Enterocolite necrótica neonatal

　　1. Causas de Doença

　　A causa da enterocolite necrótica neonatal ainda não está completamente elucidada, mas geralmente é considerada que é devido a várias causas combinadas, das quais a pré-maturidade e a infecção são as mais importantes.

　　1A pré-maturidade é um importante fator de risco para a NEC, devido à deficiência do sistema imunológico, baixa motilidade intestinal, além de ser fácil de ocorrer窒息no momento do nascimento, causando dano hipóxico à parede intestinal, facilitando a invasão de bactérias.

　　2A infecção é uma das principais causas da NEC, e a maioria das infecções é causada por bactérias intestinais, como Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa e outras.

　　3A hipóxia e a isquemia na窒息、respiratórias doenças、shock e outras condições hipóxicas e isquêmicas neonatais resultam na contração das artérias intestinais, levando à isquemia e hipóxia da mucosa intestinal, ocorrendo necrose. Com a recuperação do suprimento de oxigênio, as veias se dilatam e se congestam, e a reperfusão durante a dilatação aumenta o dano tecidual.

　　4A alimentação, a ingestão e a troca de sangue podem aumentar a reperfusão da parede intestinal, tornando-se uma causa desencadeadora da doença, resultando na invasão bacteriana do intestino. Assim que a alimentação começar, fornece substrato abundante para a multiplicação bacteriana no intestino. A alimentação tem sido considerada um fator de desenvolvimento de NEC, e a alimentação prematura e excessiva de leite de vaca em prematuros infectados ou sufocados pode desencadear NEC. No entanto, a ideia de que a alimentação desencadeia NEC ainda é controversa, e há relatos de atraso até2Os prematuros que começam a ser alimentados após uma semana têm uma taxa de NEC mais alta do que os que começam a ser alimentados cedo.

　　5Outras condições como punção de umbilical ou veia, terapia de troca de sangue, anemia normocítica, abertura do ducto arterial, hipotermia, etc., a taxa de NEC é alta.

　　Dois, mecanismo de desenvolvimento

　　na ocorrência de enterocolite necrótica, geralmente há3essas condições: danos isquêmicos contínuos, colonização bacteriana, substratos intraluminais (como alimentação enteral).

　　1A hipóxia e os danos inflamatórios da parede intestinal os prematuros têm uma função imunológica deficiente, peristalse reduzida, tempo de estadia da comida longo, facilitando o crescimento bacteriano; a pressão osmótica do leite de vaca é alta, e os prematuros infectados ou asfixiados que são alimentados com leite de vaca em quantidade excessiva e prematura podem agravar o dano à mucosa da parede intestinal, desencadeando NEC. A asfixia ao nascer causa danos hipóxicos à parede intestinal, permitindo que as bactérias entrem, e um crescimento excessivo de bactérias e suas toxinas podem causar inflamação na parede intestinal hipóxia. Durante a inflamação, os fatores citocines liberados pelas células do tecido, como o fator de ativação plaquetária, o fator de necrose tumoral α, os prostaglandinas, agravam a resposta inflamatória, promovendo o desenvolvimento de NEC. A Klebsiella pneumoniae tem uma forte ação fermentativa sobre o lactose dos alimentos, resultando em gases que causam acumulação cavitária na parede intestinal.

　　2Lesões isquêmicas devido a danos por hipóxia e lesões de reperfusão podem ser desencadeadas por lesões hipóxicas, como asfixia neonatal, doenças respiratórias, o reflexo primário de mergulho desencadeado, espasmos das artérias mesentéricas, resultando em uma redução significativa do fluxo sanguíneo intestinal; durante o processo de troca de sangue, na fase de sepsis ou ao usar fórmulas de alta tensão para alimentação, a redução do fluxo sanguíneo intestinal pode levar a lesões isquêmicas intestinais. Da mesma forma, condições de isquemia como choque, cardiopatia congênita podem reduzir o fluxo de circulação sistêmica ou a saturação de oxigênio no sangue arterial, resultando em isquemia e hipóxia da mucosa intestinal, necrose e necrose; a recuperação de oxigênio, alimentação e troca de sangue aumenta o dano tecidual.

　　3As alterações patológicas NEC podem afetar todo o intestino delgado e cólon, mas os locais preferenciais são frequentemente o extremo distal do íleo e o início do cólon ascendente. Em casos leves, a seção necrótica do intestino pode ter apenas alguns centímetros, enquanto em casos graves, pode estender-se até o intestino delgado e cólon, mas geralmente não afeta o duodeno. Os bactérias podem penetrar através da parede intestinal, produzir hidrogênio e acumular, resultando em um padrão característico de acumulação de gás na parede intestinal visível em raios-X. O gás pode entrar na veia porta e ser visível em radiografias abdominais ou ultrassonografia hepática. Com o progresso da lesão, pode levar à necrose de toda a parede intestinal, perfuração, peritonite, sepsis e morte. Nas fases iniciais, as lesões principais são a congestão, inchaço, hemorragia e necrose da mucosa intestinal e submucosa. À medida que a lesão progride, o alcance da lesão se expande, afetando a camada muscular e, em casos graves, resultando em necrose completa da parede intestinal, podendo concluir com perfuração intestinal e peritonite.

　　se a doença progredir, a necrose intestinal começa na camada mucosa, gradualmente afeta a camada completa da parede intestinal, resultando em perfuração intestinal, peritonite e ascite.1/3recém-nascidos podem desenvolver septicemia, complicação de insuficiência de múltiplos órgãos, DIC, etc. A septicemia é definida como a invasão de bactérias patogênicas ou bactérias condicionais no sistema circulatório sanguíneo, crescimento e reprodução no sangue, e a produção de toxinas, resultando em infecção sistêmica aguda. A septicemia com múltiplos abscessos e um curso prolongado é chamada de septicemia.

　　o número de meninos é maior que o de meninas, casos esparsos são a maioria, não há estação clara, o fezes do recém-nascido são normais, geralmente após o nascimento2～3a doença ocorre dentro de algumas semanas, principalmente2～10no pico após alguns dias, na epidemia de diarreia neonatal, a NEC também pode ser pequena, não há diferença de gênero, idade e estação, durante a epidemia.

　　1、distensão abdominal e ruído borbórdio intestinal diminuído：Os pacientes têm atraso no esvaziamento gástrico, estase gástrica, seguida pela distensão abdominal, em casos leves, apenas distensão abdominal, em casos graves, os sintomas aumentam rapidamente, a distensão abdominal é como um bumbo, o ruído borbórdio intestinal diminui, até mesmo desaparece, a distensão abdominal neonatal NEC é atípica, a distensão abdominal e o ruído borbórdio intestinal diminuído são sintomas que aparecem mais cedo na NEC, os pacientes de alto risco devem ser observados a qualquer momento para a mudança na frequência de distensão abdominal e ruído borbórdio intestinal.

　　2、vômitos：Os pacientes geralmente têm vômitos, o conteúdo do vômito pode ser semelhante ao café ou com bile, alguns pacientes não têm vômitos, mas podem ser extraídos do estômago conteúdo semelhante ao café ou bile.

　　3、diarréia e fezes sangrentas：no início, as fezes são aquosas, todos os dias5～6até10não igual,1～2após alguns dias, as fezes são sangrentas, podem ser sangue fresco, pectina ou fezes negras, alguns casos podem não haver diarreia e fezes sangrentas visíveis, apenas fezes com positivo de ocultação de sangue.

　　4、sintomas sistêmicos：Os pacientes com NEC geralmente têm reação pobre, fadiga, recusa de alimentação, em casos graves, a pele pode ser pálida ou cinzenta, os membros frios, choque, acidose, icterícia agravada, recém-nascidos prematuros são propensos a apneia respiratória recorrente, diminuição da frequência cardíaca, temperatura normal ou febre baixa, ou a temperatura não aumenta.

　　A NEC pode ocorrer em surtos epidêmicos, tem caráter contagioso, portanto, se vários casos de enterocolite necrosante neonatal ocorrerem no curto prazo, os doentes devem ser isolados e os outros bebês que entraram em contato devem ser avaliados, os recém-nascidos e prematuros que entraram em contato direto ou indiretamente precisam ser examinados diariamente para a ocorrência de distensão abdominal e a mudança na natureza das fezes. Deve-se estar alerta para a ocorrência de NEC se surgir distensão abdominal. Para recém-nascidos muito pequenos ou prematuros doentes, a alimentação pode ser atrasada por vários dias ou semanas através do uso de nutrição parenteral total, e em seguida, durante várias semanas, a alimentação enteral pode ser aumentada lentamente, o que pode reduzir a ocorrência de enterocolite necrosante (NEC).

　　exame de ocultação de sangue nas fezes (OBT), cultivo bacteriano de fezes, análise de gases arteriais sanguíneos, exame de hemograma, exame de fezes, punção peritoneal, radiografia abdominal, gastrografia pneumoperitoneal, preparação de esfregaço.

　　1、exame de hemograma periférico：Os leucócitos aumentam, a classificação nuclear esquerda, a plaquetas diminuem.

　　2, análise de gases sanguíneos e determinação de eletrólitos:Pode entender a desordem eletrolítica e o grau de acidose, guiar o tratamento de líquidos e nutrientes parenterais.

　　3, exame de fezes:A aparência é escura, positivo para ocultação de sangue, sob microscopia, há uma quantidade diferente de leucócitos e eritrócitos, a cultura bacteriana das fezes é mais comum de Escherichia coli, Klebsiella e Pseudomonas aeruginosa.

　　4, cultura sanguínea:Se a bactéria cultivada for consistente com a cultura de fezes, tem significado para o diagnóstico da etiologia da NEC.

　　5, exame de radiografia abdominal plana:Tem grande valor para o diagnóstico de NEC, deve ser observado várias vezes, observando as mudanças dinâmicas.

　　（1Mudanças iniciais:

　　① O intestino delgado está ligeiramente ou moderadamente inchado, o cólon pode estar pouco gasoso ou inchado.

　　② No lúmen intestinal podem haver pequenas camadas de líquido.

　　③ A mucosa intestinal e o espaço intestinal aumentam de espessura.

　　④ A disposição do intestino está desordenada, a forma é rígida, o lúmen é irregular ou estreito e fino.

　　（2Mudanças progressivas:

　　① O inchaço do lúmen intestinal se agrava, a profundidade do líquido aumenta, apresentando-se em forma de escada, indicando que a lesão afeta a camada muscular.

　　② A mucosa submucosa da parede intestinal apresenta acumulação de gás, apresentando-se como uma área brilhante de pequenas bolhas densas, chamada pneumatosiscystoidesintestinalis, a acumulação de gás subserosa é em forma de fio, arco semi-circular ou anel brilhante.

　　③ O tempo de acumulação de gás na parede intestinal é longo, o gás pode subir da parede intestinal até a veia porta, causando a acumulação de gás na veia porta, apresentando uma sombra brilhante em forma de árvore na veia porta do fígado, que pode ser vista4h são absorvidos e desaparecem.

　　④ Estabilização do intestino

　　⑤ A ascite abdominal, durante a perfuração aguda do intestino, pode ocorrer pneumoperitoneu, se a abertura perfurada for coberta e selada pela víscera mesentérica, o gás liberado pode ser absorvido, e é difícil de ser mostrado na radiografia X.

　　6, cultura bacteriana:O líquido da punção abdominal, a escultura e a cultura são principalmente bactérias, o líquido abdominal coletado durante a cirurgia é cultivado, com alta taxa de positividade.

　　7, ultrassonografia abdominalpode ver pequenas bolhas intermitentes na substância hepática e na veia porta.

　　A dieta dos pacientes com necrose intestinal necrosante neonatal deve ser leve e fácil de digerir, comer mais vegetais e frutas, combinar a dieta de maneira razoável, prestar atenção à nutrição suficiente. Além disso, os pacientes devem evitar alimentos picantes, gordurosos, frios e crus.

　　I - Tratamento

　　1para pacientes que podem desenvolver NEC ou que suspeitem de enterocolite necrosante, deve ser imediatamente colocado em jejum, o tempo específico deve ser determinado de acordo com a condição, pode ser colocado em jejum1～2days, observar o desenvolvimento da doença e planejar o próximo tratamento.

　　para pacientes diagnosticados, com sintomas leves, jejum3～5days, jejum rigoroso7～10days, a maioria dos pacientes precisa de descompressão gastrointestinal. Durante o período de jejum, a nutrição e os líquidos são principalmente suplementados por nutrição parenteral, que pode ser administrada por via venosa periférica. Apenas quando o inchaço abdominal, os vômitos desaparecerem, o som de borboreio intestinal se recuperar, o apetite se recuperar e o teste de ocultação de sangue nas fezes se tornar negativo, pode começar a alimentar.

　　ao começar a comer, primeiro teste com a alimentação5sucrose solution3～5ml,2～3Após essa dose, se não houver vômitos e inchaço abdominal, pode começar a amamentar. O leite materno fresco é o melhor, deve começar com pequenas quantidades; ao começar a alimentar artificialmente, deve-se diluir o leite em pequenas quantidades.3～5ml/Se possível, gradual e lentamente aumentando a dose, cada vez mais.1～2ml, evitando usar leite hipertônico. Se houver leite acumulado no estômago, não aumente a quantidade ou reduza para a dose da vez anterior. Se os sintomas reaparecerem após a adição de leite, é necessário reiniciar o jejum. Em casos onde a lesão original é mais grave e de grande extensão, pode haver deficiência temporária da lactase, devendo evitar a amamentação temporariamente para evitar sintomas como borboreio e diarreia.

　　2、o descompressão gastrointestinal é uma medida convencional, usando um tubo nasal gástrico biconexão conectado a um aspirador para aliviar o acúmulo de gás intestinal.

　　3、o tratamento anti-infeccioso deve ser aplicado sistematicamente com antibióticos, com base no resultado do exame bacteriológico, antes de ser relatado pode usar antibióticos de terceira geração cefalosporinas, como ceftriaxona ou cefotaxime, dose50～80mg/(kg·d), infusão endovenosa; ou β-β-lactamase antibióticos (ampicilina, ticarcilina) e medicamentos de glicósidos aminoácidos. Além disso, também deve-se considerar o uso de medicamentos anti-anaeróbicos (como clindamicina, metronidazol), a polimixina E tem a função de neutralizar toxinas (oralmente10～15mg/kg). Os casos suspeitos de infecção gastrointestinal ou positivo no cultivo sanguíneo devem escolher antibióticos com base na bactéria que causou a infecção. O tratamento deve ser contínuo10dia.

　　4、suplementação de líquidos endovenosos e manutenção da nutrição em crianças com NEC devido a uma inflamação intestinal generalizada e peritonite podem levar a uma perda significativa de líquidos no espaço extracelular. Frequente desequilíbrio hídrico e de eletrólitos, manter o equilíbrio hídrico e de eletrólitos é muito importante. É necessário reidratar, corrigir a acidose e o desequilíbrio de eletrólitos de maneira rápida. A fase de jejum infantil é longa, durante o jejum deve-se suplementar endovenosamente, prestando atenção à suplementação nutricional. Infusão adequada de coloides e soluções cristalinas para manter o circulação, enquanto a mucosa intestinal é reparada, é necessário nutrição parenteral total14～21dia.

　　（1）Volume de líquido: com base na idade, o volume total de líquido diário é100～150ml/kg.

　　（2）Calorias: no início da doença, garanta uma ingestão diária de209.2kJ/kg(50kcal/kg), aumentando gradualmente até418.4～502.1kJ/kg(100～120kcal/kg). Dentre eles40% ~50％fornece carboidratos,45% ~50％fornece gordura,10% ~15％fornece aminoácidos.

　　（3）Carboidratos: geralmente usados glúose, diariamente5～18g/kg, a glicose7.28mmol/L, deve-se reduzir a ingestão de açúcar; se a glicose for medida várias vezes11.2～16.8mmol/L, deve-se adicionar insulina25～0.5U/kg.

　　（4）Proteínas: comuns6％de solução de aminoácidos para crianças, começando com5g/kg, a uma taxa de25～0.5g/kg a cada dia, com a quantidade máxima diária2.5g/kg. O principal objetivo da infusão de aminoácidos é, garantindo a ingestão de calorias, favorável à síntese de proteínas, portanto, a relação calórica não proteica para proteica deve ser10∶1, e a cada grama de aminoácido nitrogenado que é infundido, requer628～837kJ.

　　（5）Gordura: a mais comum10％de emulsão de gordura (Intralipid), começando com5g/kg, a uma taxa de25～0.5g/kg a cada dia, com a quantidade máxima diária3g/kg, a velocidade de infusão é de, baseada na idade gestacional33semanais não devem exceder3.0ml/kg.

　　（6）Eletrólitos: geralmente fornece-se sódio3～4mmol/kg, potássio2～3mmol/kg, cloreto2～3mmol/kg, combinado com os nutrientes mencionados acima1/4～1/5líquido para infusão. Mas deve-se monitorar a concentração de eletrólitos no sangue, ajustando conforme necessário. A concentração de potássio não deve ser maior que3‰. Se houver perda adicional (vômito, diarreia e descompressão gastrointestinal) é necessário aumentar a suplementação de cloreto de sódio, geralmente em1/3introduzir líquidos. Se houver acidose, pode ser administrado a cada vez5％bicarbonato de sódio3～5ml/kg, conforme necessário, ajustar com base no teste de gases sanguíneos.

　　（7）Diversos minerais e vitaminas: injeções de minerais comuns (Andamet) todos os dias1ml/kg, Volevite (contendo várias vitaminas solúveis em água) todos os dias1ml/kg, Vitalipid (contendo várias vitaminas lipossolúveis) a cada5ml/d.

　　5、Melhorar a função circulatória Os pacientes com NEC freqüentemente desenvolvem choque, as causas do choque são muitas vezes infecção, hipovolemia ou falência de múltiplos órgãos. Precisa de expansão de volume, aplicação de dopamina e dopamina butirato e outros.

　　6、Tratamento sintomático: os pacientes com doença grave e choque devem ser tratados a tempo, aumentando o volume plasmático, além de usar2∶1contendo sódio, além de plasma, albúmina humana,10％dextran de baixa molecular. Medicamentos vasoativos podem incluir dopamina, phentolamine e outros, e podem ser administrados hidrocortisona a cada vez10～20mg/kg, a cada6hora1vezes. No caso de hipóxia, deve ser administrado oxigênio com máscara. Observar o desenvolvimento da doença e operar a tempo.

　　7、Tratamento cirúrgico约有1/3Os casos precisam de tratamento cirúrgico, os critérios de indicação cirúrgica são:

　　（1）Mudança para piora: para bebês com enterocolite necrosante, quando a condição clínica e laboratorial piora após o tratamento não cirúrgico,也应考虑手术治疗。

　　（2）Perforação intestinal, peritonite: quando há sinais de pneumoperitoneu ou peritonite grave, ou quando material purulento é extraído por punção abdominal, é necessário tratamento cirúrgico, removendo o segmento necrótico e perforado do intestino. Se o segmento intestinal residual não mostra isquemia, pode ser feita anastomose de segmento intestinal de novo. Com a melhoria da sepsis e peritonite, a nutrição intestinal pode ser reestabelecida após várias semanas ou meses.

　　（3）Estenose intestinal: alguns bebês desenvolvem estenose intestinal após semanas ou meses de tratamento não cirúrgico, geralmente no cólon da curva esplênica, e é necessário remover o segmento estenoso para restaurar a estrutura normal do intestino.

　　II. Prognóstico

　　Esta doença é uma doença grave do sistema digestivo neonatal, com uma taxa de mortalidade alta de20% ~40%. Aproximadamente2/3Os recém-nascidos com enterocolite necrosante que sobreviveram podem melhorar o prognóstico através de tratamento de suporte ativo e intervenção cirúrgica cuidadosa e oportuna. Aproximadamente70% dos casos precisam de tratamento não cirúrgico,5% ~30% dos pacientes podem desenvolver estenose na junção ileocolônica ou síndrome de intestino curto após a cirurgia, e precisam de acompanhamento pós-operatório.