新生儿坏死性小肠结肠炎

　　一、发病原因

　　引起坏死性小肠结肠炎的原因尚未完全阐明，但一般认为是由多种原因联合所致，其中以早产和感染最为重要。

　　1、早产早产是NEC的重要发病因素，因免疫功能差，肠蠕动差，加之出生时易发生窒息，造成肠壁缺氧损伤，使细菌侵入。

　　2、感染感染是NEC的主要原因之一，大多为克雷白杆菌、大肠埃希杆菌、铜绿假单胞菌等肠道细菌。

　　3、缺氧与缺血在新生儿窒息、呼吸疾病、休克等缺氧缺血情况时肠壁血管收缩，导致肠黏膜缺血缺氧、发生坏死，随着恢复供氧，血管扩张充血，扩张时的再灌注会增加组织损伤。

　　4Кормление, прием пищи и трансфузия могут увеличить реперфузию стенки кишечника, стать причиной развития заболевания, привести к侵袭ению кишечника бактериями. Как только начнется кормление, это предоставит достаточное количество субстрата для роста бактерий в кишечнике. Кормление до сих пор считается фактором риска NEC, раннее и чрезмерное кормление коровьим молоком у недоношенных детей с инфекцией или асфиксией может спровоцировать NEC. Но точка зрения на то, что кормление вызывает NEC, по-прежнему остается спорной, есть сообщения о том, что задержка в2Недоношенные дети, которые начали питаться в возрасте 2 недель, имеют более высокую частоту NEC, чем те, кто начал питаться раньше.

　　5При других состояниях, таких как插管 в пупочную артерию или вену, трансфузионная терапия, полицитемия, открытый артериальный导管, гипотермия и т.д., частота NEC выше.

　　Вторая часть: патогенез

　　У пациентов с некротическим энтероколитом в тонкой кишке обычно присутствуют3Факторы, которые могут возникнуть: продолжительные ишемические повреждения кишечника, колонизация бактерий, субстраты в просвете кишечника (например, через энтеральное питание).

　　1Гипоксия и воспалительные повреждения стенки кишечника у недоношенных детей с низкой функцией иммунитета и низкой моторикой кишечника, длительное пребывание пищи, легко способствует росту бактерий; высокое осмотическое давление молока может加重 повреждение слизистой оболочки кишечника у недоношенных детей, инфицированных или асфиксируемых, что может спровоцировать NEC. Асфиксия при рождении вызывает гипоксические повреждения стенки кишечника, позволяя бактериям проникать, чрезмерный рост бактерий и их токсины могут вызывать воспаление гипоксированной стенки кишечника. В период воспаления тканями высвобождаются цитокины, такие как фактор активации тромбоцитов, α-тumor necrosis factor, простагландины и т.д., что усиливает воспалительную реакцию и способствует развитию NEC. Klebsiella pneumoniae обладает сильной способностью к ферментации лактозы в пище, образуя водород, что вызывает образование пузырчатого газа в стенке кишечника.

　　2Ишемические повреждения, связанные с гипоксией и реперфузионными повреждениями, могут возникать из-за гипоксических повреждений, таких как асфиксия новорожденных, заболевания дыхательной системы, спровоцированные первичным рефлексом погружения, вызывающим спазм мезентериальных артерий, что приводит к значительному уменьшению кровотока в кишечнике; в процессе трансфузии, в период сепсиса или при кормлении высокотоническими смесями, уменьшение кровотока в кишечнике приводит к ишемическим повреждениям кишечника. Точно так же при шоке, врожденных пороках сердца и других состояниях ишемии может уменьшаться кровоток в системном кровообращении или снижаться артериальная оксигенация, что приводит к ишемии и гипоксии слизистой оболочки кишечника, развитию некроза и увеличению повреждения тканей при восстановлении кислорода, пищи и трансфузии.

　　3Изменения в патологии NEC могут затронуть весь тонкий и толстый кишечник, но наиболее часто встречаются в дистальной части илеальной кишки и proximal части восходящей ободочной кишки. При легких формах некроз кишечника составляет всего несколько сантиметров, при тяжелых формах может распространяться на тощий и толстый кишечник, но обычно не влияет на двенадцатиперстную кишку. Бактерии могут проникать через стенку кишечника, образовывать водород и накапливаться, вызывая специфическое для рентгена скопление газа в стенке кишечника. Газ может проникать в воротную вену, и его можно увидеть на рентгене живота или УЗИ печени. С развитием заболевания может привести к некрозу целого слоя стенки кишечника, перфорации, перитониту, сепсису и смерти. На ранних этапах заболевание характеризуется гиперемией и отеком слизистой оболочки и подслизистого слоя, кровотечением и некрозом. При прогрессировании заболевания увеличивается площадь поражения, затрагивая мышечный слой, и в тяжелых случаях может наблюдаться полный некроз стенки кишечника, могут развиваться перфорация кишечника и перитонит.

　　Если病情 прогрессирует, некроз кишечника начинается с слизистой оболочки, постепенно охватывая весь слой стенки кишечника, что приводит к перфорации кишечника, перитониту и асциту.1/3Новорожденные, страдающие некротическим энтероколитом, могут развить сепсис, сопутствующие многораздельные абсцессы и длительное течение, называемое сепсисом. Сепсис - это острое системное заболевание, вызванное проникновением патогенных или условно-патогенных микроорганизмов в кровоток, их размножением в крови и образованием毒素.

　　Мальчики встречаются чаще, преобладают спорадические случаи,无明显ной сезонности, фекалии в родах нормальные, часто в родах2～3Недели развивается, с2～10Дней достигает пика, в период эпидемии диареи NEC также может возникать в виде малой эпидемии, в период эпидемии нет различий по полу, возрасту и сезону.

　　1Вздутие живота и ослабление перистальтики кишечника:Пациенты сначала страдают от задержки опорожнения желудка, гастростаза, затем возникает вздутие живота, при легких формах может наблюдаться только вздутие живота, в тяжелых случаях симптомы быстро усугубляются, вздутие живота как барабан, ослабление перистальтики кишечника, даже исчезновение, у早产ников NEC вздутие живота не является типичным, вздутие живота и ослабление перистальтики кишечника являются одними из первых симптомов NEC, для пациентов с высоким риском необходимо постоянно наблюдать за изменениями вздутия живота и частоты перистальтики кишечника.

　　2Рвота:Пациенты часто страдают от рвоты, рвотные массы могут быть кофейного цвета или содержать желчь, некоторые пациенты не страдают от рвоты, но из желудка можно извлечь содержимое, содержащее кофе или желчь.

　　3Диарея и кровавый кал:В начале кал может быть водянистым, каждый день5～6До10Разные次数1～2Через несколько дней кал может стать кровянистым, может быть鲜血, как джем или черный кал, в некоторых случаях могут отсутствовать понос и видимое кровотечение из кишечника, а только положительный тест на скрытую кровь в кале.

　　4Симптомы в целом:У пациентов с NEC часто наблюдается снижение реакции, вялость, отказ от пищи, в тяжелых случаях面色 может быть бледным или синеватым, конечности холодными, шок, ацидоз, усиление желтухи,早产ники часто страдают от повторных остановок дыхания, замедление частоты сердечных сокращений, нормальная температура или субфебрильная температура, или снижение температуры.

　　NEC может возникать в виде эпидемий, обладает传染性, поэтому, если в кратчайшие сроки наблюдается несколько случаев некротического энтероколита, больных детей необходимо изолировать, а других контактирующих младенцев необходимо оценить, для новорожденных и早产ников, которые напрямую или косвенно контактировали с больными, необходимо проводить ежедневный осмотр на наличие вздутия живота и изменений的性质 кала. При возникновении вздутия живота необходимо быть осторожными с возможным развитием NEC. Для очень маленьких или больных早产ников, использование полного парентерального питания может задержать кормление на несколько дней или недель, а затем в течение нескольких недель постепенно увеличивать кишечное питание, что может снизить риск развития некротического энтероколита (NEC).

　　Тест на скрытую кровь в кале (OBT), культивирование бактерий фекалий, анализ витамина K, анализ артериального газа, анализ крови, анализ кала, пункция брюшной полости, рентгенография живота, пневмоангиография за брюшиной, мазок.

　　1Анализ крови из периферической крови:Лейкоцитоз, левый сдвиг сегментоядерных нейтрофилов, тромбоцитопения.

　　2、Анализ крови на газы и электролиты:Может помочь понять дисбаланс электролитов и степень ацидоза, направлять лечение жидкостей и внутривенных питательных смесей

　　3、Анализ кала:Внешний вид темный, скрытая кровь положительная, под микроскопом количество лейкоцитов и эритроцитов варьируется, при бактериологическом исследовании кала наиболее часто встречаются E. coli, Klebsiella и Pseudomonas aeruginosa

　　4、Кровь для культурального исследования:Если培养出的 бактерии соответствуют фекальным культурам, это имеет значение для диагностики этиологии NEC

　　5、Рентгенография живота:Имеет очень большое значение для диагностики NEC, необходимо多次随访检查，observe dynamic changes

　　（1）Ранние проявления:

　　① Легкое или среднее вздутие тонкой кишки, тонкий кишечник может быть немного или вздут

　　② Внутрикишечные малые уровня жидкости

　　③ Утолщение слизистой оболочки стенки кишечника и пространства между кишками

　　④ Различие в排列 кишечника, жесткость внешнего вида, непрямоугольные или суженные просветы

　　（2）Прогрессивные изменения:

　　① Увеличение вздутия кишечника, увеличение уровня жидкости,呈阶梯ный вид, указывающий на то, что патологический процесс охватывает мышечный слой

　　② Появление газа под слизистой оболочкой стенки кишечника, проявляющееся как сплошные маленькие пузырьки, известные как пневматоз кишечника (pneumatosiscystoidesintestinalis), подслизистый пневмоперитонеум呈细条状，полукруглый или кольцевидный透亮影

　　③ Время накопления газа в стенке кишечника увеличивается, газ может подниматься из стенки кишечника в печеночную вене,从而导致 пневмоперитонеум, и на печени в области печеночной вены появляется деревянистый向上透亮影，в некоторых случаях4внутри 24 часов исчезает и абсорбируется

　　④ Fixation of the intestine

　　⑤ Жидкость в брюшной полости, при остром перфорации кишечника появляется пневмоторакс, если отверстие покрыто висцеральным листком и заполнено, а выделяемый газ абсорбируется, на рентгенограмме его может быть трудно обнаружить

　　6、细菌培养：Пункционная жидкость брюшной полости в большинстве случаев представляет собой бациллы, при операции брюшная полость взята для бактериологического исследования, положительный результат высокий

　　7、腹部超声可见肝实质及门脉内间歇出现微小气泡。

　　Питание пациентов с некротическим энтероколитом у новорожденных должно быть легким и легкоусвояемым,多吃蔬菜水果，рационально сочетайте продукты, уделяйте внимание обеспечению достаточного питания. Кроме того, пациенты должны избегать острой, жирной и холодной пищи

　　1. Лечение

　　1Для пациентов с возможным NEC или подозрением на некротический энтероколит, немедленно прекратите питание, конкретное время зависит от состояния пациента, можно сначала прекратить питание1～2дней, наблюдайте за развитием заболевания и планируйте下一步治疗

　　Для детей с确诊的症状较轻的患儿，应禁食3～5дней, тяжелым пациентам следует полностью отказываться от пищи7～10дней, в большинстве случаев患儿还需要胃肠减压。В период голодания питание и жидкости в основном补充肠外营养液， могут вводиться внутривенно. Начинайте кормление, когда исчезнут вздутие живота, рвота,恢复正常肠鸣音， улучшится аппетит и результаты анализа кала на скрытую кровь будут отрицательными

　　При начале приема пищи, сначала试着 кормить5сахарного раствора3～5мл2～3Если после этого нет рвоты и вздутия живота, можно начинать кормление грудью. Самым лучшим является свежее материнское молоко, начинайте с небольших порций; при искусственном вскармливании начинайте с разведения смеси молоком3～5мл/Если пациент может терпеть постепенное и медленное увеличение дозы, увеличивайте ее каждый раз1～2мл, категорически запрещается использовать гипертонические молочные смеси. Если в желудке скопилось молоко, не увеличивайте дозу или уменьшите до предыдущей дозы. Если после добавления молока симптомы повторяются, необходимо повторно начать голодание. В случае тяжелого и обширного исходного состояния может развиться временная недостаточность лактазы, следует временно избегать грудного вскармливания, чтобы избежать симптомов, таких как вздутие живота, диарея и т.д.

　　2Антибиотики,胃肠减压是常规措施，使用连接吸引器的双腔鼻胃管减轻肠道积气。

　　3Антиинфекционное лечение должно начинаться немедленно с применения антибиотиков, выбор которых зависит от результатов бактериологического исследования, до того как будут получены результаты, можно предварительно использовать цефалоспорины третьего поколения, такие как цефотаксим или цефтριаксон, дозировка50～80 мг/(кг·день), внутривенно капельно; или β-бета-лактамные антибиотики (амоксициллин, цефотаксим) и аминогликозиды. Также следует рассмотреть применение антибиотиков, активных в отношении анаэробных бактерий (например, клиндамицин, метронидазол), полимиксин E имеет свойства нейтрализации毒素 (ежедневно перорально10～15мг/кг). При подозрении на заболевание, вызванное кишечной инфекцией или положительным результатом бактериального посева крови, выбор антибиотиков зависит от типа инфекции. Лечение должно продолжаться10дней.

　　4、внутривенное введение жидкости и поддержание питания NEC患儿由于广泛的肠道炎症和腹膜炎可能导致第三间隙大量液体丧失。Часто возникают нарушения водно-электролитного баланса, поддержание водно-электролитного баланса очень важно. Необходимо своевременно восполнять жидкости, корректировать ацидоз и紊乱 электролитов. Длительный период голодания у детей требует внутривенного введения жидкости, внимание должно быть уделено питательным веществам. Приемropriate intravenous colloidal и crystalloid fluids для поддержания циркуляции, в то время как кишечник восстанавливается, необходима полная парентеральное питание14～21дней.

　　（1）Объем жидкости: в зависимости от возраста общая суточная доза жидкости100～150 мл/кг.

　　（2）Калории: в начале заболевания необходимо обеспечить209.2кДж/кг(50ккал/кг), постепенно увеличивая до418.4～502.1кДж/кг(100～120ккал/кг). В том числе40% ~50％ предоставляется углеводами,45%～50％ предоставляется жирами,10%～15％ предоставляется аминокислотами.

　　（3）Углеводы: в общем случае используется глюкоза, ежедневно5～18г/кг, концентрация глюкозы7.28ммоль/L, уменьшить ввод глюкозы; если концентрация глюкозы многократно измеряется11.2～16.8ммоль/L, необходимо добавить инсулин25～0.5U/кг.

　　（4）Белки: наиболее часто используемые6％小儿氨基酸注射液, начальная доза5г/кг, с ежедневной скоростью25～0.5г/кг в день, максимальная доза2.5г/кг. Основной целью инфузии аминокислот является синтез белка при обеспечении калорий, поэтому при использовании требуется, чтобы соотношение калорий непротеиновых и протеиновых веществ составляло10∶1, при введении аминокислотного азота на 1 г аминокислотного азота требуется628～837кДж.

　　（5）Жиры: наиболее часто используемые10％ жировой эмульсии (Intralipid), начальная доза5г/кг, с ежедневной скоростью25～0.5г/кг в день, максимальная доза3г/кг, скорость инфузии33в неделю, не более3.0 мл/кг.

　　（6）Электролиты: в общем случае ежедневная供给а натрия3～4ммоль/кг, калий2～3ммоль/кг, хлор2～3ммоль/кг, и составлять с aforementioned питательными веществами1/4～1/5жидкости. Но следует контролировать концентрацию электролитов в крови,随时进行调整. Концентрация калия не должна превышать3‰. В случае дополнительной потери (рвота, диарея и понижение внутрижелудочкового давления) необходимо увеличить供给氯化钠, обычно в виде1/3Твердая жидкость вводится. Если есть ацидоз, можно дать5％бикарбонат натрия3～5мл/кг, при необходимости adjusts according to blood gas testing.

　　（7）Различные микроэлементы и витамины: Обычно используется инъекция микроэлементов (Андамей) каждый день1мл/кг, Веллвита (с различными водорастворимыми витаминами) каждый день1мл/кг, Виталептид (с различными жирорастворимыми витаминами)5мл/д.

　　5、Улучшение функции кровообращения NEC дети часто развивают шок, причины шока в основном инфицирование, гиповолемия или полиорганная недостаточность. Необходимо расширять объем, использовать дофамин и допамίνη и т.д.

　　6、Лечение симптоматическое. При тяжелом состоянии и шоке应及时治疗, расширение объема, кроме использования2∶1сodium liquid, а также можно использовать плазму, человеческий альбумин,10％низкомолекулярный правый旋糖酐. Вазоактивные препараты можно выбрать дофамин, фентоламин и т.д., и можно дать гидрокортизон каждый раз10～20 мг/кг, каждый6час1раз. При гипоксии следует использовать кислородную маску. Наблюдать за развитием病情, своевременно проводить операцию.

　　7、Хирургическое лечение составляет около1/3Нужны операции, показания для операции:

　　（1）Погоржение: для детей с некротическим энтероколитом, после нехирургического лечения, при ухудшении клинического и лабораторного состояния, также следует рассмотреть возможность хирургического лечения.

　　（2）Перфорация кишечника, перитонит: при перфорации кишечника и серьезном некрозе кишечника с признаками气腹 или перитонита или при извлечении гнойного вещества через пункцию брюшной полости, необходимо хирургическое лечение, удаление некротического и перфорированного участка кишечника, если оставшийся участок кишечника не показывает ишемии, можно провести повторную анастомозирование участка кишечника. С улучшением сепсиса и перитонита питание кишечника может быть восстановлено через несколько недель или месяцев.

　　（3）Сужение кишечника: некоторые дети после нехирургического лечения через несколько недель или месяцев могут развить сужение кишечника, обычно в结肠е в области селезенки, необходимо удалить суженный участок кишечника для восстановления нормальной структуры кишечника.

　　Второй: прогноз

　　Эта болезнь является极为严重的疾病 в системе пищеварения новорожденных, смертность достигает20% ~40%. Около2/3Новорожденные с некротическим энтероколитом могут выжить, улучшение прогноза возможно при активной поддерживающей терапии и тщательной своевременной хирургической интервенции. Около70% случаев требует лечения без операции5%～30% детей после операции могут развить сужение участка吻合ки илеоцекального отдела или короткий кишечник синдрома, после операции необходимо наблюдение.