Colite nécrosante intestinale néonatale

　　1. Causes de la maladie

　　Les causes de la colite nécrosante intestinale néonatale ne sont pas encore pleinement élucidées, mais on pense généralement qu'elles sont causées par une combinaison de diverses causes, dont l'avortement prématuré et l'infection sont les plus importantes.

　　1L'avortement prématuré est un facteur important de l'incidence du NEC, en raison d'une fonction immunitaire médiocre, d'une mauvaise motilité intestinale, et de la facilité avec laquelle l'asphyxie peut se produire à la naissance, ce qui cause des lésions hypoxiques de la paroi intestinale, permettant aux bactéries d'envahir.

　　2L'infection est l'une des principales causes de NEC, principalement des bactéries intestinales telles que Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa.

　　3Lorsque l'hypoxie et l'ischémie se produisent dans des situations telles que l'asphyxie néonatale, les maladies respiratoires, le choc et d'autres situations d'hypoxie et d'ischémie, les vaisseaux sanguins de la paroi intestinale se contractent, ce qui entraîne une ischémie et une hypoxie de la muqueuse intestinale, des nécroses se produisent, et avec la récupération de l'oxygène, les vaisseaux sanguins se dilatent et deviennent enflammés, la réperfusion pendant l'expansion augmente les lésions tissulaires.

　　4L'alimentation, l'alimentation et l'échange de transfusion sanguin peuvent augmenter la reperfusion de la paroi intestinale, en devenant une cause déclenchante de la maladie, entraînant une invasion bactérienne intestinale. Une fois l'alimentation commencée, elle fournit des substrats suffisants pour la reproduction bactérienne intestinale. L'alimentation a toujours été considéré comme un facteur de risque de NEC, et les prématurés infectés ou asphyxiés qui sont nourris trop tôt et trop abondamment avec du lait peuvent déclencher NEC. Cependant, l'opinion que l'alimentation cause NEC reste controversée, et il y a des rapports qui montrent que le délai de l'alimentation peut2Les prématurés nourris à partir de la sixième semaine ont une incidence de NEC plus élevée que ceux nourris plus tôt.

　　5Lors des situations telles que les cathéters ombilicaux artérielles ou veineuses, les thérapies de transfusion sanguine, l'erythrocytose, l'ouverture du导管 artériel, la hypothermie, etc., le taux de NEC est plus élevé.

　　Deuxièmement, la mécanisme d'apparition

　　Chez les enfants atteints de colite nécrosante, l'intestin grêle contient généralement3Ces facteurs apparaissent : des dommages ischémiques intestinaux persistants, la colonisation bactérienne, les substrats intraluminaux (comme les aliments administrés par enteralité).

　　1L'hypoxie et les lésions inflammatoires de la paroi intestinale chez les prématurés, avec une faible immunité et une motilité intestinale réduite, font que les aliments restent longtemps dans l'intestin, facilitant la croissance bactérienne. La lactose du lait est hypertonique, et les prématurés infectés ou asphyxiés qui sont nourris trop tôt et trop abondamment avec du lait peuvent aggraver les lésions de la muqueuse intestinale et déclencher NEC. L'asphyxie à la naissance cause des lésions hypoxiques de la paroi intestinale, permettant aux bactéries d'envahir et à une croissance excessive des bactéries et à leurs toxines de provoquer une inflammation de la paroi intestinale hypoxique. Lors de l'inflammation, les cytokines libérées par les tissus, telles que les facteurs d'activation des plaquettes, le facteur de nécrose tumorale α, les prostaglandines, etc., exacerbent la réaction inflammatoire et favorisent l'apparition de NEC. Klebsiella pneumoniae a une forte capacité de fermentation du lactose dans les aliments, produisant de l'hydrogène qui provoque des ballonnements dans la paroi intestinale.

　　2Les dommages ischémiques dus à l'hypoxie et aux lésions de reperfusion peuvent être causés par des dommages hypoxiques, tels que l'asphyxie néonatale, les maladies respiratoires, déclenchés par le réflexe archaïque de plongée, entraînant une spasmophilie des artères mésentériques, ce qui réduit considérablement le flux sanguin intestinal; pendant le processus de transfusion sanguine, pendant la période de sepsis ou lorsque des formules hypotensives sont utilisées pour nourrir, la réduction du flux sanguin intestinal peut entraîner des dommages ischémiques intestinaux. De même, dans les cas de choc, de cardiopathie congenitale et d'autres situations ischémiques, la réduction du flux sanguin systémique ou la diminution de la saturation en oxygène du sang artériel peut entraîner une ischémie et une hypoxie des muqueuses intestinales,从而导致坏死；恢复供氧、进食和交换输血时的再灌注，增加了组织损伤。

　　3Les changements pathologiques NEC peuvent toucher l'intégralité de l'intestin grêle et du côlon, mais les zones les plus touchées sont généralement la partie distale de l'intestin grêle et la partie proximale du côlon descendant. Lors de la forme légère, les segments nécrosés de l'intestin ne mesurent que quelques centimètres, mais dans les cas graves, ils peuvent s'étendre jusqu'à l'intestin grêle et au côlon, sans généralement affecter le duodénum. Les bactéries peuvent pénétrer à travers la paroi intestinale, produire de l'hydrogène et s'accumuler, formant des gaz dans la paroi intestinale caractéristiques des rayons X, qui peuvent pénétrer dans la veine porte et être visibles sur des radiographies abdominales ou des ultrasons hépatiques. Avec le développement de la maladie, cela peut entraîner la nécrose et la perforation de la paroi intestinale entière, la péritonite, la sepsis et la mort. Les lésions précoces sont principalement des congestion, des œdèmes, des hémorragies et des nécroses des muqueuses intestinales et de la sous-muqueuse. Les lésions avancées s'étendent davantage, touchant la couche musculaire, et dans les cas graves, la nécrose de la paroi intestinale entière peut survenir, avec une éventuelle perforation intestinale et péritonite.

　　Si la maladie progresse, la nécrose intestinale commence par la muqueuse, s'étend progressivement à l'épaisseur entière de la paroi intestinale, entraînant une perforation intestinale, une péritonite et une ascite.1/3Les nouveau-nés peuvent développer une sepsie, une insuffisance multiviscérale, une DIC et d'autres. La sepsie est définie comme l'invasion du sang par des bactéries pathogènes ou des bactéries opportunistes, leur croissance et leur reproduction dans le sang, et la production de toxines, entraînant une infection systémique aiguë. La sepsémie est appelée sepsémie avec multiples abcès et une maladie chronique plus longue.

　　les garçons sont plus nombreux que les filles, principalement des cas sporadiques, sans saisonnalité, les selles fœtales sont normales après la naissance, généralement après la naissance2～3semaines de maladie, principalement2～10Le pic se situe après quelques jours, pendant l'épidémie de diarrhée néonatale, la NEC peut également présenter une épidémie, sans différences de sexe, d'âge et de saison pendant l'épidémie.

　　1、distension abdominale et diminution des bruits intestinaux：Les enfants atteints de NEC ont d'abord un retard de vidage gastrique, une rétention gastrique, puis une distension abdominale, chez les cas légers, seule une distension abdominale, chez les cas graves, les symptômes s'aggravent rapidement, la distension abdominale est comme un tambour, l'activité des bruits intestinaux diminue, voire disparaît, la distension abdominale atypique des NEC des prématurés est une des symptômes apparaissant plus tôt, les enfants à haut risque doivent être observés en temps réel pour les changements de fréquence de la distension abdominale et des bruits intestinaux.

　　2、vomissements：Les enfants atteints de NEC peuvent présenter des vomissements, les vomissements peuvent être de type café ou avec du bile, certains enfants ne présentent pas de vomissements, mais du contenu gastrique contenant du café ou de la bile peut être prélevé dans l'estomac.

　　3、diarrhée et selles sanglantes：Au début, les selles sont liquides, chaque jour5～6à10les autres sont inégaux,1～2Après quelques jours, les selles peuvent être sanglantes, peuvent être du sang frais, du type confiture ou des selles noires, certains cas peuvent ne pas présenter de diarrhée et de selles sanglantes visibles, mais seulement des selles positives au test de masque de sang occulte.

　　4、symptômes systémiques：Les enfants atteints de NEC ont souvent une réponse médiocre, une dépression, une rétention alimentaire, dans les cas graves, le teint peut être pâle ou grisâtre, les extrémités froides, le choc, l'acidose, l'augmentation de l'ictère, les prématurés sont sujets à des apnées répétées, la diminution du rythme cardiaque, la température corporelle normale ou une fièvre basse, ou une température corporelle non augmentée.

　　La NEC peut survenir de manière épidémique, être contagieuse, par conséquent, si plusieurs cas de colite nécrosante intestinale survenant en court terme, il est nécessaire d'isoler les enfants malades et d'évaluer les autres nourrissons en contact, les nouveau-nés et les prématurés en contact direct ou indirect doivent être examinés quotidiennement pour la présence de distension abdominale et les changements de nature des selles. Une distension abdominale doit faire suspecter la NEC. Pour les nouveau-nés extrêmement petits ou les prématurés malades, l'alimentation peut être retardée pendant quelques jours ou quelques semaines en utilisant une nutrition extraintestinale complète, puis augmentée lentement l'alimentation intestinale au fil des semaines, ce qui peut réduire l'apparition de la colite nécrosante intestinale (NEC).

　　Essai de masque de sang occulte fécal (OBT), culture bactérienne fécale, analyse de l'oxygène artériel, analyse de la gazométrie, routine sanguine, routine fécale, puncion péritonéale, radiographie abdominale, hémato-encéphalogramme postpéritonéal, préparation de frottis.

　　1、象血周：L'augmentation des leucocytes, le déplacement à gauche des noyaux des cellules sanguines, et la diminution des plaquettes.

　　2、Analyse de gaz sanguin et mesure des électrolytes:Pour comprendre le déséquilibre des électrolytes et l'acidose, guider le traitement des liquides et des nutriments intraveineux

　　3、Examen des selles:L'apparence est foncée, le test de la hémoculture est positif, sous le microscope, il y a une quantité inégale de leucocytes et d'érythrocytes, la culture bactérienne fécale montre souvent des Escherichia coli, Klebsiella et Pseudomonas aeruginosa

　　4、Culture sanguine:Si les bactéries cultivées sont identiques à la culture fécale, cela a une signification pour le diagnostic des causes de NEC

　　5、Imagerie par radiographie abdominale:Pour le diagnostic de NEC, il a une grande valeur, il est nécessaire de suivre à plusieurs reprises les examens, observer les changements dynamiques

　　(1）Symptômes précoces:

　　①Le intestin grêle est légèrement ou modérément gonflé, le côlon peut être peu ou gonflé

　　②Il peut y avoir une petite surface de liquide dans l'intestin grêle

　　③L'épaisseur de la muqueuse intestinale et de l'espace intestinal augmente

　　④L'ordre des intestins est désordonné, la forme est rigide, le lumen est irrégulier ou rétréci

　　(2）Changements progressifs:

　　①L'accumulation de gaz dans l'intestin grêle s'aggrave, le niveau de liquide augmente, formant une échelle, ce qui indique que la lésion affecte la couche musculaire

　　②L'apparition de l'accumulation de gaz sous-muqueux de la paroi intestinale, se manifestant par des zones transparentes en forme de bulles denses, appelées accumulation de gaz cystoïde intestinale (pneumatosiscystoidesintestinalis), l'accumulation de gaz sous-péritonéale est en forme de fines bandes, en forme de demi-lune ou en forme de cercle transparente

　　③Le temps d'accumulation de gaz dans la paroi intestinale est long, le gaz peut monter de la paroi intestinale à la veine porte, entraînant l'accumulation de gaz dans la veine porte, présentant des ombres claires en forme d'arbre vers le haut à la veine porte du foie, qui peuvent être4h sont absorbés et disparaissent

　　④Fixation intestinale

　　⑤L'accumulation de liquide péritonéal, lors de la perforation intestinale aiguë, il apparaît une péritonite gazeuse, si le site de perforation est recouvert et fermé par le péritoine iliaque, après que les gaz échappés sont absorbés, il peut ne pas être visible sur les radiographies X.

　　6、Culture bactérienne:La plupart des échantillons de culture de la liqueur péritonéale sont des bacilles, la culture bactérienne des liquides péritonéaux obtenus lors de l'opération a un taux de positivité élevé.

　　7、Biopsie et culture de la liqueur perpétrée、Imagerie par ultrasons abdominale: visible dans la substance hépatique et les veines porteuses, des bulles microscopiques apparaissent à intervalles

　　L'alimentation des patients atteints de nécrose intestinale nécrosante intestinale néonatale doit être légère et facile à digérer, avec une consommation accrue de légumes et de fruits, une alimentation équilibrée, et une attention à l'apport en nutriments. De plus, les patients doivent éviter les aliments épicés, gras, froids et crus.

　　Premièrement, le traitement

　　1、Interdiction de manger pour les enfants qui pourraient développer une NEC ou qui suspectent une entérite nécrosante intestinale nécrosante, il est nécessaire d'interdire immédiatement l'alimentation, le temps spécifique doit être déterminé en fonction de la maladie, et il est possible de commencer par interdire l'alimentation1～2jours, observer l'évolution de la maladie et planifier le traitement suivant.

　　Pour les enfants diagnostiqués, l'interdiction de manger pour les symptômes légers3～5jours, les interdictions de manger graves7～10jours, la plupart des enfants ont besoin de décompression gastro-intestinale. Pendant la période d'interdiction de manger, les nutriments et les liquides principalement provenant des nutriments parentéraux peuvent être administrés par perfusion veineuse périphérique. Attendre que le ballonnement abdominal, les vomissements disparaissent, les bruits intestinaux reviennent, l'appétit revient, et que le test de occultation des selles soit négatif avant de commencer à nourrir.

　　Au début de l'alimentation, essayez d'abord d'alimenter5％eau sucrée3～5ml2～3Après cette dose, si il n'y a pas de vomissements ni de ballonnement abdominal, on peut commencer à allaiter. Le lait maternel frais est le meilleur, il est préférable de commencer par de petites quantités; Pour l'alimentation artificielle, il est préférable de commencer par une faible concentration de lait3～5ml/Si, si la tolérance augmente progressivement lentement, l'augmentation de la dose à chaque fois1～2ml, sans utiliser de lait hypertonique. Si il y a un accumulage de lait dans l'estomac, il ne faut pas augmenter la dose ou réduire à la dose précédente. Si les symptômes réapparaissent après l'ajout de lait, l'abstinence alimentaire doit être commencée à nouveau. Les lésions primaires sont plus graves et étendues, ce qui peut entraîner une carence temporaire en lactase, il est donc recommandé d'éviter temporairement l'allaitement au lait, pour éviter des symptômes tels que la distension abdominale et la diarrhée.}

　　2、gavage est une mesure courante, utilisée pour soulager la distension intestinale avec un tube nasogastrique à deux voies connecté à un aspirateur.

　　3、l'antibiothérapie doit être appliquée systématiquement, les antibiotiques doivent être choisis en fonction des résultats des examens bactériologiques, avant d'être rapportés, ils peuvent d'abord choisir les antibiotiques de la troisième génération de céphalosporines, tels que ceftriaxone ou ceftriaxone, dose50～80mg/(kg·j), perfusée par voie intraveineuse; ou β-β-lactamase antibiotiques (ampicilline, ticarcillin) et les médicaments aminoglycosides. De plus, la prise en compte de l'utilisation de médicaments antibactériens anaérobies (comme la clindamycine, la métronidazole) est également importante, la polymyxine E a une action neutralisante des toxines (ingérée quotidiennement10～15mg/kg). Les infections gastro-intestinales suspectées ou les cultures sanguines positives doivent choisir des antibiotiques en fonction des bactéries infectieuses. Le traitement doit être continué10jours.

　　4、fluides intraveineux et nutrition NEC chez l'enfant en raison d'une inflammation intestinale et d'une péritonite étendue peuvent entraîner une perte de liquide dans la troisième cavité considérable. Un déséquilibre de l'eau et des électrolytes est souvent observé, il est très important de maintenir l'équilibre hydrique et électrolytique. Il est nécessaire de compenser rapidement les fluides, de corriger l'acidose et le déséquilibre des électrolytes. La période d'abstinence alimentaire chez l'enfant est较长, pendant la période d'abstinence, il est nécessaire de perfuser des fluides intraveineux, et de prêter attention à l'apport nutritionnel. Une perfusion adéquate de colloïdes et de fluides cristallins pour maintenir la circulation, en même temps que la guérison de l'intestin, il est nécessaire de nutrition parentérale totale14～21jours.

　　(1）Volume de liquide: en fonction de l'âge, le volume total de liquide par jour est100～150ml/kg.

　　(2）Calories: au début de la maladie, assurez-vous de209.2kJ/kg(50kcal/kg), puis augmenter progressivement jusqu'à418.4～502.1kJ/kg(100～120kcal/kg). Parmi eux40 % ~50％fournis par les hydrates de carbone,45% ~50％fournis par les lipides,10% ~15％fournis par les acides aminés.

　　(3）Hydrates de carbone: généralement utilisés5～18g/kg, le glucose>7.28mmol/L, la quantité d'hydrates de carbone doit être réduite; si le glucose est mesuré plusieurs fois>11.2～16.8mmol/L, l'insuline 0. doit être ajoutée25～0.5U/kg.

　　(4）Protéines: couramment utilisés6％d'injection d'acides aminés pédiatriques, à commencer par 0.5g/kg, administrée à raison de 0.25～0.5g/kg augmente, la dose maximale quotidienne2.5g/kg. L'infusion d'acides aminés vise principalement à favoriser la synthèse des protéines tout en assurant l'apport calorique, donc le rapport de calories non protéiques par rapport aux calories protéiques doit être environ10∶1, chaque gramme d'azote aminoacide nécessite une quantité de chaleur de628～837kJ.

　　(5）Lipides: couramment utilisés10％d'Intralipid, à commencer par 0.5g/kg, administrée à raison de 0.25～0.5g/kg augmente, la dose maximale quotidienne3g/kg, la vitesse d'infusion est, l'âge gestationnel33par heure pour les nouveau-nés de moins de3.0ml/kg.

　　(6）Electrolytes: en général, l'apport de sodium par jour est3～4mmol/kg, potassium2～3mmol/kg, chlorure2～3mmol/kg, préparée avec les nutriments mentionnés précédemment1/4～1/5solution de potassium. La concentration de potassium ne devrait pas dépasser3‰. Si la perte supplémentaire (vomissements, diarrhée et décompression gastro-intestinale) est présente, il est nécessaire d'augmenter l'apport en chlorure de sodium, généralement préparé en1/3de liquides administrés. Si il existe une acidose, on peut donner chaque fois5% de bicarbonate de sodium3～5ml/kg, nécessairement selon les résultats des tests de gaz sanguin pour ajuster.

　　(7）Tous les minéraux et vitamines : les injections de minéraux traceurs couramment utilisées (Endura-Mine) tous les jours1ml/kg, WaterSolvit (contenant divers vitamines hydrosolubles) tous les jours1ml/kg, Vitarub (contenant divers vitamines liposolubles)5ml/d.

　　5、Amélioration de la fonction circulatoire Les enfants atteints de NEC peuvent présenter un choc, les causes du choc sont généralement l'infection, l'hypovolémie ou la faillite multiviscérale. Expansion de la capacité plasmatique, utilisation de dopamine et dopamine phosphorée, etc.

　　6、Les traitements symptomatiques pour les patients gravement malades et en état de choc doivent être traités à temps, l'expansion de la capacité plasmatique, en dehors de l'utilisation de2∶1en dehors des fluides contenant du sodium, on peut également utiliser du plasma, de l'albumine humaine,10% de dextran de basse molecularité. Les médicaments vasoactifs peuvent inclure la dopamine, la phentolamine, etc., et la hydrocortisone peut être administrée chaque fois10～20mg/kg, chaque6heures1fois. En cas d'hypoxie, l'oxygène doit être administré par masque. Observer l'évolution de la maladie et opérer à temps.

　　7、Les traitements chirugicaux environ1/3Les cas nécessitant une intervention chirurgicale, les critères d'intervention sont :

　　(1） Dégénérescence de la maladie : pour les bébés atteints de nécrose intestinale nécrosante, en cas de détérioration des symptômes cliniques et des tests de laboratoire après un traitement non chirurgical, la chirurgie devrait également être envisagée.

　　(2） Perforation intestinale, péritonite : en cas de signes de péritonite ou de perforation intestinale grave avec pneumoperitone ou exsudat purulent retiré par ponction péritonéale, une intervention chirurgicale est nécessaire, enlever la section nécrosée et perforée de l'intestin, et si la section intestinale résiduelle ne montre pas d'ischémie, une anastomose intestinale répétable peut être réalisée. Avec l'amélioration de la sepsie et de la péritonite, l'alimentation intestinale peut être rétablie après quelques semaines ou quelques mois.

　　(3） Sténose intestinale : quelques bébés peuvent développer une sténose intestinale quelques semaines ou quelques mois après un traitement non chirurgical, généralement dans le côlon à la flexure splénique, nécessitant l'ablation de la section sténose pour restaurer la structure normale de l'intestin.

　　Deuxièmement, le pronostic

　　Cette maladie est une maladie extrêmement grave du système digestif néonatal, avec un taux de mortalité élevé de20 % ~40 %. Environ2/3Les survivants de la nécrose intestinale néonatale peuvent améliorer le pronostic par un traitement de soutien actif et une intervention chirurgicale prudente et opportune. Environ70 % des cas nécessitent un traitement non chirurgical5% ~30 % des enfants opérés peuvent présenter une sténose à la jonction de l'iléon et du côlon ou une syndrome court intestin après la chirurgie, et doivent être suivis médicalement après la chirurgie.