. Biểu hiện ở vùng dưới phải của bụng của thương hàn tự do thường dễ bị nhầm lẫn với viêm ruột thừa cấp tính, các triệu chứng và dấu hiệu thủng không điển hình.

　　1、Hiểu rõ lịch sử bệnh trước khi rò:Đã được chẩn đoán là thương hàn ruột, và trong quá trình điều trị có viêm màng bụng thì việc chẩn đoán rò ruột thương hàn dễ dàng, ngược lại cần tìm hiểu thêm.

　　（1℃) có sống ở khu vực dịch, có lịch sử tiếp xúc với thương hàn không.

　　（2℃) sốt cao kéo dài không rõ nguyên nhân (38℃～4℃) kèm theo đau đầu, giảm cảm giác thèm ăn, đầy bụng, co thắt, tiêu chảy thì cần suy nghĩ đến khả năng thương hàn ruột.

　　（3Có triệu chứng lâm sàng đặc trưng của bệnh thương hàn và phát hiện xét nghiệm đặc hiệu, số lượng bạch cầu thấp, phản ứng Widal dương tính.

　　2、Chẩn đoán bằng khám phẫu thuật:Đối với những bệnh nhân thiếu lịch sử bệnh điển hình, triệu chứng không điển hình, chẩn đoán khó khăn, có thể dựa vào dấu hiệu viêm màng bụng để tiến hành khám phẫu thuật, nếu có thể phát hiện rò ruột thương hàn điển hình, phát hiện vi khuẩn thương hàn trong dịch màng bụng có thể chẩn đoán được trong quá trình mổ và sau mổ.

　　1、Khi bệnh nhân thương hàn đang được điều trị ngoại khoa, họ đang ở giai đoạn đỉnh điểm của nhiễm trùng bệnh, cơ thể, quần áo và phân của bệnh nhân đều có khả năng lây nhiễm mạnh, cần làm tốt công việc khử trùng và cách ly. Theo nguyên tắc cách ly của bệnh truyền qua đường tiêu hóa, khử trùng彻底 phân của bệnh nhân cho đến khi hết thời gian cách ly. Đồng thời, cần预防和 treatment tái phát và tái cháy của thương hàn.

　　2、Phát hiện và kiểm tra nhanh người mang vi khuẩn, ngăn chặn người mang vi khuẩn mãn tính làm công việc không nên làm, đối với những người tiếp xúc gần với bệnh nhân thương hàn nên tiến hành quan sát y học, giảm sự lây lan của bệnh.

　　3、Cải thiện môi trường, bảo vệ nguồn nước, ngăn chặn phân bẩn chứa vi khuẩn thương hàn gây ra sự bùng phát cấp tính của nước. Trong quá trình sản xuất, chế biến, vận chuyển và bán hàng hóa, cần ngăn chặn sự nhiễm bẩn của phân bẩn từ người mang bệnh hoặc người bệnh, gây ra sự truyền播 qua thực phẩm. Lưu ý vệ sinh thực phẩm và nước uống, hình thành thói quen vệ sinh tốt, nâng cao mức độ vệ sinh.

　　4、Tiêm vắc-xin thương hàn có thể giảm tỷ lệ mắc bệnh, duy trì tiêm và bổ sung hàng năm để những người dễ bị nhiễm bệnh trở thành đối tượng chủ động được miễn dịch.

　　1、Kết quả xét nghiệm máu:Số lượng bạch cầu tăng lên so với cơ sở ban đầu,1/3trên của bệnh nhân vượt qua10×109/L, một số cá nhân có thể lên đến20×109/trên (giai đoạn viêm màng bụng).

　　2、Serum:Thử nghiệm aglutinin thương hàn (thử nghiệm Widal) hiệu giá kháng thể O1∶8trên, hiệu giá kháng thể H1∶16trên có giá trị chẩn đoán.

　　3、Nuôi cấy vi sinh vật học:phát hiện vi khuẩn thương hàn.

　　4、Xem xét bằng X-quang:Có7trên 0% của bệnh nhân có thể thấy khí gas tự do ở dưới màng phổi.

　　1、Uống nhiều nước:Mỗi ngày cần2000～3000ml (theo tình hình cụ thể của trẻ em) bao gồm thức ăn lỏng và đồ uống.

　　2、Độ năng lượng cao：Chế độ ăn uống giàu protein và carb hydrat, nên chọn protein chất lượng cao như sữa, trứng, cá, gà, tôm và thịt bò, thịt lợn, gan và các loại khác. Cũng có thể thêm các sản phẩm đậu tương thích hợp. Sữa đậu nành, đậu hũ, đậu hũ khô, lượng carb hydrat nên chiếm phần trăm năng lượng tổng thể của chế độ ăn.60％trên. Ăn nhiều cháo gạo, bột sen, bột bắp, nước cháo trứng, cháo gạo và v.v.

　　3、Cung cấp chất béo适量:Cung cấp một lượng chất béo dễ tiêu hóa như kem, trứng gà, dầu thực vật để tăng thêm năng lượng.

　　4、Cung cấp nhiều vitamin:như nước ép quả quả qua rây, nước ép cà chua, nước ép dưa hấu, nước ép dâu tây và v.v. Nếu cần thiết có thể uống viên vitamin.

　　5、Nên ăn thực phẩm ít kích thích và duy trì việc ăn ít nhiều bữa:Phải hạn chế chặt chẽ thực phẩm giàu chất xơ, như rau quả, hạt cứng, rau tươi và lương thực thô. Khi cung cấp nên làm thành泥 rau,泥 quả. Thực phẩm protein nên được chế biến mềm và dễ tiêu hóa, không ăn thực phẩm chiên xào. Số lượng thức ăn mỗi bữa không nên quá nhiều, tốt nhất là chia thành nhiều bữa nhỏ. Mỗi ngày6—7bữa hoặc nhiều hơn. Kiêng ăn tất cả các loại rau củ lạnh.

　　6、Chú ý quan sát và điều chỉnh chế độ ăn uống kịp thời:Hạn chế dùng sữa và đường; nếu bị tiêu chảy nên giảm lượng chất béo ăn vào; nếu xuất hiện chảy máu ruột, thủng ruột, nên ngay lập tức kiêng ăn. Nếu tình trạng bệnh cho phép, trước tiên cho uống nước ấm, nước muối loãng bằng thìa nhỏ, dần dần đến nước quả; sau khi chảy máu ngừng, có thể dùng nước dùng đã bóc mỡ, nước quả tươi, sữa và v.v. Khi bệnh tình cải thiện, có thể dùng cháo trứng, nước cháo trứng và v.v. Sau một tuần, ăn ít xơ và ăn cháo loãng hoặc thực phẩm mềm.

　　7、Bài thuốc điều trị thương hàn bằng thực phẩm:

　　Nấu mộc lan:mộc lan60～90 gram (nếu là sản phẩm tươi thì gấp đôi), hoa đậu phộng10～12gram, đun sôi với đường cát, chia uống trong một ngày2lần uống. Hoặc mộc lan cháy thành tro, xay nhuyễn, pha với đường để uống, mỗi lần6Thắng, mỗi ngày2lần.

　　I. Chữa trị:

　　1、Chữa trị:Thủng thương hàn là một trong những biến chứng nghiêm trọng của thương hàn, thường xảy ra trong giai đoạn của bệnh.2～3Trong tuần này, phản ứng viêm của tổ chức hạch lympho ở thành ruột rõ ràng nhất, dễ dàng bị kích hoạt thủng nếu do chức năng ruột kém, áp lực trong ruột tăng lên hoặc sự xâm nhập của giun sán.

　　Khi chẩn đoán thủng thương hàn, cần tích cực chuẩn bị phẫu thuật trước khi có điều kiện, tiến hành mổ bụng và điều trị phẫu thuật kịp thời. Do thể trạng của bệnh nhân yếu, tình trạng bệnh nặng, phẫu thuật nên chọn phương pháp ngắn gọn, đơn giản, ít xâm lấn cơ thể, ít phá hủy tổ chức, vá thủng và引流 ổ bụng đơn giản, thường能达到 trên, không nên dễ dàng thực hiện cắt ruột. Nếu tình trạng bệnh của bệnh nhân đã rất nặng, không có điều kiện phẫu thuật, có thể thực hiện thủ thuật引流 ổ bụng tại giường, đồng thời cho liều lượng lớn kháng sinh hiệu quả để kiểm soát nhiễm trùng, tăng cường dinh dưỡng ngoại trú, tiến hành điều trị triệu chứng cần thiết, cố gắng ổn định tình trạng bệnh trước khi phẫu thuật.

　　Thường thì phẫu thuật mổ bụng được thực hiện bằng cách tạo vết mổ ở phần dưới bên phải của bụng, việc thăm dò phải theo nguyên tắc hoàn toàn.80％ thủng ở van ruột non.50cm ở đoạn cuối ruột non đối với phần gắn vào niêm mạc, phần ruột non này có tuần hoàn máu yếu nhất, thành ruột tương đối mỏng, chịu áp lực lớn dễ thủng. Thủng thương hàn thường là hình tròn hoặc hình elip, phần ruột xung quanh phình to và sưng lên, bề mặt được phủ bởi lớp màng mủ纤维素, hạch bạch huyết của màng ruột non sưng to.

　　Vấn đề gặp phải trong phẫu thuật vá màng là phần ruột thành của vị trí thủng thương hàn đã phình to và sưng lên, tổ chức yếu, dễ bị cắt đứt bởi chỉ khâu. Để giảm thiểu nguy cơ xuất hiện túi ruột trong quá trình vá màng toàn層, vị trí chọc kim phải cách xa phần mép thủng ít nhất 0.5～1.0cm. Khi缝合 lớp cơ và mô cơ trơn, khoảng cách giữa các điểm缝合 liên tục nên là 0.5cm trở lên, khi châm kim nên có một đoạn chạy ẩn giữa lớp cơ và mô cơ trơn để ngăn ngừa ruột bị rách. Lưu ý độ chặt của sợi chỉ缝合, không cắt ruột cũng không quá lỏng. Nếu chỉ có một lỗ thủng, tổ chức ruột gần đó cơ bản bình thường, sau khi vá lỗ thủng đơn giản thường có thể lành tốt. Nếu lỗ thủng lớn, ruột quanh đó phù nề, chất lượng yếu, ước tính vá lỗ thủng sau khi vá khó lành, có thể thêm thủ thuật tạo瘘 ruột gần đầu để dẫn lưu ruột腔. Không nên hài lòng với phát hiện lỗ thủng đơn lẻ, khám phải涉及到 toàn bộ ruột, chú ý đến lỗ thủng đa phát. Những người không có điều kiện缝合 một lần có thể chọn thủ thuật tạo瘘 ruột gần đầu để dẫn lưu ruột腔. Đối với những người bị thủng cấp tính, cần缝合 lớp cơ và mô cơ trơn.

　　Để nâng cao hiệu quả phẫu thuật, ngoài việc thực hiện缝合 đáng tin cậy, còn cần nhấn mạnh phải hút sạch dịch mủ có thể còn sót lại trong ổ bụng và hố, để giảm sự tồn tại của vi khuẩn. Đặt dẫn lưu ổ bụng để giảm nhiễm trùng và hấp thu độc tố, cung cấp kháng sinh và điều trị hỗ trợ hiệu quả để nâng cao khả năng kháng bệnh của cơ thể.

　　Do bệnh nhân viêm ruột伤寒 khó chịu với vết thương phẫu thuật lớn, nguyên tắc nên thực hiện phẫu thuật đơn giản nhất để hoàn thành phẫu thuật nhanh chóng, nhưng nếu có chảy máu khó kiểm soát, nên xem xét cắt ruột và nối ruột. Nếu sử dụng vết mổ斜 cắt dưới bụng phải không đủ, có thể thay đổi vết mổ khám bụng, một phần缝合 vết mổ ban đầu, phần còn lại làm dẫn lưu ổ bụng. Những người phẫu thuật mở bụng lớn có thể tiến hành rửa ổ bụng, làm sạch thêm chất bẩn trong ổ bụng, giảm hấp thu vi khuẩn và độc tố gây phản ứng toàn thân. Chất lỏng rửa ổ bụng có thể sử dụng nước生理, gentamicin và thuốc metronidazole.

　　2Chữa trị chung

　　（1Cách ly điều trị: Sau khi phẫu thuật nên tiếp tục cách ly theo bệnh truyền nhiễm đường ruột, và mỗi5～7Ngày tiến hành nuôi cấy phân1Lần, sau2Lần nuôi cấy âm tính sau đó giải tỏa cách ly.

　　（2Bảo quản: Sau khi nhập viện nên ngay lập tức cách ly và khử trùng bệnh phòng, làm tốt công tác giáo dục, thực hiện bảo quản tâm lý. Quan sát cẩn thận tình trạng bệnh, ghi chép tốt. Với bệnh nhân nặng nên tăng cường bảo quản miệng, giữ da sạch sẽ, thay đổi vị trí theo thời gian, ngăn ngừa vết loét, ngăn ngừa nhiễm trùng phổi, khi sốt cao có thể thực hiện giảm sốt vật lý.

　　（3Bảo trì sự cân bằng của nước và điện giải và cân bằng axit kiềm: bổ sung kịp thời chất lỏng chứa natri, kali, canxi và các ion khác, thông qua kiểm tra khí máu kịp thời điều chỉnh rối loạn cân bằng axit kiềm trong cơ thể, điều chỉnh acid中毒代谢, cải thiện tình trạng cung cấp oxy cho cơ thể.

　　（4Bữa ăn: Sau khi phẫu thuật phục hồi tốt, tiếng kêu ruột hồi phục, có gas, đi tiêu có thể bắt đầu ăn uống. Bắt đầu nên cung cấp thức ăn lỏng hoặc mềm, không có tạp chất, giàu calo và protein, ăn nhiều bữa nhỏ, sau đó dần chuyển sang bữa ăn bình thường. Người lớn mỗi ngày cung cấp calo6688KJ(16kcal) khoảng, đồng thời cung cấp đủ vitamin B, vitamin C.

　　（5Sử dụng corticosteroid của thận肾上腺: corticosteroid có hiệu quả nhất định trong việc giảm sốt nhanh chóng, giảm các triệu chứng độc tố, giảm tổn thương cơ quan, giảm tỷ lệ tử vong. Nhưng nó không thể rút ngắn病程, thậm chí có thể tăng tỷ lệ biến chứng và tái phát, vì vậy không nên sử dụng thường quy, với bệnh nhân nguy kịch nên sử dụng cẩn thận dưới sự hỗ trợ của kháng sinh. Nguyên tắc có thể áp dụng: ① bệnh tình nặng, sốt cao, giảm sốt vật lý1～2h无效；②高热伴神经症状；③中毒症状严重、中毒性心肌炎、肝肾损害较严重、肾上腺皮质功能减退；④应用抗生素时出现药疹。短期应用糖皮质激素不增加肠出血、肠穿孔的发生率。一般常静脉给药，氢化可的松100～200mg/h không có hiệu quả; ② sốt cao kèm theo triệu chứng thần kinh; ③ triệu chứng nhiễm độc nghiêm trọng, viêm cơ tim nhiễm độc, tổn thương gan thận nặng, chức năng tuyến thượng thận giảm; ④ xuất hiện mề đay khi sử dụng kháng sinh. Sử dụng corticosteroid ngắn hạn không tăng tỷ lệ xuất hiện chảy máu ruột, thủng ruột. Thường sử dụng đường tiêm tĩnh mạch, hydrocortisone5mg/d, hoặc dexamethasone1～2ngày.

　　（6d, sau khi sử dụng các triệu chứng nhiễm độc sẽ cải thiện nhanh chóng. Sau khi có hiệu quả cần củng cố hiệu quả10）、 yếu tố chuyển hóa, interferon và hoài sơn (辅酶Q

　　3、 điều trị bệnh nguyên:Việc điều trị bệnh nguyên phải dựa trên tình hình địa phương để sử dụng hợp lý kháng sinh, thuốc điều trị đầu tiên bao gồm:

　　（1) chloramphenicol (chloromycin): từ1948năm sử dụng chloramphenicol điều trị bệnh伤寒5năm lịch sử, hiện nay vẫn là thuốc thành công nhất trong việc điều trị bệnh伤寒. Chloramphenicol thông qua tác dụng ức chế vi sinh vật có thể giảm tỷ lệ tử vong do bệnh伤寒, rút ngắn病程 tự nhiên của bệnh伤寒, giảm các biến chứng nghiêm trọng. Nhược điểm là tỷ lệ tái phát cao, số lượng vi khuẩn伤寒 kháng chloramphenicol tăng lên, hiệu quả có xu hướng giảm dần, không thể giảm tình trạng mang vi sinh vật, không có hiệu quả đối với người mang vi sinh vật mạn tính. Tác dụng phụ phổ biến của chloramphenicol là sau khi uống có cảm giác buồn nôn, nôn mửa, tiêu chảy, mề đay, viêm họng, một số ít có triệu chứng thần kinh. Tác dụng phụ nghiêm trọng chủ yếu表现为 thiếu máu造血功能和粒细胞缺乏症. Do thỉnh thoảng sau khi sử dụng liều lượng lớn ban đầu, vi khuẩn trong thời gian ngắn chết và phân hủy nhanh chóng, giải phóng lượng lớn độc tố gây加重 các triệu chứng nhiễm độc, thân nhiệt giảm, xuất hiện sốc điều trị, vì vậy không khuyến khích sử dụng liều lượng lớn ban đầu. Người sơ sinh, phụ nữ mang thai, tổn thương chức năng gan rõ ràng nên tránh sử dụng hoặc sử dụng cẩn thận. Sử dụng đường uống hoặc tiêm tĩnh mạch, người lớn2～4lần/d, mỗi lần 0.5g, sau khi thân nhiệt giảm xuống mức bình thường1～2ngày có thể giảm liều lượng nửa1lần liệu trình14～21ngày. Liều lượng nhỏ của chloramphenicol điều trị1g/d, khi thân nhiệt giảm xuống mức bình thường thì sử dụng3ngày, ngừng thuốc5～7ngày, sau đó sử dụng liều một nửa1tuần, tổng liệu trình14～21ngày.

　　（2) sulfamethoxazole/sulfamethoxazole (bình luận Novum, SMZ-TMP): sulfamethoxazole/Sulfamethoxazole là chất diệt khuẩn, dễ sử dụng, độc tính thấp, phản ứng tiêu hóa thấp, mức độ rối loạn hệ vi sinh đường ruột nhẹ, triệu chứng中毒 nhanh chóng biến mất, tỷ lệ tái phát thấp, rất ít xảy ra tình trạng nguy kịch độc tính. Sau sulfamethoxazole/sau khi điều trị sulfamethoxazole tỷ lệ nhiễm trùng thấp. Người lớn2lần/d, mỗi lần2viên (mỗi viên chứa sulfamethoxazole400mg, sulfamethoxazole80mg), tổng liệu trình không vượt quá14Sulfamethoxazole/Sulfamethoxazole có tác dụng phụ là sau khi uống có cảm giác buồn nôn, nôn mửa, mề đay, thỉnh thoảng có các triệu chứng của hệ thần kinh trung ương như chóng mặt, đau đầu, mệt mỏi, chóng mặt và cảm giác bất thường. Cũng có ảnh hưởng đến hệ thống tạo máu, có thể làm giảm bạch cầu, giảm tiểu cầu và thiếu máu. Thỉnh thoảng có tổn thương gan thận, những người dị ứng với sulfonamide, tổn thương gan thận và phụ nữ mang thai nên sử dụng cẩn thận.

　　（3）Ampicillin（amoxicillin）：4～6g/d, chia3～4lần tăng lên5％glucose trong dịch truyền tĩnh mạch, thường được sử dụng cùng với chloramphenicol. Bắt đầu điều trị bệnh伤寒 bằng ampicillin1962năm, độc tính nhỏ, giá cả hợp lý, có thể được sử dụng cho phụ nữ có thai, trẻ sơ sinh, bệnh nhân giảm bạch cầu, và người suy thận gan. Hiệu quả của thuốc này thấp hơn chloramphenicol, phản ứng hiệu quả lâm sàng chậm, tỷ lệ thất bại cao đến30％，cơ hội xuất hiện mẩn ngứa nhiều.

　　（4）Amoxicillin：Tác dụng kháng khuẩn của amoxicillin tương tự như ampicillin, có thể tốt hơn chloramphenicol trong việc giảm sốt, cải thiện triệu chứng, giảm tái phát, và đối với việc tạo máu tủy xương. Nồng độ trong máu sau khi uống liều lượng đường uống cao hơn ampicillin2đôi. Liều lượng thông thường là50～100mg/（kg·d），phân4lần uống.

　　（5）Furazolidone（痢特灵）：Người lớn800mg/d, trẻ em10～15mg/（kg·d），phân4lần uống, sử dụng không quá2tuần, cần uống cùng vitamin B. Tác dụng phụ phổ biến là cảm giác không thoải mái ở vùng bụng trên, nôn mửa, chán ăn, một số bệnh nhân có thể bị viêm thần kinh ngoại vi.

　　（6）Enoxacin（fluorofloxacin）：Là kháng sinh nhóm fluoroquinolone, là loại thuốc quinoxolin thế hệ thứ ba, có thể ức chế men旋转酶 của vi khuẩn, ngăn cản sự phân ly nhiễm sắc thể, sao chép DNA, dịch dịch và các chức năng khác, cuối cùng phá hủy DNA để diệt khuẩn. Kháng hoạt tính của thuốc này mạnh, hấp thu tốt qua đường uống, có tác dụng diệt khuẩn mạnh mẽ đối với vi khuẩn伤寒, và dễ thấm vào tế bào, nồng độ thuốc trong mật cao. Người lớn 0.6g/d, chia3lần uống, sử dụng liên tục14ngày.

　　（7）Gentamycin（gentamycin）：Có hiệu quả nhất định trong điều trị伤寒, liều lượng thông thường cho người lớn là16～24vạn U, trẻ em4000～6000U/（kg·d），phân liều tiêm bắp hoặc truyền tĩnh mạch, thời gian điều trị2tuần. Tác dụng phụ chính là tổn thương thần kinh thính giác và thận của bệnh nhân, phụ nữ có thai và người suy thận không nên sử dụng.

　　（8）Methamphonicol（thiamphnicol）：Methamphonicol là kháng sinh phổ rộng tổng hợp, cấu trúc tương tự chloramphenicol, tác dụng phụ ít, phù hợp để điều trị伤寒 do vi khuẩn kháng chloramphenicol. Người lớn1～2g/d, chia2～3lần uống14ngày là1lần điều trị. Có10％～20％ bệnh nhân có thể bị giảm bạch cầu

　　Trong một thời gian dài, chloramphenicol được sử dụng làm thuốc điều trị ưu tiên cho伤寒. Sau khi xuất hiện伤寒杆菌 kháng chloramphenicol, ampicillin, sulfamethoxazole/Nhóm methoxazole là thuốc điều trị ưu tiên cho伤寒杆菌 kháng chloramphenicol. Sau đó xuất hiện sự kháng lại chloramphenicol, ampicillin và sulfamethoxazole do plasmid điều chế/Tả tả măng và nhiều loại kháng sinh khác kháng lại. Điều trị đa kháng nghiêm trọng của伤寒杆菌 có thể chọn các loại thuốc sau:

　　（9环丙沙星（ciprofloxacin）：Là một loại dẫn xuất của喹诺酮 mới, có tính chất động học dược lý lý tưởng, tính thấm qua tế bào tốt và hoạt tính kháng khuẩn phổ rộng. Phổ kháng khuẩn tương tự như诺氟沙星（氟哌酸），hoạt tính kháng khuẩn của环丙沙星 cao hơn诺氟沙星4～8bình thường, không có tương tác kháng sinh với kháng sinh nhóm penicillin, cephalosporin và aminoglycoside. Liều lượng cho người lớn là3g/lần,1lần/12h, uống,10～14ngày là1lần điều trị.

　　（10）Norfloxacin (norfloxacin): Norfloxacin là một trong những kháng sinh hiệu quả và ít độc tính trong việc điều trị hạch, hiệu quả rõ ràng hơn chloramphenicol, Ampicillin và sulfamethoxazole/Metronidazole, dễ sử dụng và tác dụng phụ ít, có thể là thuốc đầu tiên được chọn trong các khu vực có dịch hạch3～6ngày. Uống một lần400mg, nồng độ đỉnh máu là1.5l/L, vượt quá liều lượng ức chế vi khuẩn伤寒 tối thiểu. Sau khi uống thuốc, nồng độ trong tổ chức cao, đặc biệt là nồng độ trong mật cao hơn, phù hợp để điều trị viêm túi mật và giảm sự mang vi khuẩn. Ofloxacin không có tương tác kháng sinh với kháng sinh hoặc thuốc tương tự, có thể sử dụng cho các chủ vi khuẩn kháng aminoglycoside và kháng cephalosporin và những bệnh nhân không có hiệu quả với chloramphenicol. Tác dụng phụ của Ofloxacin nhẹ, có thể xuất hiện phản ứng tiêu hóa, mẩn ngứa, giảm bạch cầu. Người bệnh suy gan thận nặng nên thận trọng khi sử dụng. Cách sử dụng thuốc này: ① Sử dụng Norfloxacin đơn lẻ 0.4g,3lần/d, uống, thân nhiệt bình thường thay đổi thành 0.4g,2lần/d; ② Kết hợp Norfloxacin với Phosphomycin để điều trị, phương pháp cấp Norfloxacin tương tự như trước, Phosphomycin8～12g/d, chia2lần tiêm tĩnh mạch; ③ Kết hợp Norfloxacin với Cefamandole (Cefazolin) để điều trị, phương pháp cấp Norfloxacin tương tự như trước, Cefamandole (Cefazolin)3～4g/d, chia2lần tiêm tĩnh mạch; ④ Kết hợp Norfloxacin với kháng sinh nhóm aminoglycoside, phương pháp cấp Norfloxacin tương tự như trước, Gentamicin16～24vạn U/d, tiêm cơ hoặc tiêm tĩnh mạch,12～14ngày là1lần điều trị.

　　（11）Ofloxacin (fluoroquinolone): Ofloxacin là dẫn xuất thế thứ ba của nhóm fluoroquinolone, phổ kháng khuẩn tương tự như Norfloxacin. Sau khi uống, hấp thu nhanh, nồng độ máu cao và bền vững, thời gian bán tháo trung bình là6h, hiệu quả lâm sàng cao, tác dụng phụ ít, sử dụng an toàn và tiện lợi. Hầu hết các trường hợp trong5ngày giảm sốt, tỷ lệ hiệu quả lâm sàng và tỷ lệ vi khuẩn培养 âm tính là100％。Liều lượng là300mg, mỗi12giờ uống1lần,10～14ngày là1lần điều trị.

　　（12Phosphomycin (fosfomycinum): Phosphomycin có thể ngăn chặn sự tổng hợp thành phần màng tế bào vi khuẩn, có tác dụng diệt khuẩn, thường được sử dụng kết hợp với Norfloxacin trong lâm sàng. Phosphomycin là chất diệt khuẩn giai đoạn tăng sinh của vi khuẩn, có thể xâm nhập vào vi khuẩn với nồng độ cao và ngăn chặn sự tổng hợp sớm của thành phần màng tế bào. Norfloxacin có thể ức chế enzyme旋转酶 của vi khuẩn, chặn sự sao chép DNA, có tác dụng diệt khuẩn nhanh chóng. Sau khi sử dụng kết hợp với Norfloxacin, nó có thể phá hủy vi khuẩn từ các部位 khác nhau của vi khuẩn, có tác dụng diệt khuẩn kép và ngăn chặn sự xuất hiện của vi khuẩn hình L hiệu quả. Phosphomycin có thể xâm nhập vào xương tủy, máu, gan, gan, thận và các tổ chức khác để diệt khuẩn vi khuẩn伤寒 còn sót lại, cải thiện hiệu quả và giảm tái phát. Nó cũng có thể được sử dụng kết hợp với Ampicillin, Amoxicillin (hydroxyamino苄青霉素) hoặc Metronidazole (TMP). Liều lượng thông thường cho người lớn là4～16g/d, chia liều truyền tĩnh mạch, sử dụng liên tục2tuần.

　　（13）Rifampicin (rifampicinum): Rifampicin là một trong những loại thuốc đầu tiên được chọn để điều trị伤寒 kháng trị, có tác dụng diệt khuẩn đối với nhiều vi khuẩn Gram dương và Gram âm, hiệu quả đối với vi khuẩn伤寒 kháng kháng sinh. Rifampicin giá rẻ, dễ sử dụng, độc tính và tác dụng phụ nhỏ. Liều lượng cho người lớn là 0.6g/d, uống khi đói, sau khi sốt giảm ít nhất dùng thuốc3tuần, tổng thời gian điều trị không dưới2tuần. Trong quá trình sử dụng cần kiểm tra chức năng gan định kỳ.

　　（14）Kháng sinh nhóm cephalosporin: Cephalosporin thứ hai và thứ ba có hiệu quả tốt trong việc điều trị伤寒 kháng kháng sinh, nồng độ thuốc cao trong đường mật, độc tính và tác dụng phụ ít, hạ sốt nhanh, tỷ lệ tái phát thấp. Các thuốc thường dùng là: ① Cephalosporin hydroxy (cefamandole) liều lượng là4～8g/d, chia2lần tiêm bắp hoặc truyền tĩnh mạch; ② Ceftazidime (cefoperazone), người lớn4～6g/d, chia4lần tiêm bắp hoặc truyền tĩnh mạch; ③ Ceftazidime (cefmetazol) phù hợp với các trường hợp người lớn sử dụng nhiều loại kháng sinh mà không có hiệu quả, sốt cao không giảm, liều lượng là2g/lần,2lần/d, giảm liều nửa sau khi thân nhiệt trở về bình thường. Các thuốc nêu trên10～14ngày là1lần điều trị.

　　Khi điều trị伤寒 bằng thuốc, cần chú ý: ① Nên làm xét nghiệm máu và thí nghiệm độ nhạy cảm với thuốc để chọn kháng sinh. ② Thời gian điều trị kháng sinh thường là2～3tuần, quan sát một loại thuốc nên là7～10ngày, nếu vẫn không có hiệu quả thì thay thuốc. ③ Nên duy trì nồng độ thuốc trong máu.

　　II. Tiên lượng

　　Thông thường, tiên lượng của bệnh伤寒 thủng có quan hệ mật thiết với thời gian điều trị sớm muộn và tình trạng toàn thân của bệnh nhân. Theo báo cáo, sau khi thủng24h trong phẫu thuật, tỷ lệ tử vong là10％;48～72h là30％; đã xuất hiện sốc thì lên đến50％. Trong tương lai, với sự phát triển của y học, sự nâng cao của việc chẩn đoán, tiên lượng của bệnh này sẽ được cải thiện rõ ràng. Hiện đã có báo cáo tỷ lệ tử vong sau phẫu thuật là10％ dưới.